GİRİŞ

Her yaş grubunda sıklıkla görülebilen yumuşak doku enfeksiyonlarının erken tanısı ve tedavisine yardımcı olmak, yanlış/gecikmiş tanıdan kaynaklanabilecek komplikasyon riskini azaltmak için görüntüleme yöntemlerinden faydalanılır [1]. Kısıtlı bilgi içermesine rağmen ilk sırada hala direkt grafiler (DG) olsa da, tercih edilen yöntem yüksek yumuşak doku rezolüsyonu nedeniyle manyetik rezonans görüntülemedir (MRG) [2, 3].

Selülit

Klinikte en sık karşılaşılan yumuşak doku enfeksiyonlarından biri olan selülit, deri ve deri altı dokularda sınırlı, yüzeysel bir enfeksiyondur. Tanısı genellikle klinikle konulsa da hızla ilerleyen ya da ciddi sistemik bulguları olan ve/veya eşlik eden diyabet, immünosupresyon gibi risk faktörleri bulunan olgularda, derin doku yayılımı, osteomiyelit ve apsenin ekarte edilmesi için görüntülemeye ihtiyaç duyulur [4]. DG difüz yumuşak doku şişliği, yağ planlarında silinme/itilme ve varsa radyoopak yabancı cisimleri gösterebilir [1]. Ultrasonografide (US) deri, deri altı dokuda difüz kalınlaşma/ödem, hipervaskülarite, belirsiz doku planları ve tipik “kaldırım taşı” görünümüne neden olan hiperekoik yağ lobüllerini çevreleyen lineer sıvı koleksiyonları vardır. Risk faktörü bulunan olgularda derin ven trombozunun ekartasyonunu sağlar [5-7]. Bilgisayarlı tomografide (BT) deride kalınlaşma, deri altı bağ dokularda septasyonlar izlenebilir [1]. MRG deri ve subkutan yağlı dokuda inflamasyona bağlı kalınlaşma ve derin kas fasyasının yüzeysel tabakasında T1 ağırlıklı sekanslarda düşük intensitede fokal veya difüz alanlar ile T2 ağırlıklı/sıvı hassas sekanslarda retiküler tarzda intensite artışıyla karakterizedir (Resim 1) [2]. Kontrast parlaklaşmasının varlığı, kalp yetmezliği, lenfatik obstrüksiyon ve venöz yetmezlik gibi aseptik ödem nedenlerinden ayrılmasını sağlar [8].

Enfeksiyöz Bursit

Bursanın mikroorganizmalar ile enfekte olması enfeksiyöz bursit olarak adlandırılır. Yüzeyel yerleşimleri ve travma maruziyetlerinin fazla olması nedeniyle en sık prepatellar ve olekranon bursalar etkilenirler. Komşu eklem ile ilişkili olduklarında septik artrite neden olabilecekleri gibi septik artrit sonucu olarak da gelişebilirler [1]. DG komşu yağ doku planlarını silen yumuşak doku şişliğini, US bursal distansiyon, hiperemi, peribursal ödem ve duvar kalınlaşmasını gösterir. Sıvı sıklıkla heterojen ekoda olup, ekojenik debriler ve hava değerleri içerebilir. BT ve MRG’de bursal sıvı, peribursal ödem, komşu deri dokuda kalınlaşma, bursa duvarı ve çevre yumuşak dokularda kontrast parlaklaşması görülebilir (Resim 2) [1, 4].

Enfeksiyöz Tenosinovit

Tendonu çevreleyen sinovyal kılıfın enfeksiyonudur. Sıklıkla delici-kesici yaralanmaya bağlı doğrudan inokülasyon veya komşu enfeksiyondan yayılma, nadiren hematojen yayılımdan kaynaklanır [9]. El ve el bileği, özellikle fleksör kompartmanlar en sık tutulan lokalizasyondur. DG’de yumuşak doku şişliği vardır [9]. US’de tendon ve kılıfında kalınlaşma, tendon kılıfı içinde ekojenik debrili sıvı artışı ve hiperemi bulunur [6]. BT bulguları MRG ile benzerdir. MRG’de tendon bütünlüğü ve intensitesi, tendon kılıfındaki T1A serilerde düşük-ara, T2A serilerde yüksek intensiteli sıvının varlığı ile tendon ve kılıfındaki kontrast parlaklaşmaları değerlendirilebilir (Resim 3). El fleksör tendonlarındaki akut bakteriyel tenosinovit cerrahi acil olarak değerlendirilir. Tedavi edilmediğinde osteomiyelit, tendon nekrozu veya stenozan tenosinovit gelişebilir.

Yüzeysel, Derin ve Nekrotizan Fasiit

Derin yumuşak doku/organları saran, derin ve yüzeysel olarak ikiye ayrılan fibroareolar/aponevrotik tabakalar fasyalardır. Yüzeysel fasya deri ile derin fasya arasında, derin fasya ise periferal bileşeni ile kas epimisyumuna bitişik, derin bileşeni ile kasların arasında seyreder [10]. Fasiit, yüzeysel ya da derin fasyanın inflamasyonudur. Yüzeysel fasiit sıklıkla selülitle birliktedir, ek görüntüleme bulgusu olmaz, konservatif tedavi edilir. Nekrotizan fasiit, deri altı doku ve derin fasyada nekroza neden olan, nadir görülen ancak yaşamı tehdit eden, hızla ilerleyen, acil tedavi gerektiren, sıklıkla immün sistemi baskılı bireylerde gelişen, polimikrobiyal bir enfeksiyondur. Olguların %50’si alt ekstremite yerleşimlidir [11]. Enfeksiyon yüzeysel fasyadan başlayıp derine doğru ilerlerken mikrovasküler oklüzyonlara bağlı nekroz ortaya çıkar. Saatte 2,4 cm’ye ulaşan ilerleme hızı ve %70-80’lere ulaşan mortalite oranıyla travma dışı ekstremite acillerinin ilk sırasındadır [12]. Görüntüleme yöntemleri ile selülite ek olarak derin fasyada ve kas tutulumu ile fasyal planlar çevresinde sıvı koleksiyonları görülebilir. Penetran travma/iyatrojenik nedenler yokluğunda fasyal planlar boyunca gaz görülmesi tanı koydururken, gazın bulunmaması tanıyı dışlamaz. DG ve BT ile yumuşak dokudaki gaz hızlıca görüntülenebilir (Resim 4). MRG kontrastlanmanın bulunmadığı nekroz alanlarını gösterebilmesi nedeniyle operasyon öncesi sınır belirlemede faydalı olabilir [8, 10]. Nekrotizan olmayan fasiit ile karşılaştırıldığında derin fasyal ödem kalınlığının ≥3 mm olduğu ve tek ekstremitede 3 ya da daha fazla kompartmanı etkilediği, derin intermusküler fasyayı tuttuğu, kontrast parlaklaşmasının görülmediği alanlar içerdiği bildirilmiştir [13]. Ayırıcı tanısında bulunan eozinofilik, paraneoplastik, nodüler, proliferatif ve diğer inflamatuar fasiitlerden tek taraflı/fokal oluşu ve hızlı ilerleyişi nedeniyle ayrılır [8].

Kedi Tırmığı Hastalığı

Kedi tırmalaması/ısırması sonrası gelişen bakteriyel bir zoonozdur. Olguların %90’ında tırmık lokalizasyonun proksimalinde ağrılı bölgesel lenfadenopati, %5-10’unda yaygın enfeksiyon bulguları (karaciğer ve dalakta granülomlar ve kemik lezyonları), %2-4’ünde ise transvers miyelit, nöroretinit ve polinörit gibi nörolojik komplikasyonlar gelişir [14]. Yavaş seyir, non-spesifik semptomlar ve sinsi başlangıç nedeniyle görüntüleme yöntemleri tanıda önemli rol oynar. DG’de lenfadenopatiye bağlı yumuşak doku şişliği, US’de bölgesel lenfadenomegali/lenfadenopati vardır. BT sistemik bulguların değerlendirilmesi için faydalıyken, MRG ile hem sistemik hem lokal tutulumlar görüntülenebilir (Resim 5).

Enfeksiyöz Miyozit-Piyomiyozit/Apse

Enfeksiyöz miyozit iskelet kasının enfeksiyonudur. Özellikle S. aureus’un etkeni olduğu ve apse oluşumuna neden olan bakteriyel miyozit, piyomiyozit olarak adlandırılır. Genellikle penetran travmalar sonrası veya hematojen yayılımla ortaya çıkar. Tipik olarak tek kas tutulsa da %12-40 olguda birden fazla kas etkilenebilir. En sık kuadriseps, ilyopsoas ve gluteal kaslarda görülür [15, 16]. Piyomiyozitin; difüz kas enfeksiyonu (flegmon), apse oluşumu ve sepsisten oluşan 3 evresi vardır [16]. Erken evrede; DG ve BT’de kaslarda hacim artışı, komşu yağ planlarında itilme ve çizgilenme, US’de kasta ödem, hacim artışı ve bazen artmış vaskülarizasyon, MRG’de etkilenen kas gruplarında T1A ve T2A serilerde normal kasa göre intensite artışı izlenir. Apse evresinde; kontrastlı tetkiklerde periferal parlaklaşmanın bulunduğu sıvı koleksiyonu vardır. DG ve BT’de apse içinde sıvı seviyelenmesi, gaz ve kronik evrede duvar kalsifikasyonu bulunur. Apse dansitesinin içerdiği proteinöz ya da hemorajik partiküllere bağlı artması çevre yumuşak dokudan ayrımını zorlaştırırken, penetran travma yokluğunda hava değerlerinin bulunması tanıyı kolaylaştırır. US ile heterojen içerikli sıvı koleksiyonu izlenir. MRG’de T1A serilerde ara-hipointens, T2A serilerde hiperintens, difüzyon görüntülemede kısıtlı difüzyon gösteren sıvı koleksiyonu bulunur (Resim 6).

Enfestasyonlar

Kompleks organizmalar tarafından oluşturulan parazitik enfeksiyonlara enfestasyon denilir [17]. Göçler ve turistik geziler nedeniyle endemik bölgeden çıkıp tüm dünyaya yayılmış olsalar da diğer enfeksiyonlardan çok daha az sıklıkta görülürler. Yumuşak doku tutulumunun izlendiği başlıca paraziter enfeksiyonlar sistiserkoz, kist hidatik, drakunkuliyaz, sparganoz, loa loa ve trişinellozdur. Tipik görüntüleme bulguları olmamakla beraber, endemik bölgeler ile bağlantısı bulunan, yumuşak dokularında tanımlanamayan şişlik, ödem, kalsifik/ kalsifik olmayan nodül bulunan hastalarda paraziter enfestasyonlar da ayırıcı tanıda bulunmalıdır. Ülkemizde endemik olan kist hidatik, taşıyıcı olan koyun ve köpekler ile yakın temas sonrası ortaya çıkabilen sistemik bir zoonozdur. İzole kas-iskelet sistemi tutulumları çok nadir olup, %1-5,4 oranında diğer organ tutulumlarına eşlik edebilir [18]. Yumuşak doku tutulumu yavaş büyüyen ve sıklıkla basıya bağlı semptomları olan, bazen asemptomatik ve insidental karşılaşılan kitle bulgusu verir. Kaslarda muhtemelen içerdiği laktik asit ve aktif kasılmalar nedeniyle nispeten daha az yerleşir [19]. Gövde, boyun ve ekstremite kök kaslarını, kısmen daha az kasılan ve daha çok kanlanan alanlar olduğundan tutabilir. Miyoziti, kalsifiye hematomu taklit edebilir, akut apse ya da malign tömörlerle karışabilir. Görüntüleme yöntemleri ile ince duvarlı homojen basit kist, septalı kist, kız veziküllü kist, ayrılmış germinatif membranlar (Nilüfer çiçeği bulgusu), psödotümöral lezyon veya yarı/tam kalsifiye lezyonlar izlenebilir. US ve MRG kistik kaviteyi değerlendirmede, BT ise kemik ve kemik dışı yayılımı göstermede faydalıdır. Radyolojik görünümüne göre aktif/geçiş/inaktif dönem hastalıktan bahsedilip, tedavi planı düzenlenebilir (Resim 7) [20].

Çıkar Çatışması

Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.