GİRİŞ

Osmotik demiyelinizasyon sendromu (ODS), beyin hücrelerinde miyelin kılıfının hasarlanmasından kaynaklanan nadir görülen bir nörolojik bozukluktur [1, 2]. İlk kez 1959 yılında Adams ve ark. [3] tarafından kronik alkolik veya yetersiz beslenmiş kuadripleji ve psödobulber felçli dört hastada ponsta demiyelinizasyon saptanması üzerine “santral pontin miyelinolizis” (SPM) olarak tanımlanmıştır. Daha sonra lezyonların ponsun dışında da gelişebildiği saptanmış ve “ekstrapontin miyelinolizis” (EPM) terimi açığa çıkmıştır [4]. SPM ve EPM başlangıçta yetersiz beslenen alkoliklerde saptanırken daha sonraları çeşitli ciddi hastalıkları olan yetişkinlerde de rapor edilmiştir. Bu hastalıklar ile hiponatremi gibi elektrolit düzensizlikleri ve bu elektrolit düzensizliklerin hızlı düzeltilmesi arasında bir bağlantı kurularak hem SPM hem de EPM’yi içeren “osmotik demiyelinizasyon sendromu” terimi türetilmiştir [4, 5].

İlk başlarda oldukça nadir ve fatal bir hastalık olarak tanımlanan ODS’nin bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) kullanıma girmesinden sonra insidansında artış olmuştur. Özellikle MRG’de oligosemptomatik hastalarda bile radyolojik bulguların saptanabilmesi ODS’nin erken tanısı ve tedavi edilebilirliğinde artış sağlamıştır [1, 5]. ODS üçüncü basamak hastanelerine yapılan tüm nörolojik başvuruların %0,4-0,56’sını ve tüm tıbbi hastane başvurularının %0,06’sını oluştururken MRG tabanlı çalışmalarda insidans %1,1’e kadar çıkmaktadır. ODS insidansı risk gruplarında %9,5 saptanırken karaciğer nakli sonrası %9,8-29 aralığında bildirilmiştir [1, 5-7].

Osmotik Demiyelinizasyon Sendromunun Etiyolojisi ve Fizyopatolojisi

Osmotik demiyelinizasyon sendromu başlangıçta alkoliklerde tanımlanırken daha sonraları hiponatremili hastalar ve hızlı düzeltme tedavisi uygulananlarda geliştiği görülmüştür. Etiyolojik olarak çok sayıda altta yatan neden ve ilişkili komorbiditeler vardır. Hepsinde ortak olan ise ODS’nin önceki ciddi bir hastalık veya tedavinin sonucu olarak gelişmesidir [1-5]. Tablo 1’de ODS riskini artırabilecek durumlar belirtilmiştir [1-5]. ODS’nin fizyopatolojisinde elektrolit imbalansı ve osmolalite değişikliklerine bağlı vazojenik ödem, aksonal traktların kompresyonu ve miyelinolizis ile sonuçlanan kan-beyin bariyerinin bozulması saptanmıştır. Bunlara ilavaten serebral dehidratasyon, intramiyelinik ödem ve oligodendrosit dejenerasyonu da fizyopatolojide yer almaktadır [8].

Osmotik Demiyelinizasyon Sendromunun Klinik Bulguları

Osmotik demiyelinizasyon sendromunda klinik bulgular pons veya ekstrapontin tutulum alanlarının varlığına göre değişkenlik gösterebilir. Klasik olarak SPM, başlangıçta nöbetler veya ensefalopati ile giden ve yavaş yavaş düzelebilen, ancak ardından dizartri, disfaji, okulomotor disfonksiyon ve değişken derecelerde kuadriparezi ile kendini gösteren ciddi bozulma ile giden bifazik bir seyir gösterir. Ağır olgularda, yalnızca vertikal göz hareketleri ve göz kırpma korunarak kilitlenme (locked-in sendromu) meydana gelebilir [2, 8]. EPM’de davranışsal ve psikiyatrik bozukluklar, hareket bozuklukları (parkinsonizm, distoni ve titreme), nöbetler, depresyon, poliradikülopati ve nöropatik semptomlar görülebilmektedir [2, 6-8].

Osmotik Demiyelinizasyon Sendromunun Radyolojik Görüntüleme Bulguları

Osmotik demiyelinizasyon sendromlu olguların yaklaşık %50’sinde lezyonlar sadece ponsta, %30’unda hem pons hem de ekstrapontin alanlarda, %20’sinde ise sadece ekstrapontin alanlarda saptanmaktadır [8-10].

Genellikle ilk basamak nöroradyolojik inceleme olan beyin BT, ODS hastalarında normal olabilir (Resim 1) veya tutulum alanlarında hipodansite gösterebilir (Resim 2) [8, 9]. Beyin BT’de lezyon saptanmasa bile beyin BT ayırıcı tanıların hızlı bir şekilde dışlanmasında yardımcı olur [5]. Beyin BT’de oluşabilen ışın sertleşmesi artefaktları ponsta ODS’ye bağlı gelişen hipodansitelerin saptanmasını güçleştirebilmektedir [8, 9].

Osmotik demiyelinizasyon sendromu tanısında MRG en duyarlı görüntüleme yöntemidir [1, 2, 5, 8, 9]. MRG’deki lezyonlar semptomların başlamasından günler ile haftalar sonra ortaya çıkabilir ve aylar içinde tamamen düzelebilir [1]. ODS lezyonları genellikle simetrik ve iyi sınırlıdır. SPM’de ponsun periferi, kortikospinal yollar ve tranvers pontin lifler korunurlar (Resim 1, 3). SPM lezyonları sıklıkla yuvarlak bazen de üç dişli mızrak (trident) şeklindedirler. T1 ağırlıklı serilerde lezyonlar hipointens, T2 ağırlıklı veya FLAIR serilerinde ise hiperintens görülürler [8-10]. SPM lezyonlarında gliozis gelişmesine rağmen T2 hiperintensitesi zamanla normale dönebilmektedir [8]. Bu lezyonlarda geç takip görüntülemelerde artmış T1 sinyali saptanabilmesi, muhtemelen demir ve/veya diğer minerallerin biriktiğini düşündürmektedir [8].

Ekstrapontin miyelinolizisin, tutulum alanlarında metabolik süreci vurgulayan simetrik T2 sinyal artışı görülmektedir. EPM’de lezyonlar en sık serebellumda (özellikle orta serebellar pedinküllerde) ve lateral genikulat cisimde görülür (Resim 4). Ek olarak eksternal ve ekstrem kapsüller, bazal ganglionlar, talamuslar, serebral jukstakortikal-subkortikal beyaz cevher alanları ve hipokampuslar tutulabilmektedir [8, 10]. Nadir olmakla birlikte, omurilikte, mamiller cisimlerde, forniks kolonlarında, amigdalada, ön komissürde, optik yolaklarda ve subtalamik çekirdeklerde de lezyonlar tanımlanmıştır [8].

Osmotik demiyelinizasyon sendromu lezyonlarında T2 ağırlıklı gradient eko sekanslarda veya manyetik duyarlılık sekanslarında (SWI, ESWAN vb.) kanama ürünlerine ait sinyal kaydı saptanmaz [10]. Akut ODS’li olguların yaklaşık %20’sinde lezyon santrali ve periferinde kontrastlanma saptanabilir ve ponsta trident şeklini belirginleştirebilir. Geç akut veya subakut lezyonlarda orta derecede birleşen kontrastlanma görülebilir. Kontrastlanma lezyonların başlangıcından birkaç hafta sonra kaybolur [9, 10]. Akut ODS’de konvansiyonel MRG sekanslarında bulgu saptanmazken difüzyon ağırlıklı görüntülemede tutulum alanlarında difüzyon kısıtlaması saptanabilir [8, 10]. ODS’li hastalarda tetraplejinin başlangıcından itibaren 24 saat içinde difüzyon kısıtlaması saptanmakta, 3-4 hafta içinde de görünür difüzyon katsayısı (ADC) değerleri normale dönmektedir [8]. Difüzyon tensör görüntülemede SPM’de santral pontin liflerde hasarlanma saptanırken periferal ve transvers pontin liflerin korunmuş olduğu görülmektedir [8, 10]. ODS lezyonlarında MR spektroskopide nöronal kayıp ve gliozisi düşündüren düşük kolin (Cho) seviyeleri, artan Cho/Cr oranı, düşük N-asetilaspartat seviyeleri ve düşük lipid seviyeleri bildirilmiştir [8, 11]. MR perfüzyon görüntülemede semptomların başlangıcında vazodilatasyon nedeniyle serebral kan volümünde (CBV) artış, sonraki günlerde gliozisin gelişmesiyle CBV değerlerinde azalma görülmektedir [8, 11].

Osmotik demiyelinizasyon sendromunda T2 sinyal değişiklikleri semptom başlangıcından 14-21 gün sonrasına kadar gecikebileceğinden, başlangıç görüntülemesinde lezyon saptanmayan hastalarda tanıyı doğrulamak için takip görüntüleme gerekebilir [8].

Santral pontin miyelinolizis lezyonlarının ayırıcı tanısında pontin iskemi, multipl skleroz gibi diğer demiyelinizan hastalıklar, pontin gliomlar yer almaktadır. Bu lezyonlar genellikle asimetrik olmalarıyla ve klinik bulgularıyla SPM’den ayrılırlar [8, 10].

Ekstrapontin miyelinolizis lezyonlarının ayırıcı tanısında ön sırayı Wilson hastalığı ve mitokondriyal hastalıklar gibi bazal ganglionları ve/veya korteksi tutan metabolik hastalıklar yer almaktadır. Posterior geri dönüşümlü ensefalopati (PRES), Wernicke ensefalopatisi veya vaskülitler gibi hastalıklarda ayırıcı tanıda düşünülmelidir [8, 10].

SONUÇ

Osmotik demiyelinizasyon sendromu lezyonları sıklıkla hiponatremi gibi elektrolit anormalliklerine yol açan hastalıklar ve bunların düzeltilme tedavileri sonucu ortaya çıkar. ODS düşünülen hastaların çoğunda beyin BT’de bulgu saptanamayabileceğinden hastalığın erken aşamalarında lezyonları saptamada en duyarlı yöntem olan difüzyon ağırlıklı görüntülemenin uygulanması gereklidir. ODS lezyonları konvansiyonel MRG sekanslarında günler veya haftalar sonra açığa çıkabileceğinden takip MRG görüntülemeleri ile tanısal doğrulama yapılmalıdır.