GİRİŞ
Amerikan Radyoloji Koleji tarafından yayınlanan Meme Görüntüleme, Raporlama ve Data Sistemi (BI-RADS) veri sözlüğünde meme ultrasonografi (US) bulgularının raporlanması ve sınıflandırılması standardize edilmiştir. Lezyonlar, veri sözlüğündeki tanımlayıcılar yardımıyla malignite açısından risklerine göre sınıflandırılmakta ve biyopsi endikasyonu açısından değerlendirilmektedir. BI-RADS US veri sözlüğüne göre lezyonlar kitle, kalsifikasyon ve özel durumlar (kistik lezyonlar, deri lezyonları, yabancı cisim, lenf nodları, vasküler anomaliler, postoperatif sıvı koleksiyonları ve yağ nekrozu) olmak üzere üç başlık altında incelenmektedir. Kitle, birbirine dik iki planda izlenebilen ve uzayda yer kaplayan lezyon olarak tanımlanmaktadır. Özellikle görüntü kalitesi yüksek cihazlar kullanılarak gerçekleştirilen meme görüntüleme pratiği sırasında US sözlüğündeki kitle ve diğer sınıflamalara uymayan, kitle dışı bulgu (KDB) olarak tanımlanabilecek US bulguları saptanabilmektedir. Ancak en son 2013 yılında güncellenen 5. baskıda BI-RADS US veri sözlüğünde KDB tanımlaması yer almamaktadır [1]. Normal glandüler doku ve yağ elemanları da içerebilen KDB gösteren lezyonların uzanımı ve sınırları lezyonun doğası gereği net olarak belirlenemeyebilir. Kitleye kıyasla ayırt etmek, tanımlamak ve sınıflandırmak zordur. US’de KDB’nin tespit edilmesinin zor olması, diğer bulgulara kıyasla daha düşük oranda izlenmesi ve kitlelere kıyasla daha düşük oranda malign lezyonları işaret etmesi US’de izlenen KDB’ler hakkında literatürde sınırlı veri bulunmasının en önemli nedenleridir.
Kitle dışı bulgu; çevresindeki meme dokusunda farklı eko yapısına sahip, ancak kitle şekli oluşturmayan bir alandır. Literatürde tüm meme US taraması sırasında kitle dışı lezyon saptama oranı %1,0-%5,3 oranında tanımlanmaktadır [2, 3]. Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) kitle dışı kontrastlanmanın, kontrastlı spektral mamografide kitle dışı kontrastlanma ve kontrastlanan asimetrinin ve mamografide gelişen ya da fokal asimetrilerin karşılığı olan US bulguları da bu tanım içinde yer almaktadır [4-7]. Veri sözlüğünde yer almaması nedeniyle literatürde “kitle dışı lezyon”, “kitle dışı benzeri lezyon”, “kitle oluşturmayan lezyon”, “belirsiz ekotekstür değişimi gösteren alan”, “duktal değişiklikler”, “duktus benzeri yapılar” ve “fokal posterior gölgelenme” gibi çeşitli adlandırmalar radyologların da bu lezyonu saptama ve yorumlamada farklılıklar gösterdiğine işaret etmektedir. Daha da önemlisi hem benign hem malign süreçler bu tip bulgularla karşımıza gelebilmektedir ve radyologlar henüz BI-RADS tanımlanması olmayan bu lezyonlara kendi kişisel deneyimlerine göre takip veya biyopsi önermektedirler. US eşliğindeki perkütan biyopsi stereotaktik biyopsiye kıyasla; iğnenin gerçek zamanlı takip edilebilmesi, hasta uyumunun yüksekliği, işlemin daha kısa sürmesi ve iyonizan radyasyon içermemesi gibi avantajlara sahiptir [8]. Bu durum mamografi ve MRG ile tanımlanan KDB’nin US karşılıklarının saptanmasının önemini daha da artırmaktadır. Meme US’nin duyarlılık ve özgüllüğünü artırabilmek için KDB’lerin doğru saptanması ve yorumlanması gerekmektedir.
Kitle dışı bulgular literatürde konveks konturları ve kitle şekli olmayan çeşitli tanımlayıcılarla belirtilmekle birlikte sınıflamanın ekojenite ve dağılım ile yapılması en uygun yaklaşımdır. Kitle dışı lezyonları saptamada en etkin özellik ekojenitedir. Yüksek ekojenitedeki lezyonları heterojen arka plandan ayırt etmek güçken, düşük ekojeniteye sahip lezyonlar daha kolay ayırt edilebilmektedir. Ayrıca lezyon saptamada yardımcı eşlikçi bulgular da mevcuttur. Bu bulgular; tübüler ve duktal yapılar, arka gölgelenme, yapısal distorsiyon ve kalsifikasyonlardır. Literatürde kitle dışı lezyonların %46-90’ı benign, %10-54’ü malign olarak rapor edilmektedir. Kitle dışı lezyon olarak bulgu veren en sık maligniteler; duktal karsinoma in situ (DKİS) ve invaziv lobüler kanserlerdir (İLK). US’de KDB olarak izlenen lezyonların mamografik karşılıklarını kalsifikasyon, fokal ya da gelişen asimetri ve yapısal distorsiyon oluşturmaktadır. Mamografide izlenen bulgunun US ile korelasyonunun yapılabilmesi tanısal süreçte ek bilgi sağlayacak ve biyopsiye rehberlikte tercih edilecek görüntüleme yöntemini belirleyecektir.
Kitle Dışı Bulgularda Tanımlayıcılar ve Sınıflamalar
Kitle dışı bulgu için BI-RADS sözlüğüne giren ya da yaygın olarak kabul gören bir sınıflama bulunmamaktadır. Literatürde KDB’lerde kullanılan tanımlayıcılar çeşitlilik göstermekle birlikte çalışmaların ortak noktası US bulgusunun kitle oluşturmamasıdır (Tablo 1) [3, 7, 9-13]. “Kitle oluşturmayan lezyon” olarak yapılan tanımlanma en genel geçer tanımlama olarak kabul edilebilir. Literatürdeki sınıflandırmalar; KDB’lerin paternlerine, ekolarına, duktuslarla ilişkilerine, dağılımlarına ve eşlik eden bulgulara göre uyarlanmıştır. KDB, kabaca duktusların ve meme dokusunun normal oryantasyonunu bozan patolojiler şeklinde görüntüye yansımaktadır (Resim 1, 2). Duktusları etkileyen ve duktal paternde KDB’ye örnek olarak bazal membranı invaze etmeyen ve duktus içerisinde büyüyen DKİS gibi maligniteler veya duktuslarda yoğun sekresyon ve genişlemeye sebep olan hormonal değişiklikler gibi benign durumlar gösterilebilir. Meme dokusunun oryantasyonunu bozan bulgulara örnek olarak ise desmoplastik reaksiyona sebep olan malign lezyonlar veya yağ nekrozu gibi benign lezyonlar gösterilebilir. Literatürde yapılan sınıflandırmalarda KDB ve eşlikçi bulgularlar da fikir birliği tam olarak sağlanamamıştır (Tablo 1). Bazı yazarlar tarafından KDB’ye eşlikçi bulgu olarak tanımlanan bulgular bazı yazarlar tarafından KDB olarak tanımlanmaktadır [7-9, 14]. KDB’ler için ilk sınıflama 2004 yılında Japonya Meme ve Tiroid Sonografi Birliği tarafından önerilmiştir [15]. Uematsu [8], KDB’leri duktal sisteme veya glandüler yapıya uyan bir görünümü olup olmamasına göre ayırmıştır. Ko ve ark. [13] benzer bir yaklaşım sergilemiş olup KDB’leri dört alt tipte değerlendirmişlerdir: (a) Duktal hipoekoik alan, (b) non-duktal hipoekoik alan, (c) eko yapısında silik farklılaşmayla birlikte yapısal distorsiyon ve (d) arka duvar gölgelenmesiyle birlikte belirsiz hipoeoik alan [13]. Çoğu yazar duktal hipoekoik alanları KDB sınıflamasına katmışken, Kim ve ark. [3] bu bulgunun BI-RADS sözlüğünde tanımlanan duktal değişikliklerle karıştığı gerekçesiyle sınıflamaya dahil etmemişlerdir. Wang ve ark. [11] basit duktal genişlemeyi KDB’lere dahil etmemişlerdir. KDB’lerin duktal ve duktal olmayan olarak sınıflandırılmaması gerektiğini, bu sınıflamanın BI-RADS MRG veri sözlüğünden türetilmesi nedeniyle US ile MRG’ye benzer bir ayırımı yapmanın güç olduğunu savunmuşlardır [11].
Park ve ark. [9] KDB’nin dağılımını fokal, lineer ve bölgesel olarak üçe ayırırken, eşlikçi bulgular olarak kalsifikasyon, yapısal distorsiyon ve anormal duktal değişiklikleri tanımlamışlardır. Giess ve ark. [7] ise bulguları eko yapısı ve ekojenik halo, gölgelenme, kalsifikasyon, yapısal distorsiyon, duktal ve tübüler yapıları kapsayan eşlikçi bulgulara göre sınıflandırmışlardır. Choe ve ark. [16] literatürdeki bu farklı bulguları inceleyerek KDB’nin US özelliklerini ekojenite ve dağılımı temel alarak kategorize etmişlerdir. Ekojenite KDB’nin US ile saptanmadaki en belirgin özelliğidir (Resim 3). Hiperekojen lezyonların arka plan meme dokusundan ayırt edilmesi güçtür. KDB ekojenitesi olguların yarısından fazlasında ağırlıklı hipoekoiktir. Diğerleri ağırlıklı hiperekoik, miks hipoekoik-hiperekoik ve ağırlıklı anekoiktir. KDB’nin dağılımı fokal, lineer ve bölgesel olarak tanımlanabilir. Fokal dağılım küçük bir alana uyar. Lineer-segmental dağılım çizgisel ya da üçgen şeklinde duktal paterni tanımlar. Geniş coğrafik bir alanda duktal ya da segmental dağılıma uymayan tutulum ise bölgesel olarak adlandırılır.
Ultrasonografi ile KDB’nin sınıflandırılması; mamografide mikrokalsifikasyonlar, kontrastlı mamografi ve meme MRG’deki KDB’lere benzer şekilde yapılmalıdır. KDB’nin US karşılığı olarak ekojenite ve dağılım açısından değerlendirilmesi en akılcı yaklaşımdır.
Benign ve Malign Lezyonlarda Histolojik Korelasyon
KDB’nin malignite ile ilişkili en önemli bulgusu kalifikasyonların varlığıdır (Resim 4). US ile ekojenik fokuslar şeklinde görüntülenen kalsifikasyonlar malignite kuşkusu uyandırmalıdır. US teknolojilerindeki gelişmeler artan çözünürlük ve MicroPureTM (Toshiba Medical Systems Corp, Tokyo, Japonya) gibi yeni teknolojiler mikrokalsifikasyonların görülebilirliğini artırmıştır (Resim 5). Kalsifikasyonların US’de saptanabilenleri, US ile saptanamayanlara kıyasla üç kat daha yüksek oranda malignite riski taşır. Bunun nedeni muhtemelen benign kalsifikasyonların ekojenik parankim ile örtülmeleridir, oysa malign lezyonlar genelde parankime göre daha düşük ekodadır ve hiperekoik kalsifikasyonlar için kontrast oluşturmaktadırlar [11, 17, 18]. Kim ve ark. [3] çalışmasında malign KDB’lerin %40’ında kalsifikasyon bildirilmişken, benignlerde US ile kalsifikasyon saptanan olgu bildirilmemiştir. Park ve ark. [9] çalışmasında KDB’ye eşlik eden kalsifikasyon malign lezyonlarda %27, benign lezyonlarda ise %10 oranında olarak bildirilmişlerdir. Choi ve ark. [19] 2016 yılında yayınladıkları çalışmasında ise kalsifikasyon; malign KDB’nin %51’inde saptanmışlarken, bu oran benign lezyonlarda sadece 2’sinde saptamışlardır. Eşlikçi kalsifikasyonlar invaziv duktal karsinom (İDK), DKİS, atipik duktal hiperplazi, fibroadenom, radyal skar ve tübüler adenomlarda tanımlanmıştır [18, 20]. Nekroz sonrası üretilen debris ve distrofik kalsifikasyon nedeniyle, eşlikçi bulgu olarak kalsifikasyon en sık DKİS’de izlenmektedir [8]. KDB’de eşlikçi bulgular ile histolojik tanıların ilişkisi tabloda verilmiştir (Tablo 2).
Tübüler ve duktal eşlikçi bulgular sıklıkla DKİS’nin duktal yayılımda, nadiren benign lezyonlarda izlenir [4, 17, 21, 22]. DKİS’de duktusların genişlemesi; duktus lümeninin içini dolduran tümör hücrelerine, nekroza, periduktal lenfositik reaksiyon ya da periduktal desmoplaziye bağlı olarak izlenir [4].
Arka duvar akustik gölgelenme ultrason dalgalarında atenüasyona neden olan desmoplastik reaksiyonla ilişkilendirilmektedir ve hem malign hem de benign süreçlerde tanımlanmaktadır; invaziv karsinom yanı sıra post-operatif skar dokusu, kompleks sklerozan lezyon ve fibröz-dens meme dokusunda da rastlanabilir (Resim 6) [23, 24].
Yapısal distorsiyon, komşu fibroglandüler dokuda duktusları çarpıtan patolojik süreçler ya da Cooper ligamanlarındaki çekintilerde kaynaklanabilir (Resim 6) [12]. Fibrozis, sklerozan adenozis, yağ nekrozu gibi benign lezyonlarda görülebilir. Malignitelerde daha sıktır ve tümörün içinde ya da komşu dokudaki çekintiler, tümörün Cooper ligamanlarına uzanımı, kemoterapi sonrası meme parankiminde fibrozis ve küçülme yapısal distorsiyon oluşturabilir [9, 25].
KDB’lerde eşlikçi bulguların prognostik değeri hakkında az bilgi mevcuttur. BI-RADS atlasına göre kitlelerin ekoyapısı histopatolojisini öngörmemektedir [1]. KDB’ler için de eko yapısının benign ve malign lezyonları ayrımı ile ilgili bir çalışma bulunmamaktadır.
Dağılıma baktığımızda ise Park ve ark. [9] lineer-segmental dağılımı malignitelerde %45, benign lezyonlarda %17 olarak rapor etmişlerdir. Uematsu da [8] benzer biçimde segmental dağılımı malignite ile ilişkili olarak bildirilmiştir. Çoklu, bilateral ve difüz hipoekoik alanları ise hormonal etkiye bağlı normal bir varyasyon olarak bildirilmiştir [8]. Kim ve ark. [3] KDB’leri paternlerine göre; benekli, coğrafi ve belirsiz dağılımlarına göre ise fokal ve bölgesel olarak sınıflandırmışlardır. Benign lezyonlar belirsiz patern ve fokal dağılımla ilişkili iken, malign lezyonlar benekli-coğrafik patern ve bölgesel dağılımla ilişkili olarak tanımlanmıştır [3].
Elastografi ve Doppler US KDB’leri sınıflandırmada fayda sağlayabilecek değerli bulgular sunabilmektedir. Shear-wave elastografinin KDB’lerin tanısında pozitif öngörü değerini artırarak, gereksiz biyopsi sayısını azaltabildiği bildirilmiştir [10, 19, 26]. Hong ve ark. [27] 2021 yılında yayınladıkları derlemede KDB gösteren lezyonlarda elastografinin benign malign ayırımında duyarlılığını %79 ve özgüllüğünü %86 olarak rapor etmişlerdir. Doppler US’de malign KDB lezyonlarda daha yüksek oranda vaskülerite bildirilmiştir [3, 19].
Eşlikçi fizik muayene bulguları ve hastanın öyküsü de değerlendirmede fayda sağlamaktadır. KDB gösteren lezyonların fizik muayene sırasında ele gelmesi ve ağrılı olması malignitelerde istatistiksel olarak daha yüksek oranda rapor edilmiştir [3].
Literatürde KDB; olguların %46-90’ında benign, %10-54’ünde ise malign lezyonlara bağlı olarak tanımlanmaktadır [2, 3, 10-13]. KDB gösteren benign lezyonların çeşitliliği oldukça fazladır (Resim 7). Literatürde en sık neden olarak fibrokistik değişiklikler tanımlamaktadır [2, 3, 13]. KDB’ye, invaziv ve non-invaziv maligniteler yanı sıra meme dışı kanserlerde de rastlanabilir. Tablo 3’te KDB’nin çeşitli benign ve malign nedenleri özetlenmiştir [9, 11, 12, 19]. KDB olarak en sık ortaya çıkan malignite DKİS ve İLK’dir [4, 12]. DKİS olgularının %11-19’unun KDB olarak saptandığı bildirilmektedir [13, 28]. DKİS, malign epitel hücrelerin normal bazal membran tarafından çevrelendiği non-invaziv bir meme kanseridir. Genellikle klinik bulgu vermemeleri sebebiyle mamografi taramasının yapılmadığı yıllarda insidansı oldukça düşük olarak bildirilmişken, günümüzde KDB’lerin saptanma oranının artmasıyla birlikte, DKİS taramada tespit edilen malign lezyonların yaklaşık %20-25’ini oluşturmaktadır [29]. İLK, non-kohosiv ve infiltratif büyüme özellikleri nedeniyle US görüntülerde KDB olarak izlenebilir. Selinko ve ark. [30] İLK olgularının %13’ünde KDB tanımlamışlardır.
Meme US ve Mamografik Bulguların Korelasyonu
Mamografik bir bulgunun doğru US karşılığını saptamak tanısal değerlendirmenin önemli bir parçasıdır (Resim 8). US’de KDB oluşturan en sık mamografik bulgular; kalsifikasyonlar, fokal ya da gelişen asimetri ve yapısal distorsiyondur [10, 13]. Shetty ve Watson’un [5] çalışma grubunda mamografide saptanan fokal asimetrilerin %35’inde, US karşılığı olarak ekojenik doku olarak tarif edilen KDB’ler tanımlamışlardır. Başka çalışmalarda mamografik olarak saptanan gelişen asimetri olgularının %10-54’ünde KDB’ler raporlanmaktadır [6, 7]. Giess ve ark. [7] ise gelişen asimetrilerin %53’ünde US korelasyonda KDB’ler saptamışlardır. Park ve ark. [9] malign (%84) US KDB’lerin benignlere (%40) kıyasla daha sık mamografik bulgularla eşleştiğini bildirmişlerdir.
Mamografik lezyonun US karşılığı var ise biyopsi rehberliğinde teknik açıdan daha kolay ve non-ionizan bir yöntem olan US tercih edilir, ancak kesin korelasyon yapılamazsa doğru hedefin örneklenmesinin garantilenmesi için stereotaktik kor biyopsiler tercih edilmelidir. US’de izlenen kitle dışı kalsifikasyonun morfolojik değerlendirmesi ise mamografi korelasyonu ile yapılmalıdır ve bu biyopsi gerekliliği konusunda oldukça yol göstericidir.
Meme US ve MRG Bulgularının Korelasyonu
Kitle dışı US bulguları MRG bulgularının karşılığı olabilir (Resim 9). Wang ve ark. [4] MRG’de kitle dışı boyanma olarak saptanan DKİS için US bulgularını “belirsiz ekojenite azalması ve eko yapısında değişme” olarak tanımlamışlardır. Sotome ve ark. [31] US’de belirlenen KDB’lerin %40’ının kontrastlanan bir MR karşılığı olduğunu ve bunların %97’sinin kitle dışı kontrastlanma ile eşleştiğini bildirmişlerdir [31]. Aynı çalışma malign lezyonlarda US’de KDB gösteren lezyonların %95’inin MRG’de kitle dışı kontrastlanma gösterdiğini raporlanmıştır [31].
SONUÇ
Gerek tanısal gerek tarama amaçlı gerçekleştirilen Meme US incelemelerinde saptanan KDB’ler maligniteye işaret edebilecekleri için klinik önem taşırlar. Özellikle kalsifikasyonlarla ilişkili olanların mamografik ve MRG karşılığı bulunma olasılığı daha yüksektir. Kitle dışı lezyonların US bulguları silik olabilir. Özellikle mamografi ya da MRG karşılığı olan kuşkulu patolojik bulgulara uyan lezyonlara dikkat çekilmelidir. Kalsifikasyonlar dışında BI-RADS sözlüğünde henüz yerini almayan US KDB’lerin güncel literatürde çeşitli tanım ve sınıflamaları bulunmaktadır. Önümüzdeki yıllarda histopatolojik korelasyonlarla birlikte yapılacak çalışmalar bu tanımlama ve sınıflandırmayı belirleyecektir.
Çıkar Çatışması
Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.