GİRİŞ

Osteomiyelit (OM), kemiğin medüller kanalının enfeksiyonuna ikincil iltihaplanmasına denir. Tedavi edilmezse kemik enfarktı, ekstremitede fonksiyon kaybı ve hatta ampütasyon ve septisemiyle sonlanabilir [1, 2]. OM insidansı başlıca metisiline dirençli S. aureus suşlarına ikincil son yıllarda artış göstermiştir. Tüm bunlar göz ününe alındığında OM’nin erken tanınmasının önemi aşikardır.

Bu yazıda diyabet ve spesifik mikroorganizmalar dışında erişkinde gelişen OM’nin tanısında rol alabilecek görüntüleme yöntemlerinin seçiminde kullanılacak özellikleri, bu yöntemlerde görülebilecek değişiklikler ve OM tanısına varmada alınabilecek yol haritası önerisi yakın tarihli literatür ışığında sunulacaktır.

GENEL BİLGİLER

Osteomiyelit, hematojen yayılım, komşuluk ya da penetran yaralanmalar ve operasyona ikincil gelişebilir. Çocuklardakinden farklı olarak erişkinde tübüler kemiğin OM’si daha nadirdir (daha çok omurga, pelvis ve el-ayak kemiklerinde gelişir) [3]. Erişkinde büyüme plağı kapalı olduğundan metafizeal-epifizeal damarsal iletişimle enfeksiyon metafizden subkondral yerleşime buradan da ekleme septik artrit oluşturmak üzere ulaşabilir. Başlıca S. aureus yanında Gram negatif bakteriler de etken olabilir. OM semptomları 2 haftadan az zamandır varsa akut, 4 haftadan fazlaysa kronik, aradaki süre subakut olarak adlandırılır.

Osteomiyelit Tanısı Nasıl Konulabilir?

Klinik Özellikler

Görüntülemedeki lezyonun “klinik ile değerlendirilmesi” noktasında yardımcı özellikler şunlardır: akut durumda genel hastalık hali bulguları; iştah kaybı, yorgunluk, bulantı ve ateş görülebilir. Lokal olarak ağrı en sık olan bulgudur, ilgili ekstremitede hareket kısıtlılığına neden olabilir. Travma, cerrahi, başka organların enfeksiyonu, immün sistem bozukluğu, periferal vasküler hastalıklar, alkolizm, intravenöz (iv) ilaç kullanımı sorgulanmalıdır. Fizik muayenede pürülan akıntı, eritem, şişlik görülebilir [2].

Laboratuvar Verileri

İnflamasyon işaretçisi laboratuvar parametrelerinden [beyaz hücre sayısı, eritrosit sedimentasyon oranı (ESR), C-reaktif protein (CRP), prokalsitonin], ESR ve CRP yüksek olabilirken beyaz küre sayısı çoğu kez normal sınırlarda olup veriler enfeksiyon olup olmadığını söylemede yeterli olmayabilir. Bununla birlikte klinik olarak enfeksiyon için yüksek şüpheli olgularda ESR ve CRP’de hızlı artış tanıyı doğrulamada yardımcı olabilir.

Görüntüleme Araçları

Grafi

Akut OM’yi saptamada düşük duyarlılık ve özgüllüktedir. Olguların çoğunda enfeksiyonun başladığı ilk iki haftada patolojik olarak ortama hakim olan ödemin varlığında çekilen grafi normal görülebilir. Akut OM’de grafiye yansıyanlar: Periost reaksiyonu, apseye bağlı iyi sınırlı lüsensi ve yumuşak dokularda şişliktir (Resim 1). Ancak bu bulguların hiçbiri OM için spesifik olmayıp, diğer herhangi bir durumda da beklenebilir. Bu kısıtlılıklara karşın yine de ilk yöntem olarak kırık gibi başka patolojileri dışlama ve OM takiplerinde progresyonu değerlendirmede yararlıdır.

Kronik OM’de lüsen rimi olan fokal sklerotik lezyon olarak sekestrum, bunu çevreleyen kalın ve sklerotik kemik olan involukrum, kortikal destrüksiyon, dezorganize trabeküler patern ve düzensiz sınırlı lüsensiler görülebilir. Bu bulgular en iyi bilgisayarlı tomografi (BT) ile gösterilir [4].

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

Verdiği anatomik detayla, erken dönemdeki yüksek duyarlılığı ve iyonizan radyasyonun olmayışı MRG’yi seçilecek yöntem kılmaktadır. T1A ve sıvıya duyarlı sekanslar yanında glomerüler filtrasyon hızı uygunsa iv gadolinyum sonrası yağ baskılı T1A görüntüler elde olunur. Apseyi flegmondan (solid inflamatuar kitle) ayırmada, şüpheli epifizeal enfeksiyonda (diğer sekanslarda normal görülebileceğinden), sinüs traktını ortaya koymada kontrast sonrası görüntüler faydalıdır.

Akut OM’de sürecin başlangıcından 1-2 gün sonra görülebilecek en erken bulgu ilik ödemidir. İliğin ödem ve püy ile konjesyone olmasıyla bu kesimlerde, komşu kemik ve diğer kemiklerle karşılaştırıldığında, T1A görüntülerde hipointensite, karşılığında sıvıya duyarlı sekansta ve kontrast sonrası görüntülerde hiperintensite izlenir.

Kemik içi ya da subperiosteal izlenen apse çevresinde hipervasküler granülasyon dokusunu temsil eden ince rim olup T1A görüntüde ara intensite (kaviteye göre yüksek T1 sinyal intensitesi), T2’de hipointensite, ve kontrast sonrası görüntülerde parlama sergiler ve “penumbra bulgusu” olarak bilinir. Genelde metafizde oluşur. Görülebilecek bir diğer bulgu periostittir.

Kronik OM’de sekestrumun MRG ile görüntülenmesi zor olabilir, nekrotik kemik dokusu içerdiği için tüm serilerde sinyalsiz olarak izlenir. Sekestrum hipervasküler granülasyon dokusu ile çevrili olduğundan kontrast sonrası periferik parlamasıyla daha belirgin hale gelir. İnvolukrum, sekestrum çevresinde kalınlaşmış bir kemik dokusu olarak görülür. Kloaka, hem akut hem de kronik OM’de, medulla içindeki püyün çevre yumuşak dokulara drene olmasını sağlayan kortikal defekt olarak görülür.

Bilgisayarlı Tomografi

Akut OM söz konusu olduğunda yumuşak doku kontrast çözünürlüğü düşük bir yöntem olarak BT ilik ödemini gösteremediğinden erken dönemde yararlı değildir. Varsa OM’yi destekleyici bir bulgu olarak intramedüller gaz BT ile daha iyi görülür. İyonizan radyasyon temelinde oluşu, metal artefakt temel sınırlılıkları oluşturmakla birlikte yine de MRG’nin kullanılamadığı durumlarda alternatif olabilmektedir.

Ultrason

Osteomiyelitin değerlendirilmesinde sınırlı role sahiptir. Eşlikçi yumuşak doku değişikliklerini değerlendirmede, özellikle çocukta subperiosteal apseyi (SA) görmede önemli olmakla birlikte MRG’ye yine de gereksinim doğmaktadır. SA ultrasonda periostta elevasyon yapan sıvı koleksiyonu şeklinde izlenir.

Nükleer Tıp Tetkikleri

Osteomiyelit tanısı için en çok yapılan çalışmalar üç fazlı, galyum ve lökosit işaretli incelemelerdir. Genel olarak bu tetkikler patolojiyi saptamada yüksek duyarlılığa sahipken özgüllüğü düşüktür ve anatomik lokalizasyonu söylemede yeterli değildir. Anormal bir bulgu olduğunda bunun MRG ile ya da biyopsi ile doğrulanması gerekmektedir.

Üç fazlı incelemede kullanılan radyofarmasötik Tc-99m-MDP’dir. Enjeksiyonu sonrası üç fazda görüntüler elde olunur; anjiyografik, doku ve ossöz fazlar. Tc-99m-MDP artmış osteoblastik aktivitenin olduğu alanlarda lokalize olarak OM’yi selülitten ayırmada yararlıdır. OM’de her üç fazda tutulum gözlenirken selülitte
yalnızca ilk iki fazda tutulum gözlenir. Bununla birlikte travmatize, daha önce cerrahi uygulanmış ya da malign patolojinin olduğu kemikte herbir durum artmış tutulum gösterdiğinden enfeksiyonu ayırabilmek güçtür. Bu durumlarda beyaz hücre görüntüleme öne çıkmaktadır.

Galyum incelemede Ga-67 akut faz reaktanlarına bağlanarak enfeksiyon ve inflamasyonun olduğu alanlarda birikir. Üç fazlı görüntülemeye göre daha yüksek özgüllüğe sahiptir. Üç fazlı görüntülemeyle karşılaştırıldığında daha yüksek tutulum varsa OM olasıdır. Tersine, galyum inceleme normalse OM olası değildir. Bu incelemedeki temel sınırlılık tetkikin tamamlanması için 48-72 saat kadar bir sürenin gerekiyor oluşu ile hastaların birkaç defa görüntülemeye gelmesi gerekliliğidir.

Lökosit işaretli görüntülemede hastanın lökositleri In-111 ya da Tc-99m HMPAO ile işaretlenerek hastaya yeniden enjekte edilir, enfekte alanlarda artmış tutulum gözlenir (Resim 2). Beraberinde normal ilikte de fizyolojik dağılım olduğundan bu ikisini ayırmak üzere Tc-99m işaretli kolloidin kullanıldığı ilik inceleme eklenir. İlik inceleme fizyolojik tutulumun haritasını çıkarır, işaretli lökosit inceleme ile karşılaştırılır, iki görüntüleme arasında fark varsa enfeksiyon odağından bahsedilir.

Bazı Osteomiyelit Taklitçileri

Reaktif osteit-travma, selülit gibi bir duruma ikincil olup OM gibi sıvıya duyarlı sekansta parlak görülebilir. Bu ikisini ayırmada T1A görüntüler önemli olup OM’de reaktif osteite göre medullada daha düşük (kasla kıyaslanabilir) ve daha iyi sınırlı hipointensite izlenir. Reaktif osteit daha çok subkortikal yerleşimde, iyi sınır vermeyen daha az hipointens kesimler şeklinde izlenirler [5].

Malignite-takip MRG’lerde OM’nin daha hızlı yıkım yaptığı gözlenir. Genelde tümörler heterojen solid kontrastlanma sergilerken OM’nin apsesinde çevresel kontrastlanma izlenir.

Bu gruptan Ewing sarkomu (ES) ile OM hem klinik ve hem de görüntüleme ile karışabilmektedir. Klinik olarak her ikisinde de ateş, artmış serum inflamatuar belirteçleri ve kemik ağrısı olabilmektedir. Görüntüleme ile her ikisinde de agresif periosteal reaksiyon, kortikal yıkım ve eklem tutulumu görülebilmektedir [6]. Bununla birlikte bazı özellikler birini ön plana getirebilir. McCarville ve ark. [7] çalışmasında istatistiksel olarak önemli görünmese de permeatif kortikal tutulum daha çok ES’de gözlenmiştir. OM’de serpinjinöz-kıvrıntılı traktus görünümü daha olasıdır [7]. ES’de görülen yumuşak doku kitlesi kemiğin uzun eksenine dik oryantasyonda uzanır (Resim 3) [8].

Yapay zeka destekli uygulamalarının gelişmesiyle ES ve OM’yi birbirinden yüksek doğrulukla ayırmada başarılı sonuçlar veren çalışmalar bulunmaktadır [9].

Fourier transform infrared (FTIR) spektroskopisi, son yıllarda hastalıkların incelenmesi ve teşhisi için umut verici bir araç olarak ortaya çıkmıştır. FTIR, kızılötesi radyasyonun moleküllerdeki kimyasal bağlar tarafından absorpsiyonunu ölçer. Bir küçük kohort çalışmasına dayanarak, rutin radyolojik ve histopatolojik yöntemlerin yanı sıra FTIR spektroskopisinin, ES ile OM’yi ayırt etmek için ek bilgi sunabileceği raporlanmıştır [9].

Langerhans hücreli histiositozis (LHH) uzun kemiklerde diyafizde santralde yerleşimliyken hematojen OM metafizde olma eğilimindedir.

Stres yaralanmaları-medüller ödem ve periost reaksiyonu OM’ye benzese de stres yaralanmalarında ödem kemiğe sınırlı olup çevre yumuşak dokularda inflamatuar değişiklikler-ödem genellikle izlenmez.

Tanıya Gitmede Yol Haritası Önerileri

Metaanaliz ve prospektif çalışmaların azlığında alınabilecek yol konusunda yazılmış bazı uzlaşı metinleri ve derlemelerden çıkarımlar şunlar olabilir [4, 10, 11].

-  Klinik değerlendirme, laboratuvar testler (CRP, ESR, lökosit sayısı) ve konvansiyonel grafiler tüm hastalarda yapılmış olmalıdır. Laboratuvar testleri için tek bir değerden ziyade zaman içindeki artma/azalma eğilimi değerlendirilmelidir.

-  Akut OM şüphesi oluşan olgularda ileri görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır. Çoğu merkezde bu aşamada MRG ilk yöntem konumundadır. MRG’nin belirsiz olduğu, karar verilemeyen olgularda, MRG’ye kontraendikasyon olduğunda nükleer tıp yöntemlerine başvurulabilinir. Özellikle yakın zamanlı cerrahi, kırık ya da metal tespit materyali ile yüksek kemik enfeksiyonu şüphesi olan olgularda lökosit işaretli sintigrafi ve tek foton emisyonlu BT (alternatif olarak lökosit işaretli monoklonal antikorla görüntüleme) elde olunabilir. OM açısından yüksek riskli bulunmuş olup bahsi geçen durumların olmadığı olgularda FDG- pozitron emisyon tomografisi/BT önerilir.

-  Akut OM için düşük olasılık olduğu düşünülen olgularda, kemik bütünlüğünde yukarıda bahsi geçen nedenlere bağlı bozulmanın olmadığı olgularda kombine üç fazlı ve gallium inceleme elde olunabilir.

SONUÇ

Osteomiyelit tanısının erken konulması önemlidir. Klinik değerlendirme, laboratuvar verilerinin yorumlanması ve etkin olarak kullanılacak görüntüleme araçlarında beklenen bulguların bilinmesi tanıya ulaşmada yardımcıdır.

Çıkar Çatışması

Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.