ÖZET

İnflamatuar meme hastalıkları, yaygın olarak enfeksiyöz, non-enfeksiyöz mastit ve malign inflamasyon gibi farklı patolojileri içeren bir antitedir. Non-laktasyonel dönemde izlenen mastit ve inflamatuar meme kanseri klinik olarak benzerlik göstermekte olup tanısal ayrımında görüntüleme yöntemleri büyük önem taşımaktadır. Benign ve malign inflamasyon tanısında görüntüleme yöntemlerinin doğru kullanılmasıyla, gereksiz biyopsiler minimize edilmektedir. Bu derlemede, farklı sebeplere bağlı gelişen inflamatuar meme lezyonlarında, ultrasonografi, mamografi ve manyetik rezonans görüntülemenin tanı ve tedavi yönetimindeki üstünlükleri ve limitasyonları karşılaştırılarak, yeni görüntüleme tekniklerine de yer verilmiştir.

GİRİŞ

Mastit, meme parankiminin inflamasyonu olarak tanımlanan ve genellikle non-spesifik semptomlar ile prezente olan benign inflamatuar patolojilerdendir. Benign inflamatuar meme patolojilerinden laktasyonel mastit, meme apsesi ve spesifik mastitlerden tüberküloz mastit ile non-laktasyonel inflamatuar patolojilerden olan granülomatöz mastit, lenfositik mastopati meme kanserini taklit edebilen patolojilerdendir. Klinik ve radyolojik olarak non-spesifik bulgular taşıyan mastit, meme kanseri ile örtüşen bulgular da göstermesi nedeniyle tanısal ayrımın doğru yapılması tedavi yönetimi açısından büyük önem taşımaktadır [1].

Bu yazıda benign inflamatuar meme lezyonlarının malign lezyonlardan ayrımında radyolojik görüntüleme bulgularının yeri, literatür eşliğinde gözden geçirilecektir.

Benign İnflamatuar Meme Patolojileri

Benign inflamatuar meme lezyonları heterojen bir grup olup tanısal örtüşmeler nedeniyle bazı lezyonlarda kesin tanıda perkütan biyopsi gereksinimi bulunabilmektedir.

Enfeksiyöz mastit ve apse: Meme apsesi, enfeksiyöz mastitin komplikasyonu olarak karşılaşılmaktadır. Laktasyonel dönemde olabileceği gibi gebelikle ilişkisiz dönemde de görülebilmektedir. Laktasyonel mastit periferal lokalizasyonlu olmaya daha yatkın olup, klinik olarak kolayca tanınabilmektedir [2].

Non-laktasyonel mastit, %4-5 oranında benignite ilişkili, gebelik ve emzirme dönemi ile ilişkisiz meme inflamasyonu olarak tanımlanmaktadır. Non-laktasyonel apse, genç olgularda sık görülen patolojilerden olup tanısal ayrımı daha güç olarak tanımlamıştır. Genellikle periareolar lokalizasyonlu olup, rekürrens riski laktasyonel apseye göre daha yüksektir. İnsidansı özellikle gelişmekte olan ülkelerde giderek artış göstermektedir. Non-enfeksiyoz non-laktasyonel mastit, periduktal mastit ve granülomatöz lobüler mastit olarak subgruplandırılmaktadır.

Granülomatöz mastit: Memenin tüm granülomatöz lezyonları için, granülomatöz mastit terimi kullanılmakta olup, tüberküloz, sarkoidoz, Wegener granülomatozu gibi birçok neden granülomatöz mastit etkeni olabilmektedir. Ancak en sık idiyopatik granülomatöz mastit şeklinde görülür [3].

İdiyopatik granülomatöz mastit (İGM): İdiyopatik granülomatöz mastit, nadir görülen etiyolojisi net olmayan sıklıkla 3. ve 4. dekatta görülen kronik benign ve aseptik granülomatöz inflamatuar meme hastalığı olarak tanımlanmaktadır [3, 4]. Literatürde ilk olarak Kessler ve Wolloch [5] tarafında 1972’de bildirilmiş olup gerçek prevalansı tam olarak bilinmemektedir. Tipik olarak emzirme öyküsü bulunan reprodüktif dönem kadın olguları etkilemektedir. Ancak literatürde birkaç tane erkek olguda İGM varlığı bildirilmiştir [6, 7].

Benign Meme İnflamasyonunda Radyolojik Görünüm

Yüzeyel bir organ olan memede glandüler doku ile birlikte deri inflame olmaktadır. Deride kalınlık artışı ve deri altı yağ dokuda ödem ile karakterize selülit bulguları görülmektedir. Radyolojik görüntüleme, deri kalınlaşmasının ve sınırlarının doğru bir şekilde tanımlanmasına ve kontralateral meme ile karşılaştırılmasını sağlaması nedeniyle klinik muayeneden daha değerlidir [8]. Selülit ile karakterize inflamasyonda subkütan ödem ve deri kalınlaşması, ultrasonografi (US) ile kolaylıkla demonstre edilebilmektedir (Resim 1).

Glandüler dokudaki artmış ekojenite, inflame glandüler dokuyu temsil etmektedir. Meme dokusunda oluşan arteryel ve venöz hiperemiye bağlı renkli Doppler ultrasonografik US incelemede artmış vaskülarizasyon görülmektedir (Resim 2).

Ultrasonografik incelemede, laktifer duktal dilatasyon, duvar kalınlaşması ve intraduktal içerik mevcut ise inflamatuar patolojiler araştırılmalıdır. Koleksiyon, inflamasyonun bir diğer bulgusu olup US incelemede heterojen hipoekojen ve kalın duvarlı olarak görülebilir. Koleksiyonlar, deri ve/veya duktal yapılara fistülize olabilmektedir.

Memenin inflamatuar patolojilerinde, aksiller lenf nodlarında reaktif olarak genişleme olabilmektedir. Benign reaktif lenf nodlarında kortekste uniform kalınlaşma görülürken, yağlı hilus korunmaktadır (Resim 3A). Buna karşın malign lenf nodlarında, irregüler kortikal kalınlaşma ve yağlı hilusun kaybolması görülmektedir (Resim 3B).

Mastit ve apse, mamografide (MG) deride kalınlaşma, trabeküler paternde belirginleşme, asimetrik dansite artımı, kitle veya yapısal distorsiyon olarak görülmektedir (Resim 4).

İdiyopatik granülomatöz mastit, farklı klinik bulgularla karşımıza çıkmaktadır.
Martinez-Ramos ve ark. [9] yaptığı 3,060 olgulu çalışmasında, %66’sı ağrılı olmak üzere olguların %80’inde, ortalama 5 cm çapta ölçülen kitlesel lezyon ile deri fistülizasyonu, meme başı retraksiyonu ve meme başı akıntısının eşlik edebileceği bildirilmiştir. Bir diğer çalışmada ise ortalama boyutu 37 mm çapta ölçülen ağrılı kitle (%55,9) olabileceği gibi ağrısız kitle (%28,4) ve apse formasyonu (%15,7) bildirilmiştir [10]. Ayrıca eritema nodosum, artritis, episklerit sık karşılaşılan meme dışı bulgular olarak tanımlanmıştır [11, 12].

İdiyopatik granülomatöz mastit, klinik ve radyolojik olarak meme kanserini taklit edebilir [3]. MG bulguları genellikle non-spesifiktir. US, İGM tanısında çok kıymetli bir modalite olarak olmaktadır [13].

Mamografik incelemede fokal veya global asimetrik dansite artımı, kitlesel görünüm, parankimal distorsiyon ve deride kalınlaşma görülebilecek bulgulardandır. Kalsifikasyon oldukça nadir görülür. Yoğun meme dokusuna sahip kadınlarda lezyon tanımlamak güç olabilir ve görünüm meme kanseri ile karışabilir [14, 15]. Granülomatöz mastit nadir de olsa kitlesel formda görüldüğü takdirde meme kanserinden ayırt etmek oldukça güç olup kesin tanıda kesici iğne biyopsisi yapmak gereklidir (Resim 5A-D).

Ultrasonografide İGM, sınırları belirsiz, tübüler yapılarla ilişkili, düzensiz şekilli hipoekoik kitlesel lezyonlar ve/veya birbirleri ile traktuslar yolu ile bağlantılı, deride fistülize olabilen multipl kolleksiyonlar şeklinde görülebilir. Kolleksiyonlar hemoraji içerebilir ve bu durumda posterior akustik gölgelenme izlenebilir. Kitle ile prezente olmayan olgularda parankimal distorsiyon, multipl koleksiyon, deride traktlar, ödem ve fokal mastit varlığı granülomatöz mastiti düşündüren bulgulardır (Resim 6A, B). Doppler US incelemede ise etkilenen bölgede vaskülaritede artış tanımlanmıştır (Resim 6C). Alikhassi ve ark. [16] yaptıkları çalışmada, %72,2 olguda irregüler kitlesel lezyon, %50 oranında duktal dilatasyon ve subkütan sinüs oluşumu tanımlamışlardır.

Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) heterojen kontrastlanan kitle, segmental kitle dışı kontrastlanma veya fokal lezyonlar görülebilir. Ödem, inflamasyon, tümör benzeri lezyonlar, apse-fistül MRG ile saptanan bulgulardandır (Resim 7). T2A sekanslarda yüksek sinyalli ve halkasal kontrastlanma gösteren mikroapseler diğer bulgular arasında sayılabilir (Resim 8). Dinamik incelemede zaman sinyal eğrisinde çoğunlukla persisten kontrastlanma görülmekle birlikte lezyonun farklı kesimlerinde değişken kontrastlanmalar görülebilir. İGM’nin histopatolojik içeriğine göre kontrast tutulum paternleri farklılık gösterebilmektedir [17, 18].

Literatürde dinamik kontrastlı MRG ile hastalığın yayılımının, US ve MG’ye göre %88,9 oranında daha doğru olarak saptandığı bildirilmiştir. MRG lokal tedavi sonrası tedavi yanıtını değerlendirmede yüksek bilgi sağlamaktadır [19].

Diffüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG), kontrastsız MR tekniği olup son dekatta benign ve malign meme lezyonlarını ayırmada giderek etkin şekilde kullanılmaktadır. Apse tanısında DAG, halkasal kontrastlanan inflamatuar malign kitlelerden ayırmada önemli bir tanı aracıdır [20]. Halkasal kontrastlanan inflamatuar meme lezyonlarında DAG’de santral hiperintensite görülürken, meme kanserlerinde periferal hiperintensite görülmektedir.

Diffüzyon ağırlıklı görüntülemede azalmış görünür diffüzyon katsayısı (ADC) değeri görülmesi nedeniyle inflamatuar meme kanserinden ayırmada ADC’nin yeri oldukça kısıtlıdır (Resim 9). Ancak ADC ölçümü ile dinamik kontrastlı MR incelemenin birlikte değerlendirmenin tanısal performansı artırdığı bildirilmiştir [21]. Bununla birlikte spesifik olarak ADC kullanımı ile yapılan birkaç çalışma bildirilmiştir. Bu çalışmalarda tek kesitte manuel olarak ROI ile değerlendirmeler yapılmış olup tüm lezyonu yansıtmaması önemli limitasyonlardandır [22, 23].

Volüm tabanlı ADC histogram ve tekstür analiz, lezyonun tamamının heterojenitesi ve mikrostrüktürünü yansıtabilmesi nedeniyle daha objektif bilginin elde edilmesine izin vermektedir. Son dönemde, volüm tabanlı ADC histogram ve tekstür analiz ile MRG’nin tanısal doğruluğunu araştıran çalışmalar literatürde bildirilmiştir [24, 25]. Literatürde, volüm tabanlı histogram analiz ile ADC ölçümü hesaplayarak, non-laktasyonel mastit ve meme kanserinde ayrım yapabilmişlerdir [26].

Zhao ve ark. [18], kitlesel olmayan konrastlanma gösteren İGM ve invaziv kanserli olgu grubunda yapmış oldukları çalışmada 5. persantilde tüm lezyonu yansıtan ADC ve entropi değerlerinde anlamlı tanısal ayrım saptamışlardır. Buna karşın mean, median, 95. persantilde, skewness, kurtosis değerleri ile İGM ve invaziv kanseri saptamada anlamlı farklılık saptamamışlardır. Bu çalışmanın sonucunda volüm tabanlı histogram ve tekstür analiz ile elde edilen kantitatif ADC haritalaması non-invaziv ve hızlı ulaşılabilir olması nedeniyle, kitlesel olmayan kontrastlanma gösteren İGM ve invaziv meme kanseri lezyonlarının ayrımında kullanılabileceği önerilmektedir [18]. Bununla birlikte güncelde rutin uygulamada kesin tanıda tedavi yönetimini sağlayabilmek için perkütan biyopsi kullanımı gerekliliğini sürdürmektedir.

Malign İnflamatuar Patolojiler

Memede inflamasyon ile prezentasyonda, olguların çoğunluğunu inflamatuar veya enfeksiyöz patolojiler oluşturmakla birlikte, en önemli nokta altta yatabilecek malignite olasılığını ekarte etmektir. Non-laktasyonel dönemde meme kanseri riski yüksek olguda US değerlendirmede, apse olmadan, deride eritem ve glandüler dokuda ödem saptandığı takdirde ayırıcı tanıda inflamatuar meme kanseri düşünülmelidir. Agresif seyirli ve mortalitesi yüksek olduğundan dolayı, inflamatuar meme kanseri düşünülen olgularda görüntüleme geç kalmadan planlanmalıdır. İnflamatuar meme kanserinde genellikle klinik bulgu verdikten sonra 3 ay içinde tanı konulmaktadır. İnflamatuar meme kanseri, 6 aydan az bir sürede gelişen, kitle olmadan inflame görünümde meme dokusu, generalize ödem ve deride kalınlaşma (peau d’orange) ile karakterize klinik bir tablodur. Deri kalınlaşması inflamatuar meme kanserinde diffüz iken, mastit ve apsede fokal olarak görülmektedir. İnflamatuar meme kanseri, subkütanöz dokuda deri altı lenfatiklerin tümör hücreleri ile embolize olmasıyla karakterizedir. İnsidansı %2-4 arasındadır, morbidite ve mortalitesi yüksek olup, 5 yıllık genel sağkalım oranı %40,5 olarak bildirilmiştir [27-29]. Tanı anında %20-40 arasında metastatik olduğu bildirilmiştir [8].

Mastit ve apsenin klinik olarak inflamatuar meme kanserinden ayırımı zor olup, görüntüleme bulguları tanısal ayrımda önemli rol oynamaktadır. MG’de asimetri ile deri kalınlaşması ve ödem görülmektedir (Resim 10A, B). Mikrokalsifikasyonlar eşlik edebilir. Chow [30], etiyolojisi belirsiz inflamatuar meme kanseri olgularında izlenen şüpheli mikrokalsifikasyonları en sık görülen bulgu olarak bildirmişlerdir. US inceleme, inflamatuar bulguların tanımlanması ve olası kitle ve/veya hipoekojen alanlardan biyopsi lokalizasyonunu belirlemede rehber yol olarak kullanılır (Resim 10C). US inceleme ile kortikal düzensiz kalınlaşma ve yağlı hilus kaybı ile karakterize malign morfolojide lenf nodları saptanabilir (Resim 10D). Buna karşın enfeksiyöz mastitlerde reaktif karakterde lenf nodları görülmektedir [30-32]. Gerektiğinde lenf nodlarına yönelik örnekleme yapılmalıdır.

İnflamatuar meme kanserinde MRG ile tümörün yayılım alanı, kontralateral tümör varlığı ve lenf nodu tutulumu hakkında detaylı bilgiye ulaşılmaktadır. US rehberliğinde biyopsi ile tanıya ulaşılamadığı takdirde MG ve/veya MRG eşliğinde biyopsi düşünülmelidir. Tedavide ilk basamak neoadjuvan kemoterapi olan inflamatuar malignite olgularının takibinde, yanıt değerlendirmede MRG etkin olarak kullanılmaktadır.

Dinamik kontrastlı MR incelemede heterojen kontrastlanma ile washout kinetik patern, inflamatuar meme kanserini düşündüren bulgulardandır. İnflamatuar bulgular varlığında uygun tedaviye rağmen cevap alınamadığı takdirde, gecikmeden biyopsi planlanmalıdır.

Meme İnflamasyonunda Pratik Yaklaşım

İnflamasyon bulguları ile başvuran olgularda klinik anamnez, yaklaşımı belirlemede oldukça önemli bir antitedir [32]. Öyküde laktasyon, meme cerrahisi veya biyopsi mevcutsa öncelikle enfeksiyöz olarak yaklaşılmalıdır. İnflamasyon bulgularının süresi de oldukça belirleyici bir parametre olup ani başlangıçlı ise ilk planda malign süreç düşünülmemelidir. Bununla birlikte semptomlar belirsiz ve tedaviye rağmen giderek artıyorsa meme kanserinden şüphelenilerek yaklaşım belirlenmelidir. Ardından hasta bazlı olarak görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır. Otuz yaş üzeri memede inflamasyon bulguları ile başvuran olgularda US incelemeye ilaveten MG eklenebilir. Klinik, öykü, görüntüleme bulguları inflamatuar meme kanserini düşündürüyorsa, şüpheli alandan hızlıca doku örneklemesi planlanmalıdır. Tanı konfirme edildiğinde ise, MRG ile lokal evreleme yapılmalıdır.

Eğer radyolojik değerlendirmede enfektif patoloji düşünülürse, sıvıdan bakteriyolojik örnekleme ve gereğinde dokudan kesici iğne biyopsisi yapılmalıdır. Apse mevcutsa perkütan olarak boşaltılmalı ve uygun antibiyoterapi başlanılmalıdır. Tedaviyi takiben 1 hafta sonra radyolojik kontrol gerçekleştirilmeli ve yanıt sağlanmışsa 3. ayda tekrar kontrol görüntüleme yapılmalıdır.

Olguda antibiyoterapi tedavisinin bitişi sonrasında, şikayetlerinde ani artış gibi bir değişim saptandığı takdirde, klinisyen ve radyolog olguyu tekrar değerlendirmelidir.

SONUÇ

İnflamatuar meme hastalıkları, benign mastitten inflamatuar meme kanserine kadar geniş yelpazede olup birçok patolojiyi kapsamaktadır. Bu patolojilerde klinik ve görüntüleme bulguları örtüştüğü takdirde tanıda gecikmeler ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle memede inflamasyon bulguları ile başvuran olgularda dikkatli bir klinik değerlendirme, uygun görüntüleme ve yakın kontrol yapılmalıdır. Olgu laktasyonel dönemde ve mastit bulguları gösteriyor ise, antibiyoterapiyi takiben semptomlarında regresyon gözlenmediği takdirde kontrol US ve sonrasında gereğinde MG inceleme yapılmalıdır. Non-laktasyonel dönemde inflamasyon bulgularında yanıt saptanmadığı takdirde maligniteyi dışlamak amacıyla görüntüleme rehberliğinde kesici iğne biyopsisi ile örnekleme yapılmalıdır.