ÖZ

Adrenal lezyonlar toplumda oldukça sıktır, özellikle artan yaşla birlikte %10’lara varan oranlar bildirilmektedir. Görüntüleme yöntemlerinin artan kullanımı ile birlikte saptanan adrenal lezyonların sayısı da artmaktadır. Bu lezyonların çoğunluğu klinik önemi olmayan benign patolojiler olmakla birlikte hormon aktif ya da malign potansiyel taşıyan lezyonların doğru karakterizasyonu büyük önem taşımaktadır. Olguların çoğunluğu bilgisayarlı tomografi ve/veya manyetik rezonans görüntüleme ile doğru karakterize edilebilmekte ve klinik yönetim buna göre şekillenmektedir. Endokrinolojik değerlendirme, hormon aktif lezyonların hem tanısında yardımcı olduğu hem de tedavi kararını etkilediğinden adrenal gland patolojilerinde multidisipliner yaklaşım hasta için en yüksek yararı sağlayacaktır.

GİRİŞ

Adrenal gland korteks ve medulla olmak üzere farklı embriyolojik kökene sahip iki ana bölümden oluşan endokrin sistemin işleyişinde hayati rol oynayan bir glanddır. Her iki böbreğin superiorunda yerleşimlidir ve ters “Y” şekildedir. Yenidoğanda rölatif olarak büyükken hayatın ilk 1 yılında boyutlarında belirgin azalma gözlenir. Küçük boyutlarına göre yoğun vaskülariteye sahip adrenal glandların her birinin 3 arteri, 1 veni bulunur [1].

Günümüzde görüntüleme yöntemlerinin yaygınlaşmasıyla birlikte, adrenal glandlarda rastlantısal olarak tespit edilen lezyonlar—diğer bir deyişle insidentalomalar—klinik pratikte önemli bir sorun haline gelmiştir. Geniş serili bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) çalışmalarında, insidentaloma prevalansı yaklaşık %4 olarak bildirilmekte, otopsi çalışmalarında prevalansın yaşla birlikte %10’a kadar çıkabildiği bildirilmektedir [2].

Adrenal insidentaloma, başka bir nedenle yapılan görüntüleme sırasında tesadüfen saptanan ve hastanın mevcut klinik şikâyetleriyle ilişkili olmayan adrenal kitle ya da lezyonlar için kullanılan bir terimdir [2, 3]. Bu lezyonların çoğu benign ve klinik olarak önemsiz olmakla birlikte, bir kısmı hormon üreten veya malignite riski taşıyan kitlelerdir. Bu nedenle, adrenal lezyonların doğru şekilde karakterize edilmesi ve yönetilmesi hem gereksiz ileri tetkiklerin önlenmesi hem de klinik olarak önemli olguların atlanmaması açısından büyük önem taşır.

Bu yazıda; adrenal glandlarda saptanan lezyonların radyolojik değerlendirilmesi, benign, malign ve neoplastik olmayan patolojiler ile insidentalom yönetiminde güncel rehberler ışığında pratik yaklaşım sistematik biçimde ele alınacaktır.

ADRENAL GLAND LEZYONLARINDA GÖRÜNTÜLEME VE BİYOPSİ

Boyut

Adrenal glandın lezyonlarının değerlendirmesinde boyut malign potansiyelin belirlenmesinde önemli bir bulgudur. Kahramangil ve ark.’ın [4] geniş olgu serisinde 4 cm’den küçük, 4-6 cm arasında ve 6 cm’den büyük adrenal insidentalomalarda adrenokortikal karsinom (AKK) riski sırasıyla %0,1, %2,4 ve %19,5 olarak bulunmuştur.

Bilinen primer malignite öyküsü olmayan hastalarda 1 cm’den küçük boyutlu lezyonların malign potansiyeli çok düşük olmakla birlikte lezyon karakterizasyonunda görüntüleme yöntemlerinin spesifisitesi düşmekte bu da yalancı pozitif sonuçlara yol açmaktadır. Bu nedenle Amerikan Radyoloji Koleji 1 cm’den küçük insidentalomaların benign kabul edilmesini ve ek tetkik yapılmamasını önerir [3].

Benign lezyonların boyutları arttıkça hemoraji, kalsifikasyon, nekroz gibi ikincil değişikliklerin sıklığı da artmakta, bu da görüntülemede heterojeniteye ve karakteristik benign bulguların saptanmasında güçlüğe yol açmaktadır. Karakteristik benign bulguları içermeyen 4 cm’den büyük lezyonlarda rezeksiyon ön plana çıkmaktadır [3].

Ultrasonografi

Adrenal bezlerin değerlendirilmesinde ultrasonografinin (USG) yeri oldukça sınırlıdır. Erişkinlerde sağlıklı adrenal bezler genellikle abdominal USG ile görüntülenemez, yalnızca büyük boyutlu kitleler, hemoraji veya ileri evre patolojiler abdominal USG ile saptanabilir. Özellikle obezite, bağırsak gazı ve retroperitoneal yerleşim gibi anatomik faktörler nedeniyle adrenal insidentalomaların tespiti açısından USG’nin sensitivitesi düşüktür [5]. Bunun tek istisnası kistik lezyonlardır, herhangi bir görüntüleme ile kist olduğu düşünülen lezyonların değerlendirmesinde USG ucuz ve güvenilir bir yöntemdir [6].

Bilgisayarlı Tomografi

Bilgisayarlı tomografi adrenal gland lezyonlarının en sık rastlandığı görüntüleme yöntemlerindendir. Kontrast madde verilmeden yapılan BT incelemesinde lezyon içerisinde makroskopik yağ ya da mikro ya da makrokalsifikasyonların saptanması tanıda yardımcıdır. Ayrıca lezyonun düşük dansiteye sahip olması (ortalama 10 hounsfield biriminden (HU) düşük dansite) adenom için tanısal bir bulgu olarak kabul edilir (Resim 1). Dinamik kontrastlı incelemede kontrast tutulumunun olmaması kist ya da hemoraji düşündürürken erken fazda şiddetli kontrastlanma feokromositoma için şüpheli bir bulgudur.

Adrenal adenomların wash-out kinetiği sergilemesi tanısal olmasa da spesifik bir bulgudur. Bunun için geliştirilen adrenal protokolünde BT incelemesi 3 fazdan oluşur, kontrast olmayan, portal venöz faz (60-70 sn) ve geç faz (10-15 dk) (Tablo 1). Bu fazlardan elde edilen dansite ölçümleri ile (HU) mutlak ve rölatif wash-out değerleri hesaplanır, mutlak wash-out değeri %60’tan, rölatif wash-out değeri %40’tan büyükse adenom lehine kabul edilir (Resim 1).

Mutlak wash-out oranı = (Portal venöz faz HU - Geç faz HU) / (Portal venöz faz HU - Non-kontrast HU) ×100

Rölatif wash-out oranı = (Portal venöz faz HU - Geç faz HU) / (Portal venöz faz HU) ×100

On beşinci dakika geç görüntülerin alınması özellikle yoğun hasta sirkülasyonu olan birimlerde iş akışına engel oluşturduğundan geç faz görüntünün kullanılmadığı rölatif kontrastlanma oranı öne sürülmüştür. %210’dan fazla rölatif kontrastlanma oranının adenom tanısında yüksek sensitivite ve spesifisiteye sahip olduğu bildirilmekle birlikte bulguların çok merkezli çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir [1].

Rölatif kontrastlanma oranı = (Portal venöz faz HU - non-kontrast HU) / Non-kontrast HU ×100

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Manyetik rezonans görüntüleme, adrenal gland lezyonlarının karakterizasyonunda özellikle BT’nin tanısal açıdan yeterli olmadığı veya kontrast madde kullanılamayan durumlarda öne çıkar. Radyasyon içermemesi, multiplanar görüntüleme ve yumuşak doku çözünürlüğünün yüksekliği gibi avantajları nedeniyle, özellikle çocuklar ve genç erişkinlerde tercih edilir. Yağ baskılı sekanslarla myelolipom, T2 ağırlıklı ve kontrast sonrası görüntülerle kist gibi lezyonların ayırıcı tanısı yapılabilir. Ayrıca feokromositoma gibi lezyonlarda tipik olarak T2 hiperintensitesi ve belirgin kontrast tutulumu tanıda yardımcıdır.

Adrenal adenomların tanısında ise kimyasal kayma görüntüleme (chemical shift imaging) kritik rol oynar. Lipid içeriği yüksek adenomlar, faz içi (in-phase) ve faz dışı (out-of-phase) sekanslarda değerlendirilir, faz dışı görüntülerde belirgin sinyal kaybı tipiktir. Böylece, intraselüler yağ varlığının saptanmasıyla adenomlar, diğer benign ve malign lezyonlardan yüksek doğrulukla ayırt edilebilir (Tablo 1).

Kimyasal kayma görüntülemede faz dışı seride sinyal kaybının gözle tespiti yüksek tanısal doğruluğa sahip olmakla birlikte standardizasyonun sağlanması için adrenal sinyal intansitesi indeksi (ASII) ve adrenal/dalak sinyal oranı (ASR) tanımlanmıştır. 1,5 T cihazlarda adenom için eşik değer ASII’de >%16,5, ASR’de <%-35,9 olarak bildirilmiştir (Resim 2) [7].

Adrenal sinyal intansitesi indeksi (ASII) = (Lezyon faz içi - Lezyon faz dışı) / (Lezyon faz içi) ×100

Adrenal/dalak oranı (ASR) = [(Lezyon faz dışı x Dalak faz içi) / (Lezyon faz içi x Dalak faz dışı) -1] ×100

Nükleer Tıp Uygulamaları

Pozitron emisyon tomografi-BT (PET-BT) adrenal lezyonların malignite-potansiyelinin değerlendirilmesinde, özellikle primer malignite öyküsü olan hastalarda metastaz taramasında başvurulan ileri bir görüntüleme yöntemidir. 18-Fluorodeoksiglukoz (¹⁸F-FDG) tutulumu, malign lezyonlarda genellikle artmış olarak izlenirken benign adenomlar çoğunlukla düşük düzey FDG tutulumu gösterir. ¹⁸F-FDG PET-BT’nin malignite için sensitivitesi ve spesifisitesi yaklaşık %90 olarak bildirilmiştir. Yalancı pozitif olguların büyük kısmı adenom iken yalancı negatiflik küçük malignitelerde, FDG avid olmayan primerin (berrak hücreli böbrek hücreli karsinom gibi) metastazlarında ya da nekrotik/hemorajik kitlelerde görülmektedir [3]. Bu nedenle PET-BT, adrenal lezyonların primer tanı modalitesi olarak önerilmez; endikasyonu genellikle onkolojik hastalarda ayırıcı tanının güçleştiği ve sistemik hastalık varlığının araştırıldığı özel klinik durumlarla sınırlıdır.

¹²³I-metaiodobenzilguanidine (MIBG) sintigrafisi ve 68-Galyum DOTA-peptid PET (⁶⁸Ga-DOTA PET) feokromositoma tanısında ve nüks ya da metastaz taramasında yüksek sensitivite ve spesifisiteye sahip görüntüleme yöntemleridir [6].

Biyopsi

Adrenal gland lezyonlarında biyopsi birkaç nedenden ötürü rutinde kullanılmamakta, istisnai durumlarda son tanısal yöntem olarak saklanmaktadır. Öncelikle biyopsinin (özellikle ince iğne aspirasyon biyopsisi) AKK tanısında sensitivitesi düşüktür ve %50-70 arasında olduğu tahmin edilmektedir [8]. Ayrıca adrenokortikal adenom ile karsinom ayrımında tanısal tutarlılık yeterli ölçüde değildir. Pnömotoraks, hemoraji ve tümör ekilimi göz ardı edilemeyecek komplikasyonlardır. Son olarak feokromositomanın biyopsi sırasında hipertansif krize yol açma riski yüksektir. Bu nedenlerle adrenal gland biyopsisi yalnızca invaziv olmayan tanısal yöntemlerin başarısız kaldığı metastaz şüphesi yüksek olgularda, biyopsi için uygun ek metastatik odak bulunmadığında tercih edilebilir [3] ve olguların hepsinde feokromositomanın biyokimyasal olarak ekartasyonu önerilir [8]. 

BENİGN NEOPLAZİLER

Adenom

Adrenokortikal adenomlar adrenal glandın en sık lezyonudur. Toplumda sıklık tahminleri değişkenlik göstermekle birlikte otopsi serilerinde %8,9’a kadar varan ve yaşla artan oranlar ortaya konmaktadır [9]. Hormonal aktif ya da inaktif olabilirler, hormonal aktif olanlar klinik tablo oluşturabilir ya da subklinik olarak laboratuvar incelemelerinde saptanabilirler. En sık üretilen hormonlar kortizol ve aldosterondur, kortizol üreten adenom adrenokortikotrop hormon (ACTH)-bağımsız Cushing hastalığının en sık nedenidir [10].

Adenomlar, köken aldıkları adrenokortikal hücrelerle benzer şekilde lipid damlacıkları içerme ve artmış vaskülariteye sahip olma eğilimindedirler, bu da adrenal adenomların radyolojik tanısında kullanılan en önemli 2 özelliğini oluşturur.

Tipik adrenal adenom 3 cm’den küçük boyutludur, homojen yapıdadır ve yüksek intraselüler yağ içeriğine sahiptir. Adenomların yaklaşık %70’inde kontrastsız BT incelemesinde 10 HU altında dansite ölçümü yapılabilir ve bu bulgu tek başına %98 spesifisiteye sahiptir [11]. Dansite ölçümünde göz önünde bulundurulması gereken önemli nokta seçilecek ölçüm alanının lezyonun santralinde yaklaşık 2/3’ünü kaplaması ve olası parsiyel volüm artefaktını önlemek için lezyon periferinden ölçüm yapmaktan kaçınılması gerektiğidir. Küçük (<1 cm) boyutlu adenomlarda parsiyel volüm artefaktı riski doğmakta ve ölçümün gerçekte olduğundan daha düşük elde edilmesi riski ortaya çıkmaktadır [12].

Manyetik rezonans incelemede intraselüler yağı göstermede kimyasal kayma görüntüleme yüksek tanısal doğruluk sağlamaktadır. Yağdan zengin adenomlarda intraselüler yağ MRG’de faz dışı görüntülerde sinyal kaybı ile başarıyla gösterilebilmektedir (Resim 2). MRG’nin bu konuda BT’ye göre üstünlüğü bilinmektedir, öyle ki BT’de 10-20 HU arası değerlere sahip yağdan fakir adenomlarda bile MRG ile faz dışı görüntülerde intraselüler yağ tespiti yapılabilmektedir. 20 HU’dan fazla atenüasyona sahip adenomların yağ içeriği MRG ile saptanamayacak kadar azdır ve bu hastalarda MRG’nin adenom tanısında değeri sınırlıdır [13]. Küçük adenomlarda faz dışı seride komşu yağ ile lezyonun arayüzünde oluşan çini mürekkebi artefaktının lezyonda yalancı bir sinyal kaybı görünümü oluşturabileceği akılda tutulmalıdır [12].

Yağdan zengin adenomların ayırıcı tanısında intraselüler yağ içerebilen malignitelerin metastazları [hepatoselüler karsinom (HSK), renal hücreli karsinom (RHK) vb.] ve AKK bulunmaktadır. Bu lezyonların lipid içeriği heterojen ve sınırlı bir alanda olma eğilimindedir, yine de yağdan zengin primer malignite varlığında metastaz ayırıcı tanıda bulundurulmalıdır [7].

Yağdan fakir adenomların tanısında yüksek vaskülaritenin değerlendirilmesinde adrenal protokollü BT yol gösterici olabilmektedir. Kontrast olmayan, portal venöz faz (60-70 sn) ve geç faz (15 dk) görüntüler alınarak dansite ölçümleri yapılır ve mutlak wash-out hesaplaması yapılır. %60’ın üzerinde mutlak wash-out değeri adenom için yüksek sensitiviteye ve spesifisiteye sahiptir (Resim 1). Kontrast olmayan fazın alınmadığı durumlarda rölatif wash-out hesaplaması yapılabilir ve %40 ve üzeri rölatif wash-out değerinin mutlak wash-out’a yakın tanısal değeri olduğu bilinmektedir. 15 dakikalık geç faz görüntüler yüksek volümlü BT ünitelerinde gecikmelere yol açabildiğinden 10 dakikalık görüntüler üzerinden wash-out hesaplaması yapılabilmekle birlikte sensitiviteden feragat edilebileceği ve bazı adenomların yalnızca 15. dakikada wash-out sergileyeceği akılda tutulmalıdır [14].

Erken dönem çalışmalarda yüksek wash-out değerlerinin adenom tanısında %100’e varan spesifisiteye ulaşabildiği söylense de [11] yakın zamanlı çalışmalarda spesifisitenin %70’e kadar düşebileceği bildirilmektedir [15]. Feokromositomaların ve AKK’lerin yaklaşık 1/3’ünün wash-out ölçümlerinde bu sınırları geçebileceği bilinmektedir. Ayrıca HSK ve berrak hücreli RHK gibi hipervasküler primer malignite varlığında adrenal lezyonda metastaz değerlendirmesi yalnızca wash-out ölçümü ile yapılmamalıdır.

Özellikle yoğun iş akışının olduğu BT ünitelerinde 15. dakika geç faz görüntülerinin alınmadığı rölatif kontrastlanma oranı hesaplamasında %210 eşik değerinin yüksek sensitivite ve spesifisiteye sahip olduğu bildirilmekle birlikte bu yöntemin güvenilirliğinin ortaya konması için çok merkezli ve yüksek hasta popülasyonlarını içeren çalışmalara ihtiyaç vardır [1].

Adrenal adenomlarda makroskopik yağ nadiren görülebilmektedir. Myelolipomlardan farklı olarak lezyonun küçük bir kısmında ortaya çıkar ve lipomatöz/myelolipomatöz metaplaziyi yansıtır [16]. Özellikle büyük adenomlarda hemoraji görülebilirken kalsifikasyon adenomlarda nadiren raporlanmıştır.

Adrenal adenomların yaklaşık 2/3’ü takipte stabil seyrederken yaklaşık 1/3’ü boyut artışı gösterebilir. Maligniteden ayrımda boyut artış hızı tanımlanmıştır, adenomların neredeyse hepsi 3 mm/yıl’dan daha yavaş büyümeye eğilimliyken malign kitlelerle 5 mm/yıl’dan hızlı boyut artışı gözlenmiştir [17].

Adenomlar sıklıkla düşük düzey FDG tutulumu gösterdiklerinden PET-BT incelemelerde AKK ya da FDG avid primer tümörlerin metastazlarından ayrımı kolay olmakla birlikte küçük lezyonlarda ya da FDG avid olmayan primer varlığında PET-BT’nin adenom ayırıcı tanısında kullanımı sınırlıdır [3].

Myelolipom

Myelolipom, adrenokortikal hücrelerden köken alan, hematopoetik ve adipöz komponentlerden oluşan benign neoplazidir. Otopsi serilerinde sıklığı 500-1250 olguda bir (%0,2-0,08) olarak bildirilmekle birlikte adrenal insidentalomaların yaklaşık %6-16’sını oluşturmaktadır [18]. Myelolipomlar unilateral olma eğilimindedir, yeterli tedavi edilmemiş konjenital adrenal hiperplazi (KAH) hastalarında bilateral dev myelolipomlar görülebilir [6].

Adrenal myelolipomlar genelde asemptomatiktir ve hormonal inaktiftir. Büyük boyutlara ulaştığında ağrı ya da bası semptomlarına yol açabilir [19]. Histolojik incelemede hemoraji sıklıkla eşlik etmekle birlikte bu kanama alanları nadiren akut kliniğe yol açabilecek kadar büyük boyutlara ulaşabilir.

Myelolipomların görüntüleme bulguları esas olarak makroskopik yağ içeriğine dayanır. Tamamen yağdan ya da tamamen yumuşak doku (myeloid) komponentinden oluşan kitleler görülebilmekle birlikte sıklıkla %50’den fazlası yağ dokudan oluşan kitle şeklindedir ve bu görünüm myelolipom için tanısal kabul edilir [19]. BT’de makroskopik yağ içeriği -20’den düşük HU değerine sahip alanlar ile değerlendirilir (Resim 3). MRG’de ise yağ baskılı sekanslarda sinyal kaybı gösteren alanlar makroskopik yağ komponentini yansıtır (Resim 4). MRG’de makroskopik yağ değerlendirmesinde yararlı bir başka yöntem de lezyonun içerisinde faz dışı görüntülerde yağ-su arayüzlerinde görülen çini mürekkebi artefaktının oluşmasıdır. Bu artefakt normal adrenal gland parankimi ya da myeloid komponent ile lipomatöz komponent arayüzünde oluşur [6]. Myelolipomlarda görece sık rastlanan hemoraji alanları T1A incelemelerde hiperintens olarak görülebilir. Ayrıca myelolipomların yaklaşık 4’te 1’i kalsifikasyonlar içerebilir.

Myelolipomların tanısı makroskopik yağ içerikleri nedeniyle genellikle kolaydır ancak bazı olgularda ayırıcı tanı güçlükleri ortaya çıkabilir. Ayırıcı tanıda en önemli sorun adenom ya da AKK’de myelolipomatöz metaplazi olgularıdır. Nadir görülmekle birlikte özellikle %10’dan az oranda makroskopik yağ içeren adrenal kitlelerin ayırıcı tanısında mutlaka akılda tutulmalıdır [20]. Büyük myelolipomların ayırıcı tanısında retroperitoneal liposarkomlar da düşünülebileceğinden ve artan hemoraji riski nedeniyle 7 cm’den büyük myelolipomlarda cerrahi eksizyon seçenekler arasında bulunmaktadır [9]. Myelolipomların ayırıcı tanısına giren diğer lezyonlar adrenal lipom ve anjiolipomdur ancak bu lezyonların benign seyri ve myelolipomlarla benzer yönetimi nedeniyle bu ayırıcı tanının klinik bir karşılığı yoktur.

Myelolipomlar takipte benign seyirlidir, ya hiç büyümez ya da çok yavaş büyüme gösterirler. Semptomatik myelolipomlar genelde büyük boyutları nedeniyle bası bulgusuna yol açanlar ya da hemoraji ile akut boyut artışı gösterenlerdir. Patolojik incelemede olguların yaklaşık 5’te 1’inde hemoraji saptanmakla birlikte hemorajik şoka yol açabilecek kanama nadirdir ve genelde büyük kitlelerde görülür [21]. Malign transformasyon göstermediği kabul edilir ve myelolipom tanısı konan olguların görüntüleme ile takip endikasyonu yoktur [2].

Ganglionörom

Sempatik zincirin nöroblastik tümörlerinden nöroblastom, ganglionöroblastom ve ganglionörom sırasıyla azalan malign potansiyeline sahiptir ve ganglionörom benign kabul edilir. Nöroblastom ve ganglionöroblastom pediatrik yaş grubunda görülürken ganglionörom genç erişkinlerde de görülebilir [9].

Ganglionöromların yaklaşık %20’si adrenal glandda görülür. Büyük boyutlara ulaşabilmekle birlikte genelde asemptomatiktir ve hormonal aktivite göstermez [6].

Bilgisayarlı tomografide genelde homojen yumuşak doku dansitesinde görülen ganglionöromlar sıklıkla punktat kalsifikasyon içerir. MRG’de iç içe geçmiş kolajen lifleri ile Schwann hücreleri girdap benzeri T2A heterojen sinyal oluşumundan sorumludur [6]. BT ve MRG’de dinamik kontrastlı incelemede gecikmiş persistan kontrast tutulumu gösterirler (Resim 5).

Ganglionöromların radyolojik görünümü spesifik olmadığından ayırıcı tanıda birçok benign ve malign adrenal lezyon düşünülebilir. Lezyonlar genelde büyük boyutta olduklarından ve malignite ekartasyonunu görüntüleme ile yapmak mümkün olmadığından tercih edilen tedavi yöntemi genelde
cerrahidir [9].

MALİGN NEOPLAZİLER

Adrenokortikal Karsinom

Adrenokortikal karsinom adrenokortikal hücrelerden köken alan, nadir ve agresif seyirli malignitedir. Yıllık insidansı 0,5-2 milyondur [22]. Yaş gruplarında iki modlu dağılım tanımlanmakla birlikte güncel literatür riskin yaşla birlikte arttığını ve 6. ve 7. dekadlarda pik yaptığını ortaya koymaktadır [23]. AKK genelde sporadik bir hastalık olmakla birlikte Li-Fraumeni, Multipl Endokrin Neoplazi tip 1 (MEN tip 1), Beckwith-Wiedemann gibi sendromlarda artmış risk bulunmaktadır [8].

Adrenokortikal karsinom olgularının yaklaşık %60’ı hormonal aktiftir, en sık üretilen hormonlar kortizol ya da kortizol+seks hormonlarıdır. Aldosteron üretimi nadirdir. Seks hormonu üretimi adenomda nadir görüldüğünden feminizasyon/virilizasyona yol açan adrenal lezyonlar AKK için yüksek şüpheli kabul edilir [24]. Fonksiyone tümörler daha erken belirti verdiğinden sıklıkla 5 cm’den küçük boyutta tanı alırken fonksiyone olmayan tümörler genelde 10 cm’den büyük boyutta saptanırlar.

Artan görüntüleme talebi ile korele olarak AKK’lerin yaklaşık %40’ı günümüzde insidental olarak saptanmaktadır [25]. Spesifik bir bulgu olmamakla birlikte kitle boyutu, AKK tanısında öneme sahiptir, AKK’ların yaklaşık %70’i 6 cm’den büyük boyutta iken 6 cm’den büyük adrenal kitlelerin de yaklaşık %20’si AKK’dir [6].

Adrenokortikal karsinomun radyolojik görünümü agresif davranışını yansıtır niteliktedir. Kitle içerisinde sıklıkla kistik/nekrotik değişiklikler, hemoraji ve/veya kalsifikasyon seçilir. Kitle konturları düzensizdir ve erken dönemde komşu organ invazyonu ya da venöz invazyon gösterir [6].

Bilgisayarlı tomografi incelemede kitle yumuşak doku dansitesindedir, nadiren 20 HU’nun altında dansiteye sahip fokal alanlar içerebilir. Wash-out yapma eğiliminde olmakla birlikte mutlak ve rölatif wash-out değerleri sıklıkla eşik değerin altındadır. MRG’de hemorajik alanlar T1A hiperintens, nekrotik alanlar T2A hiperintens olarak seçilir. Postkontrast kesitlerde kistik/nekrotik alanlar dışında kontrast tutulumu beklenir (Resim 6). Yağ baskılı serilerde ya da kimyasal kayma görüntülemede sinyal kaybı beklenmemekle birlikte nadiren fokal myelolipomatöz metaplazi alanları görülebilir [20].

Adrenokortikal karsinom FDG avid bir tümördür, bu nedenle PET-BT AKK’nin tanısında ve nüks/metastaz taramasında etkili bir yöntemdir (Resim 6) [6].

Adrenokortikal karsinom için tek küratif tedavi yöntemi cerrahi rezeksiyondur. Nüks oranları yüksek olup %70’e varan oranlarda nüks bildirilmektedir. İzlemde radyolojik yöntemlerin yanı sıra fonksiyone AKK’lerde hormonların eş zamanlı izlemi, nükslerin erken yakalanmasında yardımcıdır [26]. En sık metastazlar akciğer ve karaciğere görülür.

Feokromositoma

Feokromositoma adrenal medullada katekolamin sentezleyen kromaffin hücrelerinden köken alan paragangliomalardır. Neredeyse her zaman hormonal aktif olmakla birlikte artan görüntüleme yöntemleriyle birlikte insidental olarak yakalanan ve henüz semptom oluşturmayan kitleler “sessiz feokromositoma” olarak adlandırılır [27]. Feokromositoma/paragangliomalarda metastatik davranışı öngörecek güvenilir özellikler bulunmadığından benign-malign dikotomisi terk edilmiş ve genel olarak metastaz potansiyeli olan tümörler spektrumu olarak ele alınmaya başlanmıştır [24].

Feokromositoma adrenal insidentalomaların yaklaşık %3-5’ini oluşturur. Olguların çoğunluğu sporadik olmakla birlikte yaklaşık 1/3 olguda germline mutasyon saptanır. En sık saptanan sendromlar MEN tip 2, Neurofibromatozis Tip 1, von Hippel-Lindau sendromu ve herediter paraganglioma sendromlarıdır. Sporadik olgularda yaklaşık %10, herediter olgularda %50’ye yakın bilateral tutulum mevcuttur [28].

Feokromositomanın klasik klinik triadı baş ağrısı, terleme ve palpitasyondur. Hastalarda sıklıkla paroksizmal ya da kalıcı hipertansiyon eşlik eder [28]. Plazmada serbest ve 24 saatlik idrarda metanefrin çalışmaları yüksek sensitivite ve spesifisiteye sahiptir.

Görüntülemede feokromositomalar genelde iyi sınırlı, yuvarlak kitleler şeklinde seçilir, boyutları genelde 3 cm’den fazladır. Kistik/nekrotik değişiklikler sıklıkla eşlik etmektedir, ayrıca primer adrenal neoplaziler arasında hemoraji riski en sık olanıdır [6]. Kalsifikasyon sık görülmez.

Bilgisayarlı tomografi incelemede lezyonun dansitesi neredeyse her zaman 10 HU’nun üzerindedir [29]. 20 HU’nun altındaki dansite değerleri ise genelde kistik/nekrotik komponentten yapılan ölçümlerden elde edilir. Dinamik kontrastlı incelemede en sık rastlanan kontrastlanma paterni portal venöz fazda zirve yapan yoğun kontrast tutulumu ve geç wash-out olmakla birlikte 3’te 1 olguda adenomla benzer wash-out değerleri gösterilebileceği akılda tutulmalıdır [19]. Bu olgularda portal venöz fazdaki yüksek dansite değerleri tanıda yardımcıdır, 130 HU’dan yüksek portal venöz faz dansitesi tanısal kabul edilir, 85 HU eşik değeri ise %88 sensitivite ve %84 spesifisite ile en yüksek tanısal doğruluğu sağlamıştır (Resim 7) [30].

MRG incelemede feokromositomaların yaklaşık 2/3’ü, ampul bulgusu olarak isimlendirilen, kiste yakın yüksek T2 sinyal intansitesi sergiler. Kistik/nekrotik değişiklikler bazen lezyonun büyük kısmını kaplayabilir, bu durumlarda kontrast madde tutulumu gösteren kalın kist duvarı feokromositoma şüphesi uyandırmalıdır [6]. Faz dışı seride sinyal kaybı gösteren yağlı dejenerasyon çok nadir bir bulgudur (Resim 7).

Feokromositoma/paraganglioma tanısında ve nüks ya da metastaz taramasında  ¹²³I-MIBG sintigrafisi ve ⁶⁸Ga-DOTA PET yüksek sensitivite ve spesifisiteye sahiptir [6].

Metastaz

Adrenal metastazlar, glandın yoğun vaskülaritesi nedeniyle sıklıkla karşılaşılan bir durumdur ve adrenal glandın en sık malignitesi metastazlardır. Adrenal gland metastazına yol açan en sık primer tümörler akciğer, kolon, meme ve pankreas karsinomlarıdır (Resim 8).

İnsidentalomalar arasında metastaz sıklığı değişen hasta popülasyonlarında ~%0-3 olarak bildirilmekle birlikte bilinen malignite varlığında %72’ye ulaşan oranlar bildirilmiştir [3]. Olguların neredeyse yarısında tutulum bilateral olma eğilimindedir [31].

Adrenal metastazların görüntüleme bulguları primer tümöre bağlı olarak değişkenlik gösterir. Adrenal metastazların primer tümörle benzer görüntüleme özellikleri sergilemesi beklendiğinden, şüpheli adrenal lezyonun ayırıcı tanısında primer tümörün karakteristik görüntüleme bulguları yol gösterici olabilir. Bilinen bir malignite varlığında adrenal glandlarda yeni gelişen lezyon metastaz kabul edilmelidir [9]. Bilinen primer yokluğunda metastaz açısından kuşku uyandıracak bulgular bilateral ya da multifokal tümör varlığı, lezyonun hızlı büyüme göstermesi ya da yeni gelişmesidir [6].

Metastazların ayırıcı tanısında, istatistiksel olarak sık olmaları nedeniyle öncelikle adenomlar düşünülmekle birlikte büyük metastazların AKK’yi taklit edebileceği akılda bulundurulmalıdır ve bu ayrım hastanın yönetiminde önemlidir. AKK’de biyopsi yapmaksızın cerrahi eksizyon tercih edilirken metastaz olgularında yönetim klinik senaryoya göre biyopsi yaparak ya da yapmadan sistemik tedavi uygulamaktır [6].

Bilgisayarlı tomografi incelemede metastazlar neredeyse her zaman 10 HU değerinin üzerinde bir dansiteye sahiptir ve 10 HU eşik değeri adenom için neredeyse tanısaldır. Benzer şekilde MRG’de faz dışı sekansta sinyal kaybı adenom için yüksek spesifisiteye sahip bir bulgudur. Bu konuda istisnalar mikroskopik yağ içerebilen HSK, berrak hücreli RHK metastazları ve nadiren AKK’dir [7].

Adrenal protokolünde BT’de yüksek mutlak ve rölatif wash-out değerleri adenom açısından anlamlıdır ancak HSK, berrak hücreli RHK, medüller tiroid karsinomu, nöroendokrin tümörler gibi hipervasküler tümörlerin metastazlarının ve AKK ve feokromositomanın hipervasküler olabileceği akılda tutulmalıdır (Resim 8) [7].

Pozitron emisyon tomografi-BT, FDG avid primer varlığında adrenal metastaz taraması ve ayırıcı tanısında yüksek öneme sahiptir ancak AKK, feokromositoma gibi malign lezyonların yüksek FDG afinitesi gösterebileceği ve adenomların düşük de olsa FDG afinitesi gösterebileceği unutulmamalıdır. Bilinen primer varlığında PSMA-PET ya da DOTA-PET gibi spesifik PET incelemeleri tanıda yüksek spesifisiteye sahiptir [6].

Lenfoma

Adrenal glandın lenfomatöz tutulumu nadirdir. Primer tutulumdan daha sık olanı sekonder/metastatik tutulumdur. İleri evre lenfoma hastalarının otopsi serilerinde adrenal gland tutulumu %25’e varan oranlarda bildirilmiştir [9].

İnsidansı 6. ve 7. dekadlarda pik yapar, erkeklerde daha sıktır. Olguların büyük çoğunluğu diffüz büyük B hücreli lenfomadır [32]. Olguların yaklaşık %50’sinde bilateral tutulum görülür.

Adrenal lenfomaların görüntüleme bulguları lenfomaların genel görüntüleme bulguları ile benzerdir. Fokal/multifokal kitleler olarak ya da glandın diffüz infiltratif genişlemesi şeklinde görülebilirler. Tanı anında sıklıkla büyük boyutlardadır. BT incelemede homojen yumuşak doku dansitesinde kitle şeklinde görülürler, kalsifikasyon ve nekroz gelişimi nadirdir. MRG incelemede homojen T1A iso-hipointens, T2A iso-hiperintens kitlelerdir. Dinamik kontrastlı incelemede hafif kontrast tutulumu görülür. Sıklıkla belirgin diffüzyon kısıtlanması gösterirler. PET-BT incelemede FDG afinitesinin yüksek olması hastalığın evrelendirmesinde yardımcıdır (Resim 9) [6].

NEOPLASTİK OLMAYAN PATOLOJİLER

Hiperplazi ve Adrenal Kortikal Nodüler Hastalık

Adrenal glandın ters “Y” şeklini koruyarak bilateral diffüz genişlemesi (>10 mm) adrenal hiperplazi olarak adlandırılır. KAH dışında yalnızca ACTH uyarısı ile oluşur ve etyolojisinde 1) ACTH salgılayan hipofiz adenomu, 2) CRH-salgılayan hipotalamus lezyonu, 3) ektopik ACTH veya CRH salgılayan lezyonlar rol alabilir. Bunlardan en sık karşılaşılanı hipofiz adenomudur ve Cushing hastalığı olarak adlandırılır. Ektopik ACTH salgısı ise sıklıkla paraneoplastik bir sendrom olarak görülür ve en sık kaynak küçük hücreli akciğer karsinomudur [24].

Konjenital adrenal hiperplazi en sık 21-hidroksilaz enzimi eksikliği sonucu ortaya çıkar ve kortizol ve aldosteron üretimi defektiftir. Bu olgularda artan ACTH baskısıyla seks hormonu üretimi artar ve hastalarda tuz kaybı ve kız çocuklarında ambiguus genitalya görülür [1]. Adrenal glandlarda diffüz hiperplazinin yanı sıra uzun süreli kontrolsüz KAH olgularında bilateral dev myelolipomlar görülebilir [6].

Dünya Sağlık Örgütü’nün 2022 sınıflamasıyla birlikte adrenal hiperplazi terimi, KAH dışında, yalnızca ACTH uyarımına bağlı olarak adrenal glandların fizyolojik kalınlaşması için saklanmıştır. Eskiden makronodüler ve mikronodüler adrenal hiperplazi olarak adlandırılan hastalıklar artık adrenokortikal nodüler hastalık başlığı altında toplanmıştır. Bunun en önemli nedeni bu nodüllerin hiperplastik bir yanıt değil, klonal proliferasyonlar sonucu oluşan benign neoplaziler olmasıdır. Bu grup hastalık 3 ana başlıkta incelenmektedir: sporadik nodüler adrenokortikal hastalık, bilateral mikronodüler adrenokortikal hastalık ve bilateral makronodüler adrenokortikal hastalık [24].

Sporadik nodüler adrenokortikal hastalık, tek ya da seyrek dağılım gösteren birden fazla fonksiyone olmayan mikronodül (<1 cm) ile karakterizedir. Fonksiyone olmayan adenomdan ayrımı yalnızca immünohistokimyasal olarak mümkündür.

Bilateral mikro- ve makronodüler adrenokortikal hastalık (eski adıyla ACTH-bağımsız mikro- ve makronodüler adrenal hiperplazi) sıklıkla endojen Cushing sendromu ile ilişkilidir ancak nadir görüldüklerinden endojen hiperkortizolizmin yaklaşık %2’sinden sorumludurlar. Mikronodüler hastalık neredeyse her zaman genetik temele sahiptir ve çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür, makronodüler hastalık da çoğunlukla genetik yatkınlıkla ortaya çıkar ve olgular erişkin yaşta tanı alır. Mikronodüler hastalık Carney kompleksi olgularında sıklıkla rastlanır, makronodüler hastalık ise ailesel adenomatöz polipozis, MEN tip 1 gibi sendromlarda daha sık görülür [24].

Bilateral mikronodüler adrenokortikal hastalıkta nodüller genelde yağdan fakirdir, bu nedenle ve mikronodüllerden oluştuğu için nodülleri radyolojik olarak saptamak zordur. Öte yandan bilateral makronodüler adrenokortikal hastalıkta büyük boyutlara ulaşan gland yapısı ve yağdan zengin nodüler görünüm sayesinde tanıda radyolojik bulgular önem kazanmaktadır (Resim 10) [24].

Hemoraji

Adrenal hemoraji travmatik ve travmatik olmayan olarak 2 grupta incelenir. Travmatik hemoraji genelde künt travma sonrası oluşur ve tek taraflıdır. Hayatı tehdit edecek hemoraji olasılığı düşüktür ve bu hastalarda adrenal yetmezlik son derece nadirdir. Travmatik olmayan hemoraji ise yüksek fizyolojik stres durumlarında (sepsis, ağır yanık, postpartum vb.), kanama diyatezi/trombofili hastalarında ya da adrenal kitlenin kanaması şeklinde gerçekleşir. Stres durumlarında ve kanama diyatezi hastalarında bilateral olma eğilimindedir, sık olmamakla birlikte adrenal yetmezlik riski taşır [9].

Adrenal hemoraji BT incelemede akut dönemde yüksek dansiteye (50-90 HU) sahiptir. Takipte dansitesinde ve boyutunda giderek azalma beklenir. MRG incelemede hematomun beklenen evrimini takip eden sinyal değişimi gösterir. Görüntülemede altta yatabilecek kitle varlığı araştırılmalıdır (Resim 11). Adenom, myelolipom, feokromositoma, AKK ve metastazlarda hemoraji görülebilmekle birlikte kanama eğilimi en yüksek primer adrenal kitle feokromositomadır. Erken dönemde BT’de hiperdens ve MRG’de T1A hiperintens olması nedeniyle kontrast tutulumunun değerlendirmesi güç olmakla birlikte MRG’de çıkartma görüntüler ile kontrast tutulumu gösteren solid komponent ortaya konabilir [12]. Kronik dönemde tamamen kaybolabilir ya da çepersel kalsifikasyon gösteren psödokist haline dönüşebilir.

Kist

Adrenal gland lezyonları arasında kistler nadir olarak görülür, genelde asemptomatiktirler. 4 patolojik alt tipte incelenirler: endotelyal (vasküler), epitelyal (gerçek), parazitik (enfektif) kistler ve psödokistler. Endotelyal kistler endotel ile döşeli, hemanjiomatöz-lenfanjiomatöz kistlerdir, dilate/tromboze kan ya da lenfatik damarlarından geliştiği düşünülür (Resim 12). Epitelyal (gerçek) kistler mezotelyal remnantlardan köken alır ve nadirdir [10]. Parazitik kistler ekinokok enfeksiyonunun adrenal gland tutulumudur ve sıklıkla ekstraadrenal hastalığa eşlik eder, izole adrenal hidatik kist oldukça nadirdir. Psödokistler tüm adrenal kistlerin yaklaşık %80’ini oluşturur, fibröz dokuyla çevrilidir ve geçirilmiş hemorajiye sekonder oluştukları düşünülür (Resim 13). Olgularda geçmiş travmatik ya da spontan hemoraji öyküsü sıklıkla elde edilemez [10].

Adrenal kistler genelde insidentalomalar şeklinde görülürler. BT incelemede genelde 20 HU’dan az dansiteye sahip olmaları nedeniyle adenom ayırıcı tanısına girerler. Böbrek kistlerinden elde edilen deneyimle dinamik kontrastlı incelemede 10 HU’dan az dansite artımı komşu dokuların kontrastlanmasının yol açtığı ışın sertleşmesi ve parsiyel volüm artefaktı olarak değerlendirilir ve psödokontrastlanma olarak adlandırılır. Bu artefaktlar özellikle küçük kistlerde belirgin olup boyut arttıkça ölçüm güvenilirliği artacaktır [12]. Kontrastsız BT’de 20 HU’dan düşük dansiteye sahip lezyonda solid-kistik karakterizasyon için USG ucuz ve güvenilir bir yöntemdir [6].

Adrenal kistlerde kalsifikasyon görece sık bir bulgudur. Endotelyal kistlere genelde septal kalsifikasyon eşlik ederken psödokistlerde ve parazitik kistlerde çepersel kalsifikasyon daha sıktır. Parazitik kistler, diğer organların ekinokok tutulumu ile benzer radyolojik evrimi gösterir ve Dünya Sağlık Örgütü kontrast artışı (CE) 3 ve 4 kistler solidifiye alanlar, CE 5 kistler solidifiye ve kalsifik alanlar içerebilir, bazı olgularda maligniteden ayrım için MRG ile internal kontrast tutulumunun olmadığının gösterilmesi gerekebilir [6].

Bilgisayarlı tomografi ve MRG’de adrenal gland kistlerinde mural ve septal ince kontrastlanma görülebilir. Kalın mural/septal kontrastlanma ya da kontrast tutulumu gösteren solid nodülarite kistik/nekrotik maligniteler (AKK, feokromositoma, metastaz gibi) için kuşkulu bulgulardır [9]. Kist boyutlarında interval değişiklik sık bildirilir, malignite için spesifik bir bulgu değildir.

Enfeksiyon

Adrenal glandın bakteriyal, viral, fungal ve parazitik enfeksiyonları görülebilir. Dünya’da primer adrenal yetmezliğin önde gelen nedeni enfeksiyonlarken gelişmiş ülkelerde bu oran %10’a düşmektedir, etyolojide en yüksek oranda rol oynayan organizma Mycobacterium tuberculosis’tir [33]. Ayrıca dissemine fungal enfeksiyon hastalarının yaklaşık %80’inin otopsisinde adrenal tutulum görülmüştür [9].

Bakteriyal sepsis hastalarında hipotalamus-hipofiz-adrenal aksında şiddetli uyarımın sonucu olarak adrenal hemoraji riski artmaktadır. Sepsis zemininde bilateral adrenal hemorajinin yol açtığı adrenal yetmezlik Waterhouse-Friderichsen sendromu olarak adlandırılır ve en sık meningokok, pnömokok ve Haemophilus Influenza enfeksiyonlarında görülür. Bunun dışında doğrudan bakteriyal adrenalit durumlarında adrenal glandlarda genişleme ve komşu yağ planlarında enflamatuvar bulgular-yoğunluk artışları saptanır. Adrenal abse nadirdir ve neredeyse her zaman hematojen yolla yayılım sonucu oluşur. Bu durumda da uni/multiloküle kistik lezyon ve komşu yağ planlarında enflamatuvar değişiklikler seçilir. MRG incelemede santral diffüzyon kısıtlılığı eşlik eder [9]. Tüberkülozun adrenal tutulumu sıklıkla asemptomatik olabilmektedir. Görüntülemede erken dönemde adrenal glandda uni/bilateral genişleme, kronik dönemde atrofi ve kalsifikasyon tipiktir.

Viral adrenalitte en önemli etyolojik faktör insan bağışıklık yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonudur. Glandda nekroz, fibrozis, hemoraji ya da neoplastik tutulum görülebilir. Enfeksiyon 3 mekanizma ile gerçekleşir, 1) HIV’in doğrudan tutulumu, 2) opportunistik enfeksiyonların tutulumu (en sık sito-megalovirüs), 3) Kaposi sarkomu ve non-Hodgkin lenfoma gibi eşlik eden neoplazilerin tutulumu. Ayrıca 2019 Koronavirüs hastalığı hastalarında tutulum bildirilmiş olup hemorajinin de eşlik edebildiği spesifik olmayan adrenalit bulguları tanımlanmıştır [33].

Adrenal glandın fungal tutulumu özellikle fungal sepsis hastalarında çok sıktır. En sık histoplazma enfeksiyonu görülür, görüntüleme bulguları tüberküloz enfeksiyonları ile benzerlik gösterir. Adrenal glandın paraziter enfestasyonu ekinokok tutulumudur ve adrenal kistler başlığında ayrıntılı olarak anlatılmıştır.

Hemanjiom ve Lenfanjiom

Adrenal glandın hemanjiom ve lenfanjiomu son derece nadirdir. Neredeyse her zaman asemptomatiktir.

Hemanjiom karaciğer hemanjiomları ile benzer patolojik ve radyolojik özelliklere sahiptir. Kapiller ya da kavernöz venöz malformasyondur. BT’de düzgün konturlu hafif hipodens lezyon olarak görülür, MRG’de periferik kesintili kontrastlanma patonomonik olmakla birlikte sık değildir, T2A yüksek sinyal intansitesi tipiktir. Flebolit içerebilir (Resim 14). Lenfanjiom ise vücudun diğer kesimlerindeki lenfanjiomlar gibi uni/multiloküle ince duvarlı kistik lezyon şeklinde görülür. Adrenal kistlerden ayrımı her zaman mümkün değildir (Resim 15) [9].

Kollizyon Tümör

Kollizyon tümör aynı kitle içerisinde birbirinden farklı histolojiye sahip 2 ayrı neoplazinin bulunmasıdır. Adrenal glandın volümünün küçük olmasına rağmen benign ve malign patolojilerinin sık olması nedeniyle kollizyon tümör riski nadir de olsa bulunmaktadır. En sık rastlanan patolojiler adenom-myelolipom ve adenom-metastazdır. Görüntülemede 2 farklı patolojiye ait tipik bulgular olması tanıda yardımcı olabilir. Özellikle malignite tanılı olgularda adrenal glandda takip edilen benign bir lezyonda hızlı boyut artışı ve yeni gelişen yumuşak doku komponenti metastaz şüphesi uyandırabilir [7]. Adrenal kollizyon tümörlerinde intraselüler yağ adenom komponentinde bulunduğundan, lezyon içinde fokal yağ içeriği (BT’de düşük dansite ya da MRG’de faz dışı seride sinyal kaybı) saptanması kollizyonu akla getirse de, kollizyonların nadirliği ve adenomların yüksek prevalansı nedeniyle bu bulgu izole adenomlarda daha sık görülmektedir [12].

Adrenal İnsidentalomalara Yaklaşım

Adrenal insidentaloma, hastanın mevcut klinik yakınmalarıyla ilişkili olmayan ve başka bir nedenle yapılan görüntüleme sırasında tesadüfen saptanan kitle ya da lezyonlar olarak tanımlanır [2, 3].

Amerikan Radyoloji Koleji’nin 2017 yılında yayınlayıp 2021 yılında güncellediği insidental adrenal kitlelerin yönetimine dair yönergeleri bulunmaktadır [3, 34]. Bu yönergelere göre adrenal kitlelerin yönetiminde en önemli parametre tanısal benign bulguların belirlenmesidir. Bu bulgular; makroskopik yağ (myelolipom), kontrastsız BT’de 10 HU’dan düşük dansiteye sahip olma (adenom), kalsifik kitle görünümü (yüksek olasılıkla eski hematom ya da kalsifiye granülom), dinamik kontrastlı BT incelemede 10 HU’dan daha az dansite artışı gösterme (kist ya da hematom), MRG’de kimyasal kayma görüntüle ile faz dışı seride sinyal kaybı gösterme (adenom) olarak sıralanabilir. Tanısal benign bulguların olduğu olgularda malignite kuşkusu boyuttan bağımsız olarak yok denecek kadar azdır ve ek tetkik gerekmemektedir.

Tanısal benign bulguların olmadığı adrenal kitleler belirsiz görüntüleme bulgusuna sahip kitleler olarak adlandırılır. Bu lezyonlarda yönetim boyuta ve olgunun malignite öyküsüne göre yapılır. İnsidental saptanan 1 cm’den küçük lezyonlar benign kabul edilir ve ek tetkik gerektirmez.

Görüntüleme bulguları belirsiz kitlelerden 1-4 cm arası boyuta sahip olanlar malignite öyküsü yoksa neredeyse her zaman benigndir. Bu hastalardan eski görüntülemeleri elde edilebilenlerde 1 yıldan fazla boyut stabilitesi benignite kanıtı olarak değerlendirilir ve ek tetkike gerek görülmez. Eski tetkikine göre yeni gelişen ya da hızlı boyut artışı gösteren olgularda malignite öyküsü varsa PET-BT ve/veya biyopsi ile tetkik önerilir, malignite öyküsü yoksa biyokimyasal değerlendirmenin ardından AKK olasılığı da göz önünde bulundurularak rezeksiyon önerilir.

Görüntüleme bulguları belirsiz, 1-4 cm arası boyuta sahip, ilk görüntülemesi olan olgularda malignite öyküsü yoksa; 1-2 cm arası lezyonlar neredeyse her zaman benigndir ve 12 ay sonra kontrol görüntüleme önerilir. 2-4 cm arası lezyonlar için ise adrenal protokolünde BT ile wash-out değerlendirmesi önerilir, wash-out eşiğini geçen olgularda adenom kabul edilmesi, wash-out eşiğini geçmeyen olgularda ise 6-12 ay sonra kontrol görüntüleme önerilmektedir. Görüntüleme bulguları belirsiz, 1-4 cm arası boyuta sahip, ilk görüntülemesi olan olgularda malignite öyküsü varsa doğrudan adrenal protokolünde BT ve MRG çekilmesi önerilir. Bu görüntülemelerde lezyon karakterize edilemezse kitle içerisinde santral nekroz, kontur düzensizliği, kalın kontrast tutan çeper gibi malignite açısından kuşkulu bulgular araştırılmalı ve klinik senaryoya göre PET-BT ve/veya biyopsi açısından değerlendirilmelidir.

Görüntüleme bulguları belirsiz, 4 cm’den büyük lezyonlarda malignite olasılığı belirgin arttığından biyokimyasal değerlendirmenin ardından rezeksiyon önerilmektedir.

SONUÇ

Adrenal gland lezyonları günlük radyoloji pratiğinde sık karşılaşılan patolojilerdir, başka yakınma için yapılan görüntülemede rastlanan insidentalomaların malignite riski çok düşükken büyük boyuta sahip ya da onkolojik hastalarda yapılan taramada saptanan adrenal lezyonlarda malignite riski artmaktadır. Lezyon karakterizasyonunun doğru yapılması, hastaları hem önemli patolojilerin atlanmasından korumak için hem de gereksiz tanısal işlemlerin hastalarda oluşturacağı riskleri minimize etmek için hayati önem taşımaktadır. BT ve MRG olguların büyük çoğunluğunda sorun çözücü olmakla birlikte ultrason ve nükleer tıp uygulamalarının akılcı kullanımı mümkün olan en yüksek tanısal doğruluğu sağlayacaktır. Endokrinolojik değerlendirmeler adrenal glandın benign ve malign lezyonlarında tanı ve tedaviyi yönlendirmede yol gösterici olmaktadır.