ÖZ

Tüberküloz (TB), primer olgularda sıklıkla hiler ve mediastinal lenfadenopati, plevral efüzyon ve parankimal konsolidasyon ile postprimer (reaktivasyon) olgularda ise üst zon tutulumlu konsolidasyon, kavitasyon ve endobronşiyal yayılım ile seyreder. Akciğer, plevra ve mediastendeki TB tutulumunun, akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografi başta olmak üzere radyolojik yöntemlerle doğru değerlendirilmesi; tanı, evreleme ve tedavi yaklaşımında kritik öneme sahiptir. Bu derlemede primer ve postprimer (reaktivasyon) akciğer TB’si ile plevral ve mediastinal TB’nin başlıca radyolojik bulguları, ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken noktalar ve komplikasyonların tanınmasında görüntülemenin rolü özetlenmektedir.

GİRİŞ

Tüberküloz (TB), Mycobacterium tuberculosis kompleksine ait mikobakterilerin neden olduğu, başlıca hava yoluyla bulaşan bir enfeksiyon hastalığıdır. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde yüksek morbidite ve mortaliteyle ilişkili önemli bir halk sağlığı sorunudur [1].

Olguların büyük çoğunluğundan Mycobacterium tuberculosis sorumlu olmakla birlikte, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti ve Mycobacterium canettii gibi diğer kompleks üyeleri de benzer klinik ve radyolojik tablolar oluşturabilmektedir. Hava yoluyla bulaş, aktif TB’li kaynağın öksürme, hapşırma veya konuşma sırasında çevreye yaydığı ve saatler boyunca havada asılı kalabilen, 1-5 µm çapında canlı basil içeren damlacıkların inhalasyonu ile gerçekleşir [1, 2]. TB’ye maruziyet her zaman enfeksiyonla sonuçlanmaz. Bulaşma olasılığı, kaynak olgunun bulaştırıcılık düzeyi, maruziyet ortamı ve süresi ile bireyin immün sisteminin durumuna bağlıdır.

Enfekte bireylerin yaklaşık %5’inde immün sistem primer enfeksiyonu kontrol edemez ve genellikle ilk 1-2 yıl içinde primer TB gelişir. Enfekte bireylerin yaklaşık %5’inde ise enfeksiyon başlangıçta sınırlandırılır ancak mikobakteriler dormant kalır ve ilerleyen yıllarda reaktive olarak postprimer (reaktivasyon) TB’ye yol açabilir. Geriye kalan bireylerin %90’ından fazlasında enfeksiyon subklinik düzeyde kalır ve latent TB enfeksiyonu olarak tanımlanır. Bu bireyler asemptomatik olup bulaştırıcı değildir, latent enfeksiyonda bireyin immün sistemi mikobakterilerin çoğalmasını ve yayılmasını etkili şekilde sınırlar [1, 2].

Tüberküloz; akciğerler, plevra, mediasten, kalp, merkezi sinir sistemi, kas-iskelet sistemi, genitoüriner ve gastrointestinal sistemler dahil olmak üzere vücudun hemen her organ veya dokusunu tutabilir [3]. Akciğer tutulumu, TB’nin en yaygın klinik ve radyolojik manifestasyonudur. Klinik prezantasyon, asemptomatik seyredebilen olgulardan prodüktif öksürük, hemoptizi, ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı gibi belirgin semptomların eşlik ettiği geniş bir spektruma kadar değişiklik gösterebilir [1, 3, 4].

Günümüzde hala önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam eden TB’de erken tanı; bulaştırıcılığın azaltılması, morbidite ve mortalitenin önlenmesi açısından kritik öneme sahiptir. Mikrobiyolojik inceleme tanıda altın standart olmakla birlikte radyolojik görüntüleme -özellikle akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografi (BT)- tanı sürecinin çoğu zaman ilk başvurulan ve vazgeçilmez bileşenlerindendir. Radyolojik değerlendirme; primer ve postprimer (reaktivasyon) TB’nin ayırt edilmesi, endobronşiyal yayılımın gösterilmesi, plevral ve mediastinal tutulumun değerlendirilmesi, komplikasyonların tanımlanması ve tedavi yanıtının izlenmesinde önemli katkılar sağlar [1-5].

Bu makalenin amacı; akciğer, plevra ve mediastinal TB’nin karakteristik görüntüleme bulgularını sistematik bir yaklaşımla sunmak ve radyolojik görüntülemenin tanı ile klinik yönetimdeki belirleyici rolünü vurgulamaktır.

TORASİK TÜBERKÜLOZ

Tarihsel olarak TB, primer ve postprimer (reaktivasyon) TB olarak sınıflandırılmıştır. Primer TB çocukluk çağının, postprimer (reaktivasyon) TB ise erişkin yaş grubunun hastalığı olarak değerlendirilmiştir. Ancak etkili tedavi programları ve halk sağlığı önlemleri sonucunda TB prevalansının azalması, primer TB’ye duyarlı erişkin bir popülasyonun ortaya çıkmasına yol açmıştır. Bu durum, primer TB’nin erişkinlerde görülme sıklığının artmasıyla sonuçlanmıştır [6-8].

Primer ve postprimer (reaktivasyon) TB’yi radyolojik olarak ayırt etmek, bulguların kısmen örtüşmesi nedeniyle zaman zaman güç olabilir [9]. Bununla birlikte primer akciğer TB’de radyolojik bulgular çoğunlukla hiler veya mediastinal lenfadenopati, parankimal konsolidasyon ve plevral efüzyon iken postprimer (reaktivasyon) TB’de daha çok akciğerlerin apikal ve üst zonlarında yerleşen konsolidasyonlar, nodüller, “tree-in-bud (tomurcuklanan ağaç)” paterni ve kavitasyonlar izlenir [2-4]. Primer ve postprimer (reaktivasyon) TB’de izlenen akciğer parankim bulguları ile plevral ve mediastinal tutulum bulguları Tablo 1’de ayrıntılı olarak özetlenmiştir.

Primer Tüberküloz

Akciğer Parankim Tutulumu

Primer akciğer TB’sinde parankimal hastalık çoğunlukla segmental veya lobar dağılım gösteren, yoğun ve homojen konsolidasyon şeklinde izlenir (Resim 1) [2, 4]. Bununla birlikte lineer, yamalı, nodüler veya kitle benzeri tutulum paternleri de görülebilir [1].

Primer akciğer TB’de belirli bir akciğer zonuna veya lobuna özgü bir tutulum paterni bulunmaz, hastalık akciğerlerin herhangi bir lobunda izlenebilir [2, 4]. Bununla birlikte erişkin hastalarda üst lob anterior segment ile orta ve alt lob yerleşimi, diğer etiyolojilere göre TB’si daha olası kılan bulgular olarak değerlendirilmektedir [9, 10]. Bazı olgularda tutulum, multilobar konsolidasyonlar şeklinde de izlenebilir [3].

Olguların bir kısmında akciğer grafisi normal olabilir [9]. Bu nedenle klinik şüphenin yüksek olduğu durumlarda BT, erken parankimal tutulumun ve eşlik eden lenfadenopatinin gösterilmesinde akciğer grafisinden daha duyarlı bir yöntemdir.

Primer akciğer TB’de parankimal tutulum sıklıkla bakteriyel pnömoniyi taklit eder. Ancak eşlik eden mediastinal veya hiler lenfadenopati varlığı ve standart antibiyotik tedavisine yanıtsızlık, TB lehine önemli ipuçlarındandır [2, 4].

Primer TB’de kavitasyon nadirdir; ortaya çıktığında “progresif primer hastalık” olarak adlandırılır. Kavitasyon genellikle mevcut konsolidasyon alanı içinde geliştiğinden, postprimer (reaktivasyon) TB’de görülen üst zon hakimiyeti tipik olarak beklenen bir bulgu değildir [2].

Olguların yaklaşık üçte ikisinde parankimal tutulum herhangi bir sekel dokusu bırakmadan geriler, bu gerileme süreci 2 yıla kadar uzayabilir. Kalan olgularda sekel dokusu gelişebilir ve zamanla kalsifiye olabilir ayrıca farklı kalsifiye odakların görülmesi de mümkündür [2, 4]. Kitle benzeri persistan opasiteler “tüberkülom” olarak adlandırılır. Tüberkülomlar kavitasyon gösterebilir ve kalsifikasyon geliştirebilir (Resim 2) [4].

Primer TB’de parankimal enfeksiyon odağı “Ghon odağı” olarak adlandırılır. Bu odağa ipsilateral hiler lenfadenopatinin eşlik etmesi durumunda “Ghon kompleksi” ya da “primer kompleks” ortaya çıkar. Kompleksin kalsifiye hale gelmesi “Ranke kompleksi” olarak tanımlanır (Resim 3) ve bu görünüm geçirilmiş TB enfeksiyonunun güçlü bir göstergesidir [3].

Plevral Tutulum

Plevral Efüzyon

Plevral efüzyon TB’de çoğunlukla tek taraflı, büyük hacimli ve kompleks iç yapıdadır ve genellikle primer akciğer TB ile aynı tarafta izlenir [3]. Akciğer grafisinde sıklıkla büyük ve tek taraflı opasite şeklinde izlenirken, BT’de efüzyonun hacmi, dağılımı ve eşlik eden parankim bulguları daha ayrıntılı olarak değerlendirilir (Resim 4). Ultrasonografi (US), plevral efüzyonun kompleks iç yapıda ve septalı karakterde olduğunu gösterebilir. Plevral efüzyon primer TB’de, postprimer (reaktivasyon) TB’ye göre daha sık görülür [2, 3].

Plevral sıvının sitolojik incelenmesi tanıya önemli katkı sağlar. Ancak plevral sıvıdan Mycobacterium tuberculosis izolasyonu görece zordur. Sıvı analizlerinin kesin tanı sağlayamadığı durumlarda plevra biyopsisi tanısal doğruluğu artırabilir. Elde edilen plevral örnekler, histopatolojik olarak granülom varlığı açısından değerlendirilebilir ve etken mikroorganizmanın üretilmesi amacıyla kültüre gönderilebilir [11, 12].

Tüberküloz Ampiyem

Tüberküloz ampiyem genellikle loküle görünümde olup, plevral sıvıya eşlik eden plevra yapraklarında kalınlaşma ve kontrast tutulumu (split pleura sign-yarılmış plevra işareti) ile birlikte izlenir [2, 3]. US ile ampiyem ile uyumlu septasyonlar ve ekojen debris materyalleri değerlendirilebilir. Tedavi edilmediği durumlarda TB ampiyem; bronkoplevral fistül gelişimi, komşu kostalarda erozyon ve enfeksiyonun göğüs duvarına doğru yayılımı (empyema necessitans) ile komplike olabilir (Resim 5) [13, 14]. Girişim öyküsü olmayan bir ampiyem içinde hava-sıvı seviyesi görülmesi, bronkoplevral fistül açısından kuşkulu bir bulgudur [3, 15]. Tedavi sonrasında rezidüel plevral kalınlaşma ve kalsifikasyonlar görülebilir ve ilerleyici fibrotoraks oluşumu ile sonuçlanabilir (Resim 6) [3, 4].

Hava Yolu Tutulumu

Hava yolu tutulumu hem primer hem de postprimer (reaktivasyon) TB’de görülebilmekle birlikte daha sık olarak primer TB’de karşımıza çıkar. Bronşiyal darlık, aktif TB’li hastalarda saptanabilir ve genellikle TB lenfadenitinin bronşa doğrudan uzanımı veya endobronşiyal/lenfatik yayılımı sonucunda gelişir. Proksimal hava yolu tutulumunun görüntüleme bulguları çoğunlukla dolaylıdır; multipl segmental ya da lobar atelektazi, lobar hiperenflasyon ve obstrüksiyona bağlı pnömoni bu bulgular arasında yer alır. BT’de hava yolu tutulumu, düzensiz bronş duvarı kalınlaşması ile birlikte uzun segment daralma, lümen obstrüksiyonu veya ekstrensek bası şeklinde izlenebilir [2, 13].

Mediastinal Tutulum

Lenfadenopati

Hiler ve mediastinal lenfadenopati, primer TB’nin en yaygın radyolojik bulgusudur [16]. Lenfadenopati genellikle tek taraflıdır ve en sık sağ paratrakeal, sağ hiler ve subkarinal bölgelerde görülür [2, 3]. Kontrastlı BT’de TB’ye bağlı lenfadenopatiler çoğunlukla 2 santimetreden daha büyük olup tipik olarak santral düşük dansiteli ve periferik halka tarzında kontrastlanan bir görünüm sergiler. Bu görünüm, merkezde kazeöz nekroz ve periferde granülomatöz enflamatuvar doku bulunmasına bağlıdır (Resim 7, 8) [2, 13].

Bununla birlikte her TB lenf nodunun nekrotik olmadığı, erken dönemde lenf nodlarının homojen kontrastlanabileceği ve nekrotik görünümün zaman içinde gelişebileceği akılda tutulmalıdır.

Lenfadenopatinin değerlendirilmesinde BT, akciğer grafisine kıyasla daha duyarlıdır [4]. Nekrotik lenfadenopatinin ayırıcı tanısında atipik mikobakteri enfeksiyonları, lenfoma ve metastatik karsinom yer alabilir [17]. Tedavi sonrasında lenfadenopatinin düzelmesi, genellikle akciğer parankimindeki bulguların gerilemesine kıyasla daha yavaş seyreder. Lenf nodlarında kalsifikasyon gelişebilir, bu kalsifikasyon çoğunlukla enfeksiyondan en az altı ay sonra ortaya çıkar [4].

Miliyer Tüberküloz

Miliyer TB, Mycobacterium tuberculosis’in kan dolaşımına karışarak akciğer parankimi ve sıklıkla diğer organlara dissemine yayılımı ile ortaya çıkan hastalık tablosudur. Primer TB enfeksiyonu sırasında özellikle bebekler, küçük çocuklar ve immünosüprese erişkinlerde daha sık görülür; bununla birlikte postprimer (reaktivasyon) TB enfeksiyonu sırasında da gelişebilir (ayrıntılı bilgi için bkz. bölüm: MİLİYER TÜBERKÜLOZ). Radyolojik olarak her iki akciğere rastgele dağılmış, 1-3 mm çapında çok sayıda nodül tipiktir, erken dönemde akciğer grafisi normal olabilir ve yüksek çözünürlüklü BT tanıda daha duyarlıdır. Miliyer tutulum, sıklıkla belirgin sistemik semptomlarla seyrettiğinden, erken tanı ve tedavi edilmediği takdirde yüksek mortalite ile ilişkilidir.

POSTPRİMER (REAKTİVASYON) TÜBERKÜLOZ

Akciğer Parankim Tutulumu

Postprimer (reaktivasyon) akciğer TB’sinin en yaygın radyolojik bulgusu, üst lobların apikal ve posterior segmentleri ile alt lobların süperior segmentlerini tutan fokal veya yamalı, heterojen konsolidasyondur. Bu bölgelerde lenfatik drenajın görece az olması ve oksijen basıncının yüksek bulunması, Mycobacterium tuberculosis basillerinin çoğalmasına elverişli bir ortam sağlayarak üst zon yerleşimini açıklamaktadır [3, 13, 18].

Olguların çoğunda iki veya daha fazla akciğer segmenti etkilenir ve bilateral üst lob tutulumu görülebilir. Akciğer bazallerinin izole tutulumu oldukça nadirdir [2, 4, 16]; böyle durumlarda immünosüpresyon, aspirasyon ve alt lob yerleşimli diğer enfeksiyonlar da ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır.

Reaktivasyon TB’nin diğer sık görülen bulguları arasında kavitasyon, santrilobüler milimetrik nodüller ve lineer, dallanan nodüler opasitelerle karakterize “tree-in-bud” görünümü yer alır [2, 4]. Lenfadenopati, primer TB’nin karakteristik bulgularından biri olsa da postprimer (reaktivasyon) TB’de nadir bir bulgudur [8].

Tüberküloza bağlı kavitasyon sık görülen bir bulgudur ve en sık konsolidasyon alanları içinde ortaya çıkar. Kavitasyon, aktif hastalığı destekleyen başlıca radyolojik bulgulardan biridir. Kaviteler genellikle birden fazladır ve kalın, düzensiz duvar yapısına sahiptir (Resim 9) [1, 2, 4]. Kavitasyonun en sık komplikasyonu, enfeksiyonun endobronşiyal yayılımıdır.

Bilgisayarlı tomografi, endobronşiyal yayılımı saptamada daha duyarlıdır. Endobronşiyal yayılım, santrilobüler milimetrik nodüllerle birlikte lineer, dallanan nodüler opasitelerden oluşan tipik “tree-in-bud” tomurcuklanan ağaç görünümüne yol açar (Resim 10). Bu görünüm, terminal ve respiratuvar bronşioller ile alveoler duktusların kazeöz nekroz ve granülomatöz enflamasyon ile dolması sonucunda gelişir. Kavitasyon komplikasyonuna ek olarak, yetersiz şekilde sınırlandırılmış primer TB enfeksiyonu da endobronşiyal yayılımla seyredebilir. Nekrotik lenf nodlarının bronşa açılması da endobronşiyal yayılıma yol açabilir. Bu nedenle tree-in-bud görünümü, aktif hastalığın güvenilir bir radyolojik göstergesi olarak kabul edilmektedir ancak patognomonik değildir ve özellikle diğer enfeksiyöz bronşiolitler ve aspirasyonla ilişkili durumlarda da görülebilir [19-22].

Kavitasyon içerisinde hava-sıvı seviyeleri nadirdir ancak varlığında aktif TB enfeksiyonu ile ilişkili olabileceği gibi bakteriyel süperenfeksiyon olasılığı da akla gelmelidir [2, 13]. Kavitasyon, kavite içinde yer değiştirebilen mantar toplarıyla karakterize miçetom gelişimiyle de komplike olabilir ve bu durum sıklıkla “air crescent sign” hava hilali işareti ile kendini gösterir (Resim 11) [2, 9, 13]. Kavite plevral boşluğa açılarak TB ampiyemine, bronkoplevral fistüle (Resim 12) ya da enfeksiyonun göğüs duvarına yayılımına neden olabilir. Nadiren kaviter lezyonlar bir pulmoner arteri erode ederek Rasmussen anevrizması olarak adlandırılan psödoanevrizmanın gelişmesine yol açabilir [3].

Postprimer (reaktivasyon) TB’li hastaların bir bölümünde ana radyolojik bulgu, keskin sınırlı, yuvarlak ya da oval şekilli nodüler veya kitlesel bir lezyon olarak tanımlanan tüberkülomlar olabilir. Histolojik olarak tüberkülomların santrali kazeöz materyalden oluşurken periferinde epiteloid histiyositler, çok çekirdekli dev hücreler ve değişen miktarlarda kolajen bulunur. Tüberkülom çevresinde satellit nodüller farklı sıklıklarda izlenebilir. Aktif enflamasyona bağlı artmış glukoz metabolizması nedeniyle tüberkülomlarda zaman zaman flor-18 işaretli florodeoksiglukoz (¹⁸F-FDG) tutulumu izlenebilir ve bu durum pozitron emisyon tomografi (PET) taramalarının yanlış pozitif malignite lehine yorumlanmasına yol açabilir. Karbon-11 ile işaretli kolin PET taramalarında ise tüberkülomların tutulum değerlerinin genellikle malign lezyonlara kıyasla daha düşük olduğu bildirilmiş olup, bu yöntem tüberkülom-malignite ayrımında yardımcı olabilir [1, 23-26].

Aktif TB’li olgularda ters halo bulgusu (reversed halo sign, RHS) de tanımlanmıştır. RHS, merkezde buzlu cam opasitesi ve çevresinde tam ya da tama yakın konsolidasyon halkasıyla karakterize, fokal ve yuvarlak morfolojili bir radyolojik patern olarak tanımlanır. İlk olarak kriptojenik organize pnömoni ile ilişkilendirilmiş olmakla birlikte, TB’de görülen RHS’de sıklıkla periferal nodüler patern ve “tree-in-bud” görünümü eşlik eder, bu nodüler yapılar granülomlarla uyumludur (Resim 13) [27].

Uygun şekilde tedavi edilmediğinde postprimer (reaktivasyon) TB, etkilenen lobun tamamında ya da tüm akciğerde yaygın opasifikasyon ve yapısal yıkımla sonuçlanacak şekilde ilerleyebilir. Bununla birlikte çoğu hastada başlangıçta heterojen görülen artmış opasite alanları, zamanla daha belirgin sınırlı, orta-kaba retiküler ve nodüler opasitelere dönüşür (fibroproliferatif hastalık). Bu fibroproliferatif lezyonlar genellikle sınırları net seçilemeyen opasite artışı alanlarıyla birlikte izlenir. Lezyonların iyileşmesi, üst lob hacminde azalma ile seyreden sikatrisyel atelektazi, akciğer mimarisinde bozulma ve traksiyon bronşektazisi ile sonuçlanır [9].

Plevral Yayılım

Plevral Efüzyon

Plevral efüzyon daha sıklıkla primer TB’de görülür ancak postprimer (reaktivasyon) TB’de de ortaya çıkabilir. Postprimer olgularda efüzyon genellikle küçüktür ve çoğunlukla akciğer parankim tutulumu ile birlikte izlenir. Genellikle tek taraflı ve septalıdır ve bazı olgularda yıllar boyunca boyut açısından stabil kalabilir [1, 14, 28].

Plevral efüzyonun tedavisi sırasında yeni subplevral akciğer nodülleri gelişebilir. Bu bulgu tedavi başarısızlığı olarak değerlendirilmemelidir, paradoksal subplevral nodüller tedavinin sürdürülmesiyle zaman içinde gerileme gösterir [1].

Tüberküloz Ampiyem

Tüberküloz ampiyem, parankimal hastalık ve kavitasyonla birlikte izlenen, loküle plevral sıvı koleksiyonu şeklinde ortaya çıkabilir. Genellikle eşlik eden plevral kalınlaşma ve kontrastlanma artışı ile karakterizedir [9, 14]. Tedavi sonrasında plevral efüzyon ve ampiyem alanlarında rezidü plevral kalınlaşma ve kalsifikasyon görülebilir (Resim 14) [28].

Hava Yolu Tutulumu

Hava yolu tutulumu, TB ile enfekte lenf nodlarından doğrudan yayılım, endobronşiyal yayılım veya lenfatik diseminasyon sonucu gelişebilir ve bronşiyal stenoz ile karakterizedir. Bronşiyal stenoza sekonder lobar kollaps veya hiperenflasyon ve obstrüktif pnömoni görülebilir.

Aktif TB’li olgularda saptanabilen bronşiyal stenoz, BT ile en iyi şekilde değerlendirilir. BT’de genellikle düzensiz bronş duvarı kalınlaşması ile birlikte uzun segment konsantrik lüminal stenoz, lüminal obstrüksiyon veya eksternal bası izlenir. Bu bulgular TB’ye özgü değildir; TB’nin, hava yollarını tutan bronkojenik karsinomdan ayırt edilmesi gerekir. Hava yolu tutulumunun daha uzun segmentleri içermesi, lümenin sirkumferensiyel daralması ve intraluminal kitle olmaması ayırıcı tanıda TB lehine ipuçları sağlar; yine de tanının kesinleştirilmesi için çoğu zaman bronkoskopi gereklidir. Endobronşiyal metastazlar nadir olmakla birlikte bronşiyal stenozu taklit edebilir [3, 9, 29, 30].

Bronşektazi, endobronşiyal TB’nin sık görülen bir komplikasyonudur ve genellikle pulmoner destrüksiyon ve fibrozise (traksiyon bronşektazisi) bağlı gelişir ancak santral hava yolu darlığı sonucunda da ortaya çıkabilir [9]. Fibrotik dönemde daralma daha düzgün konturlu olup duvarlar incedir. Fibrotik tutulumda sol ana bronş daha sık etkilenirken, aktif hastalıkta her iki ana bronş eşit oranda etkilenebilir [1, 29, 30].

Göğüs Duvarı Tutulumu

Göğüs duvarı TB’yi çoğunlukla plevral hastalık veya ampiyeme bağlı olarak ya da enfeksiyonun hematolojik yolla yayılması sonucu ortaya çıkar. Hastalık; kemik ya da kosta kıkırdağında destrüksiyon, kalsifikasyon ve kontrastlı BT’de periferik kontrastlanma gösteren yumuşak doku kitleleri şeklinde kendini gösterebilir. Cilde fistülizasyon da tabloya eşlik edebilir [9, 31, 32].

Plombaj, anti-TB ilaçların kullanılmaya başlanmasından önce TB tedavisinde uygulanan bir tür akciğer kollaps tedavisiydi. Plevral boşluğa plastik paketler, lüsit (Lucite) toplar veya polietilen kürelerin yerleştirilmesini içerirdi. Ayrıca plevral boşluğa yağ ya da parafin enjeksiyonu (oleotoraks) uygulamaları da yapılmaktaydı. Günümüzde bu yöntemler artık kullanılmamakla birlikte, yaşlı hastalarda akciğer grafisi veya BT incelemesinde plombaj materyallerine rastlanabileceği ve bu opasitelerin sekeller olarak doğru yorumlanması gerektiği akılda tutulmalıdır (Resim 15) [33, 34].

Silikotüberküloz

Silikotüberküloz, silikozis ile aktif TB’nin ve/veya post- TB akciğer hastalığının birlikte bulunması olarak tanımlanır. Silika maruziyetinin yaygın olduğu, TB insidansının yüksek seyrettiği toplumlarda önemli bir klinik ve halk sağlığı sorunu olarak öne çıkmaktadır. Silikaya kronik maruziyet TB gelişme riskini arttırır. Bu nedenle silikozisli hastalarda TB gelişimi, özellikle erken dönemde veya düşük basil yükünde dahi mümkündür [35].

Silikozis ile aktif TB veya geçirilmiş TB’nin birlikte bulunduğu olgularda akciğer grafisi bulguları geniş ve değişken bir spektrum sergilediğinden, yalnızca grafi ile ayırıcı tanı koymak çoğu zaman zordur. Ayrıntılı mesleksel maruziyet öyküsü tanısal değerlendirmede kritik öneme sahiptir. Klinik bulgularla birlikte değerlendirildiğinde ise BT, silikozise bağlı nodüllerin TB’ye ait parankimal bulgulardan ayrılmasında daha yüksek duyarlılık sağlayan görüntüleme yöntemidir [35, 36].

Silikozis, BT’de baskın olarak üst loblarda yerleşen, perilenfatik dağılım gösteren nodüler opasitelerle karakterizedir. Silikotik nodüller tipik olarak keskin kontürlü, solid iç yapıdadır. Buna karşın TB’ye ait nodüller daha düşük dansitede, düzensiz konturlu ve santrilobüler dağılımda olup, küçük hava yollarına yayılımın göstergesi olan “tree-in-bud” görünümü birlikte izlenebilir. Bu nodüller koalese olarak daha büyük nodüllere, konsolidasyon alanlarına veya kavitelere dönüşebilir. Silikozis zemininde asimetri gösteren nodüller veya konsolidasyon, kavitasyon ya da hızlı progresyon, aktif TB’yi akla getirmelidir (Resim 16) [35, 37].

Silikozise bağlı lenf nodlarında “yumurta kabuğu kalsifikasyonu” olarak adlandırılan ince, periferik kalsifikasyon tipiktir. Aktif TB’ye ait lenf nodları ise kontrastlı BT’de periferik halka tarzında kontrastlanma ve santral nekroza bağlı düşük dansite ile karakterizedir; kalsifikasyon bu dönemde nadirdir. Geçirilmiş TB’de lenf nodları daha sık kalsifikasyon gösterir. Periferik halka biçiminde veya amorf santral kalsifikasyon varlığında, bunların silikotik lenf nodlarından ayırt edilmesi güç olabilir (Resim 16) [38].

Silikotüberkülozda hastalık genellikle daha agresif seyreder ve kavitasyon, endobronşiyal yayılım ve bronkoplevral fistül gibi komplikasyonlar daha sık görülebilir [35].

MİLİYER TÜBERKÜLOZ

Miliyer TB, Mycobacterium tuberculosis’in hematolojik yayılımı sonucu ortaya çıkan yaygın disemine hastalık formunu ifade eder [2, 3]. Daha sık olarak yaşlılarda, çocuklarda ve immünosüprese olgularda görülür [2, 4].

Miliyer TB hem primer hem de postprimer (reaktivasyon) olgularda görülebilir ancak postprimer TB’de ortaya çıkma olasılığı bir miktar daha yüksektir. Reaktivasyon durumunda miliyer tutulum, tipik parankimal TB bulgularına eşlik edebileceği gibi akciğerdeki tek radyolojik bulgu olarak da karşımıza çıkabilir [1, 2].

Semptomların başlangıcında akciğer grafisi çoğunlukla normaldir, erken dönemde görülebilecek ilk bulgu hafif hiperenflasyon olabilir [4]. Miliyer TB’nin karakteristik radyografik ve yüksek çözünürlüklü BT bulguları, her iki akciğer parankimine rastgele dağılmış, 1-3 mm çaplı çok sayıda nodüldür (Resim 17) [2]. Akciğer bazallerindeki artmış kan akımı nedeniyle hafif bir bazal predominans izlenebilir. Yüksek çözünürlüklü BT, konvansiyonel akciğer grafisine göre tanıda daha duyarlıdır [4]. Bu rastgele dağılmış milimetrik nodüllere sıklıkla interlobüler septal kalınlaşma ve ince intralobüler çizgilenmeler eşlik edebilir. Ayrıca lokalize veya diffüz buzlu cam opasiteleri (ground-glass) görülebilir; bazı olgularda bu bulgu, akut respiratuvar distres sendromunun erken göstergesi olabilir [1].

Tedavi ile nodüller genellikle 2-6 ay içinde kalsifiye olmadan ve belirgin sekel oluşturmadan geriler ancak bazı olgularda nodüller birleşerek fokal veya diffüz konsolidasyon alanları oluşturabilir [4].

Ayrıca intravezikal tedavide kullanılan canlı atenüe Mycobacterium bovis [Bacillus Calmette-Guérin (BCG)], nadir de olsa sistemik yayılıma yol açarak akciğerlerde miliyer nodüler infiltrasyonla seyreden bir tabloya neden olabilir. Bu olgularda klinik öyküde mesane kanseri nedeniyle BCG tedavisi varlığı, miliyer paternin ayırıcı tanısında mutlaka sorgulanmalıdır [4].

LATENT TÜBERKÜLOZ

Latent TB, latent TB enfeksiyonunu ve geçirilmiş (inaktif) TB’yi kapsayan geniş bir terimdir. Daha dar tanımıyla latent enfeksiyon, aktif hastalık lehine radyolojik veya klinik bulgular olmaksızın, laboratuvar tarama testlerinde (tüberkülin deri testi veya interferon gama salınım testleri) pozitiflik saptanması durumunu ifade eder. Geçirilmiş (inaktif) TB ise geçmiş enfeksiyona ait radyolojik veya klinik kanıtların bulunmasına karşın güncel aktif hastalık bulgularının olmadığı durumu tanımlar [39].

İnaktif TB; peribronşiyal fibrozis, bronşektazi, akciğer mimarisinde distorsiyon ve apikal-üst zonlarda nodüler opasiteler gibi stabil fibronodüler değişiklikler ile karakterizedir. Bu fibronodüler değişiklikler, TB reaktivasyon riskinin arttığını düşündüren bulgular olarak kabul edilir. Buna karşın kalsifiye granülomlar ve kalsifiye lenf nodları, reaktivasyon riskinin düşük olduğu bulgulardır [40].

Aktif hastalık düzeldikten sonra iyileşmiş TB kaviteleri kalıcı olabilir ve hemoptizi, bakteriyel enfeksiyon veya miçetom ile komplike olabilir [2].

Görüntüleme, latent ya da inaktif TB’den şüphelenilen hastaların değerlendirilmesinde önemli bir yer tutar. Radyoloji raporlarında akciğer grafisi veya BT bulgularının tamamen normal olup olmadığı; kalsifiye granülomların varlığı; fibrosikatrisyel değişikliklerin bulunup bulunmadığı (ve varsa stabilite süresi) ya da aktif TB şüphesi uyandıran bulguların yer alıp almadığı açıkça belirtilmelidir [2]. Torasik TB’de aktif ve geçirilmiş (inaktif) hastalığa ait başlıca radyolojik bulgular Tablo 2’de özetlenmiştir.

Geçirilmiş pulmoner TB’ye bağlı fibrosikatrisyel değişiklikler ile kalsifiye ve/veya kalsifiye olmayan skar alanlarının, özellikle sigara öyküsü de bulunan hastalarda “skar karsinomu” olarak tanımlanan primer akciğer kanseri ile ilişkili olabileceği çeşitli epidemiyolojik ve patolojik çalışmalarda bildirilmiştir. Bu nedenle, eski TB sekelleri üzerinde yeni gelişen nodüler opasiteler, kitleleşme, kavite duvarında belirgin kalınlaşma veya kısa sürede boyut ve/veya şekil değişikliği saptandığında malignite olasılığı akılda tutulmalı ve bu lezyonlar ileri görüntüleme ve/veya histopatolojik inceleme açısından dikkatle değerlendirilmelidir.

İMMÜNOSÜPRESE OLGULARDA TORASİK TÜBERKÜLOZ

İmmünsüprese olgular hem primer hem de postprimer (reaktivasyon) TB için artmış risk altındadır. İnsan immün yetmezlik virüsü enfeksiyonu, malnütrisyon, alkol/madde bağımlılığı, maligniteler, kronik böbrek hastalığı, diyabet ve immünosüpresif tedaviler aktif TB gelişme riskini artırır [1, 41]. İmmünosüprese bireylerde TB çoğunlukla latent enfeksiyonun reaktivasyonu sonucunda gelişir [1, 2].

İmmünosüpresyonu olan TB olgularında akciğer grafisi normal olabilir. İleri derecede immünosüprese hastalarda ise TB’nin olağandışı ve atipik bulgularına daha sık rastlanır ve miliyer TB görülme sıklığı artar [1, 2].

İnsan immün yetmezlik virüsü ile ilişkili akciğer TB’nin radyolojik görünümü, hastanın immün baskılanma düzeyi ile yakından ilişkilidir. CD4+ T lenfosit sayısı <200/mm³ olan hastalarda hiler-mediastinal lenfadenopati daha sık, kavitasyon ise daha az görülür ve sıklıkla ekstrapulmoner tutulum eşlik eder ve maligniteyi taklit eder (Resim 18). Bu grupta miliyer veya yaygın hastalık gelişme riski de daha yüksektir [1, 2, 42].

İnsan immün yetmezlik virüsü enfeksiyonu bulunan hastalarda TB tedavisi sırasında yüksek etkili antiretroviral tedavinin başlanması, hastalıkta paradoksal kötüleşmeye yol açabilir; bu durum immün yeniden yapılanma enflamatuvar sendromu (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) olarak bilinir. TB ilişkili IRIS, CD4 hücre sayısı <50/mm³ olanlarda daha yaygındır. TB ile ilişkili IRIS, sıklıkla lenfadenopatide artış ile pulmoner konsolidasyon ve/veya nodüllerde kötüleşme şeklinde klinik ve radyolojik olarak kendini gösterir [42-47].

PEDİATRİK OLGULARDA TORASİK TÜBERKÜLOZ

Pediatrik olgularda TB’nin klinik ve radyolojik bulguları erişkinlerden belirgin farklılıklar gösterir. Çocuklarda aktif TB’nin en yaygın formu primer TB’dir. Adölesan dönemde ise postprimer TB, primer TB’ye göre daha sık görülür ve radyolojik olarak erişkin tipi hastalığa daha çok benzer [48, 49].

Pediatrik olgularda TB tanısı; kavitasyonun daha nadir görülmesi, basil yükünün düşük olması ve uygun balgam örneği elde etmenin güçlüğü gibi nedenlerle zordur. Bu nedenle birçok olguda, klinik ve görüntüleme bulgularına dayanan olası TB tanısıyla ampirik tedavi başlanması gerekebilir [2, 50].

Hiler ve mediastinal lenfadenopati, pediatrik TB’nin en ayırt edici radyolojik özelliğidir. Erken çocukluk döneminde olguların yaklaşık yarısında yalnızca lenfadenopati ile prezantasyon görülebilirken, daha ileri çocukluk döneminde bu oran belirgin olarak azalır. Lenfadenopati, komşu bronşa eksternal basıya yol açarak hava yolu basısına bağlı semptomlara veya postobstrüktif pnömoniye neden olabilir [15]. Kontrastlı BT, lenf nodu büyüklüğünü, nekrotik santral alanları ve bronşlara olan basıyı göstermede akciğer grafisine göre daha duyarlıdır.

Çocuklarda parankimal tutulum sıklıkla segmental veya lobar konsolidasyon şeklinde olup bakteriyel pnömoniyi taklit edebilir, kavitasyon ise erişkinlere kıyasla daha nadirdir. Miliyer TB ve ekstrapulmoner tutulum, özellikle immün yetmezliği olan veya küçük yaş grubundaki çocuklarda erişkinlere göre daha sık olarak görülür [2-4].

GÖRÜNTÜLEME

Torasik TB’den şüphelenilen olgularda akciğer grafisi; kolay erişilebilir olması, düşük maliyeti ve hızlı sonuç vermesi nedeniyle genellikle ilk basamak görüntüleme yöntemidir. Bununla birlikte akciğer grafisi, erken evre hastalığın ya da minimal parankimal değişikliklerin saptanmasında sınırlıdır ve bazı olgularda bulgular tamamen normal olabilir [51].

Bilgisayarlı tomografi ise daha ayrıntılı bir değerlendirme sunar ve özellikle akciğer grafisi bulgularının belirsiz olduğu durumlarda veya komplikasyondan şüphelenilen olgularda önemli tanısal katkılar sağlar. Yüksek çözünürlüklü BT, parankimal infiltrasyonların, “tree-in-bud” paterninin, miliyer nodüllerin, kaviter lezyonların ve lenfadenopatinin ayrıntılı değerlendirilmesine olanak tanır. BT ayrıca bronşektazi ve miçetom gibi komplikasyonların yanı sıra plevra, göğüs duvarı ve mediasten tutulumunun gösterilmesinde de etkilidir [1].

Kavite boyutunda azalma, nodüler opasitelerin gerilemesi ve plevral efüzyonun çözülmesi tedaviye yanıt göstergeleridir. Ancak görüntüleme bulgularındaki düzelme çoğu zaman klinik iyileşmenin gerisinde kalır ve kalıcı sekel fibrotik değişiklikler, özellikle üst loblarda, sık görülen bir sonuçtur [52].

Ultrasonografi, özellikle plevral efüzyonun saptanmasında ve efüzyonun iç yapısının (septasyon, debris) değerlendirilmesinde yararlıdır. Ayrıca torasentez ve plevra biyopsisi gibi girişimsel işlemlere kılavuzluk etmesi nedeniyle torasik TB’nin plevral tutulumunda önemli bir tamamlayıcı yöntemdir.

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), yüksek maliyeti, sınırlı erişilebilirliği ve uzun çekim süreleri nedeniyle özellikle akciğer parankim TB’sinde sınırlı bir kullanım alanına sahiptir. Akciğerlerde diffüzyon ağırlıklı görüntüleme, aktif enflamasyon ile fibrotik sekel süreçleri ayırt etmede ek bilgi sağlayabilir ancak henüz TB için standartlaşmış bir kullanım alanı yoktur. MRG, TB’nin mediastinal, plevral, göğüs duvarı ve santral hava yolu tutulumunda değerli bilgiler sağlar. Mediastinal ve hiler lenf nodlarının karakterizasyonunda MRG, yumuşak doku kontrastının yüksek olması sayesinde nekroz, kapsül yapısı ve çevresel enflamasyonu ayırt etmede BT’ye göre bazı avantajlar sunabilir. Plevral TB’de komplike efüzyon, ampiyem, göğüs duvarına fistülizasyon veya empyema necessitans şüphesinde MRG sıvı-doku ayrımını ayrıntılı şekilde gösterir. İyonizan radyasyon içermemesi nedeniyle, radyasyon duyarlılığı yüksek olan gebe ve pediatrik olgularda seçilmiş durumlarda alternatif bir görüntüleme yöntemi olarak öne çıkmaktadır [53].

Flor-18-FDG PET/BT, TB’de metabolik aktiviteyi değerlendirme ve hastalık yayılımını saptamada yararlı bir tamamlayıcı görüntüleme yöntemidir. Aktif pulmoner ve ekstrapulmoner TB odakları yüksek FDG tutulumu gösterir, bu özellik hastalık yükünün değerlendirilmesini kolaylaştırır ancak granülomatöz enflamasyonun da yoğun FDG tutulumu gösterebilmesi nedeniyle yöntemin spesifik olmadığı unutulmamalıdır. Tüberkülomlar ve aktif granülomatöz lezyonlar malignite ile benzer standartlaştırılmış tutulum değeri değerleri gösterebildiğinden PET/BT, aktif TB ile malignite ayrımında güvenilir değildir ve yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir. Dual-time point imaging gibi teknikler tanısal güveni artırmakla birlikte, TB için standart bir eşik değer veya uzlaşı mevcut değildir. ¹⁸F-FDG PET/BT özellikle ekstrapulmoner yayılımın gösterilmesi, miliyer tutulumun değerlendirilmesi, tedavi yanıtının izlenmesi ve uzamış metabolik aktivitenin belirlenmesi amacıyla kullanılabilir. TB endemik bölgelerde ve TB öyküsü olan bireylerde PET bulgularının dikkatle yorumlanması önemlidir [54].

Yapay zeka (YZ) uygulamaları TB yönetiminde giderek daha fazla kullanılmakta olup özellikle tanı, tedavi yanıtının öngörülmesi ve ilaç geliştirme süreçlerinde önemli katkılar sunmaktadır. Akciğer grafisi değerlendirmesine yönelik bilgisayar destekli tanı sistemleri, kaynakların kısıtlı olduğu bölgelerde dahi insan uzman duyarlılığına yakın performans sergileyerek tarama kapasitesini arttırmıştır. Bununla birlikte TB için uzmanlar tarafından etiketlenmiş büyük veri setlerinin sınırlı olması, model geliştirmede önemli bir engel oluşturmakta ve literatürde “veri kıtlığı döngüsü” olarak tanımlanan durumun ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bu nedenle transfer öğrenme, yarı denetimli modeller ve çok merkezli veri paylaşımı, klinik kullanıma geçiş için kritik öneme sahiptir. Ayrıca tedavi başarısızlığı, ilaç yan etkileri ve relaps riskini öngörmeye yönelik çok modlu YZ modelleri, klinik ve transkriptomik verilerin entegrasyonu ile erken risk sınıflandırmasını mümkün kılmaktadır. Öte yandan YZ algoritmalarının karar süreçlerinde önyargı (bias) oluşturabilmesi ve yanlış yönlendirme riskleri, açıklanabilirlik (explainability) ve klinisyen otonomisinin korunmasını zorunlu kılmaktadır. Yeni ilaç geliştirme alanında ise yüksek boyutlu biyolojik verilerin analizine olanak tanıyan derin öğrenme tabanlı modeller, direnç mekanizmalarının aydınlatılması ve yeni anti-TB bileşiklerin belirlenmesinde umut vadetmektedir [55].

SONUÇ

Tüberküloz, etkin tedavi seçenekleri ve küresel kontrol programlarına rağmen, özellikle gelişmekte olan ülkelerde hâlâ önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Torasik tutulum, hastalığın hem en sık görülen formu hem de toplumda bulaştırıcılığın sürdürülmesinde en kritik rolü oynayan bileşenidir. Bu nedenle akciğer, plevra ve mediastinal yapılardaki TB tutulumunun radyolojik olarak doğru ve sistematik biçimde değerlendirilmesi; tanı, evreleme ve tedavi yönetiminde vazgeçilmez bir basamaktır.

Primer ve postprimer (reaktivasyon) TB’nin tipik parankimal paternleri; plevral efüzyon ve ampiyem gibi plevral bulgular; nekrotik lenfadenopati ve göğüs duvarı tutulumunu içeren mediastinal ve ekstratorasik uzanımlar, çoğu olguda tanısal değeri yüksek ipuçları sunar. Bununla birlikte immünosüprese hastalar, çocuklar ve ileri yaş grubundaki bireylerde görülen atipik paternler ile TB’nin bakteriyel pnömoni, diğer enfeksiyöz bronşiolitler, malignite veya diffüz interstisyel akciğer hastalıklarını taklit edebileceği unutulmamalıdır. Bu durum, radyoloğun hem klasik hem de atipik görüntüleme bulgularına hâkim olmasını ve klinik-laboratuvar verilerle yakın iş birliği içinde çalışmasını gerektirir.

Akciğer grafisi, düşük maliyeti ve geniş erişilebilirliği sayesinde torasik TB’ye yönelik ilk basamak inceleme olmaya devam etmektedir ancak erken evre parankimal tutulumların, endobronşiyal yayılımın, miliyer nodüllerin ve nekrotik lenfadenopatinin gösterilmesinde BT, özellikle de yüksek çözünürlüklü BT, belirgin üstünlük sağlar. US, plevral efüzyon ve ampiyemin karakterizasyonu ile girişimsel işlemlere kılavuzlukta değerli bir tamamlayıcı yöntemdir. MRG ise özellikle mediasten ve göğüs duvarının kompleks tutulumlarının değerlendirilmesinde ve radyasyon duyarlılığı yüksek hasta gruplarında, seçilmiş olgularda alternatif bir yöntem olarak öne çıkmaktadır.

Radyoloğun raporunda; hastalığın primer mi yoksa postprimer (reaktivasyon) formu mu olduğu, parankimal ve plevral tutulumun yaygınlığı, kavitasyon ve endobronşiyal yayılım gibi yüksek bulaştırıcılık potansiyeli taşıyan bulguların varlığı, miliyer diseminasyon, latent/geçirilmiş hastalığı düşündüren fibroskatrisyel veya kalsifiye lezyonlar ve olası komplikasyonların (ampiyem, bronkoplevral fistül, bronşektazi, miçetom, Rasmussen anevrizması vb.) ayrıntılı biçimde tanımlanması büyük önem taşır. Böylece radyolojik değerlendirme yalnızca tanı koymaya değil, aynı zamanda tedavi yanıtının izlenmesine, aktif ve inaktif hastalığın ayırt edilmesine ve enfeksiyon kontrol stratejilerinin planlanmasına doğrudan katkı sağlar.

Radyoloğun, eski TB sekelleri üzerinde gelişebilen skar karsinomu olasılığını göz önünde bulundurarak sekel alanlardaki yeni veya progresif opasiteleri malignite açısından titizlikle raporlaması hem bireysel hasta yönetimi hem de akciğer kanserinin erken tanısı açısından önem taşır.

Sonuç olarak, torasik TB’de radyolojik görüntüleme, mikrobiyolojik tanı yöntemlerini tamamlayan pasif bir araç olmaktan öte, klinik karar verme sürecinin merkezinde yer alan dinamik bir bileşendir. Sistematik bir görüntüleme yaklaşımı, uygun tekniklerin seçimi ve tipik-atipik bulguların doğru yorumlanması; hem bireysel hasta yönetiminde hem de toplum düzeyinde TB kontrolünde radyoloğun rolünü güçlendirmekte ve kaçırılan ya da yanlış değerlendirilen olguların sayısını azaltmaya yardımcı olmaktadır.