Davetli Derleme

Madde Kullamınına Bağlı Ensefalopati

10.4274/trs.2023.233103

  • Suna Şahin Ediz
  • Alpay Alkan

Trd Sem 2023;11(1):102-108

Bu makale madde bağımlılığına bağlı ensefalopatiyi ve teşhisinde görüntüleme tekniklerinin rolünü tartışmaktadır. Ensefalopatiye neden olan maddelerin patofizyolojisi ve klinik bulguları incelenmiş ve beyindeki yapısal hasarlar, konvansiyonel görüntüleme teknikleri olan bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme veya anjiyografi ile görselleştirilebilir. Klinik semptomlar genellikle diğer etiyolojileri taklit eden spesifik olmayan semptomlar gösterir, bu nedenle doğru teşhis önemlidir. Nöroradyologlar, madde bağımlılığına bağlı toksik ensefalopati teşhisinde önemli bir rol oynarlar. Makalede amfetaminler, kokain ve ekstazi gibi çeşitli maddelerin görüntüleme bulguları, patofizyolojisi ve klinik semptomları vurgulanmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Radyoloji, madde kullanımı, toksik ensefalopati

GİRİŞ

Bağımlılık yapan uyuşturucu maddeler ve bazı ilaçlar, merkezi sinir sisteminin işlevsel veya yapısal bozulmasına yol açabilir. Patofizyolojide akut veya subakut lökoensefalopatiye yol açabilen eksitotoksisite ve intrakraniyal kanama veya iskemiye yol açabilen vazokonstriksiyon, vaskülit veya hipertansiyon gibi vasküler komplikasyonlar yer almaktadır [1]. Literatüre göre, tüm inmelerin %4’ü 45 yaşından genç kişilerde görülmekte ve genç hastalarda inmelerin %30’a kadarı uyuşturucu madde kullanımına bağlı gelişmektedir. Uyuşturucuya bağlı inmelerin ise %90’a kadarı dördüncü ve beşinci dekatlarda meydana gelir [2].

Konvansiyonel görüntüleme yöntemleri [bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) veya anjiyografi] beyinde yapılan yapısal hasarı göstermede önemli bir yere sahiptir. Bu yapısal değişiklikler, akut veya kronik toksisiteye bağlı olabilir, reversible veya irreversible seyredebilir ve tutulum biçimleri, kullanılan maddeye spesifik olabilir veya non-spesifik tutulum gösterebilir.

Klinik semptomlar ise genellikle non-spesifiktir. Diğer etiyolojileri taklit edebilir ve bu nedenle beynin daha fazla hasar görmesini önlemek için doğru tanı büyük önem taşır. Nöroradyolog, madde bağımlılığına bağlı toksik ensefalopati tanısında önemli bir role sahiptir.

Aşağıda kötüye kullanım sonucu toksik ensefalopatiye sebep olan maddeler ve ilaçların görüntüleme bulguları, patofizyolojileri ve klinik bulguları literatür ışığında gözden geçirilecektir.


AMFETAMİN VE TÜREVLERİ

Kokain

Kokain, hücre zarları boyunca hızlı difüzyon ile yüksek lipid çözünürlüğüne sahip bir madde olup IV veya inhalasyon kullanımından sonra vazospazm, vaskülit veya toksik ensefalopatiye yol açabilir. İntrakraniyal bulguların fizyopatolojisinde vazospam yer almaktadir. Kokain toksisitesinin santral sinir sistemi (SSS) toksisitesi arasında serebral ödem, akut infarktüsler, hemoraji, posterior geri dönüşümlü ensefalopati sendromu ve kronik beyaz cevher iskemisi yer almaktadır. Kokain kullanım öyküsü bulunan hastada akut hemorajik inmeden şüpheleniliyorsa görüntüleme yöntemlerinden öncelikle BT önerilmektedir. BT intraserebral hematomu subaraknoidal ve intraventriküler hemorajiyi saptar [3].

Manyetik rezonans görüntülemede ise kokain kullanımına bağlı, serebral ve insular subkortkikal beyaz cevher, korpus kallosum splenium ve globus pallidusta T2A serilerde yüksek sinyal intensitesi ve akut iskemik strokta difüzyon kısıtlaması bildirilmiştir [4]. MR anjiyografi, beyin dolaşımının ana dallarında fokal daralmayı ortaya çıkarabilir. Bu olgularda, ilişkili damar duvarı kontrast artışı bulgusu, nedensel mekanizma olarak lokal vasküliti destekleyebilir [1].

Ekstazi (MDMA)

MDMA olarak da adlandırılan bu ilaç, metamfetaminden elde edilir ve uyarıcı ve hafif halüsinasyon etkileri vardır. Nekroz ve iskeminin ortaya çıkma olasılığı kanamadan daha fazladır ve genellikle küçük damarları içerir [1]. Poliarteritis nodosaya benzer damar duvarı nekrozlu (“hızlı arterit”) inflamatuvar vaskülit vardır [2].

Uzamış vazospazm nedeniyle bilateral globus pallidus nekrozu, gözlemlenen en yaygın lezyon paternidir. Kronik ekstazi kullanıcılarında ayrıca hipokampal nekroz ve sonrasında atrofi gelişebilir [5].


OPİOİDLER VE TÜREVLERİ

Morfin, kodein gibi opioid türevleri ve fentanil, methadone, eroin gibi narkotikler bulunmaktadır. Bu grup içerisinde eroinen sık kötüye kullanılan ve beyinde en güçlü yan etkisi olan maddedir [1].

Eroin, kokain gibi oldukça lipofilik bir karaktere sahiptir.Nörovasküler, lökoensefalopati ve atrofi, demiyelinizasyon, perfüzyon anomalilerine, azalmış nigrostrial nöronal dansiteye gibi akut ve kronik intrakraniyal komplikasyonlara neden olabilir. İskemi genellikle akut nörovasküler komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadir. En sık etkilenen alan globus pallidus olup kronik eroin bağımlılarının yaklaşık %5-10’unda bu bölgede infarktlar mevcuttur [6]. Eroin ilişkili lökoensefalopati, “Chasing the dragon” olarak adlandırılan, eroin dumanın inhalasyonu sonucu oluşan toksik bir lökoensefalopatidir ve eroin enjeksiyonu veya oral alımı takiben görülmez. Bu olgularda akut lökoensefalopati meydana gelebilir ve generalize beyin ödemi ile karakterizedir. Eroin inhalasyonu sonucu gelişen subakut ve spongiform ensefalopati de ise karakteristik olarak internal kapsüllerin arka bacağının simetik tutulumu ile inferiorda pontin kortikospinal traktlara, superiorda ise perirolandik subkortikal beyaz cevhere uzanımı ve simetrik serebellar beyaz cevher tutulumu (simetrik kelebek kanadı paterni) izlenmektedir. Subkortikal U-fibrilleri ve serebellumun dentat nukleusu karakteristik olarak korunur [1, 7].

Manyetik rezonans görüntüleme incelemede tanımlanan bu alanlarda T2 hiperintens lezyonlar olarak prezente olurken BT’de iskemiye bağlı globus pallidusta hipodansite inhalasyon sonucu ise simetrik serebellar beyaz cevherde, posterior cerebral beyaz cevherde ve internal kapsülün posterior bacağında hipodansite olarak izlenir. Difüzyon incelemede ise akut evrede, sitotoksik ödeme bağlı difüzyon kısıtlaması mevcutken, subakut aşamada, miyelin hasarı nedeniyle artan bir difüzyon gösterecektir [2, 5]. Yapısal MRG sonuçlarının incelendiği bir metanaliz, opioid kötüye kullanımının (öncelikle eroin) frontal-temporal atrofi ve gri madde defisiti ile bağlantılı olduğunu göstermektedir [8].

Santral sinir sisitemi enfeksiyonları ise eroinin kötüye kullanımı sonucu gelişen en önemli ikincil komplikasyondur. SSS enfeksiyonları, intravenöz ilaç madde kullanımına ile ilişkili steril olmayan koşullara bağlı olarak endokarditi takiben ortaya çıkabilir. Endokarditli uyşturucu kullananların %45-58’e varan oranında, beyin apsesi ile sonuçlanan septik emboli ve damar duvarında inflamatuvar yıkım sonucu gelişen mikotik enevrizma gibi nörolojik komlikasyonlar gelişmektedir [9, 10].

Sentetik veya Doğal Kanabinoid (Marijuana)

Sentetik (bonsai, spice, K2, vb.) veya doğal kanabinoidler, sempatomimetik semptomlarla birlikte öforik ve psikoaktif etkileri ile esrara benzeyen, yeni bağımlılık yapan maddelerdir ve intraserebral kanamaya neden olabilir. Başlıca psikoaktif bileşik, yağda çözünen bir madde olan -9-tetrahidrokanabinol olup CB reseptörlerinin aktivasyonuna neden olmaktadır. CB reseptörleri beyinde heterojen bir şekilde dağılmıştır ve en yüksek yoğunluklar bazal ganglionlarda, substantia nigra’da, globus pallidusta, hipokampusun dentat girusunda, limbik kortekslerde ve serebellumdadır [11].

Gee ve ark. [12] intraserebral kanamaya yol açan dimetilamilamindahil olmak üzere legal olarak kullanılan bağımlılık yapan maddeleri kullanan üç hasta bildirmiştir. Açıklanamayan intraserebral kanamaların ayırıcı tanısında özellikle genç hastalarda sentetik veya doğal kanabinoidlerin kullanımı akılda tutulmalıdır (Resim 1).

Ayrıca literaturde sentetik kanabinoid kullanımına bağlı middle serebral arter sulama alanında multi-embolik akut serebral infarkt ve global hipoksik iskemik hasar bildirilen olgular vardır [13]. Kronik marihuana kullanıcılarında ise bağımlılıkla ilişkili olan orbito-frontal kortekste volüm kaybı geliştiği gösterilmiştir [14].

Benzodiazepin

Benzodiazepinlerin yüksek doz kötüye kullanımı toksik lökoensefalopatiye neden olabilir. Literatürde benzodiazepinlere sekonder gecikmiş posthipoksik lökoensefalopatiyi tanımlayan az sayıda olgu vardır. Globus pallidus, beyin sapı, serebellum, periventriküler ve derin serebral beyaz cevherde T2 ağırlıklı serilerde simetrik ve diffüz sinyal artışı görülebilir [15]. Bu lezyonlarda kontrast tutulumu beklenmezken difüzyon ağırlık incelmede korona radiata ve sentrum semiovalede simetrik azalmış görünür difüzyon katsayısı değerleri izlenebilir [16].

Toluen (Metil Benzen)

Toluen, yapıştırıcılarda, mürekkeplerde, boyalarda ve tinerlerde bulunan nörotoksik bir organik çözücüdür. Toluen, sarhoş edici, ucuz, kolayca bulunabildiği ve yoksunluk belirtilerine neden olmadığı için yaygın olarak kötüye kullanılan bir maddedir. Toluenin kronik inhalasyonu çok yönlü nörolojik komplikasyonlara neden olabilir. Kronik toluen kötüye kullanımında MRG’de serebrum, serebellum ve korpus kallosum atrofisi ile jeneralize hacim kaybı, özellikle piramidal ve pontoserebellar yolakları tutan ak madde gliozisi, serebral beyaz cevher, beyin sapı ve serebellumda T2 hiperintens lezyonlar ve derin gri maddede demir birikimine bağlı T2 ağırlıklı serilerde hipointensite görülebilir [17].


Resimler

  1. Geibprasert S, Gallucci M, Krings T. Addictive illegal drugs: structural neuroimaging. AJNR Am J Neuroradiol 2010; 31: 803-8.
  2. Osbom A, Blaser S, Salzman K. Diagnostic Imaging: Brain. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26: 1876-8.
  3. Godinho MV, Pires CE, Hygino da Cruz LC Jr. Hypoxic, toxic, and acquired metabolic encephalopathies at the emergency room: the role of magnetic resonance imaging. Semin Ultrasound CT MR 2018; 39: 481-94.
  4. De Roock S, Hantson P, Laterre PF, Duprez T. Extensive pallidal and white matter injury following cocaine overdose. Intensive Care Med 2007; 33: 2030-1.
  5. Salem H, Barton T, Taha A, Andersen A, Teixeira AL. Methylenedioxymethamphetamine (MDMA)-induced toxic leukoencephalopathy: a case report. Psychiatry and Clinical Psychopharmacology 2018; 28: 215-9.
  6. Andersen SN, Skullerud K. Hypoxic/ischaemic brain damage, especially pallidal lesions, in heroin addicts. Forensic Sci Int 1999; 102: 51-9.
  7. Keogh CF, Andrews GT, Spacey SD, Forkheim KE, Graeb DA. Neuroimaging features of heroin inhalation toxicity: “chasing the dragon”. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 847-50.
  8. Wollman SC, Alhassoon OM, Stern MJ, Hall MG, Rompogren J, Kimmel CL, et al. White matter abnormalities in long-term heroin users: a preliminary neuroimaging meta-analysis. Am J Drug Alcohol Abuse 2015; 41: 133-8.
  9. Falcone S, Post MJ. Encephalitis, cerebritis, and brain abscess: pathophysiology and imaging findings. Neuroimaging Clin N Am 2000; 10: 333-53.
  10. Leuthardt EC, Wippold FJ 2nd, Oswood MC, Rich KM. Diffusion-weighted MR imaging in the preoperative assessment of brain abscesses. Surg Neurol 2002; 58: 395-402.
  11. Quickfall J, Crockford D. Brain neuroimaging in cannabis use: a review. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2006;18:318-32.
  12. Gee P, Tallon C, Long N, Moore G, Boet R, Jackson S. Use of recreational drug 1,3 Dimethylamylamine (DMAA) [corrected] associated with cerebral hemorrhage. Ann Emerg Med 2012; 60: 431-4. Erratum in: Ann Emerg Med 2013; 61: 26.
  13. Creagh S, Warden D, Latif MA, Paydar A. The new classes of synthetic illicit drugs can significantly harm the brain: a neuro imaging perspective with full review of MRI findings. Clin Radiol Imaging J 2018; 2: 000116.
  14. Filbey FM, Aslan S, Calhoun VD, Spence JS, Damaraju E, Caprihan A, et al. Long-term effects of marijuana use on the brain. Proc Natl Acad Sci U S A 2014; 111: 16913-8.
  15. Wallace IR, Dynan C, Esmonde T. One confused patient, many confused physicians: a case of delayed post-hypoxic leucoencephalopathy. QJM 2010; 103: 193-4.
  16. McKinney AM, Kieffer SA, Paylor RT, SantaCruz KS, Kendi A, Lucato L. Acute toxic leukoencephalopathy: potential for reversibility clinically and on MRI with diffusion-weighted and FLAIR imaging. AJR Am J Roentgenol 2009; 193: 192-206.
  17. Ashikaga R, Araki Y, Miura K, Ishida O. Cranial MRI in chronic thinner intoxication. Neuroradiology 1995; 37: 443-4.