GİRİŞ
Diyabetik Ayak ve Osteomiyelit
Enfekte veya potansiyel olarak enfekte diyabetik ayak, ekstremitede fonksiyon kaybının önüne geçmek için multidisipliner yaklaşımın önemli olduğu zor bir klinik problemdir. Diyabet hastalarının hastaneye yatış nedenlerinin %20-25 kadarı ayakta ülser gelişimi ile ilişkili olup bu ülserlerin %40-80 kadarında bu hastalardaki en yaygın ampütasyon nedeni olan enfeksiyon gelişmektedir [1]. Diyabetik ayakta kemik ve yumuşak dokudaki enfeksiyonu, birlikte görülebilecek komplikasyonları ve tanıda kafa karışıklığı yaratabilecek eşlikçi patolojileri değerlendirmede radyologlar önemli role sahiptir.
Patofizyoloji
Diyabetik ayakta enfeksiyonun radyolojik değerlendirilmesinde doğru yaklaşım için patofizyolojiyi anlamak önemlidir. Çoğu durumda osteomiyelit, hematojen yoldan gelişen bir patoloji iken diyabetle ilgili nerdeyse tüm ayak enfeksiyonları bir deri ülserine bağlı komşuluk yoluyla gelişir. Diyabetik nöropatiye bağlı kronik tekrarlayan travmalar ve ayak deformitelerine (çekiç parmak, pençe parmak, Charcot ayağı, vb.) bağlı plantar basınç artışı bu hastalarda sık görülen kallus oluşumlarının ülsere ilerlemesine neden olur. Diyabetin diğer komplikasyonları olan periferik vasküler hastalık ve immün sistem bozukluğuna bağlı zayıf iyileşme cevabı ise bu ülserlerin enfeksiyona yol açmasını kolaylaştırır [2].
Radyolojik Görüntüleme
Osteomiyelit tanısında ülser alanının 2 cm2’den büyük olması, ülserin kemiğe ulaşması ve eritrosit sedimentasyon hızının 70 mm/saati geçmesi gibi yardımcı klinik bulgular vardır. Bazı diyabetik hastalarda ayakta vaskülopati o kadar şiddetli boyutta olabilir ki tedavideki diğer unsurları geçersiz kılabilir ve osteomiyelitin saptanmasını önemsiz hale getirebilir. Diyabetik ayakta görüntüleme yöntemlerinin temel amacı osteomiyelit varlığını doğrulamak ve enfeksiyon yaygınlığını saptamaktır. Radyografide patolojik bulgular genellikle ilk birkaç haftada ortaya çıkar. Seri radyogramlarda kortikal yıkım, rezorpsiyon ve periost reaksiyonunu görmek tanı koydurucu olabilir. Osteomiyelit tanısında hala kullanılan tetkiklerden bir diğeri kemik sintigrafisidir. Ancak hem kemik ve yumuşak dokudaki enfeksiyonu göstermesi hem de yaygınlığını ortaya koyarak cerrahi rezeksiyon öncesi haritalama yapabilmesi sayesinde en kullanışlı görüntüleme yönteminin manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) olduğu tartışmasız bir konudur [3, 4].
Manyetik Rezonans Görüntüleme Protokolü
Manyetik rezonans görüntülemesi hastaya ve klinik durumuna göre planlanmalıdır. Öncelikle görüntüleme alanının planlanması için ülser/ülserlerin yeri belirlenmelidir. Genellikle ülserler bandajla kapatıldığı için mümkün olmasa da uygun hastalarda özellikle görüntülemede gözden kaçabilecek sığ ülserlerin işaretlenmesi iyi bir fikirdir. Görüntülemede planlamayı ayak bileği (ayak bileği ve arka ayak dahil) veya ayak (orta ve ön ayak dahil) şeklinde düşünerek yapabiliriz. Görüntüleme alanı enfeksiyon uzanımını gösterebilecek genişlikte ancak mümkün olduğu kadar küçük boyutlarda olmalıdır. Tüm ayak veya her iki ayak gibi geniş bir görüntüleme alanı kullanımından kaçınmak gerekir. Standart protokolde kemik iliği ve subkutan yumuşak dokuyu değerlendirmek için en az iki düzlem T1 ağırlıklı görüntü, ödem ve sıvı sinyalini değerlendirmek için en az iki düzlem yağ baskılı T2 ağırlıklı görüntü olmalıdır. Ayağın normal eğimi nedeniyle özellikle sagital düzlemde daha homojen görüntü için kimyasal kayma seçici yağ baskılama yerine “short term inversion recovery” (STIR) tercih edilebilir. Ayaktaki ülserlerin ve alttaki kemikle ilişkisinin gösterilmesinde koronal (parmaklara dik) düzlem, orta ayaktaki nöropatik değişiklikleri ve kalkaneal ülserlerin gösterilmesinde sagital düzlem, arka ayak medyal ve lateral yüzündeki ülserlerin gösterilmesinde ise koronal ve aksiyel düzlem görüntüler elverişlidir. Kontrast kullanımı şart olmasa da sinüs traktı, apse ve nekroz gibi yumuşak doku bulgularını ortaya koymada önemlidir. Kontrast sonrası en az iki düzlem yağ baskılı ve yağ baskısız T1 ağırlıklı görüntü alınmalıdır. Ayrıca bu hastalarda periferik vaskülopatiye bağlı kontrastlanma olmaması gibi yalancı negatif durumlardan kaçınmak için kontrast sonrası geç fazda görüntüleme de tavsiye edilir [3-5].
Osteomiyelitin Manyetik Rezonans Görüntüleme Bulguları
Manyetik rezonans görüntülemesinde osteomiyelit varlığını belirlemenin en kolay yöntemi bir ülseri veya sinüs traktını kemiğe kadar takip etmek ve burada kemikte bir sinyal değişikliği olup olmadığını belirlemektir. Ancak kemikteki sinyal değişikliklerine geçmeden önce osteomiyelit ile birlikte görülebilecek bazı komşu yumuşak doku bulgularından bahsetmemiz gerekir.
Diyabetik ayakta sık gördüğümüz kallus oluşumları nöropatik olmayan diyabetik ayakta özellikle 2. olmak üzere metatars başlarında, nöropatik ayakta ise 1-2. metatars başı, 5. metatarsofalangeal (MTF) eklem seviyesi, kuboid ve kalkaneus komşuluklarında görülür. MRG’de deri altında T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens veya ara intensitede, kontrastlanan fokal kitle benzeri yumuşak doku lezyonları şeklinde görülür (Resim 1). Mekanik olarak koruyucu olmayan kallus, yüksek basınç maruziyeti ve kronik tekrarlayan travmalar nedeniyle zamanla ülsere ilerleyebilir [3, 5, 6].
Diyabetik ayak ülserleri en sık ayağın ön kısmında, sonra sırasıyla topuk ve orta ayakta karşımıza çıkar. 1-5. metatars başı, 2-3. metatars başı plantar yüzü, parmakların dorsal yüzü, kalkaneus posterioru ve medyal-lateral malleol çevresinde sıklıkla görebiliriz. Deri yüzeyinde düzensizlik ve defektin yanı sıra tabanında T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens ve kontrastlanan granülasyon dokusu görülür (Resim 2) [3, 5, 6].
Deriden yumuşak dokuya veya kemiğe doğru uzanan tübüler, fissür benzeri yapılar şeklindeki sinüs traktları MR’de tren rayı şeklinde
kontrastlanma gösterir. Bu yapıların haritalanması için raporlamada üç düzlemde boyut verilmelidir (Resim 3) [3, 5, 6].
Klinik olarak eritemli, şiş ve sıcak ekstremite ile karakterize selülit, MRG’lerde deride kalınlaşma, sıvıya hassas sekanslarda deri altında sinyal artışı ve retiküler görünüm ile karakterizedir. Ancak benzer görünüme neden olan lenfödemden ayrımı için kontrast sonrası görüntülerde deri ve deri altı yumuşak dokuda kontrastlanmayı görmek önemlidir [3, 5, 6].
Diyabetik ayakta nadir görülen apse, MRG’de kalın, düzensiz duvar yapısına sahip ve çevresel kontrastlanma gösteren sıvı koleksiyonları şeklinde görülür. Çoğu apse oldukça küçük olup kontrast kullanılmazsa bitişik yumuşak doku ödemi tarafından gizlenebilir [3, 5, 6].
Medikal tedaviye yanıt vermeyen ve cerrahi debridman veya ampütasyon gerektiren olgularda cerrahi planlama için normal ve anormal kemiğin net bir şekilde ayrımı çok önemlidir. Herhangi bir kemikte MRG’de sinyal anormalliği yoksa osteomiyelit olmadığını rahatlıkla söyleyebiliriz. Sinyal anormalliği varsa ayırıcı tanıda yer alan biyomekanik değişikliklerle ilişkili stres reaksiyonu, iskemi veya nöropatik artropati gibi ödem benzeri sinyal değişikliğine neden olabilecek diğer durumlardan ayırmak için yalnızca sıvıya hassas sekansları değil, T1 ağırlıklı görüntüleri de değerlendirmemiz önemlidir [7]. Kemikte yağ baskılı T2 ağırlıklı görüntülerde yüksek sinyal ve bu alanda T1 ağırlıklı görüntülerde sinyal kaybı varsa ve bu görünüm kemik medüllası içerisinde, birleşme eğiliminde ve coğrafik paternde ise osteomiyelit var demek yüksek oranda (duyarlılık: %95, özgüllük: %91) doğru olacaktır (Resim 4) [8].
Bunun dışında T2 ağırlıklı görüntülerde korteksi saran sinyal artışı şeklinde görülen periost reaksiyonu ve kontrast sonrası T1 ağırlıklı görüntülerde kemik iliğinde görülen anormal kontrastlanma tanıda yardımcı diğer bulgulardır.
Herhangi bir kemikte T2 ağırlıklı görüntülerde yüksek sinyal varken, aynı alanda T1 ağırlıklı görüntülerde subkortikal alanda, bulanık ve retiküler görünümde bir sinyal kaybı varsa veya T1 sinyali tamamen normalse erken evrede osteomiyelitin yanı sıra biyomekanik değişiklik, nöropatik artropati, iskemi, yakın zamanlı cerrahi ve inflamatuar artrit gibi diğer patolojiler de ayırıcı tanıda yer alır [7, 8]. Bu durumda komşu yumuşak doku bulguları yol gösterici olacaktır. Bir çalışmaya göre ilk görüntülemede bir ülser komşuluğunda T1 sinyali normalken T2 sinyal artışı olan hastaların %61’inde ya o sırada yapılan ameliyat ile osteomiyelit varlığı kanıtlandı ya da takiplerde osteomiyelite ilerleme kaydedildi [9]. Yakın zamanlı başka bir çalışma ise ülsere bitişik kemikteki T2 sinyalinin, sıvı sinyaline oranının %53’ten büyük olmasının osteomiyelit olasılığını 6,5 kat; ülser boyutu (>3 cm2) ve derinliği de (kemiğe yakınlığı <3 mm) hesaba katılırsa bu olasılığın 7,5 kat arttığını ortaya koymuştur [10]. Sonuç olarak T1 sinyalinden bağımsız olarak, herhangi bir ülser, apse veya sinüs traktı komşuluğunda yüksek T2 sinyaline sahip kemik için reaktif osteit veya reaktif kemik iliği ödemi (bu terimler daha çok inflamatuar artritlerde kullanılır) yerine “yüksek olasılıkla osteomiyelit” terimini kullanmak tavsiye edilir (Resim 5) [11].
Kemikte kortikal yeniden şekillenmenin yanı sıra sinüs traktı ve nekrotik kemiğin sağlam kemikten ayrılması ile ortaya çıkan sekestrum gibi bulgular ile birlikte kemik iliğinde yama şeklinde aktif hastalık ve fibrozis bulguları varsa kronik osteomiyelitten bahsedilebilir. [11]. Etkilenmemiş kemik iliğinden keskin sınırlarla ayırt edilebilen osteonekroz ve skleroza bağlı olarak T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde eşleşen kemik iliği hipointensitesi varsa kronik ve sklerozan osteomyelit düşünülmelidir [6].
Osteomiyelitin Nöropatik Osteoartropatiden Ayrımı
Tekrarlayan ve algılanmayan travmalar (nörotravmatik teori) ve/veya otonomik nöropatiye bağlı ayakta hiperemi ve artan kemik rezorpsiyonu (nörovasküler teori) sonucu ortaya çıktığı düşünülen nöropatik osteoartropati (Charcot ayağı) hem klinik hem de radyolojik açıdan osteomiyeliti taklit eden bir durumdur [12]. Kronik veya konsolidasyon aşamasında subkondral skleroz, subkondral iyi sınırlı kistler, kemiklerde destrüksiyon, kırık, osteofitler, kemik proliferasyonu, eklem içi serbest cisimler, özellikle Lisfrank ekleminde olmak üzere subluksasyon ve dislokasyonlar, longitudinal arkın çöküşü ile ortaya çıkan ayak deformiteleri (beşik ayağı deformitesi, vb.) gibi bulgular vardır. Ancak erken veya aktif dönemde gördüğümüz efüzyon, yumuşak doku ödemi, sıvı koleksiyonları, periartiküler kemik ve yumuşak dokuda ödem ve kontrastlanma gibi bulguları osteomiyelitten ayırt etmemiz gerekir [13].
Osteomiyelit ve aktif nöropatik osteoartropati ayrımında en önemli kriterlerden biri kemik iliği ödeminin lokasyonudur. Hemen daima bir ülser komşuluğunda olan osteomiyelitte kalkaneus, malleoller, metatars başı ve parmaklarda gördüğümüz kemik iliği ödemi, nöropatik
osteoartropatide genellikle tarsometatarsal ve MTF eklem çevresinde görülür. Ayrıca osteomiyelitte genellikle tek kemikte ve difüz ödem varken, bir eklem hastalığı olan nöropatik osteoartropatide birden fazla kemikte ve özellikle periartiküler/subkondral alanlarda ödem görülür. Önceden bahsedildiği gibi diyabetik ayakta osteomiyelit nerdeyse her zaman bir ülser bölgesinde kutanöz enfeksiyonun doğrudan yayılımı şeklinde ortaya çıktığı için komşuluğunda ülser, selülit, apse veya sinüs traktı olmadan herhangi bir kemikte görülen ödem lokasyondan bağımsız olarak, osteomiyelitten daha çok nöropatik osteoartropatiyi düşündürmelidir (Tablo 1) [3, 5, 13].
Nöropatik Osteoartropatide Osteomiyelit Varlığı
Nöropatik osteoartropatinin aktif döneminde üstüne eklenen enfeksiyon varlığının değerlendirilmesi hem klinik hem de radyolojik olarak zordur. Üstelik nöroartropatinin varlığı üstüne eklenen enfeksiyonun saptanmasında MRG’nin özgüllüğünü sınırlayabilir. Nöropatik ayakta beşik ayağı deformitesine bağlı olarak sıklıkla kuboidin altında ülserler görülür [3, 13].
Osteomiyelitli nöropatik osteoartropatiyi, osteomiyelitsiz olandan ayırmak için kullanabileceğimiz çeşitli MRG bulguları vardır. Osteomiyelit eklenmiş olanlarda komşu yumuşak dokuda ülser, sinüs traktı ve enfekte olmayanlarda görülenden daha büyük boyutlarda sıvı koleksiyonları varken deri altı yağlı doku sinyali kaybolur (Resim 6). Takiplerde subkondral kistler ve eklem içi serbest fragmanların kaybolması da osteomiyelitin eşlik ettiğini düşündürmelidir. Ayrıca kemik iliği ödeminin periartiküler/subkondral alanda sınırlı olmayıp difüz olması ve komşu yumuşak doku kontrastlanmasında artış da osteomiyelit varlığına işaret eder [3, 14]. “Hayalet bulgusu” olarak adlandırılan ve kemiklerin T1 ağırlıklı görüntülerde kaybolması, T2 ağırlıklı veya kontrast sonrası görüntülerde morfolojik olarak daha belirgin hale gelerek yeniden görünür olması anlamına gelen MR bulgusu da nöropatik osteoartropatiye eklenmiş osteomiyelite işaret eden bir bulgu olarak literatürde yer almaktadır (Tablo 2) [15].
Çıkar Çatışması
Yazar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.