ÖZ

Çocuk istismarı, acil radyolojide erken tanı ile hayat kurtarabilen ciddi bir sorundur. Acil radyoloji pratiğinde, istismar şüphesine yönelik bulguların dikkatlice ve erkenden saptanması hayat kurtarıcıdır. Fiziksel istismar en sık kranial bölge, iskelet sistemi ve organ yaralanmaları ile bulgu verirler. Şüpheli bulguların doğru şekilde raporlanması ve ilgili birimlere bildirilmesi yasal bir zorunluluktur.

GİRİŞ

Hızlı ve yoğun sirkülasyonu olan acil radyoloji pratiğinde, hasta öyküsü şüpheli olmayan, olağan dışı yerlerde ve şekilde travma izi bulunmayan, klinik olarak akla getirilmeyen fiziksel istismar olgularında, radyolojik bulgular çocukların sessiz çığlığıdır. Bu nedenle fiziksel istismar açısından şüpheli radyolojik bulguların erkenden saptanması radyologların en önemli görevidir [1]. Hangi klinik ve öykü ile gelirse gelsin radyolojik bulguların dikkatle değerlendirilmesi istismar için şüphe uyandırır ise çocuk için hayat kurtarıcı olur. Örneğin; üst solunum yolu enfeksiyonu şikayetleri ile getirilen bir yenidoğanda tek taraflı humerus kısalığından şüphelenilip gizli kalmış humerus fraktürünün saptanması fiziksel istismar tanısının anahtarı olabilir (Resim 1).

Çocuk istismarı tüm dünyada yılda yaklaşık 155.000 çocuğun ölümüne sebep olan çok ciddi bir halk sağlığı problemidir [2]. Acil servise başvuran çocuklarda istismar saptanma oranları %0,2 oranında olup çok düşüktür. Acil servislerde çocuk istismarına yönelik tarama değerlendirilmesi yapılması, potansiyel çocuk istismarının tespit oranını artırsa da tam olarak geçerli bir tarama yöntemi henüz bulunmamıştır [3]. Ülkemizde çocuk istismar olgularının boyutu ve sıklığı maalesef tam olarak bilinmemektedir; yapılan retrospektif bir çalışmada acile başvuran 0-18 yaş grubunda %0,8 oranında istismar tanısı konulduğu ancak yeterince bildirim yapılmaması ve farklı öykü verilmesine bağlı olarak bu oranın düşük olduğu yorumunda bulunulmuştur [4]. İstismar mağduru çocuklar sıklıkla “nefes almada zorluk” veya “etrafa ilgisizlik “ gibi spesifik olmayan şikayetlerle acil servise getirilirler [5]. Acil servis radyografilerinin resmi olarak raporlanması gözden kaçabilecek pek çok anormalliği tespit eder ancak böyle bir iş yükünü karşılamak günlük hayat pratiği ile bağdaşmaz. Seçici bir raporlama politikası belirlenmesi, gereksiz tetkik ile hasta bakımından ödün verilmemesi arasındaki hassas dengeyi sağlamak açısından önemlidir [6]. Çocuk acil servisinde istismar ve ihmal açısından geçerli bir tarama değerlendirmesinin olması mağdur çocukların yakalanabilmesi açısından anlamlıdır. Bu tarama değerlendirmesinde radyologlar açısından en kıymetli sorular; travma bulgusunun hasta öyküsü ile uyumluluğu ve tedavi için geç başvuru varlığının olup olmadığıdır [7].

Kaza sonucu olmayan, fiziksel yaralanmaya yol açan her türlü hareket ve davranış fiziksel istismardır ve ingilizce literatürde “non-accidental trauma” olarak isimlendirilir. Fiziksel istismara uğrayan çocuğun bulguları ne kadar erken saptanır ise çocuk istismar sarmalından o kadar erken kurtulur ve hayatta kalır. İstismarcılar maalesef çoğunlukla çocuğun yakın çevresindeki kişilerdir (Resim 2).

 Acil servis başvurusu olan bir hastada fiziksel istismar açısından şüpheli bulguları saptayan bir radyolog bulgularını çok iyi kelimelerle yazılmış bir raporla dokümante etmeli, şüphesini başka bir radyolog var ise onunla ön yargı oluşturmadan ikinci görüş ile değerlendirmeli; bunu yaparken de mutlaka hastanın primer sorumlusu olan ilgili klinisyen hekimi bilgilendirmeli ve emin olmadığı şüpheli durumlarda kranium grafisi hariç 10-14 gün sonra takip grafileri ile olası ilk grafilerde saptanmayan fraktürleri değerlendirerek son raporunu vermelidir.

Türk ceza kanununun 280. maddesi ile fiziksel istismar bildirimi gerekli bir suçtur. 279. madde ise kamu görevlisinin bir suçun işlendiğini görevi ile bağlantılı olarak öğrenip de bildirmemeyi veya ihmal etmeyi suç olarak tanımlamıştır. Bu nedenle istismardan şüphelenildiği an klinisyene mutlaka sözel olarak da bilgi verilmelidir. Yazılı raporda ise şüphe mutlaka belirtilmelidir.

ACİL SERVİSTE ÇOCUK İSTİSMARI AÇISINDAN ANLAMLI OLABİLECEK RADYOLOJİK BULGULAR

Acil servise getiriliş hikayesi çok önemlidir bu nedenle radyolojik tüm tetkikler değerlendirilirken hastanın anamnezi mutlaka okunmalıdır. Anamnez radyolojinin görünmeyen güvenlik basamaklarındandır. Özellikle okul öncesi 5 yaştan küçük çocuklarda kaza dışı travma ölüm nedeni olarak daha büyük yaş grubuna göre çok daha sık izlenir [8].

Acil servisde bir çocuğun kranial, iskelet ve abdominal görüntülemeleri değerlendirilip özellikle hikaye ile örtüşmeyen bulgular var ise radyolog için istismar açısından dikkatli olunması gerekir.

İSTİSMAR AÇISINDAN ŞÜPHE UYANDIRAN RADYOLOJİK BULGULAR

Kranial Bulgular

Pediatrik acil bakım uygulamalı araştırma ağı kafa travması olan çocuklarda bilgisayarlı tomografinin (BT) kullanımını azaltmak amacı ile tasarlanmıştır. Bu algoritma istismar açısından klinik ve radyografik şüpheli bulgusu olan veya istismardan şüphelenilen hastalar için kullanılmaz. Kırıkları tespit etmek için etkili olmasına rağmen kafa travması sonrası intrakranial yaralanmayı tahmin etmede radyografiler yetersizdir. Kranial BT hızlı, ulaşılabilir, sedasyon gerektirmeyen bir tetkik olduğundan günümüzde kranial travmada ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Kranial tomografisi çekilmiş istismar şüpheli bir çocukta ise olası diğer bulguları değerlendirmek için çekilen kemik survey tetkikinde iki yönlü kranium grafisine gerek yoktur [9, 10].

Bilgisayarlı tomografi sonrası klinik ve radyolojik bulgulara göre parankimal hasarın değerlendirilmesi, küçük hemorajilerin ayırt edilmesi ve kranioservikal bileşke, spinal kanal değerlendirilmesi için manyetik rezonans (MR) görüntüleme planlanabilir.

Kafatası kırıkları

Fiziksel istismara bağlı kalvaryal fraktürlerin 1/5’i ilk incelemelerde gözden kaçar [11]. İki yaştan küçük fiziksel istismara uğrayan çocukların 1/3’den fazlasında ve ölümle sonuçlanan olguların %41’inde kafatası kırığı izlenir. Ev içi 1 metreden daha düşük yükseklikten düşmelerin kalvaryumda fraktüre sebep olması beklenmez [10].

Bilgisayarlı tomografi ile fraktürlerin saptanması için özellikle 2 yaştan küçük çocuklarda mutlaka üç boyutlu volüm rekonstrüksiyonların yapılması şarttır (Resim 3) [12].

Post-travmatik olarak en sık izlenen lineer parietal kemik kırıklarının etiyolojisinde travmatik ve non-travmatik sebeplerin ikisi de yer alır, ayrımda hastanın hikayesi önemlidir. Bebeklerde kazara oluşan kafatası kırıkları genellikle parietal kemiği etkileyen basit doğrusal kırıklardır, dallanmaz ve süturu geçmez, çoğunlukla tek taraflıdır. Bilateral, geniş, dallanan ve süturu geçen kompleks kalvaryal fraktürler, çökme kırıkları, sütural diastazis, uyumlu bir yüksek enerjili travma yok ise çoğunlukla fiziksel istismara sekonderdir (Resim 4) [13].

İstismar ilişkili kafatası kırıkları süturlar ile özellikle de sagittal sütur ile devamlılık göstermeye, frontal ve oksipital kemikte olmaya eğilimlidir [14, 15]. Süturlerin, Wormian kemiklerin ve vasküler işaretlerin kırık olarak değerlendirilmemesine dikkat edilmelidir.

İntrakranial patolojiler

Bedenlerine göre daha büyük ağır kafaları ve güçlü servikal kasları olmayan küçük bebeklerin şiddetle sarsılması sonucu intrakranial patolojiler gelişir. Şiddetli sarsılma sonucu oluşan kesme kuvvetleri subdural hematom, subaraknoid hemoraji, kontüzyon ve diffüz parankimal hasar oluşturur. Bebeklerde istismara sekonder kranial yaralanmaların mortalitesi %5-35’dir.

Subdural hematom, retinal hemoraji, ensefalopati sarsılmış bebek sendromunun klasik triadıdır [16, 17]. 1970’lerde sarsılmış bebek sendromu olarak tanımlanan 1 yaş altı fiziksel istismar şekli sarsmanın etiyolojide rolünü açıklasa da tanımda kapsayıcı olmaması nedeni ile 2011’den itibaren kaza dışı yaralanma adını almıştır [16]. Bebeğin sıkıca tutulup hızla sarsılması kortikal köprü venlerde yırtılma yapar; bu yırtılma subaraknoid kesimde olur ise ven içi ve dışı basıncı eşitleyen minimal hemoraji sonucu köprü vende trombüs, intradural kesimde olur ise subdural hemoraji meydana getirir. Köprü venlerin dural sınırda duvar kalınlığının ince olması subdural hemorajinin subaraknoid hemorajiden daha sık olmasının nedenidir [18, 19].

Multifokal, bilateral ve/veya interhemisferik/parafalsin subdural hemorajiler fiziksel istismar ile birlikte sık izlenir [20, 21]. Standart beyin pencere görüntülerinde bitişik kalvaryum nedeni ile ince subdural kanamaları tespit etmek için ara pencereler rutin olarak kullanılmalıdır. Subdural hemorajilerin BT ve MR incelemede görünümlerine göre akut, subakut ve kronik olması travma tarihi için anlamlı değildir, asıl anlamlı olan farklı yaşlardaki hemorajilerin birarada izlenmesi nedeni ile travmanın tekrarlandığı bulgusunun ifadesidir (Resim 5) [22].

Subdural hemorajinin kronikleşmesi ile birlikte subdural higroma gelişir. Subaraknoid mesafenin genişlemesi tomografi ile subdural higromayı taklit edebilir, fontanel açık ise ultrason, kapalı ise MR ile subaraknoid aralıktaki vasküler yapılar izlenerek geniş subaraknoid mesafe ayırt edilebilir. Benign higromalar araknoid villuslardaki immatüriteye sekonder gelişir ve 2 yaşa kadar normaldir. Subdural hemoraji sekeli veya immatüriteye sekonder gelişim ayrımı yapılamasa da subdural higromalar için akut veya kronik terimi kullanılması yerine; hipo-hiper-izodens veya mikst terimlerinin kullanılması uygundur (Resim 6) [17].

Çocuklarda özellikle hemoglobin düzeyi, sedimantasyon hızı, serebrospinal sıvı kaçışı gibi pek çok faktör subdural hemorajinin görünümünü etkiler.

Subdural hemoraji, retinal kanamalar, hipoksik iskemik beyin hasarı sarsılmış bebeklerin %80’inde uzun kemik ve kot fraktürleri ile birliktedir. Subdural hemorajinin takipçisi de olan subdural higroma araknoid membran yırtılmasına sekonder olarak da gelişebilir [17].

Kortikal venler subaraknoid ve dural segmentten oluşur. Bebeğin hızla sarsılması köprü venlerde yırtılma yaptığında bu yırtılma subaraknoid kesimde olur ise ven içi ve dışı basıncı eşitleyen minimal hemoraji vende trombüs oluşmasına yol açar. İntradural kesimde kortikal ven yırtılması ise subdural hemorajiye sebep olur. Fiziksel istismara sekonder travmaların %70’inde intrakranial venöz sistemde patoloji izlenir. Kortikal venöz trombüs de bunlardan biridir (Resim 5) [23].

Subdural hemorajilerin BT ve MR incelemede görünümlerine göre akut, subakut ve kronik olması travma tarihi için anlamlı değildir asıl anlamlı olan farklı yaşlardaki hemorajilerin bir arada izlenmesi nedeni ile travmanın tekrarlandığı bulgusunun ifadesidir (Resim 5) [22].

Diffüz parankimal hasar: İstismara sekonder serebral parankimal hasarın aksonal yaralanmadan daha çok hipoksik iskemik patolojiye sekonder olduğu bildirilmiştir [17, 24]. Diffüz parankimal hasar istismar için spesifik değildir ancak subdural hemoraji, retinal hemoraji veya kranioservikal yaralanma ile birlikte ise istismar açısından çok spesifiktir. Diffüz parankimal hasar erken dönemde çekilen BT ile atlanılabilir. Myelinize olmamış beyinde de T2 sekansda beyin ödemi atlanabilir. Bu nedenle diffüz parankimal hasar en iyi difüzyon ağırlıklı serilerde sitotoksik-watershed ödem ile belirgin olarak izlenir [25].

Venöz sinüs trombozu: Fiziksel istismara sekonder travmaların %70’inde intrakranial venöz sistemde patoloji izlenir. İstismara sekonder köprü venlerin subaraknoid kesimindeki yaralanması bu düzeyde tromboza sebep olur bu venlerdeki trombotik materyal ve köprü ven içerisindeki uzanımı kontrastlı kranial tomografide veya MR venografide «iribaş-tadpol» işareti olarak adlandırılmıştır. Aksiyel BT ve koronal MR kesitlerinde sarsılmış bebeklerde izlenebilen bu bulgu literatürde subdural hematomun travma zamanlaması için kullanılmaması uyarısına karşılık köprü ven trombüsünün akut veya subakut bir bulgu olduğunu göstermesi açısından kıymetlidir [19].

Subpial kanama: Pia mater ve korteks arasındaki kanamadır ve ekstraaksiyel intrakranial kanamanın nadir görülen bir şeklidir. Bu nedenle yüzeyel venlerdeki kanamalar direkt olarak etraflarında leptomeningeal bariyer olmaması nedeni ile subpial alana uzanır (Resim 7) [26].

Epidural kanama: İstismarda kalvaryal fraktür yok ise epidural kanama izlenmeyebilir ancak yumuşak kalvaryum kemiği nedeni ile izlenen depresyon-ping-pong kırıklarında epidural kanama gelişebilir (Resim 8).

Retinal hemoraji: Özellikle sarsılma şeklinde istismara uğrayan çocukların %94’ünde göz içi kanamalar meydana gelir. Optik sinir ve glob bileşkesinde tekrarlayan rotasyonel torsiyon bu bölgedeki köprü venlerde yırtılmaya ve peripapiller skleral hemorajiye yol açar [27]. Retinal hemoraji genellikle klinik muayenede tanı alır ancak bir çocukta ciddi oküler ve fasiyal travma yok iken retinal hemoraji saptanması kaza dışı travma açısından spesifiktir (Resim 9) [28]. Retinal hemorajinin çocukluk çağı lösemilerinde sık izlendiği akılda bulundurulmalıdır [29].

İSKELET BULGULARI

Morluklar, yanık izleri gibi cilt lezyonlarından sonra kırıklar fiziksel istismarın en önemli ikinci bulgusudur [30].

Kırıklar

Fiziksel istismara uğrayan her üç çocuktan birinde kemik fraktürü izlenir [31]. Yürümeyen bir çocukta hasta hikayesi ile uyumsuz her türlü fraktür fiziksel istismar açısından şüphelidir [32]. Bir yaşından küçük çocuklarda istismara ait kırıkların oranı %24,9 iken bu oran 2-3 yaş çocuklarda %2,9’a düşer. İki yaş altı sağlıklı çocuklarda kırık insidansı %0.07’dir [22]. Pediatrik fraktür paternlerini hiçbiri istismar için spesifik değildir. Çocuklarda istismar açısından anlamlı kırıkların %76’sı uzun kemiklerde, %8’i kalvaryumda, %8’i ise göğüs kafesindedir [33]. Fraktürler uygun pozisyonda çekilmiş bir grafi yok ise gözden kaçabilir. Bir çocukta farklı yaşlarda birden fazla fraktür varlığı, klavikula, akromion, sternum, el ve ayak küçük kemiklerindeki fraktürlerin özellikle 1 yaş altında saptanması şüphelidir (Resim 10).

Klinik ile örtüşmeyen, şüpheli bir kırık saptanan her çocukta kemik survey ile diğer tüm kemik yapılar taranmalıdır.

Uzun kemik kırıkları: Önemli bir yüksek enerji etkisi (trafik kazası) yok ise yürümeyen bir çocukta uzun kemik şaft kırığı daima fiziksel istismar açısından şüphelidir [32]. Kemik kırıkları istismar için çoğunlukla spesifik sayılan metafiz kırıklarından dört kat daha sık görülür ancak düşük özgüllüğe sahiptir. Fraktürler uygun pozisyonda çekilmiş bir grafi yok ise gözden kaçabilir.

Kırık sonrası oluşan kalluslar, anormal kemik deformasyonları fiziksel istismardan haftalar, aylar ve hatta yıllar sonra saptanan grafi bulguları olabilir. İyi alınan bir anamnez ve hikaye ile uyumsuz kırıklar önemlidir (Resim 11).

Klasik metafizyel lezyonlar: Şiddetle sarsılan çocuklarda traksiyonel ve torsiyonel kuvvetler sonucu oluşan; X-ışının geliş açısına bağlı görünümüne göre kova sapı kırığı, köşe kırığı olarak adlandırılan kırıklardır. Fiziksel istismar için neredeyse tanı koydurucudur [34]. En sık distal femur, tibia, proksimal humerusda izlenir. Olgunlaşmamış metafizdeki mikrokırıklar sonucu gelişir. Acil servisde çekilen grafilerde saptanmaları zordur ancak istismardan şüphelenilmesi üzerine özenle ve ayrı ayrı çekilmiş kemik survey grafilerinde izlenebilirler (Resim 12). Babygram şeklinde bebeğin tüm vücudunun grafisinin çekilmeye çalışıldığı tetkik ile ayırt edilmeleri mümkün değildir (Resim 13).

Kot kırıkları: Üç yaş altı bir çocukta kot fraktürü fiziksel istismar açısından oldukça spesifiktir. Küçük çocuklarda kotların elastik olması nedeni ile kot fraktürü çok nadir izlenir. İstismar olgularında çocuğun sıkıca tutulup sarsılması ile meydana gelen kot fraktürlerinin akut dönemde inkomplet ve minimal deplase olması nedeni ile tanınması zordur [32, 35]. İyileşme evresinde kallus formasyonunun oluşması ile kot fraktürleri akut travmadan 14 gün sonra alınan grafilerde daha iyi tanınır (Resim 11).

Fiziksel istismar mağduru çocuklarda yapılan otopsi çalışmalarında 5, 6, 7, 8. kotlarda anterior ve posteriorda saptanan kot fraktürlerinin 2/3’ü çekilen kemik survey grafilerinde maalesef saptanamamıştır [36]. Kot kırıklarının vizualizasyonu açısından kemik survey incelemelerinde toraksın oblik grafilerinin alınması özellikle posterior kot kırıklarını göstermek açısından önemlidir [37]. Acil serviste çocukta kardiyopulmoner resüssitasyon esnasında bile kot fraktürü gelişmesi çok nadirdir ve eğer gerçekleşir ise genellikle anterior kostokondral bileşkededir.

Vertebra kırıkları: Özellikle 2 yaş altı çocuklarda izole vertebra kırıkları fiziksel istismarın tek bulgusu olabilir. Yan vertebra grafileri dikkatli değerlendirilmelidir ancak istismara sekonder kırıkların %0-3’ünde vertebra fraktürü izlenebilir [38]. İstismara sekonder kafa travmalarının %1’inde eşlik eden spinal travma da mevcuttur. İstismara ait intrakranial patolojik bulgu ve şüphesi olan her çocukta kranial MR çekilecek ise mutlaka spinal MR’de tetkike eklenmelidir [39].

El ve ayak kırıkları: İki yaştan küçük bir çocukta metakarpal, metatarsal kırıklar nadirdir. Klinik şüphe halinde kemik survey yapılması halinde diğer kemiklerde de istismara ait bulguların saptanması çok büyük bir olasılıktır [40, 41].

Diğer kırıklar: Hastanın öyküsü ile uyumsuz skapula, sternum ve spinöz proçes fraktürleri çocuklarda istismar açısından kırmızı bayraklı fraktürlerdir ve grafilerde zor ayırt edilirler. Çoğunlukla tomografik tetkiklerde saptanan bu kırıklarda yine en önemli konu yüksek şiddetli bir travma enerjisine maruz kalıp kalınmadığının bilinmesidir.

Fiziksel istismara sekonder pelvis kemik kırıkları çok nadir olup klinik ile uyumsuzluk, insidental farkedilmesi fiziksel istismar açısından dikkat edilmesi gereken noktalardır.

ORGAN YARALANMALARI

Fiziksel istismara bağlı yaralanmalarda en çok karaciğer ve ince bağırsaklar etkilenir [42]. Fiziksel istismar olgularının %0,9-8’inde saptanan abdominal organ yaralanmaları maalesef ölümcül istismar yaralanmalarında %14-20 oranındadır [43]. Organ yaralanması olan çocukların non-travmatik ve travmatik ayrımında hikaye kadar önemli ikinci bulgu yaştır; fiziksel istismara sekonder organ yaralanması olan çocuklar çoğunlukla 2,5-3,7 yaş arasındadır [44, 45]. Treitz düzeyinde duodenum ve proksimal jejunum fiksasyonu epigastriuma gelen kuvvet yoğunluğu nedeni ile fiziksel istismarda özellikle risk altındadır [46, 47]. Duedonal hematom istismarın ilk belirtisi olabilir. Ultrasonda tipik olarak duodenum boyunca ekojenik bir kitle veya bağırsak duvarı kalınlaşması olarak izlenir ve duodenum lümeninin tıkanmasına sebep olabilir (Resim 14).

Beş yaş altında duedonal perforasyon travmatik kazalardan ve alçaktan düşmelerden sonra son derece nadirdir, bu yaş grubunda en önemli sebebin fiziksel istismar olabileceği akılda tutulmalıdır [48].

Merkezi darbeler nedeni ile karaciğer sol lob patolojileri ve pankreas yaralanmaları fiziksel istismarda daha sık izlenir. Abdominal travma bulgusu olmadan karaciğer laserasyonu istismar olgularının %6’sında izlenir ve transaminaz yüksekliğinin araştırılması sırasında tanınır (Resim 15) [47].

Dalağın anatomik lokalizasyonu nedeni ile korunaklı bir pozisyonda olması istismarda daha az sıklıkta yaralanmasına sebep olur [47]. Karaciğer sol lobunun dalak lojuna uzanması ile oluşan kunduz kuyruğu karaciğer subkapsüler hematom ile karıştırılmamalıdır.

Çocukta travma hikayesi olmadan saptanan tek taraflı sürrenal hemoraji radyoloğu başka bir bölgede travma varlığı açısından dikkatli olmaya yöneltmelidir [49].

Abdominal yaralanma şüphesi olan fiziksel istismarlı çocuklara mutlaka intravenöz kontrast verilerek tüm abdominal tomografi tetkiki yapılmalıdır [50].

GÖRÜNTÜLEME PROTOKOLLERİNDE YAŞA GÖRE YAKLAŞIM

Avrupa Çocuk Radyoloji Derneği’nin istismara uğradığından şüphelenilen çocuklarda görüntülemeye ait önerilerin yer aldığı revizyonda; istismara uğramada yaş küçüldükçe riskin arttığı bu nedenle 5 yaş altı çocuklarda istismarın 5 yaştan büyük çocuklara oranla 120 kat fazla olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle fiziksel istismardan şüphelenildiğinde bulguları saptamak amacı ile yapılacak görüntüleme yöntemlerinde hastanın yaşı çok önemlidir.

Bir yaştan küçük çocuklarda fiziksel istismar şüphesinde inceleme protokolü kemik survey ve kranial tomografidir. Babygramlar kesinlikle kemik survey yerine geçmez. Üç boyutlu reformat yapılmış kranial tomografi çekilmiş ise kranium grafilerine gerek yoktur.

Bir-iki yaş arasında kranial tomografi çekilip çekilmemesi olgu bazında değerlendirilmelidir.

Şüphe kuvvetli ancak bulgular müphem ise kemik surveyden 10-14 gün sonra takip grafileri çekilmesi zorunludur. Kranial MR çekilme kararı verildi ise mutlaka tüm spinal kanal da görüntülenmelidir [31].

SONUÇ

Fiziksel istismar, çocuk sağlığı üzerinde ciddi ve kalıcı etkiler bırakan önemli bir halk sağlığı sorunudur. Acil radyoloji pratiğinde, şüpheli radyolojik bulguların erkenden fark edilmesi çocukların yaşamını kurtarabilir. Radyologların, yaşa uygun görüntüleme protokollerini uygulayarak ve şüpheli durumları doğru raporlayarak kritik bir rol üstlenmesi gerekmektedir. Erken tanı ve yasal bildirim, çocukları tekrarlayan istismara uğramaktan kurtarır.

Teşekkürler

Resim 5’te yer alan illüstrasyon için Dr. Dilek BAŞAR’a teşekkür ederiz.