Davetli Derleme

Wernicke Ensefalopatisi

10.4274/trs.2023.224597

  • Gülhan Ertan Akan
  • Melih Akan

Trd Sem 2023;11(1):61-66

Wernicke ensefalopatisi (WE), tiamin eksikliğinden kaynaklanan akut nörolojik sendrom oluşturan metabolik bir hastalıktır. Enerji metabolizmasında önemli bir kofaktör olan tiaminin eksikliğinde, tiamine bağlı enzim aktivitesinde azalma olur ve bu da nöronal kayıp mekanizmalarını tetikler. Manyetik rezonans görüntülemede tiamine bağlı yüksek metabolik yerlerde simetrik sinyal artışları izlenir. Özellikle, non-spesifik semptomları olan hastalarda WE’nin tipik görüntüleme bulgularının tanınması, erken tanı ve tedavi ile mortalitenin azaltılmasını mümkün kılar.

Anahtar Kelimeler: Tiamin eksikliği, ensefalopati, Wernicke ensefalopatisi

GİRİŞ

Wernicke ensefalopatisi (WE), tiamin (B1 vitamini) eksikliğinden kaynaklanan, akut nörolojik sendrom oluşturan, santral sinir sisteminin metabolik bir hastalığıdır. WE, Wernicke-Korsakoff sendromu ya da alkolik ensefalopati olarak da adlandırılır. Alkolik ensefalopati olarak bilinse de alkol dışı nedenlere bağlı görülebilir.


Patofizyoloji

Tiamin; suda çözünebilen, başta karaciğer olmak üzere vücutta depolanabilen, fakat vücutta eser miktarda bulunan bir vitamindir. Enerji metabolizmasında önemli bir role sahiptir. Tiamin, hücre membran bütünlüğünün, membranlar arası ozmotik gradientin devamlılığının sağlanmasında, karbonhidrat ve aminoasit metabolizmasında önemli bir kofaktördür. Tiaminin aktif metaboliti olan tiamin difosfat, krebs ve pentoz fosfat döngüsünde önemli üç enzim olan a-ketoglutarat dehidrogenaz, piruvat dehidrogenaz kompleksi ve transketolaz için kofaktördür. Tiaminin yetersiz olduğu durumlarda, tiamin bağımlı enzim aktivitesinde de azalma olur. WE, erken evresinde; kan beyin bariyerinde yıkım, astrosit-nöronlarda hemoraji ve sitotoksik ödem oluşur. Hastalık progrese oldukça ATP sentezi azalır, intrasellüler laktik asit birikir. Oksidatif hasar, glutamat akümülasyonu egzotoksik hücre ölümünü tetikler. Geri dönüşümsüz nöronal kayıp meydana gelir [1].

Bu değişiklikler tipik olarak bilateral medial talamuslarda, mamiller cisimlerde, periventriküler beyaz cevherde; özellikle 3. ventrikül yan duvarlarında, periaquaduktal gri cevherde, tektal plate’de simetrik olarak görülür. Bu spesifik tutulum alanlarının, tiamine bağlı yüksek metabolik hızlı yerler olduğu düşünülmektedir [2].

Patolojik olarak mamiller cisimler, 3. ventrikül ve serebral akuaduktusta atrofi, mikroskobik olarak kapillerde endotelyal şişme, mikroglial aktivasyon, peteşiyal hemoraji, periventriküler gri cevher, hipotalamus, periakuaduktal bölge, 4. ventrikül tavanı ve serebellumda nekroz bulunmuştur [3].

Normal bir yetişkin bireyin tiamin ihtiyacı 1-2 mg/gün’dür. Vücudun tiamin rezervi 30-50 mg civarlarındadır. Bu nedenle 3-4 haftadan uzun süren beslenme bozukluklarında tiamin vücut depoları tamamen tükenir. WE, sıklıkla kronik alkolizme sekonder olarak görülmekle birlikte; tiamin alım ya da emilim bozukluğuna neden olan uzamış açlık, kusma/hiperemezis gravidarum, gastointestinal cerrahi, postbariatrik cerrahi sonrasında uzamış paranteral beslenme, kronik diyaliz, kemoterapi ve sistemik enfeksiyonlar gibi pek çok durumda ortaya çıkabilir.


KLİNİK ÖZELLİKLER

Hastalığın klinik triadı oftalmopleji, akut bilinç değişiklikleri ve trunkal ataksi ile karakterizedir, fakat, ilk gelişte bu triadın görülme sıklığı hastaların yalnızca %16 ila %33’ünde bildirilmiştir. Klasik semptomlar alkolik hastalarda, non-alkolik hastalara göre daha sıklıkla görülür [4]. Bazen bu üç semptom da bulunmayabilir. En sık klinik bulgu bilinç değişiklikleridir. Bilinç değişiklikleri hafif oryantasyon bozukluğundan komaya kadar geniş bir skaladadır (%80). Ataksi (%23), okülomotor bozukluklar (%29) ve polinöropati (%11) daha az sıklıkla görülür [5]. Oftalmolojik bozukluklardan en sık görüleni nistagmustur. Görme keskinliğinde azalma, diplopi, oküler kas felçleri, papil ödemi ve anizokori diğer bulgular arasındadır [6]. Semptomların değişkenlik göstermesi nedeni ile çoğu olgu gözden kaçmaktadır. Olguların ancak %20’sinin tanınabildiğine dair görüşler vardır [7]. Bu nedenle WE’nin gerçek prevelansı ve insidansı tam bilinmemektedir. Literatürde yetişkin ve çocuklarda %0,4 ile %2,8 oranında bildirilmiştir [8].


TANI

Wernicke ensefalopatisi tanısı, klinik olarak konulabilen bir hastalıktır. Kırmızı kan hücrelerinde transketolaz aktivitesi (tiamin işlevini yansıtır) ve kan tiamin fosfat ölçümü tanıya yardımcıdır fakat, bu parametrelerin ölçümü zor, özgüllüğü de düşüktür [1]. Bu nedenle WE klinik şüphesinde manyetik rezonans görüntüleme (MRG) karakteristik bulguları ile tanının desteklenmesinde ya da klinik bulguların her zaman tipik olmadığı durumlarda WE’nin karakteristik görüntüleme bulgularının bilinmesi, bu antitenin erken tanısı ve parenteral tiamin tedavisinin erken başlanarak olası kalıcı hasarı önlemek için oldukça önem taşır.


RADYOLOJİK BULGULAR


Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Wernicke ensefalopatisinin akut döneminde, tutulan bölgelerde sitotoksik ödem BT’de hipodansite şeklinde görülebilir. Bazı hastalarda 3. ventrikül boyunca düşük attenüasyon bulunmuştur. BT incelemede tümüyle normal olabileceği akılda tutulmalıdır [9].


Manyetik Rezonans Görüntüleme

Wernicke ensefalopatisi klinik şüphesinde MRG, karakteristik bulguları göstermede en önemli modalitedir. Akut evrede WE’de tipik anatomik lokalizasyonlarda sitotoksik ödeme bağlı sinyal değişiklikleri izlenir. MRG’de dorsomedial talamus, hipotalamus, periakuaduktal gri cevher, 3. ventrikül yan duvarları, tektal plate’de T1 A sekansta hipointens, T2A sekansta ise hiperintens simetrik sinyal değişiklikleri görülür (Resim 1).

Fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) sekansta bu alanlarda simetrik sinyal artışları izlenir. Vitamin B1 eksikliği olan bu alanlarda difüzyon (DWI) sekansta hiperintens ve görünür difüzyon katsayısı (ADC) sekansta azalmış sinyal intensitesi yani sitotoksik ödem yine akut evrede görülebilmektedir. ADC değerleri oldukça değişken olabilmektedir (Resim 2). Sitotoksik ödem çoğunlukla reversible olup tedavi sonrası gerilemektedir [3].

Wernicke ensefalopatisinde en sık medial talamuslar ve üçüncü ventrikülün periventriküler alanlarının tutulumu, bu alanlardaki kan-beyin bariyerindeki bozulma, ozmotik gradyanların devamı için gerekli tiamin seviyelerinin düşüklüğü ile açıklanabilir. Kronik dönemde ise beyin atrofisi oluşabilmektedir. Etkilenen bölgelerde ve serebral beyaz cevherde sinyal artışları görülebilmektedir [10].

Serebellum, serebellar vermis, kraniyal sinir nükleusları, red nükleuslar, dentat nükleus, kaudat nükleus, korpus kallozum spleniumu ve serebral kortekste sinyal artışları daha nadiren görülebilmekte olup bu tutulumlar atipik MRG bulgularıdır [9].

Manyetik rezonans görüntülemede kontrast madde kullanımı genellikle gerekli değildir, fakat, etkilenen bölgelerde kan-beyin bariyeri yıkımından dolayı kontrast madde tutulumu görülebilmektedir. En sık kontrastlanma mamiller cisimlerde olabilir ve bu bulgu özellikle alkolik hastalarda görülebilmektedir. Hatta mamiller cisim kontrastlanması, WE’nin tek işareti olabileceğinden klinik olarak WE’den şüphelenilip kontrastsız MRG’de lezyon saptanmayan hastalarda mutlaka kontrast madde uygulanmalıdır [11].


Manyetik rezonans spektroskopi

Manyetik rezonans spektroskopide etkilenen bölgelerde düşük N-asetil aspartat/kreatin seviyeleri ve laktat pikleri görülebilir. Tiamin replasman tedavisi sonrası bu değerler normale döner [12].

Ayırıcı tanıda Leigh hastalığı, metronidazol bağımlı ensefalopati ve bilateral medial talamik tutulumla giden percheron infarktı ya da santral venöz trombozis düşünülebilir. Creutzfeldt-Jakob hastalığı da bilateral simetrik medial talamik tutulum ve bilinç değişiklikleri yapabileceğinden ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Leigh hastalığında mamiller cisimcikler tutulmaz. Metronidazol bağımlı ensefalopatide dentat nükleus, kraniyal sinirler ve korpus kallozum spleniumu da tutulur. Bu bölgeler WE’de daha nadir tutulmaktadır. Anamnezde ayırıcı tanıya katkıda bulunmaktadır. WE’de tiamin verilmesi ile bulgular düzelir.


SONUÇ

Sonuç olarak WE’nin karakteristik görüntüleme bulgularının bilinmesi, özellikle non-spesifik semptomları olan hastalarda, erken tanı ve tedavi ile mortalitenin azaltılmasına büyük katkı sağlar.


Resimler

  1. Smith TJ, Johnson CR, Koshy R, Hess SY, Qureshi UA, Mynak ML, et al. Thiamine deficiency disorders: a clinical perspective. Ann N Y Acad Sci 2021; 1498: 9-28.
  2. Sparacia G, Anastasi A, Speciale C, Agnello F, Banco A. Magnetic resonance imaging in the assessment of brain involvement in alcoholic and nonalcoholic Wernicke’s encephalopathy. World J Radiol 2017; 9: 72-8.
  3. Chu K, Kang DW, Kim HJ, Lee YS, Park SH. Diffusion-weighted imaging abnormalities in wernicke encephalopathy: reversible cytotoxic edema? Arch Neurol 2002; 59: 123-7.
  4. Zuccoli G, Gallucci M, Capellades J, Regnicolo L, Tumiati B, Giadás TC, et al. Wernicke encephalopathy: MR findings at clinical presentation in twenty-six alcoholic and nonalcoholic patients. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28: 1328-31.
  5. [Atiç, E, Demir, G. A Case of mortal Wernicke encephalopathy with delayed diagnosis. Tıp Fakültesi Klinikleri Dergisi 2019; 2: 29-32.
  6. Manzo G, De Gennaro A, Cozzolino A, Serino A, Fenza G, Manto A. MR imaging findings in alcoholic and nonalcoholic acute Wernicke’s encephalopathy: a review. Biomed Res Int 2014; 2014: 503596.
  7. Azim W, Walker R. Wernicke’s encephalopathy: a frequently missed problem. Hosp Med 2003; 64: 326-7.
  8. Ota Y, Capizzano AA, Moritani T, Naganawa S, Kurokawa R, Srinivasan A. Comprehensive review of Wernicke encephalopathy: pathophysiology, clinical symptoms and imaging findings. Jpn J Radiol 2020; 38: 809-20.
  9. Kim TE, Lee EJ, Young JB, Shin DJ, Kim JH. Wernicke encephalopathy and ethanol-related syndromes. Semin Ultrasound CT MR 2014; 35: 85-96.
  10. White ML, Zhang Y, Andrew LG, Hadley WL. MR imaging with diffusion-weighted imaging in acute and chronic Wernicke encephalopathy. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26: 2306-10.
  11. Zuccoli G, Pipitone N. Neuroimaging findings in acute Wernicke’s encephalopathy: review of the literature. AJR Am J Roentgenol 2009; 192: 501-8.
  12. Murata T, Fujito T, Kimura H, Omori M, Itoh H, Wada Y. Serial MRI and (1)H-MRS of Wernicke’s encephalopathy: report of a case with remarkable cerebellar lesions on MRI. Psychiatry Res 2001; 108: 49-55.