GİRİŞ

Malign mastit yani inflamatuar meme kanseri (İMK) nadir bir kanser türü olup tüm meme kanserlerinin %2-5’ini oluşturmaktadır. Prognozu kötü seyreden İMK’nin 5 yıllık sağ kalım oranı yaklaşık %25-50 arasındadır [1]. Neoadjuvan kemoterapi (NAK), cerrahi ve radyoterapinin birlikte kullanılması prognozu iyileştirmektedir. Uygun tanı ve evreleme tedavi yönetiminde kilit rol oynamaktadır. İMK 3 ay içerisinde hızlı semptom vermekte olup genellikle ele gelen belirgin kitle olmaksızın memenin 1/3 ya da daha fazlasını etkileyen eritem ve ödem ile karakterizedir. Diğer önemli klinik bulgu ise peau d’orange yani deride portakal kabuğu görünümüdür. Portakal kabuğu görünümü deride milimetrik noktasal çökmeler şeklinde izlenmektedir ve dermal lenfatiklerin tümör embolisi ile dolması sonucu oluşmaktadır. Meme genellikle büyür, sertleşir ve ısı artışı gösterir. Bu bulgular inflamasyon bulguları olmakla birlikte gerçek bir inflamasyon yoktur. İMK tanısı için inflamasyon bulgularının yanı sıra malign patoloji bulgusunun olması gereklidir. Malignite deri biyopsilerinin yaklaşık %75’inden elde edilir. Deri biyopsilerinde esas olarak papiller ve retiküler dermisde tömör embolileri ve lenfatiklerin karsinom ile tıkanması izlenir [2, 3]. Malign mastitin hem klinik hem de radyolojik tanısı zor olup, doğru tanının yapılması uygun tedavi ve prognoz açısından kilit rol oynar.

RADYOLOJİK BULGULAR

Mamografide İMK’de memenin diffüz büyümesi, stromal kabalaşma, diffüz dansite artışı, deride kalınlaşma ve lenfadenopatiler izlenir. Daha az olarak multipl kitleler, pleomorfik mikrokalsifikasyonlar ve yapısal distorsiyon gözlenebilir [4, 5]. Kontrastlı mamografide ise konvansiyonel imajlardaki bulguların yanı sıra kontrastlı serilerde genellikle segmental ya da yaygın kitlesel olmayan kontrastlanmalar izlenir. Bazen de multipl kontrastlanan kitleler ve aksillada kontrastlanma gösteren lenfadenopatiler seçilebilir (Resim 1).

Mamografide izlenen deride kalınlaşma ultrasonografide de (US) gözlenir. US’de ek olarak kalınlaşmış deride dilate dermal lenfatikleri temsil eden küçük anekoik lezyonlar, subkütan dokuda ekojenite artışı, parankimal heterojenite ve sınırları belirsiz hipoekoik alanlar izlenebilir (Resim 1). Daha az olarak da irregüler, posteriorunda akustik gölgelenme ve içerisinde mikrokalsifikasyonu temsil eden milimetrik ekojen odakların bulunduğu primer kitleler şeklinde karşımıza çıkabilir. Renkli Doppler incelemede inflamasyon bulgusu olarak vaskülarizasyon artışı gözlemlenir. US aksilladaki kortikal kalınlaşma gösteren büyümüş metastatik lenfadenopatileri de kolaylıkla saptayabilir. US İMK tanısında olduğu gibi, memede doğru yerden ve aksiller lenfadenopatilerden biyopsi yapılmasına ya da NAK öncesi tümör işaretleyicisi yerleştirilmesine rehberlik ederek İMK yönetiminde vazgeçilmez radyolojik yöntemdir [5, 6].

Meme manyetik rezonans görüntüleme (MRG) İMK’nin tanısında ve malignitenin yaygınlığınının değerlendirilmesinde yardımcı olur. İMK’de primer lezyonun gösterilmesinde en doğru sonuçları meme MRG vermektedir. Primer meme lezyonunun mamografide saptanma oranı %68-80, US’de %94-95, MRG’de %98-100’dür [3, 5, 7]. İMK’nin en sık MRG bulguları deri kalınlığının eşlik ettiği segmental ya da yaygın kitlesel olmayan kontrastlanmalardır. Tek bir kitle izlenebileceği gibi sıklıkla birbiri ile birleşme eğiliminde multipl heterojen kontrastlanan kitleler de izlenebilir. Tipik olarak kinetik eğri hızlı kontrastlanma sonrasında yıkanma ya da plato şeklinde izlenir. T2 ağırlıklı serilerde subkütan ve prepektoral ödem izlenmesi İMK’yi destekleyen bir başka bulgudur (Resim 2) [3, 5, 7, 8].

Genellikle tümör memede yaygın olduğu için tümör boyutlarının verilmesi tüm radyolojik modalitelerde zordur. İMK’nin hızlı yayılım göstermesi nedeniyle meme MRG’de karşı memenin de şüpheli kitle ya da kitlesel olmayan kontrastlanmalar açısından değerlendirilmesi gerekir. İMK’de ayrıca meme parankim bulguları dışında pektoral kas tutulumunu düşündüren pektoral kasta kontrastlanma, prepektoral yağ planlarının silinmesi meme MRG ile gösterilebilir. Subpektoral, interpektoral (Rotter) ve internal mammarian zincirdeki metastatik lenfadenopatiler US ile de izlenebilmekle birlikte meme MRG ile daha iyi seçilebilir. İnternal mammarian lenf nodu tutulumunun bilinmesi radyoterapi planlaması için oldukça önemlidir. İMK’de tanı anında sıklıkla metastaz olması nedeniyle İMK’nin başlangıç değerlendirilmesinde ve evrelemesinde florin-18 florodeoksiglukoz pozitron emisyon bilgisayarlı tomografisi (PET/BT) çok yararlıdır. PET/BT primer meme lezyonu, deri tutulumu, ipsilateral aksiller lenf nodu ve subpektoral, infraklavikuler ve supraklavikuler bölge gibi bölgesel lenfadenopatilerin değerlendirilmesinde olduğu kadar metastatik internal mammarian lenf nodları ve uzak metastazların değerlendirilmesinde de doğru sonuçlar verir [9].

AYIRICI TANI

İMK’nin majör ayırıcı tanısı enfeksiyöz ya da non-enfeksiyöz benign mastittir. Eğer antibiyotik tedavisine 1-2 hafta içinde uygun yanıt alınamaz ise ayırıcı tanıda non-enfeksiyöz mastitler ve İMK akla gelir. Benign mastitler genellikle subareolar bölgeden kaynaklanırken, malign mastitler subareolar ya da dorsal bölgeden kaynaklanabilir. US benign ve malign mastitin hem ayırıcı tanısında hem de tedavi yönetiminde büyük rol oynar. US tetkikinde solid-kistik lezyonlar, koleksiyonlar, retroareolar genişlemiş duktuslar, duktus duvarlarında kalınlaşmalar ve deride fistülizasyon benign mastiti düşündürür. US’de aksiller lenfadenopatiler hem benign hem malign mastitte izlenir. Ancak benign mastitteki reaktif lenfadenopatilerde genellikle yağlı hilus ve oval lenf nodu konfigürasyonu korunarak kortikal düzgün kalınlaşma izlenirken, İMK’deki metastatik lenfadenopatilerde yağlı hilusun kaybolduğu ya da belirgin replase olduğu irregüler kalınlaşmış korteks izlenir. US hem benign mastitte eşlik eden apse varlığını gösterir, hem de perkütan drenaj için rehberlik eder ve uygun antibiyoterapi için mikrobiyolojik örnek sağlar. Diğer taraftan eş zamanlı alınan sitolojik ya da histopatolojik örnekler ile malign mastitten de ayırıcı tanı yapılır. US eşliğinde uygun yerden alınan kalın iğne biyopsileri ile granülomatöz mastit, diyabetik mastopati ya da kollajen doku hastalıklarının yol açtığı non-enfeksiyöz mastitlerin patolojik tanısı sağlanarak hastaya doğru tedavi başlanabilir.

Mamografide eşlik edebilecek malign mikrokalsifikasyonlar İMK’yi destekler. Meme MRG’de malign mastitte başlangıçta hızlı kontrastlanma ve sonrasında yıkanma (wash-out), benign mastitte ise daha çok persistan ya da plato şeklinde dinamik eğriler izlenir. Hem benign hem malign mastitte halkasal, santrali kistik kontrastlanma izlenebilir. Ancak meme kanserinde daha kalın duvar, duvarda düşük ADC [görünür difüzyon katsayısı (apparent diffusion coefficient)] değerleri ve difüzyon ağırlıklı görüntülerde (DAG) periferal hiperintensite izlenirken, benign mastitte internal septal kontrastlanma, santralde ADC düşüklüğü ve DAG’de santral hiperintensite gözlenir [10, 11].

Lokal ileri meme kanseri (LİMK) de İMK’nin ayırıcı tanıları içerisinde bulunmaktadır. LİMK büyüyüp deriye invaze olduğunda deride eritem ve sertleşmeye yol açıp İMK’yi taklit edebilir ve bu durumda deri biyopsisi ile ayrım yapılamayabilir. İMK ve LİMK klinik özellikleri, moleküler patolojik özellikleri, prognozu ve radyolojik özellikleri ile birbirinden farklılık göstermektedir. İMK daha erken yaşta ortaya çıkar, insan epidermal büyüme faktörü reseptörü 2 (HER 2) pozitif ve üçlü negatif gibi daha agresif moleküler tipe sahip olup, daha yüksek oranda (>%60) p53 mutasyonuna sahiptir. Ayrıca tümör anjiyogenezisi, invazyon ve metastazında artışa yol açan gen ve proteinler daha fazla oranda pozitif olduğu için İMK’de bulgular 3 ay ya da daha erken dönemde gelişir, tanı anında %20-40 uzak metastaz vardır ve 2 yıllık sağ kalımı yaklaşık %84’tür [1, 3, 12-14].

Lokal ileri meme kanseri ise daha ileri yaşta izlenir, daha çok hormon pozitif ve HER 2 negatif moleküler tipler olup, bulgular çok daha uzun bir sürede ortaya çıkmaktadır. Tanı anında uzak metastaz oranı %10 ve 2 yıllık sağ kalım oranı yaklaşık %91’dir [1, 3, 12, 15].

Meme MRG’de LİMK ile karşılaştırıldığında İMK’de daha fazla kitlesel olmayan kontrastlanma (İMK: %73, LİMK: %40), deride kalınlaşma (İMK: %53, LİMK: %27), deride ödem (İMK: %87, LİMK: %27) ve deride kontrastlanma (İMK: 33, LİMK: %7) izlenir [16]. Diffüz meme ödemi, prepektoral veya intramuskuler ödem, diffüz deri ve deri altı ödeme ikincil T2 ağırlıklı görüntülerde sinyal artışı izlenmesi de İMK tanısını destekler [3, 17].

Malign Mastit Tedavisi ve Yanıtın Değerlendirilmesi

Evre 4 metastatik İMK tedavisi esas olarak sistemik tedavi iken, metastatik olmayan evre 3 İMK’de standart tedavi NAK ve bölgesel tedavi kontrolüdür. NAK tedavisine yanıt veren hastalara aksiller diseksiyon ile birlikte modifiye radikal mastektomi ve radyoterapi uygulanır [18]. NAK tedavisine yanıtın değerlendirilmesinde cerrahi sonrası patoloji bulguları altın standarttır. Ancak patolojiden önce tedavi sürecinde yanıtın radyolojik yöntemlerle öngörülmesi ile ilaç değişiklikleri yapılabilir ve bu hastalığın sağ kalımı açısından oldukça önemlidir.

Mamografide şüpheli mikrokalsifikasyonlar var ise NAK sonrası bunlar değerlendirilebilir. Ancak mikrokalsifikasyonların NAK sırasında patolojik tam yanıt alınsa bile gerilemeyebileceği de akılda tutulmalıdır [19]. Mamografide derideki kalınlaşma ve trabekülasyon artışında gerileme izlenebilir. Ancak tümör gerilese bile deri kalınlığında gerileme bazen lenfatik yapılar zarar gördüğünden her zaman izlenmeyebilir. Eğer kitle var ve dens bir meme yapısı yok ise mamografide kitle boyutlarında küçülme değerlendirilebilir. Kitle boyutlarındaki gerileme US ile de değerlendirilebilir. Ancak İMK’de NAK sonrası tedaviye yanıtın en iyi değerlendirilmesi meme MRG ile sağlanır. Meme MRG’nin NAK sonrası rezidü hastalığı değerlendirmede meta-analizlerde duyarlılığı %63-88, özgüllüğü %54-91 olarak bulunmuştur [20]. NAK sonrası yanıt izlenen İMK’de meme MRG görüntülerinde primer meme kitleleri, kitlesel olmayan kontrastlanmalar ve metastatik lenfadenopatilerin boyutlarında gerileme izlenir. Ancak NAK tedavisinde özellikle taksan grubu ilaçların antivasküler etkileri nedeniyle meme MRG’de kontrastlanmanın azalmasına bağlı yanlış negatif sonuçlar alınabileceği gibi tümör cevabına bağlı oluşan inflamasyon ve fibrozis sonucu kontrastlanmaların da yanlış pozitif sonuçlara yol açabileceği akılda tutulmalıdır [21].

Sonuç olarak hem klinik hem de radyolojik olarak tanısı zor olan ve enfeksiyöz ya da non-enfeksiyöz benign mastitle karışabilen malign mastitin doğru ve erken tanısı hastalığın prognozunda ve yönetiminde oldukça önemlidir. İMK benign mastitler dışında diğer major ayırıcı tanısı olan LİMK’den klinik, prognoz ve radyolojik bulgular açısından farklılık göstermektedirler. Mamografi, US ve meme MRG’de izlenen bulgular ile malign mastit tanısı öngörülebileceği gibi, radyolojik yöntemlerin rehberliğinde uygun yerden yapılan meme biyopsisi ile doğru tanı sağlanabilir.

Çıkar Çatışması

Yazar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir