ÖZ

Görüntüleme incelemelerinin yaygın kullanımı, çoğunluğu benin ve fonksiyon göstermeyen adenomlar olan insidental adrenal lezyonların tespitini artırmıştır. Benin adrenal bir kitlenin malin olandan ayrımı özellikle onkoloji hastalarında tedaviyi ve prognozu büyük ölçüde etkilemektedir. Adrenal kitlelerin çoğu klasik görüntüleme bulgularına sahip olsa da, benin ve malin lezyonlar arasında önemli ölçüde örtüşme mevcuttur; bu nedenle adrenal kitlelerin görüntüleme özelliklerinin tam olarak bilinmesi, klinisyenlere hasta tedavisi/yönetiminde yardımcı olmak için gereklidir. Bu lezyonların yönetiminde; başta dinamik protokollü adrenal bilgisayarlı tomografi ve kimyasal şift görüntüleme olmak üzere görüntüleme bulgularını, klinik öykü ve semptomları, biyokimyasal değerlendirmeleri ve lezyonun zaman içerisindeki morfolojik değişikliklerini göz önünde bulunduran algoritmalar ve multidisipliner yaklaşım esastır.

GİRİŞ

Adrenal bez patolojilerinin görüntülenmesi ve yönetimi, kesitsel görüntüleme yöntemlerinin artan kullanımıyla birlikte son 25 yılda yoğun araştırma ve tartışma konusu olmuştur. Adrenal lezyonlar genellikle adrenal bez haricindeki hastalıkların görüntüleme çalışmaları sırasında insidental olarak tespit edilmektedir [1]. İnsidental adrenal nodül (insidentaloma) prevalansı, geniş otopsi serilerinde %6, bilgisayarlı tomografi (BT) tetkiki yapılan hastalarda yaklaşık %4-5 olup yaş ile birlikte oran artmaktadır (20’li yaşlarda %1’den az, 70 yaş üstü hastalarda yaklaşık %7) [2]. En sık karşılaşılan insidental adrenal nodül fonksiyon göstermeyen benin adenom olmakta birlikte, feokromositoma ve adrenokortikal karsinom (AKK) gibi fonksiyon gösteren tümörler ve metastaz gibi patolojik durumların varlığı, radyologların adrenal lezyonların karakterizasyonuna yönelik bir yaklaşım geliştirmesini gerektirmektedir [2, 3]. Bu yaklaşımda radyolog hastanın klinik öykü, fizik muayene bulguları ve semptomları ile hormon değerlerini göz önünde bulundurarak uygun görüntüleme yöntemi ve protokolünü seçmeli ve görüntüleme bulgularını yorumlamalıdır [4-6]. Herhangi bir bulgu veya hormonal anormalliğin olmadığı durumlarda radyolojik değerlendirme özellikle önem kazanmaktadır [5, 6].

Bu yazıda; adrenal bezlerin anatomisinden bahsedilecek, adrenal bez tümörlerinin görüntülenmesinde kullanılan yöntem ve protokoller anlatılacak, en sık görülen benin ve malin adrenal bez tümörlerinin radyolojik bulguları özetlenecek ve güncel kılavuzlar eşliğinde insidental adrenal nodüllerin yönetimi tartışılacaktır.

ANATOMİ

Adrenal bezler, her iki böbreğin anterosüperior ve hafif medialinde retroperitoneal yerleşim gösteren üçgen konfigürasyonlu endokrin bezlerdir. Metabolizmanın düzenlenmesinde, su ve tuz dengesinin sağlanmasında, stres yanıtında ve cinsel fonksiyonlarda kritik rol oynayan hormanların üretimi ve salınımından sorumludurlar. Her bir adrenal bez embriyolojik olarak mezodermden köken alan dış korteks ve nöral krestten köken alan medulla tabakalarından oluşmaktadır. Dış korteks her biri farklı özellikte kortikosteroidleri üreten 3 zon içermektedir; bunlar en dıştan içe doğru sırasıyla mineralokortikoidleri üreten zona glomerüloza, glukokortikoidleri üreten zona fasikülata ve seks steroidlerini veya gonadokortikoidleri üreten zona retikülaristir. Medulla kromafin hücrelerinden oluşmakta olup katekolaminleri (ağırlıklı olarak adrenalin, ayrıca noradrenalin) üretmektedir. Adrenal bezler sistemik fonksiyonlarda önemli rol oynayan bu hormonların üretiminden ve salınmasından sorumlu olmaları nedeniyle hipervasküler yapıya sahiptir. Arteriyel beslenmesi süperior, orta ve inferior suprarenal arterler yoluyla olup bunlar sırasıyla inferior frenik arterden, abdominal aortadan ve renal arterden köken almaktadır. Her bezin venöz drenajı tek bir adrenal ven yoluyla sağlanmakta olup, sağ adrenal ven doğrudan inferior vena kavaya, sol adrenal ven ise sol renal ven veya inferior frenik vene açılmaktadır. Adrenal bezlerin lenfatik drenajı paraaortik lenf nodlarına olmaktadır, inervasyon ise aortik ve renal pleksustan köken alan splanknik sinirler yoluyla gerçekleşmektedir [4, 7].

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Adrenal bezlerin değerlendirilmesinde genellikle ultrasonografi (US), BT ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi invaziv olmayan yöntemler ve bazı durumlarda sintigrafi ve pozitron emisyon tomografisi (PET) gibi fonksiyonel görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır [8].

Ultrasonografi, radyasyon içermemesi nedeniyle genellikle çocuklarda kullanılan bir görüntüleme yöntemidir [8]. Küçük adrenal lezyonların değerlendirilmesinde sınırlı bir role sahip olup adrenal bezlerin erişkinlere göre büyük olduğu yenidoğanlarda, özellikle adrenal kanamaların tespit ve takibinde tercih edilmektedir [4, 9].

Bilgisayarlı tomografi, adrenal lezyonların tespitinde ve değerlendirmesinde en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir. Kontrastsız BT ile karakteristik özelliklere sahip kist, miyelolipom ve kanama tanısı konulabilir, kalsifikasyonlar değerlendirilebilir; ayrıca dansite (Houndsfield unit-HU) ölçümü yapılarak yağdan zengin adenom ayırt edilebilir. İlave olarak kontrast madde kullanılarak yapılacak dinamik inceleme ile, dansite değerleri, kontrastlanma ve yıkanma paterni kullanılarak spesifik tanı konulabilir.

Manyetik rezonans görüntüleme, kimyasal şift görüntüleme (chemical shift imaging-CSI) tekniği ile yağdan zengin adenomların tanımlanmasında önemli bir yere sahiptir. Ayrıca yüksek kontrast rezolüsyonu ile kist, kanama ve yağ gibi farklı doku bileşenlerinin ayırt edilmesinde de faydalıdır.

Metaiyodobenzilguanidin (MIBG) sintigrafisi, feokromositoma tanısında ve adrenal medullada adrenerjik MIBG tutulumu gösteren dokuların tespitinde yüksek doğruluğa sahiptir.

Pozitron emisyon tomografisi, adrenal lezyonların fonksiyonel değerlendirilmesinde önemli bir tetkik olup benin ve malin lezyonların ayrımında oldukça faydalıdır. BT görüntüleri ile kombine edilerek (PET/BT) anatomi hakkında da bilgi vermektedir [8].

BENİN ADRENAL TÜMÖRLER VE TÜMÖR BENZERİ DURUMLAR

Adrenal Adenom

Adenom en sık görülen benin adrenal tümör olup adrenal lezyonların %50-80’ini, adrenal insidentalomaların %75’ini oluşturmaktadır. İnsidansı yaş ile birlikte artar [10]. Adrenal bezin korteksinden köken alır; tipik olarak iyi sınırlı, 1-3 cm büyüklükte enkapsüle solid kitle şeklinde izlenir [8]. İçerdiği bol miktarda intrasitoplazmik yağ, görüntülemede malin neoplazilerden ayrımında anahtar öneme sahiptir. Daha büyük adenomlar kalsifikasyon, kanama veya kistik bileşenler içerebilir (Resim 1); miyelolipomatöz dejenerasyona bağlı (en sık adenomlarda izlenir) fokal makroskopik yağ alanları gözlenebilir (Resim 2). Çoğu fonksiyon göstermemesi nedeniyle genellikle asemptomatik olup insidental olarak tespit edilir. Yaklaşık %6 kadarı fonksiyonel olup kortizol, aldosteron ve daha nadir olarak androjen sekresyonu nedeniyle sırasıyla Cushing sendromu, Conn sendromu ve adrenal virilizasyon bulgularıyla karşımıza gelir [4, 8]. Görüntüleme ile fonksiyonel özellik gösterip göstermediği direkt anlaşılamasa da karşı taraf adrenal bezin atrofik görünümü lezyonun fonksiyonel olduğunu düşündürebilir (Resim 3B-D) [4, 10, 11].

Kontrastsız BT görüntülemede adenomlar genellikle homojen, yuvarlak veya ovoid şekilli olup yaklaşık %70 kadarı yüksek miktarda hücre içi yağ içeriği nedeniyle (yağdan zengin adenom) 10 HU’dan düşük dansiteli lezyonlar şeklinde izlenir (Resim 4A-B) [8]. 10 HU ve daha düşük dansite değerleri %71 duyarlılık ve %98 özgüllük ile yağdan zengin adenomlar için tanısaldır [12]. Ancak adenomların yaklaşık %30 kadarı yağdan fakir olup kontrastsız BT’de 10 HU’dan daha yüksek dansite değerine sahiptir ve adenom açısından belirsiz özellik göstermektedir (Resim 3A, Resim 5A) [8]. Gerek yağdan zengin, gerekse yağdan fakir adenomlar için hızlı kontrastlanma ve yıkanma tipik bir özellik iken primer adrenal maliniteler ve metastazlar belirgin anjiyogenez ve sızıntılı kapiller vaskülarite nedeniyle uzamış-güçlü kontrast madde tutulumuna ve daha yavaş yıkanma özelliğine sahiptir [1, 8, 10]. Bu nedenle adenom ile adenom dışı lezyon ayrımı için intravenöz kontrast madde kullanılarak adrenal protokollü BT yapılması gerekmektedir. Literatürde çeşitli BT protokolleri olmakla birlikte kontrastsız, portal venöz faz (60-90 saniye) ve geç faz (15 dakika) görüntüleri içeren protokol en yüksek tanısal doğruluğa sahiptir [1, 4]. Her bir fazda ölçülen HU değerleri ile mutlak ve -özellikle kontrastsız görüntüler yoksa- rölatif yıkanma oranları (MYO ve RYO) hesaplanır (bu hesaplamaların otomatik olarak yapılabileceği farklı internet siteleri bulunmaktadır):

ASO= [(Lezyon Sİ/Dalak Sİ) dış faz / (Lezyon Sİ/Dalak Sİ) iç faz ] x 100

ASİİ= (Lezyon Sİ iç faz) – (Lezyon Sİ dış faz) / (Lezyon Sİ iç faz) x 100

Adrenal adenom tanısında ≥%60 MYO %86 - 94 duyarlılık ve %92 - 96 özgüllüğe; ≥%40 RYO %96 duyarlılık ve %100 özgüllüğe sahiptir (Resim 3, 5) [9, 13, 14]. HU değeri ölçülürken lezyonun 1/2 - 2/3’ünü kapsayan ilgi alanı (region of interest-ROI) kullanılması, komşu yağ dokunun parsiyel volüm etkisinden kaçınmak için ölçümün santral kesimden ve uzaysal çözünürlük ile gürültü arasındaki dengenin sağlandığı 3 mm’lik kolimasyona sahip görüntülerde yapılması, kalsifikasyon ve nekroz gibi küçük heterojen alanların ölçüm alanının dışında tutulması önerilmektedir (Resim 4) [12]. Adenom ile adenom dışı lezyon ayrımında bir diğer yararlı görüntüleme özelliği; 4 cm’den büyük lezyonların genellikle malin tümörler içinde yer alması nedeniyle boyut ve adenomların malin kitlelerden daha yavaş büyümesi nedeniyle boyut artış hızı/oranıdır [15].

Manyetik rezonans görüntülemede adrenal adenomlar, T2 ağırlıklı (T2A) serilerde homojen olup kas veya karaciğere eşit veya düşük sinyal özelliği gösterir. Büyük adenomlarda lezyon içi kanamaya bağlı T1 ağırlıklı (T1A) serilerde hiperintens alanlar izlenebilir [16]. Adenomlardaki hücre içi yağ içeriği, CSI tekniği ile gösterilebilir. Bu teknik, aynı vokseldeki su ve yağ protonlarının farklı presesyon frekanslarına sahip olma özelliğini kullanarak faz içi ve faz dışı görüntüler oluşturur; faz dışı görüntülerde, faz içi görüntülere kıyasla izlenen sinyal kaybı hücre içi yağı gösterir. Bir adrenal lezyonda faz dışı görüntülerde tespit edilen sinyal kaybı, hücre içi yağ içeriği yüksek adenom için tanısaldır (Resim 6). Bu sinyal değişikliği hem kalitatif-görsel olarak, hem de adrenal-splenik oran (ASO) ve adrenal sinyal intensite indeksi (ASİİ) hesaplanarak kantitatif olarak değerlendirilebilir (bu hesaplamaların otomatik olarak yapılabileceği farklı internet siteleri bulunmaktadır):

MYO= HUportal venöz f az – HU geç f az / HUportal venöz f az – HU kontrastsız x 100

RYO= HUportal venöz f az – HU geç f az / HUportal venöz f az x 100

Farklı çalışmalarda farklı değerler belirtilse de, genel kabul 1.5T sistemlerde ASO’nun <%71, ASİİ’nin >%16,5 olması durumunda yüksek doğrulukla yağdan zengin adenom tanısının konulabileceği yönündedir. Adam ve ark.’nın [17] çalışmasında, 3T MRG’de yağdan zengin adenom tanısında ASO için <%82,8, ASİİ için >%1,7 değerlerinin kullanılabileceği belirtilse de, 3T sistemlerde hangi değerlerin uygun olduğu konusunda henüz yeterli veri bulunmamaktadır.

Adrenal lezyonların karakterizasyonunda BT ve CSI-MR benzer doğruluk oranlarına sahiptir. MRG özellikle kontrastsız BT’de 10-30 HU dansiteli adenom açısından belirsiz adrenal lezyonlara adenom tanısı koymakta fayda sağlamakta olup 10-20 HU dansiteli lezyonlar için yaklaşık %100 duyarlılığa sahiptir; dansitesi 30 HU’dan fazla lezyonlarda ise tanısal değeri BT’ye göre belirgin azalmaktadır. Bu nedenle özellikle yağdan fakir adenomların tanısında, iyotlu kontrast madde alerjisi gibi hasta kaynaklı spesifik durumlar olmadığı sürece adrenal protokollü BT, MRG’ye tercih edilmelidir [9, 18, 19]. Adrenal protokollü BT ile karşılaştırıldığında, benzer protokol ile yapılan kontrastlı MRG’nin aynı tanısal değere sahip olmadığı saptanmış olup adrenal patolojilerde kullanımı sınırlıdır. Benin lezyonlar olarak adrenal adenomların da difüzyon kısıtlaması göstermesi nedeniyle difüzyon ağırlıklı görüntüleme teknikleri ile  görünür difüzyon katsayısı (apparent diffusion coefficient - ADC) benin ve malin adrenal lezyonların ayrımında kullanışlı değildir [20].

Pozitron emisyon tomografisi incelemelerinde çoğu adenom karaciğerden daha az florodeoksiglukoz (FDG) tutulumu göstermekte olup adenomların yaklaşık %5’inde anlamlı FDG tutulumu gözlenebilmektedir [8]. Adenomların fonksiyonel durumu FDG tutulum derecesi ile ilişki olabilir [21].

Adrenal Hiperplazi

Adrenal hiperplazi, adrenal bezlerin malin olmayan difüz veya fokal genişlemesi olarak tanımlanmaktadır [10]. BT tetkiklerinin %11’inde insidental olarak tespit edilmektedir [22]. Doğumsal veya edinsel olabilir. Morfolojisine göre difüz veya nodüler adrenal hiperplazi şeklinde sınıflandırılabilir [7]. Adrenokortikotropik hormon (ACTH) bağımlı ve bağımsız Cushing sendromu olmak üzere 2 ayrı klinik kategoriye ayrılabilir. ACTH bağımlı Cushing sendromu, santral (hipofiz adenomu, vb.) veya ektopik (bronşiyal karsinoid, küçük hücreli akciğer kanseri vb. kaynaklı paraneoplastik sendromlar) nedenli aşırı ACTH üretimi ile karakterize Cushing hastalığını içerir. Primer pigmente nodüler adrenal hastalık (PPNAH), ACTH bağımsız makronodüler adrenal hiperplazi (Resim 7) ve doğumsal adrenal hiperplazi (Resim 8), ACTH bağımsız Cushing sendromu içinde yer almaktadır [23, 24].

Bilgisayarlı tomografide tipik olarak; bilateral, normal adreniform konfigürasyonun korunduğu, iyi sınırlı, homojen difüz bez kalınlaşması (gövde kalınlığı >10 mm, krus kalınlığı >5 mm) şeklinde izlenir (Resim 9A) [10, 23]. Difüz kalınlaşma mikronodüler (<10 mm) veya makronodüler (≥10 mm) (Resim 9B) görünümde olabilir. Nadiren 2 cm’ye ulaşan nodüller olabilir, bu durumda bezin diğer kesimleri ile karşı taraf bezde atrofi olmaması ile adenomdan ayırt edilebilir [25]. Bu durum özellikle, yüksek kortizol seviyeleri ile ilişkili hafif semptomlar ile karakterize ve çok sayıda küçük nodül içeren normal büyüklükte veya genişlemiş adrenal bezlerin izlendiği PPNAH’li hastalarda akılda tutulmalıdır [26].

Adrenal hiperplazi, yağdan zengin hücreler içermesi nedeniyle BT’de dansite ve MYO ile RYO değerleri bakımından adenom ile belirgin örtüşme gösterir. MRG’de normal bez ile benzer sinyalli homojen veya nodüler tarzda genişlemiş yapılar şeklinde izlenir (Resim 8); bu özelliği T2A serilerde genellikle hiperintens izlenen diğer nodüler patolojilerden ayrımında yardımcıdır [27].

Adrenal Kanama

Adrenal kanama erişkinlerde en sık travmaya sekonder meydana gelir; antikoagülan tedavi, komplike gebelik, sepsis veya ameliyat ve adrenal venografi gibi iyatrojenik durumlar da kanama nedenlerindendir. Ayrıca adenom, miyelolipom, feokromositoma, hemanjiyom, metastaz ve AKK gibi adrenal lezyonlarda da adrenal kanama meydana gelebilir. Travma sonrası kanama genellikle tek taraflı olup olguların sadece %20’sinde bilateraldir [28, 29].

Adrenal kanama şüphesinde çocuklarda ilk tercih edilecek yöntem US’dir. US’de akut kanama 3-4 cm çapında mikst ekopaternli, hematom içindeki pıhtıya bağlı ağırlıklı olarak hiperekoik bir yapı şeklinde izlenir. İlerleyen aşamalarda pıhtı erimesine bağlı giderek sıvı hale gelir ve hipo-anekoik görünüm kazanır. Renkli Doppler US’de vaskülarite izlenmez [30].

Bilgisayarlı tomografide akut kanama yüksek dansiteli (50-90 HU) alan olarak izlenir; adrenal bezde heterojen genişleme ve travmaya bağlı kanamalarda çevre yağ doku ve retroperitoneal alanda dansite artışı ile bez konturlarında düzensizlik gözlenir (Resim 10A). Kronik hematom, adrenal psödokist olarak da adlandırılan santrali kalsifikasyon içerebilen kontrastlanmayan düşük dansiteli kitle şeklinde izlenir. Hematomların boyutu genellikle zaman içinde azalır ve hematom kendiliğinden kaybolabilir (Resim 10B, Resim 11). Kanamanın geç evrelerinde kalsifikasyonlar gelişebilir [4, 29].

Manyetik rezonans görüntülemede adrenal kanamanın evresine bağlı olarak sinyal özelliği değişkenlik gösterir. Akut evrede (1. hafta) hematom deoksihemoglobine bağlı olarak T1A serilerde izo-hafif hiperintens, T2A serilerde hipointens izlenir. Subakut evrede (1-7 hafta) methemoglobinin paramanyetik etkisine bağlı olarak T1A ve T2A serilerde hiperintens görünüm kazanır. Kronik evrede (7 hafta sonrası) hemosiderin ve fibrozise bağlı T1A ve T2A serilerde hipointens halka izlenir [30].

Adrenal kanamalarda altta yatan olası yumuşak doku lezyonlarını ekarte etmek için çift enerjili BT’de sanal kontrastsız ve kontrastlı görüntüler ile iyot haritalama görüntüleri, MRG’de çıkarma görüntüleri fayda sağlayabilir. Adrenal kanamaların takibinde, kanama rezolüsyonu sonrası altta yatan olası kitleyi değerlendirmek amacıyla belirlenmiş bir kılavuz olmamakla birlikte 6-12 hafta sonra görüntüleme önerilmektedir [11].

Adrenal Kist

Adrenal kistler nadir olup adrenal insidentalomaların yaklaşık %6’sını oluşturur. Sıklık sırasına göre endotelyal kist (lenfatik veya arteriyovenöz malformasyondan köken alan ince endotelyal duvarlı), epitelyal kist (seröz sıvı içeren ince epitelyal duvarlı), psödokist (geçirilmiş kanamaya bağlı gelişen sıvı içerikli) ve genellikle ekinokokal orijinli parazitik kist şeklinde sınıflandırılabilir. Kistlerin tipi histopatolojik olarak belirlenebilirken görüntüleme ile bu ayrımı yapmak mümkün olmayabilir [31].

Ultrasonografide endotelyal ve epitelyal kistler iyi sınırlı, ince duvarlı hipo-anekoik izlenirken psödokist kalın duvar yapısı gösterebilir. Dağınık ekojeniteler, debri ve sıvı-sıvı seviyelenmesi kist içi kanamayı düşündürebilir [32].

Bilgisayarlı tomografide adrenal kistler iyi sınırlı, kontrastlanmayan su dansitesinde (<20 HU) lezyonlar şeklinde izlenir. Endotelyal ve epitelyal kistler genellikle ince duvarlı, multiloküle ve septal kalsifikasyon içerebilen yapılar şeklinde karşımıza çıkar. Psödokistler genellikle uniloküledir, komplike sıvı içeriğine bağlı yüksek dansitelidir, hafif kalın duvar yapısı ile periferal kalsifikasyon ve septa içerebilir. Kist duvarında kontrastlanma olabilir ancak kist içi kontrastlanma beklenmez. Kontrastsız BT’de dansite değerlerindeki örtüşme nedeniyle kist ile adenom ayrımı yapmak zor olabilir, ancak bu durum her iki lezyon da benin olduğundan klinik öneme sahip değildir; gereklilik halinde US, kontrastlı BT veya MRG ile kesin tanı konulabilir [1, 7].

Manyetik rezonans görüntülemede komplike olmayan kistler homojen sıvı sinyalinde izlenir. Psödokistler kan elemanları, septa ve kalsifikasyon içerebilir. Kist içi kanama durumunda T1A serilerde sinyal artışı gözlenir (Resim 12) [7].

Miyelolipom

Miyelolipom, büyük oranda yağ dokudan oluşan, adrenal lipomatöz tümörlerin en sık görülenidir [4]. Adenomlardan sonra en sık görülen (%6-16) adrenal insidentalomadır [10]. Yağ ve hematopoetik hücrelerden oluşan benin bir tümördür. Genellikle tek taraflı, küçük ve fonksiyon göstermemesi sebebiyle asemptomatiktir. Büyük lezyonlar kitle etkisi, lezyon içi kanama veya enfarkt nedeniyle semptomatik hale gelebilir [2, 4].

Bilgisayarlı tomografide yağ ve miyeloid doku bi­leşenlerinin oranına bağlı dansitesi değişkendir; bazıları küçük yağ alanları içeren yumuşak doku bileşeni baskın kitleler şeklinde izlenirken bazıları tama yakın yağ dokudan oluşmaktadır. Ortalama dansite değerinin -30 HU olması miyelolipom için karakteristiktir [4]. Makroskopik yağ içeriği ile de kolayca tanınır. %50’den fazla makroskobik yağ içeren adrenal kitlelere yüksek doğrulukla miyelolipom tanısı konulabilir (Resim 13A, B) [2]. Daha az miktarda küçük-fokal makroskopik yağ içeren lezyonlarda miyelolipomatöz dejenerasyon gösteren adrenal kitleler (en sık adenom, daha nadir AKK) veya adrenal bez lojunda yerleşim gösterebilecek adrenal bez dışı makroskobik yağ içeren lezyonlar [liposarkom, renal hücreli kanser (RHK)] akla gelmelidir [11]. Kalsifikasyon nadirdir [4].

Manyetik rezonans görüntülemede yağ bileşeni T1A ve T2A serilerde hiperintens, miyeloid bileşeni T1A serilerde hipointens, T2A serilerde orta derecede hiperintens izlenir. T1A serilerdeki sinyalinin yağ baskılı serilerde baskılanması tanısaldır. CSI-MR’de faz dışı görüntülerde miyelolipom-adrenal bez arayüzünde Hint mürekkebi artefaktı izlenir (Resim 13C, D). Kontrastlı MRG’de miyeloid bileşeni ile doğru orantılı olacak şekilde değişken kontrastlanma gösterebilir [4].

Feokromositoma

Feokromositoma adrenal medulladaki kromafin hücrelerinden köken alan, noradrenalin ve adrenalin üreten genellikle benin nöroendokrin bir tümördür. En sık orta yaş erişkinlerde izlenir. Adrenal insidentalomaların %5’ini oluşturur, olguların %25’i görüntülemede insidental olarak tespit edilir [33]. Klasik olarak %10’lar kuralına uyar; bilateral olma, fonksiyon göstermeme, çocuklarda izlenme, malin olma, asemptomatik olma, adrenal bez dışı-sempatik zincirde yerleşimli (paraganglioma) olma, kalsifikasyon içerme yüzdesi her bir durum için %10’dur. Aşırı katekolamin üretimi ile ilişkili klinik semptomlara (hipertansiyon, taşikardi, baş ağrısı, terleme, hiperglisemi, kilo kaybı, anksiyete vb.) yol açar. Genellikle sporadik olup olguların yaklaşık 1/3’ü multipl endokrin neoplazi (MEN)-2A, MEN-2B, von Hippel-Lindau ve nörofibromatozis tip 1 gibi kalıtsal sendromlar ile ilişkilidir [34]. Sporadik olgulara kıyasla kalıtsal olgular daha asemptomatik olup daha düşük 24 saatlik idrar normetanefrin değerlerine, tanı anında daha küçük boyutlu olma ve daha genç yaşlarda görülme özelliklerine sahiptir [11]. Feokromositoma şüphesi varlığında ilk tanısal basamak idrarda vanilmandelik asit, idrar ve plazmada metanefrin düzeylerinin değerlendirilmesidir [35]. Aşırı katekolamin seviyelerine bağlı komplikasyonları önlemek için biyopsi yerine cerrahi önerilmektedir [11].

Görüntülemede; boyutları 1,2 - 15 cm arasında değişen (ortalama 5,5 cm), kompleks ve değişken özelliklere sahip (kistik-nekrotik değişiklikler, kanama, yağlı dejenerasyon, fibrozis, kalsifikasyon, vb.) kitle şeklinde izlenmekte olup benin ve malin tümörleri taklit edebilir, bu nedenle “bukalemun tümör” olarak adlandırılmaktadır. Malin feokromositomalar lokal infiltrasyon özellikleri veya genellikle kemik, karaciğer, lenf nodu, akciğer ve beyin metastazları ile tanınır [7, 36]. AKK de benzer görüntüleme özelliklerine sahip olup, ayrımında biyokimyasal değerlendirme yardımcıdır [11].

Kontrastsız BT’de bir lezyonun solid kısmının ≤10 HU olması adenom için yüksek oranda özgüllüğe sahip iken bu durum feokromasitomlarda nadirdir [2]. Kontrastlı BT tetkikinde hipervasküler karakterleri nedeniyle feokromositomalar, portal venöz fazda belirgin olmak üzere yoğun kontrastlanır; literatürde çeşitli eşik değerleri bulunmakla birlikte bu fazda dansitenin ≥130 HU olması feokromositoma için yüksek özgüllük oranına sahiptir. Daha önce yapılan birçok çalışmada lezyonların %17-67’sinde adenomlar ile benzer mutlak ve rölatif yıkanma oranları saptanmış olup bu nedenle adrenal protokollü BT ile güvenilir ayrım sağlanamaz [11]. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, lezyon dansitesinin kontrastsız BT’de ≥40 HU olması, veya portal venöz fazda ≥160 HU olması, veya 15. dakika görüntülerde ≥70 HU olması, veya portal venöz faz ve 15. dakika görüntülerde lezyon içinde kontrastlanmayan-kistik alanlar izlenmesi, feokromositoma ile adenom ayrımında feokromositoma lehine değerlendirilmesi önerilen modifiye kriterler olarak belirtilmiştir [37]. Kistik-nekrotik alanlar içeren, kalın ve geç faz kontrastlanması gösteren duvar yapısına sahip, portal venöz fazda ≥130 HU dansite değerine ulaşan insidental solid adrenal kitle varlığında, mutlak yıkanma oranı ≥%60 olsa da ayırıcı tanıda feokromositoma mutlaka akla gelmeli ve biyokimyasal değerlendirme yapılmalıdır (Resim 14, 15) [11].

Manyetik rezonans görüntüleme, feokromositoma tanısında %98’lere ulaşan duyarlılığa sahiptir [38]. Feokromositomaların yaklaşık 2/3’ü T2A serilerde karakteristik “parlak ampül” bulgusu olarak adlandırılan hiperintens sinyal özelliğindedir. Morfolojik özellikleri ve kontrastlanma bulguları BT ile benzerdir; kistik alanlar içerebilir, en belirgin portal venöz fazda kontrastlanır (Resim 16). İntrasitoplazmik yağ içermemesi nedeniyle CSI-MR’de faz dışı görüntülerde adenomlardan farklı olarak sinyal kaybı göstermezler. İntrasitoplazmik yağ varlığı feokromositoma tanısını etkin biçimde dışlar [39]; ancak nadiren bazı olgularda yağlı dejenerasyona bağlı sinyal kaybı izlenebileceği de akılda tutulmalıdır [17]. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme benin-malin feokromositoma ayrımında  önemli bir yer tutmasa da olası patolojik lenf nodlarını ve karaciğer metastazını saptamada yararlıdır [4].

İyot^131/123-MIBG sintigrafisi feokromositoma tanısında sık kullanılan fonksiyonel nükleer tıp görüntüleme yöntemi olup özgüllüğü %100’e ulaşmaktadır ve tümörü lokalize etmede tercih edilmektedir. Hem benin, hem de malin feokromositomalar PET’te artmış FDG tutulumu gösterir; FDG PET’in duyarlılığı yüksek olmakla birlikte metastatik hastalık, AKK ve bazı adenomları da içeren çok sayıda lezyonun artmış FDG tutulumu göstermesi nedeniyle özgüllüğü düşüktür. Ga⁶⁸-DOTA peptidler kullanılarak yapılan PET/BT, somatostatin reseptörü eksprese eden feokromositoma ve paragangliomaların tanısında %90’dan fazla duyarlılık ve özgüllüğe sahip olup sintigrafiye üstünlük sağlamaktadır [40, 41].

Ganglionörom

Ganglionörom nöral krest hücrelerinden köken alan, matür ganglion hücreleri, Schwann hücreleri ve fibröz dokudan oluşan benin nörojenik bir tümördür. Paravertebral sempatik zincir ve adrenal bezlerden gelişebilir. Adrenal medulladan daha sık olarak posterior mediasten ve retroperitonda izlenir. Paravertebral ganglionöromlar sıklıkla nöral foramen boyunca spinal kanal uzanımı göstererek epidural tutulum gösterir. Kendiliğinden oluşabileceği gibi nöroblastom ile ganglionöroblastomun matürasyonu veya bunların kemoterapi ile tedavisinden sonra ortaya çıkabilir [42]. En sık çocuk ve genç erişkinlerde, yavaş büyüyen, fonksiyon göstermeyen asemptomatik kitleler şeklinde izlenir, tanı anında büyük boyutlara ulaşabilir. Ortalama tanı yaşı 7 olup, bu yönüyle 3 yaş altında daha sık izlenen nöroblastomlardan ayrılır [43].

Bilgisayarlı tomografide kasa göre izo-hipodens, iyi sınırlı, solid, enkapsüle homojen kitle şeklinde izlenir [44]. Olguların yaklaşık yarısı noktasal kalsifikasyonlar içerebilir; kistik değişiklikler nadirdir [11]. MRG’de T1A serilerde hipointens, T2A serilerde heterojen hiperintens olup periferinde düşük sinyalli kapsül izlenebilir. MRG’de Schwann hücreleri ve kollajen liflerinin iç içe geçmiş kalın demetlerinden kaynaklanan sarmal görünüm karakteristiktir [44]. Kontrastlı incelemelerde hafif dereceli ve progresif kontrastlanma izlenir (Resim 17) [7]. PET/BT’de ganglionörom düşük dereceli FDG tutulumu gösterebilir [45].

Hemanjiyom

Hemanjiyom nadir görülen benin bir adrenal insidentalomadır. Genellikle 50-70 yaş arası kadınlarda izlenir. Histolojik olarak sıklıkla kavernöz ve nadiren kapiller tiptedir. Lezyon periferinde multipl kaviteler; santralinde nekroz, kalsifikasyon, fibrozis, tromboz veya kanama izlenebilir.

Radyolojik bulguları karaciğer ve yumuşak doku hemanjiyomlarına benzer. BT’de büyük boyutlara ulaşabilen, ağırlıklı olarak solid veya santrali hipodens mikst solid-kistik yumuşak doku kitlesi şeklinde izlenir. Büyük kitleler flebolit veya geçirilmiş kanamaya bağlı distrofik kalsifikasyon içerebilir [7, 11]. MRG’de T1A serilerde hipointens, T2A serilerde belirgin hiperintens (ampül bulgusu) görünümde olup santrali fibrozis veya kalsifikasyona bağlı hipointens olabilir. Kontrastlı incelemelerde arteriyel fazda heterojen, periferik kesintili ve nodüler tarzda kontrastlanır, geç fazlarda karaciğerde izlenenlerden daha sık nekroz ve fibrozis içerdiğinden bunlara kıyasla daha az sıklıkta olmakla birlikte progresif sentripedal doluş izlenebilir (Resim 18) [46].

MALİN ADRENAL TÜMÖRLER

Adrenokortikal Karsinom

Adrenokortikal karsinom adrenal korteksin en sık görülen primer malinitesi olup tüm adrenal insidentalomaların %5’ten azını oluşturmaktadır. Nadir görülen agresif bir tümör olup prevalansı yılda milyonda 1-2’dir. Erken çocukluk çağı ve 4-5. dekadlarda olmak üzere bimodal yaş dağılımı göstermektedir [47]. Genelde sporadik olup Li-Fraumeni ve Beckwith-Wiedeman sendromu, Carney kompleksi, MEN-1, familyal adenomatöz polipozis koli gibi herediter sendromlarla ilişkili olabilir [48]. Klinik prezentasyonu değişkendir. Yaklaşık %60’ı fonksiyonel olup aşırı adrenokortikal hormon üretimine bağlı semptomlar meydana gelir [47]. Fonksiyonel olmayan lezyonlar kitle ve bası etkisine neden olmadığı sürece semptomatik değildir [4]; olguların %15’i insidental olarak tanı alır. Tedavi edilmezse mortal olabilir, bu nedenle özellikle malinite öyküsü olmayan olgularda 4 cm’den büyük adrenal insidentaloma varlığında AKK akılda tutulmalıdır [10]. Adrenal adenom ile karşılaştırıldığında AKK’ler ortalama boyutu 12 cm’ye ulaşan daha büyük ve kompleks lezyonlardır [4, 8]; düzensiz sınırlı ve heterojen iç yapıda olup kistik-nekrotik değişiklikler, kanama ve kalsifikasyon içerebilirler. Lokal invazyon ve vasküler infiltrasyon (renal ven ve vena kava inferiorda tümör trombüsü) AKK için tipiktir [49, 50]. Bölgesel ve paraaortik lenfadenopati ve uzak metastaz sıktır [8].

Bilgisayarlı tomografide kanama ve santral nekroz alanlarına bağlı heterojen ve ağırlıklı olarak periferal veya halkasal tarzda kontrastlanan kitle şeklinde izlenir. Özellikle çocuklarda düzgün sınırlı ve daha küçük olmaları nedeniyle adenomlar ile karışabilir [51]. Adenomlara kıyasla daha düşük mutlak ve rölatif yıkanma oranlarına sahip olmakla birlikte büyük boyutları ve heterojen iç yapıları nedeniyle AKK’lerin değerlendirilmesinde yıkanma oranları sıklıkla belirtilmez. Bazı AKK’ler adenom ile uyumlu yıkanma oranlarına sahip olsa da kontrastsız BT’de nadiren <20 HU dansitede olması, boyut (>4 cm), heterojen kontrastlanma paterni, komşu organlara ve venöz yapılara invazyon ile metastaz varlığı doğru tanı koymaya yardımcı olur. 6 cm’den büyük adrenal insidentaloma varlığında ise AKK prevalansı belirgin artmaktadır (Resim 19) [11, 52].

Manyetik rezonans görüntülemede heterojen iç yapıda, genellikle T1A serilerde karaciğer ile izointens, T2A serilerde hiperintens olup kontrast madde ile güçlü ve heterojen kontrastlanma ve yavaş yıkanma gösterir. Kanamaya bağlı T1A serilerde hiperintens alanlar içerebilir [9]. Nadiren içerdiği mikroskopik ve makros­kopik  yağa bağlı sinyal değişiklikleri izlenebilir [4]. Makroskopik yağ genellikle 6 cm’den büyük heterojen kitlelerde izlenmekte olup kitlenin %5’ten azını oluşturur [11].

Pozitron emisyon tomografisi/BT’de AKK’ler artmış FDG tutulumu göstermekle birlikte PET/BT adrenal malinitelerin yönetiminde ilk tercih olarak yer almaz. Metastazların ve kemoterapi yanıtının değerlendirilmesinde ve BT’de tespit edilen rekürrens şüphesinin doğrulanmasında potansiyel değeri vardır [53].

Adrenokortikal karsinom tanısında tümör ekim ve kapsül bütünlüğünde bozulma riski ve biyopsi örneklemlerinde adenom ile ayırt edilmesindeki zorluklar nedeniyle biyopsi önerilmez. Cerrahi yapılamayacak hastalarda ise kar/zarar oranı gözetilerek biyopsi yapılabilir [11].

Lenfoma

Primer adrenal lenfomalar son derece nadir olup ekstranodal primer lenfomaların %3’ünü oluşturur. Büyük çoğunluğu difüz büyük B-hücreli lenfoma olup yaklaşık %70’i bilateraldir [54, 55]. İleri yaş erkeklerde sıktır; tanı anında ateş, kilo kaybı, karın veya sırt ağrısı ve çoğunda adrenal yetmezlik mevcuttur. Ekstraadrenal hastalığın eşlik etmediği bilateral büyük adrenal kitle varlığında primer lenfomadan şüphelenilmelidir [56]. Sekonder adrenal lenfoma daha sıktır; non-Hodgkin lenfoma olgularında BT’de %4, ileri evre hastalıkta post-mortem çalışmalarda %25 oranında bildirilmiştir. Genellikle ipsilateral böbrek ve retroperiton tutulumunun olduğu multifokal hastalıkta izlenir, lenfadenopati ve splenomegali eşlik edebilir [57].

Primer ve sekonder lenfoma görüntüleme bulguları ile ayırt edilemez. Lezyonlar ortalama 8 cm büyüklükte, yuvarlak, oval veya nodüler konfigürasyonlu, homojen ve kas ile benzer dansitelidir [56, 58]. Primer adrenal lenfomaların çoğu adrenal bezleri silen iyi sınırlı fokal veya multifokal büyük yumuşak doku kitleleri şeklinde izlenirken, sekonder adrenal lenfomalar normal bez morfolojisinin korunduğu difüz genişleme şeklinde ortaya çıkar (Resim 20) [58, 59]. Kistik-nekrotik değişiklikler ve kanamaya bağlı heterojenite izlenebilir. Diğer lenfoma formları ile benzer şekilde primer adrenal lenfomalar, doku yıkımına yol açmaksızın komşu organ ve damarları infiltre edebilir. Tedavi öncesinde kalsifikasyon nadirdir. MRG’de primer ve sekonder lenfomalar T1A serilerde izo-hipointens, T2A serilerde hiperintens izlenir [58]. CSI-MR’de faz dışı serilerde sinyal kaybı gözlenmez [57]. Yoğun selülarite nedeniyle difüzyon kısıtlaması gösterir. Kontrastlı incelemelerde genellikle hafif-orta derecede uniform kontrastlanma izlenir. Çoğu lenfomada olduğu gibi PET/BT’de artmış FDG tutulumu gözlenir; ancak düşük dereceli lenfomalar ile marjinal zon ve periferal T-hücreli lenfoma gibi bazı alt tiplerde FDG aktivitesi izlenmeyebilir [58].

Adrenal Metastaz

Metastazlar en sık görülen malin adrenal lezyonlardır. Malinite öyküsü olan hastalarda adrenal metastazlar sıktır ve genellikle bilateraldir. Adrenal bezlere en sık metastaz yapan tümörler sırasıyla akciğer, meme, kolon, melanom, RHK ve hepatoselüler kanserdir (HSK) [60]. Genellikle klinik bulgu izlenmemekle birlikte bilateral yaygın metastazlarda adrenal yetmezlik olabilir [4]. Nadiren adrenal insidentaloma olarak izlenir.

Görüntüleme bulguları spesifik değildir; özellikle küçük olduklarında konvansiyonel görüntüleme yöntemleri ile adrenal adenom veya diğer lezyonlardan ayrımı zordur [8]. Genellikle 4-6 cm’den büyük, zaman içinde boyut artışı gösteren, düzensiz sınırlı, kanama ve nekroz alanları ve kalsifikasyon içerebilen, çevre dokulara invazyon gösteren kitleler şeklinde izlenirler (Resim 21) [1]. Malinite öyküsü olan hastada, adrenal adenom ile metastaz ayrımında bazı BT ve MRG bulguları yardımcıdır. Kontrastsız BT’de 10 HU’dan düşük dansite değeri yağdan zengin adenom için yüksek özgüllüğe sahip olup metastazı dışlayabilir [2]. Adrenal protokollü BT’de portal venöz fazda metastazlar primer tümörün özelliğine göre farklı derecelerde kontrastlanır; yıkanma oranı ise adenomlardan düşüktür [15]. Ancak berrak hücreli RHK ve HSK gibi hipervasküler metastaz yapan tümörler adenomlar ile benzer yıkanma oranları gösterebilir (Resim 22) [61]. MRG bulguları primer tümöre göre değişir; genellikle T1A serilerde hipointens, T2A serilerde hiperintens olup melanom metastazları T1A serilerde hiperintens izlenebilir [4, 62]. CSI-MR’de adenomlardan farklı olarak faz dışı serilerde sinyal kaybı gözlenmez (Resim 23); ancak berrak hücreli RHK ve HSK metastazlarının da adenomlar ile benzer şekilde hücre içi yağ içerebileceği akılda tutulmalıdır.

Adrenal bezde histolojik olarak iki ayrı tümörün birlikte bulunması kolizyon tümörü olarak tanımlanmaktadır (Resim 24). Adrenal kolizyon tümörü en sık adenom içeren adrenal beze metastaz durumunda izlenmektedir. Nadir olup malinite öyküsü olan hastalarda heterojen düşük dansiteli veya CSI-MR’de faz dışı serilerde heterojen sinyal kaybı gösteren lezyon varlığında şüphelenilmelidir [2].

Malinite öyküsü olan hastalarda FDG PET adrenal metastazların tespitinde diğer görüntüleme yöntemlerinden daha yararlıdır. Ancak adrenal hiperplazi, adenom ve endotelyal kist gibi benin adrenal lezyonların da %16’sı yanlış pozitif FDG tutulumu gösterebilir; kanama ve nekroz içeren, küçük boyutlu adrenal metastazlar ile nöroendokrin tümör ve bronkoalveoler karsinom metastazlarında ise yanlış negatif PET bulguları izlenebilir [8, 9].

Nöroblastom

Nöroblastom, çocukluk çağının en sık ekstrakraniyal solid malinitesi ve Wilms tümöründen sonra en sık izlenen intraabdominal tümörüdür. Genellikle 2 yaş altında izlenir. Erişkinlerde nadirdir [42]. Nöral krest hücrelerinden gelişir; en sık adrenal medulla kaynaklı olup sempatik zincirin herhangi bir yerinden köken alabilir. Genellikle asemptomatiktir; komşu organlara invazyon ve bası etkisi gösterdiğinde semptomatik hale gelebilir, aşırı katekolamin üretimine bağlı hipertansiyon ve taşikardi gibi semptomlar izlenebilir [63]. Olguların yarısından fazlasında tanı anında karaciğer ve/veya kemik metastazı mevcuttur [64].

Ultrasonografi çocuklarda ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Büyük, kalsifikasyon, kanama ve nekroz alanları içerebilen heterojen kitle şeklinde izlenir [42]. BT’de %80-90 oranında kalsifikasyon saptanır. Komşuluğundaki vasküler yapıları invaze etmeden çepeçevre sarma eğilimindedir ve bası etkisi gösterebilir. Aortun arkasından orta hattı geçebilir ve aortu vertebral kolondan ayıracak şekilde öne doğru itebilir (Resim 25). Bu morfolojik özellikler ile; böbreklerden köken alan, en sık 3-4 yaş arasında izlenen, nadiren kalsifikasyon içeren ve damarları deplase eden Wilms tümöründen ayırt edilebilir [64]. Büyümüş lenf nodları gözlenebilir. MRG özellikleri değişken olup genellikle T1A serilerde hipointens, T2A serilerde hiperintens heterojen kitleler şeklinde izlenir. Kanamaya bağlı T1A serilerde hiperintens ve kistik alanlara bağlı T2A serilerde belirgin hiperintens alanlar içerebilir, kalsifikasyonlara bağlı sinyalsiz alanlar gözlenebilir [42, 63]. Tanı ve evrelemede I¹²³-MIBG sintigrafisi ve FDG PET/BT; kemik metastazlarının gösterilmesinde Teknesyum ^99m-Metildifosfonat kullanılabilir [64].

İNSİDENTALOMA YÖNETİMİ

İnsidental adrenal kitleleri yönetmedeki temel zorluk, nadir görülen malin lezyonları veya fonksiyon gösteren adenomu doğru bir şekilde tanımlarken; benin, klinik olarak önemsiz lezyonları belirleyerek gereksiz klinik inceleme ve takipleri önlemektir. Klinik olarak önemli ve önemsiz hastalıkların ayrımında yeterli özenin gösterilmediği durumlarda gereğinden fazla tanı riskiyle karşı karşıya kalınabilir; bu durum hastalarda ömür boyu sürecek anksiyeteye, tanı prosedürleri ve tedaviden kaynaklanan gereksiz maddi ve manevi kayıplara neden olabilir [65].

İnsidental adrenal kitleler çok yaygındır, bu da radyologların raporlarında ve bunların yönetimine ilişkin önerilerde önemli farklılıklara yol açmaktadır [66]. Corwin ve ark. [67] tarafından 2022 yılında yayımlanan, 423 abdominal radyoloğun katıldığı, 3’ü adrenal nodül görüntüleri de içeren 11 çoktan seçmeli sorudan oluşan elektronik ankette, adrenal insidentaloma görüntülerinin değerlendirilmesinde ve özellikle malinite öyküsü olmayan hastada 1-2 cm’lik belirsiz görüntüleme özelliklerine sahip adrenal insidentalomanın yönetiminde, katılımcıların çoğunun Amerikan Radyoloji Koleji (American College of Radiology-ACR) 2017 algoritmasını kullanmasına rağmen, yüksek oranda farklılıklar saptanmıştır [67]. Endokrinologlar ve endokrin cerrahların da her biri insidental adrenal bulguların takibi konusunda kendi kılavuzlarını yayımlamıştır [68, 69], ancak bu raporlardaki öneriler değişkendir ve bazı endokrinologlar tarafından etkisiz olduğu gerekçesiyle eleştirilmiştir [70].

Amerikan Radyoloji Koleji Incidental Findings Committee (İnsidental Bulgular Komitesi), hasta bakımını iyileştirmek ve yönetime rehberlik etmek için bir dizi öneride bulunmaktadır. 2017 yılında güncellenen bu yönerge, PET/BT ve çift enerjili BT’nin rolüne ilişkin yeni bilgiler de dahil olmak üzere, insidental adrenal nodüllerin raporlanması ve incelenmesi konusunda uzman görüş birliği önerileri sunmaktadır. Sunulan algoritma ve tavsiyelerdeki esas amaç benin, “yalnız bırakılacak” adrenal kitleler (fonksiyon göstermeyen kitle, miyelolipom, kanama, kist, vb.) ile tedavi gerektiren kitleleri (metastaz, adrenal kortikal karsinom, fonksiyon gösteren adrenal tümör, vb.) ayırt etmektir.

Bu algoritmaya göre insidental adrenal kitlelerin yönetimine yönelik önerileri optimize etmek için aşağıdaki özelliklerin raporlanması önemlidir:

• Tanısal görüntüleme özellikleri: Makroskopik yağ, BT’de düşük dansite (≤10 HU), CSI-MR’de faz dışı görüntülerde sinyal kaybı ve bunların yanısıra kanamayı düşündüren bulgular, geçirilmiş kanamaya bağlı hematom ile uyumlu kalsifiye kitle ve geçirilmiş granülomatöz enfeksiyona bağlı kalsifikasyonlar beninite lehinedir.

• Lezyon boyutu ve zaman içerisindeki değişimi: Boyutu 12 ay ya da daha uzun süre stabil lezyonlar beninite; daha büyük (özellikle >4 cm) lezyonlar ve yeni ortaya çıkan-zaman içinde boyut artışı gösteren lezyonlar ise malinite yönünden daha şüphelidir [65]. Literatürde benin ve malin adrenal kitleleri ayırt etmek için kabul gören bir büyüme hızı eşiği olmamakla birlikte yakın zamanda yapılan bir çalışmada yıllık büyüme hızının adenomların yaklaşık 1/3’ünde <3 mm, malin nodüllerde ise >5 mm olduğu; 3 mm’nin altındaki büyüme hızının, adenomları malin nodüllerden %100 duyarlılık ve özgüllükle ayırdığı bildirilmiştir [71].

• Klinik öykü: Malinite öyküsü olan hastalarda insidental adrenal kitlelerin büyük çoğunluğu benin olmasına rağmen, malinite öyküsü olmayan hastalara kıyasla metastaz olasılığı daha yüksektir (%26-36).

• Biyokimyasal olarak aktif bir neoplaziyi düşündürebilecek klinik belirti veya semptomlarla (hipertansiyon, Cushing bulguları) korelasyon [3, 65]: Hem ACR, hem de Amerikan Klinik Endokrinologlar Birliği ve Amerikan Endokrin Cerrahlar Birliği adrenal insidentalomaların tümünde fonksiyon durumunu belirlemek için biyokimyasal değerlendirme önermektedir [68].

Bu görüntüleme bulguları ve klinik özellikler ışığında söz konusu yönetim algoritmasında uygulanması gereken ortak ilkeler şu şekildedir:

• Genel olarak kısa çapı <1 cm olan insidental adrenal kitlenin takip edilmesine gerek yoktur. Bunlar radyologlar tarafından “nodülarite” veya “kalınlaşma” olarak tanımlanan ve adrenal kitle olarak nitelendirilip nitelendirilmeyeceğinden emin olunamayan durumlara rehberlik sağlamaktadır.

• İnsidental kitleler öncelikle tanısal görüntüleme özelliklerine, boyutlarına, büyüme hızlarına (önceki görüntülemeleri varsa) ve kanser öyküsünün varlığına göre kategorize edilir.

• Kontrastsız BT’de saptanmış, büyüklüğü 1-4 cm ve dansitesi >10 HU olan bir adrenal kitlenin benin adenom olarak nitelendirilip nitelendirilmediğini belirlemek için tercih edilen görüntüleme yöntemi adrenal protokollü BT’dir; dansite ölçülerek ve kontrast madde yıkanma oranı hesaplanarak lezyon karakterize edilebilir.

• Radyologlar, adrenal kitlenin stabilitesini belirlemek için daha önce yapılmış görüntüleme incelemelerine başvurmalıdır. Aynı amaçla ve modalite ile yapılmış olmasa bile, adrenal bezleri içeren toraks BT, PET/BT, abdominal US veya lomber spinal MRG gibi önceki görüntülemeler yararlı olabilir.

• Hastanın klinik durumu adrenal kitle yönetimi için çok önemli bir faktördür. Tedavi alamayan veya ciddi komorbiditeleri olan ve yaşam beklentisi sınırlı olan bir hastada insidental adrenal kitlenin araştırılması gereksiz olabilir.

Tüm bu görüntüleme özellikleri ve klinik özelliklerin ortak ilkeler doğrultusunda göz önünde bulundurulduğu, “İnsidental Adrenal Kitlelerin Yönetiminde ACR 2017 Algoritması” Resim 26’da özetlenmiştir [65].

SONUÇ

Başta dinamik protokollü adrenal BT ve kimyasal şift MRG olmak üzere kesitsel görüntüleme yöntemleri, adrenal lezyonların karakterizasyonu ve benin-malin ayrımında önemli rol oynamaktadır. Adrenal lezyonların radyolojik bulguları önemli ölçüde örtüşme gösterebilir; bu nedenle radyologlar, özellikle onkoloji hastalarında tespit edilen lezyonların karakterizasyonu ve yönetiminde klinisyenler ile birlikte hareket ederek klinik öykü ve semptomları, biyokimyasal değerlendirmeleri ve lezyonun zaman içerisindeki morfolojik değişikliklerini göz önünde bulundurmalıdır.