ÖZ

Amerikan Travma Cerrahisi Derneği Organ Yaralanma Skalası (AAST-OIS), 1989’dan beri karaciğer, dalak ve böbreğin künt travmatik yaralanmalarında, hastaların yaralanma şiddetini sınıflandırmak, hasta tedavi yönetimine rehberlik etmek ve klinik araştırmalara yardımcı olmak için yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu derleme, karaciğer, dalak ve böbreğin künt travmatik yaralanmalarının radyolojik bulgularını sunmak ve bu organların yaralanmalarının derecelendirilmesini AAST-OIS 2018 revize versiyonu görüntüleme başlığına göre açıklamayı amaçlamaktadır.

GİRİŞ

Amerikan Travma Cerrahisi Derneği (American Association for the Surgery of Trauma, AAST) ilk olarak 1989 yılında karaciğer, dalak ve böbrek için etkilenen organın anatomisine dayanan en hafiften en ağıra doğru (I-V) yaralanmayı ölçeklendiren Organ Yaralanma Skalasını (Organ Injury Scale, OIS) yayınladı [1]. Karaciğer ve dalak için bu sınıflama 1994 yılında güncellendi [2]. Bu sınıflandırma; hastaların yaralanma şiddetini sınıflandırarak tedavi yönetimine rehberlik etmek, klinik araştırmaları kolaylaştırmak, kalite ölçümleri için hastaları risk katmanlarına ayırmak, faturalama ve kodlama için yaygın olarak kullanılmaktadırlar. 2018 yılında revize edilen OIS; künt abdominal travma skorlama sistemleri içerisinde en yaygın kabul gören ve en güncel skorlama sistemidir. Bu skorlama solid organ hasarını derecelendirmek için görüntüleme, operasyon ve patoloji başlıkları altında üç grupta kriterler sunar. Patolojik değerlendirme çoğunlukla post-mortem muayene sonucu elde edilir, ancak muayene sırasında karaciğer ve dalağın hızlı bir şekilde çıkarılmasının yükselmiş grade ile sonuçlanabileceği kabul edilmektedir. Final grade üç kriterden (görüntülemede, cerrahi, patolojik numunede yapılan derecelendirmeden) en yüksek olanına göre verilir. Grade III’e kadar olan yaralanmalarda tek bir organda birden fazla düşük dereceli (I veya II) yaralanma varsa, final grade bir yaralanma derecesi yükseltilir [3]. Grade V, üç organ tarafından paylaşılan bir özellik olan en yüksek derecedir. OIS’de tutarlılık açısından tüm solid organlar için aynı vasküler yaralanma terminolojisi kullanılmaktadır.

Multidedektör bilgisayarlı tomografi (BT), abdominal organların travmatik yaralanmasını göstermede referans standarttır ve viseral organ hasarını saptamadaki duyarlılığı %96-100’e yaklaşmaktadır [4]. Tanı ve sınıflandırma için BT’ye artan güven ile birlikte son yıllarda künt abdominal travmaların tedavisinde non-operatif takip eğilimi mevcuttur. Dalak yaralanmalarının %50’den fazlası ve karaciğer yaralanmalarının %80’e yakını, uzun dönem sonuçların opere edilenlere göre daha iyi olması nedeniyle non-operatif tedavi edilebilmektedir [5, 6].

SOLİD ORGANLARDA ORTAK PARANKİMAL YARALANMALAR

Kontüzyon, dokunun yapı bütünlüğünü koruyan küçük damarların rüptürü sonucu yumuşak doku alanı içerisinde izlenen ödem ve/veya kanama alanı olup komşu hepatik ve portal ven dalında kesinti ya da bozulmaya neden olmaz [7]. BT’de belirsiz, kötü sınırlı, hipoperfüzyona bağlı hipodens alan şeklinde izlenir. Künt travmaya bağlı laserasyon kesme veya ezme kuvvetinin neden olduğu doku yırtılmasıdır. Tomografide lineer ya da dallanan, kontrastlanmayan hipodens alan olarak görülür ve çoğu zaman perifere uzanır, laserasyon alanı içerisinde biriken kan koleksiyonu (kanama) hematom olarak isimlendirilir [8]. Ciddi kanamayı tarif eder. Kontrastsız BT’de hiperdens (pıhtılaşmış kan), kontrastlı BT’de ise çevre parankime göre hipodens oval ya da yuvarlak alan şeklindedir. Arteryel faz görüntülerde ve karaciğer steatozunda hiperdens görülebilir. Kapsül ile parankim arasında bulunan hemorajik koleksiyon subkapsüler hematom olarak adlandırılır [8]. Lentiküler (merceğimsi) ya da hilal şeklinde olup komşu organ konturunu düzleştirir. (Resim 1) Periton boşluğunda en yüksek yoğunlukta hematom, “sentinel pıhtı (gözcü hematom)”, genellikle yaralanma bölgesine bitişik olarak yerleşir [9].

Boydan boya uzanan laserasyonlar fraktür olarak adlandırılır. Laserasyonlar hemoperitona da neden olabilir. BT’de genellikle yüksek dansiteli intraperitoneal sıvı olarak karşımıza çıkar. Karaciğer, dalak, böbrekler ve pankreasta görülebilen aksesuar fissürler veya kleftler laserasyonlarla karıştırılabilir. İyi sınırlı kenar yapısı olması, kleft içinde yağ yoğunluğu varlığı ve hematom veya mezenterik çizgilenme gibi diğer yaralanma belirtilerinin olmaması kleft tanısını destekler [7].

Vasküler yaralanmalar arasında psödoanevrizma, arteriyovenöz fistül (AVF), diseksiyon, spazm veya transeksiyon bulunur. Karaciğer, dalak ve böbreğin vasküler yaralanmalarında, vasküler yaralanma tanısında duyarlılığı artıracağından arteryel ve portal venöz fazdan oluşan dual faz görüntüleme tavsiye edilmektedir [3, 10-12].

Psödoanevrizma, intima ve medya tabakalarını kateden ancak adventisyanın korunduğu arter yaralanmasından kaynaklanır. İntraparankimal psödoanevrizmalar erken faz görüntülerde aktif kanama ile benzer görünüm verir, ayrımda geç faz görüntüler yol göstericidir. Görüntülemenin tüm aşamalarında büyük damarların kontrast yoğunluğunu takip eden, geç fazlarda dansitesi azalan vasküler bir yapının lokalize genişlemesi psödoanevrizmayı karakterize eder. (Resim 2) Geç fazlarda ya yıkanır ya da boyutları artmaz ve tüm fazlarda dansitesi kan havuzunu takip eder.

Vasküler yaralanma kaynaklı aktif kanama, intravenöz kontrast maddenin ekstravazasyonu nedeniyle yüksek atenüasyonlu fokal ya da diffüz kontrast materyal [80-95 Hounsfield unit (HU)] olarak görünür ve psödoanevrizma- AVF’den farklı olarak geç fazda boyutu ve dansitesi artar [13]. (Resim 3) Aktif kanama yaralanmış organ içinde sınırlı kalabilir ya da periton boşluğuna yayılabilir [14]. Aktif kanamada, kontrast madde içeren kan ekstravaze olduğunda dansitesi iyot konsantrasyonuna göre değişmekle birlikte tipik olarak 180 HU (80-300 HU)’den fazladır [6, 7].

Arteriovenöz fistüller, arter ve venler arasında anormal bağlantılar olup genellikle arterler ile sistemik venler arasında olur. Karaciğerde dual kanlanma olması nedeniyle arterioportal, arteriohepatik veya portohepatik (teknik olarak venöz-venöz) fistüller oluşabilir [7]. Tomografide AVF’nin merkezindeki geniş kalibrasyondaki vende erken kontrastlanma şeklinde görülebilir. Günümüz BT tarayıcıları psödoanevrizma veya AVF yaralanmasını birbirinden ayırt edemediğinden, arteriografi referans standart inceleme olarak kalmaktadır.

Üreteral veya intraperitoneal mesane yaralanmasına bağlı üriner asit, arteriyel ve portal venöz faz görüntülerde düşük dansitelidir ve kontrast maddenin yaralanma defektinden ekstravaze olması nedeniyle geç faz görüntülemede artan yoğunluk gösterir [15]. Üriner toplayıcı sistem yaralanmasından şüphelenilen ya da doğrulama gerektiren olgularda, portal faza ek olarak geç faz görüntüler (intravenöz kontrast uygulamasından 5-10 dakika sonra) ya da split faz inceleme gereklidir. Split faz görüntülemenin multifaz BT’ye göre radyasyon maruziyetini azaltması, imaj sayısının daha az olması nedeniyle raporlandırmayı kolaylaştırması ve parankimal ve vasküler görüntü kalitesinin multifaz BT’ye eşdeğer-daha yüksek olması nedeniyle travmatik yaralanmalarının tanısında kullanılması önerilmektedir [16].

DALAK YARALANMALARI

Dalak, çok vasküler (kardiyak outputun %5’i) bir organ olup frajil bir kapsüle sahiptir. Künt abdominal travmalarda dalak, çoğu zaman karaciğerle birlikte karın içinde en sık yaralanan solid organdır. Dalağın anatomi ve fonksiyonunun, immunitedeki rolünün, ve splenik yaralanmaların doğal seyrinin daha iyi anlaşılmasıyla, dalak yaralanmalarının yönetimi, gözlem ve gerektiğinde endovasküler girişimlerle dalağın korunması yönünde bir yaklaşıma dönüşmüştür. Dalak koruyucu tedavilerin başarı oranı %80-%90 arasında değişmektedir [17]. OIS’e göre grade III ve üzerindeki yüksek dereceli yaralanmalarda splenektomi hala gerekli olabilir [5, 18].

Aktif kanama ve/veya vasküler yaralanma (psödoanevrizmalar ve AVF) varlığı dalak koruyucu tedavinin başarısızlık riskini artırır [19]. Vasküler yaralanma tanısında duyarlılığı artırmak için portal venöz faza ek olarak arteryel görüntüleme tavsiye edilmektedir [3, 11, 12].

AMERİKAN TRAVMA CERRAHİSİ DERNEĞİ ORGAN YARALANMA SKALASI 2018 DALAK YARALANMASI SINIFLANDIRMASI

Tablo 1’de ve Şekil 1’de AAST-OIS 2018 güncellemesi dalak yaralanması sınıflandırması gösterilmektedir [3]. Sınıflandırmada grade II ya da III yaralanma arasındaki tek belirleyici faktör laserasyon, subkapsüler ya da intraparankimal hematomun boyut ve derinliğidir. Grade III’e kadar olan yaralanmalarda birden fazla düşük dereceli (I veya II) yaralanma varsa, final skorun bir yaralanma derecesi yükseltmesi gerektiği unutulmamalıdır.

Grade IV yaralanma; dalağın >%25’inde devaskülarizasyona neden olan segmental veya hiler damar laserasyonu, dalağın herhangi bir vasküler yaralanması (örneğin; AVF veya psödoanevrizma) veya splenik kapsül içinde sınırlı aktif kanamalardan oluşur, ancak aktif kanamayı gösteren opak ekstravazasyonu dalak kapsülünü geçerek peritona uzanırsa grade V grubuna dahil olur (Resim 3) ve splenektomi endikasyonu oluşur.

Dalak enfarktının tomografik görünümü zamanla değişim gösterir. Akut safhada tomografide kötü sınırlı, hipoatenüyasyon gösteren alan şeklinde görülürken zamanla enfarkt bölgesinde hacim kaybı olması ile daha keskin şekilde sınırlanır ve kronik fazda fibrozis ve kalsifikasyon oluşabilir [20].

KARACİĞER YARALANMALARI

Künt abdominal travmalarda dalaktan sonra en sık yaralanan organdır. Ciddi abdominal travma sonrasında gelişen mortalitenin (%5-15) en sık sebebidir [21, 22]. Sağ lob (özellikle segment VI-VII) sol loba kıyasla 3 kat fazla yaralanır [21]. Yaralanmalar sıklıkla laserasyon şeklindedir [22]. Sağ loba anteriordan posteriora doğru olan akselerasyon yaralanmaları Cantlie çizgisinde (inferior vena kava ve orta hepatik venin karaciğeri sağ ve sol lob olarak ayırdığı vertikal hat) laserasyonlara neden olur. Sağ lateralden olan akselerasyon yaralanmaları ise karaciğerin anterior ve posterior loblar arası laserasyonlara neden olur ve ağır olgularda retrohepatik vena kava ve hepatik venlere uzanabilir [13]. Kapsül dışına kanamalar periton içine olur, ancak sağ lob posteriordaki “çıplak alan (bare area)” olarak adlandırılan küçük peritonsuz alandaki yaralanmalarda kan retroperitondaki suprarenal kompartmana sızar. Sağ suprarenal kompartmanda hemoraji varlığında posterior sağ hepatik lob yaralanma açısından dikkatli incelenmelidir [23]. Karaciğer dual kanlanmaya (hepatik arter ve portal ven) sahip olduğundan iskemiye dirençlidir [6, 22].

AMERİKAN TRAVMA CERRAHİSİ DERNEĞİ ORGAN YARALANMA SKALASI 2018 KARACİĞER YARALANMASI SINIFLANDIRMASI

Karaciğer için AAST-OIS-2018 görüntüleme başlığı gradelemesi Tablo 2 ve Şekil 2’de gösterilmiştir [3].

Hafif ve orta şiddette yaralanmalar (grade I-III) subkapsüler hematomun karaciğer yüzey alanı oranına, intraparankimal hematom boyutuna, laserasyon derinliğine ve vasküler yaralanma varlığına göre derecelendirilir (Resim 4).

Kontrast madde ekstravazasyonu parankimi aşarak peritona uzandığı durumda yaralanma grade IV’e yükselir. Geç faz görüntülerde; aktif kanama, boyutu ve dansitesi artan hiperatenüasyon alanı olarak görülürken; psödoanevrizma, kan havuzu ile benzer şekilde “kontrast atenüyasyon yıkanması” gösterir [13]. Bir karaciğer lobunun (sağ ya da sol lob) %25-75’ini etkileyen parankimal bozulma olması da grade IV yaralanma içerisindedir (Resim 5).

Hafif-orta şiddette (grade I-III) yaralanmaların çoğu ve ağır (grade IV-V) yaralanmaların yaklaşık üçte birinde non-operatif yönetim seçilebilmekte, gereken olgularda anjiografi ve anjioembolizasyon yapılarak laparatomi ve neden olabileceği komplikasyonlar azaltılmaktadır [4, 24]. Hemodinamik instabilite durumunda, AAST-OIS grade I-IV olsa bile World Society of Emergency Surgery (WSES) sınıflamasına göre ciddi karaciğer yaralanmasına bağlı (WSES grade 4) acil laparotomi endikasyonu vardır [4].

BİLİYER SİSTEM YARALANMALARI

Safra kesesi yaralanmaları künt karın travması nedeniyle eksploratif laparotomi yapılan hastaların %2-3’ünde saptanmak ile beraber BT’de nadiren tespit edilir [25]. Safra kesesinin distandü olması künt travmalarda yaralanma riski oluşturmaktadır. Porta hepatis gibi duktal sistemin fikse olduğu kesimlerde risk daha fazladır. Perikolesistik sıvı ve/veya safra kesesi duvar kalınlaşması safra kesesi hasarını düşündüren ancak spesifik olmayan bulgulardır. Kese duvarında bütünlük ve kontrastlanma kaybı, eşlik eden sıvı ile kesenin kollabe görünümü (açlık durumunda), safra kesesi yaralanması açısından ciddi endişe oluşturan bulgulardır [25]. Safra kesesi yaralanması açısından en spesifik bulgular ise lümende yüksek dansiteli hemorajik sıvı olması ve eşlik edebilecek opak ekstravazasyonudur. Nadir olmakla birlikte travmatik kopma ve kese yatağından ayrılma ile de karşılaşılabilinir [26].

Safra kanalı yaralanmalarına bağlı safra kaçağı BT’de seröz sıvı ya da hemorajiden ayırt edilemediğinden safra yolu travmasının tomografik olarak tanısı zordur. Yüksek dereceli karaciğer yaralanması (grade IV-V) ve vena cava inferiora 3 cm yakınlıktaki laserasyonlarda biliyer yaralanma riski yüksektir. Ayrıca portal hilusa uzanan yaralanmalarda ya da açıklanamayan post travmatik perihepatik düşük dansiteli (<10 HU ) sıvı saptanması durumunda post travmatik biliyer kaçak düşünülmelidir. Safra peritona sızabilir ve bu biliyer peritonit riski oluşturur ya da karaciğer parankim içine sızarak bilomaya sebep olabilir. Bilomalar parankimal veya bazen subkapsüler yerleşimli olabilen lobule konturlu, sınırlı, düşük dansiteli sıvı koleksiyonlarıdır. (Resim 6) Hepatobiliyer sintigrafi biliyer kaçakları ve bilomaları tespit etmek için basit ve doğru bir testtir [25-28]. Safra sistemine atılan (gadoksetik asit gibi ) manyetik rezonans kontrast ajanları safra kaçağının varlığını doğrulamak ve yerini belirlemede yardımcı olabilir [26].

BÖBREK YARALANMALARI

Genitoüriner sistem yaralanmaları, künt karın travması geçiren hastaların %10’unda görülür ve böbrek en çok yaralanan genitoüriner organdır [29, 30]. At nalı böbrek, üreteropelvik darlık ve ektopik böbrek gibi yapısal anomaliler minör travma ile yaralanmaya zemin hazırlar (Resim 7) [31].

Hematüri, batının yan veya üst bölümlerinde lokalize karın ağrısı, karında hassasiyet veya şişlik, ele gelen kitle, cilt ekimoz/sıyrıkları, kaburga kırıkları, hipotansiyon ve şok varlığında böbrek travması şüphesi oluşmaktadır. Hematüri derecesi yaralanmanın ciddiyeti ile ilişkili değildir, üreteral yırtıklar, renal pedikül yaralanması, renal arteryel tromboz veya üreteropelvik yaralanmalarda hematüri olmayabileceği akılda tutulmalıdır [29, 30, 32].

Renal parankimal kontüzyon portal-venöz fazda zayıf kontrast atenüyasyon gösteren ve geç fazda izoatenüe olan kötü sınırlı yamasal alanlar olarak görülürken bunun aksine, segmental enfarktlar, portal venöz faz sırasında kontrast atenüyasyonu azalmış veya hiç olmayan, geç fazda devam eden kama şeklinde keskin sınırlı hipoatenüyasyon alanları olarak görülür [33]. Ayrıca böbreğe özgü olarak, kontüzyon geç faz görüntülerde renal parankimde kötü sınırlı kontrast kalıntısı şeklinde görülebilir [34, 35].

Perirenal alanda 3,5 cm’den geniş hematom olması, aktif vasküler kontrast ekstravazasyonu ve laserasyon bölgesinin medialde olması ciddi hemoraji riskinin yüksek olduğunu gösteren travmatik bulgulardır [36]. Subkapsüler hemoraji büyük olduğunda böbrek parankimine oluşturduğu bası nedeniyle perfüzyon bozukluğuna ve hipertansiyona neden olabilir (Page böbrek ya da Page fenomeni). Subkapsüler ve perinefrik hemorajinin ayrımının yapılması önemlidir.

Travmaya maruz kalan böbrek; parankim ve vasküler yapıların yanı sıra üriner toplayıcı sistem, renal pelvis yaralanmalarına da açıktır. Portal venöz faz görüntülerde üriner ekstravazasyonu hemorajiden ayırtetmek zordur, derin laserasyon, perinefrik hematom ya da çizgilenme veya düşük yoğunluklu retroperitoneal sıvı tespit edildiğinde geç faz (intravenöz kontrast uygulamasından 5-10 dakika sonra) görüntüler gereklidir [37]. Renal pelvis veya proksimal üreteral avülsiyonlar acil müdahale gerektirirken, parankimal toplayıcı sistem yaralanmaları genellikle konservatif tedavi ile kendiliğinden düzelir [38]. Nadiren, üriner kaçak ilk BT’de maskelenebilir, birkaç gün sonra BT tekrarlandığında gecikmeli olarak tespit edilebilir [7].

AMERİKAN TRAVMA CERRAHİSİ DERNEĞİ ORGAN YARALANMA SKALASI 2018 GÜNCELLEMESİ BÖBREK YARALANMASI SINIFLANDIRMASI

Tablo 3’de ve Şekil 3’de AAST-OIS-2018 böbrek yaralanması sınıflandırması gösterilmektedir [3]. Grade I yaralanmalar parankimal kontüzyonları ve laserasyonun eşlik etmediği subkapsüler hemorajiyi kapsar. Gerota fasiyası ile sınırlı perinefrik hemoraji olması durumunda grade II’ye yükseleceğinden subkapsüler ve perinefrik hemorajinin tomografik ayrımının yapılması önemlidir. Subkapsüler hemoraji daha nadir, yüzeyel yerleşimli, kresentrik ya da lentiform şekilli iken perinefrik hemorajiler renal kapsül laserasyonu sonucu oluşur, kötü sınırlıdırlar ve büyük olsalar bile böbrek şeklinde deformasyona neden olmazlar [13]. Dansitesi hemorajinin yaşına göre değişir. Anemik olmayan kişilerde akut- subakut safhada hiperdens iken kronik evrede hızla izo-hipodens görünüm kazanır [33]. Akut travma öyküsü olan hastalarda perinefrik düşük atenüyasyonlu sıvı kolleksiyonu olması daha yüksek dereceli bir yaralanmaya işaret eder. Bu durumda olası toplayıcı sistem yaralanmasını (üriner kaçağı) değerlendirmek için geç faz görüntüleme yapılması gereklidir [39].

Renal laserasyonun grade II olabilmesi için laserasyon derinliğinin 1 cm’den az olması ve aktif kanama ya da üriner kaçak eşlik etmemesi gereklidir [3]. Vasküler yaralanma ve aktif kanama olması durumunda Gerota fasiası ile sınırlı ise grade III’e (Resim 8), retroperitoneal ya da peritoneal boşluğa uzanıyorsa grade IV’e yükselir [3].

Arteriyel faz görüntülemede renal vende erken kontrastlanma olması ve renal ven çapınının artışı AVF’yi kuvvetle düşündüren bulgulardır.

Derinliği 1 cm’den fazla olan laserasyonlarda grade belirlenmesi (III ya da IV) için toplayıcı sistem yaralanması olup olmadığının gösterilmesi gereklidir, geç faz görüntülerde üriner ektstravazasyon olması durumunda grade IV’e yükselir. AAST-OIS-2018 güncellemesinde grade IV böbrek yaralanmalarının kapsamı genişletilmiştir (Tablo 3). Segmental vasküler yaralanmalar, Gerota fasiyasını aşan aktif kanama, aktif kanama olmaksızın segmental ya da komplet parankimal enfarktlar grade IV kapsamına alınmıştır. (Resim 9) Vasküler tromboz vasküler yaralanma çeşidi olarak kabul edilmiş, segmental arter veya ven yaralanması, ve tüm toplayıcı sistem yaralanmaları grade IV olarak sınıflanmıştır [40, 41]. (Resim 10) Aktif hemoraji ana renal arter ve ven yaralanmasından kaynaklanıyorsa ya da böbrekte devaskülarizasyona neden olmuşsa grade V’e yükseltilir.

Hemodinamik olarak stabil hastalarda, vasküler yaralanmalar hariç olmak üzere, neredeyse her derecedeki böbrek yaralanması konservatif olarak tedavi edilebilir. Böbrek parçalandığında (grade V) veya hemodinamik instabilite ile aktif kanama olduğunda cerrahi endike olabilir [32]. Anjiyoembolizasyon, damar yaralanması olan bazı hastalarda cerrahiye alternatif olabilir [42]. Konservatif olarak tedavi edilen grade IV ve V böbrek yaralanması olan hastalarda, ürinom veya hemoraji komplikasyonları daha olası olduğundan, travmadan en az 48 saat sonra düşük doz kontrastsız ve 5-10 dakikalık geç faz görüntüleri içeren takip BT önerilmektedir [38].

SONUÇ

Künt abdominal travması olan hastalarda, AAST-OIS-2018 sınıflandırılması görüntüleme başlığında, organ yararlanma derecesini etkileyen ve/veya operasyon endikasyonu doğuran tomografik bulguların bilinmesi ve raporda belirtilmesi, hastaların risk katmanlarına ayrılmasını kolaylaştırır ve tedavi planının yönetimine katkıda bulunur. Vasküler yaralanma ya da üriner ekstravazasyonun ekarte edilemediği incelemelerde ek görüntüleme yapılması önemlidir.