ÖZ

Endometriyum kanseri gelişmiş ülkelerde sık görülen kadın kanserlerindendir. Olguların çoğu 50 yaş üzerindedir. Genetik faktörlere sekonder görülen kanser daha genç yaşta ve östrojen fazlalığından bağımsız ortaya çıkmakla birlikte etiyolojide çoğu zaman vücutta karşılanamayan östrojen fazlalığı söz konusudur. Tanı için histopatoloji gereklidir. Kanser tanısı netleştirildikten sonra prognoz ve tedavi seçenekleri için evrelendirme ve moleküler alt tiplendirmeler yapılmalıdır. Miyometriyum invazyon derinliği, serviks stromasının tutulumu ve lenf nodu varlığı açısından manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile değerlendirme tedavi seçeneklerini belirlemede çok değerlidir. En sık kullanılan evrelendirme sistemi Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Derneği tarafından yapılmış olan, 2009 yılında MRG’nin dahil edildiği, 2023 yılında ise moleküler mutasyon bilgilerinin eklendiği ayrıntılı sistemdir. MRG, kesitlerin uterus aksını gözeterek elde edilmesiyle yüksek çözünürlüklü T2 ağırlıklı yağ baskısız seriler, düşük ve yüksek b değeri ile elde edilmiş difüzyon ağırlıklı seriler ve dinamik ya da tek faz kontrastlı T1 ağırlıklı yağ baskılı seriler kullanılarak yapılmalıdır. Evrelendirme yapıldıktan sonra tedavi seçenekleri değerlendirilmektedir.

GİRİŞ

Endometriyum kanseri Avrupa’da, Amerika’da ve hemen tüm gelişmiş ülkelerde en sık görülen jinekolojik malinitedir [1-6]. Kadınlarda görülen tüm kanserler içinde meme kanseri, kolorek­tal kanser ve akciğer kanserinden  sonra dördüncü sırada yer aldığını bildiren yayınlar çoğunlukta olmakla birlikte, 6. ve 7. sırada olduğunu belirten yayınlar da mevcuttur [3, 7-9]. Hastaların %70’ten fazlası tanı anında 50 yaş üzerindedir ancak %2-5 oranında 40 yaş altında da tanı konulmakta olup bu durum tedavi sırasında fertilitenin korunması ile ilgili endişeleri artırmaktadır [10, 11]. Endometriyum kanseri yaş, obezite, yüksek östrojen maruziyeti (nuliparite, infertilite, tamoksifen kullanımı, polikistik over hastalığı, vb.), hiperinsülinemi, diabetes mellitus, erken menarş, geç menopoz gibi etiyolojik faktörlerle ilişkili bulunmuştur. Ayrıca %5-10 oranında genetik faktörlere sekonder olduğu gözlenmiş olup genellikle Lynch sendromu (herediter non-polipozis kolorektal kanser) ile ilişkisi saptanmıştır [2, 10, 12]. Özellikle 50 yaş altında tanı alan ya da kolorektal kanserle birlikteliği saptanan olgularda herediter yatkınlık açısından genetik konsültasyon önerilmektedir.

HİSTOPATOLOJİ VE GENETİK

Bokhman tarafından 1983’te önerilen dualistik modele göre endometriyum kanseri histopatolojik ve karsinogenetik olarak 2 alt tipte incelenmektedir [13]. Bu modele göre alt tiplere ait özellikler Tablo 1’de verilmiştir. Tip 1 ve tip 2 endometriyum kanserlerinde rol alan genetik mutasyonların ve kanser ile ilişkili olduğu saptanan durumların, bazı alt tiplerde üst üste binme gösterdiği bildirilmiştir. Obezitenin sadece tip 1 endometriyum kanseri ile değil tip 2 ile de ilişkili olduğu, TP53 gen mutasyonunun seröz endometriyum kanseri ile daha fazla ilişkili olduğu bilinmesine rağmen endometrioid tip ile de ilişkili olduğu gösterilmiştir [13]. Bokhman modeli klinik ve epidemiyolojik özellikleri ele alan bir modelleme olup Lynch sendromlu obez olmayan hastalardaki hiperplazi zemininden gelişmeyen endometriyum kanserlerini kapsamamaktadır [14]. Daha sonra “Kanser Genom Atlası Araştırma Ağının (TCGA) yaptığı çalışma sonucu endometriyum kanserinde 4 genomik alt tip tanımlanmıştır [13-15]. Bu çalışmaya göre Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Derneği’nin (FIGO) 2009 yılı evreleme sisteminde evre 3’e dahil olan seröz kanserlerin tüm endometriyum kanserlerinin %20-25’ini oluşturduğu gösterilmiştir. Ayrıca bu %25’lik grupta mikst tip seröz-endometrioid kanserler ve yüksek dereceli endometrioid kanserler de görülmüştür [13, 14]. Genomik alt tiplendirme hastanın tedavisi ve yönetimini değiştireceği için önemlidir. Özellikle yüksek dereceli tümörlerde moleküler değerlendirme sonucu adjuvan kemoterapi olasılığı söz konusu olmaktadır [12]. TCGA’nın çalışmasına ait genomik mutasyonlar ve endometriyum kanseri ile ilişkisi Tablo 2’de verilmiştir.

2023 yılında FIGO, evrelendirme sisteminde yeniden revizyona giderek histolojik bulguların merkeze alındığı yeni bir sınıflama yayımlamıştır [16, 17]. Burada histolojik sınıflamanın üzerinde daha fazla durulmuş ve endometriyum kanseri sınıflamasının, Dünya Sağlık Örgütü tarafından 5. baskısı yayımlanan kadın genital sistem tümörleri sınıflamasına göre yapılması gerektiği bildirilmiştir. Bu sınıflamada endometriyum kanseri 8 alt grupta ele alınmıştır: 1- endometrioid karsinom (evre 1 ve 2 düşük dereceli, evre 3 yüksek dereceli), 2- seröz karsinom, 3- berrak hücreli karsinom, 4- mikst karsinom, 5- farklılaşmamış (andiferansiye) karsinom, 6- karsinosarkom, 7- diğer olağan dışı tipler (örneğin; mezonefrik-benzeri tip), 8- gastrointestinal musinöz tip karsinom. Her histolojik tipin farklı moleküler özelliği vardır ve evrelemede histolojik tip ve moleküler özelliklerin önemli olduğu çalışmalarda da gösterilmiştir [16]. Yeni FIGO evreleme sistemi evreleme kriterlerinin içine moleküler alt tiplendirmenin de eklenmesini önermiştir. Bu değişiklikler prognozu ve sağkalım üzerine olan etkiyi değerlendirmek için yapılmıştır. Prognostik risk sınıflamasının yapılabilmesine ve adjuvan ya da sistemik tedavi kararının verilmesine olan etkisi nedeniyle mümkün olduğu durumlarda bu moleküler alt tiplemenin yapılması önerilmiştir. Moleküler sınıflama için kullanılan mutasyonlar; POLE mutasyon (POLEmut), “mismatch repair deficiency” (MMRd), “no specific moleculer profile” (NSMP) ve p53 “abnormal” (p53abn) olup bunların varlığının sınıflamada belirtilmesi önerilmiştir. Evrelemede moleküler derecelendirme yapıldığını belirtmek için “m” harfi ve var olan mutasyonun kısaltması alt bilgi olarak verilmelidir (örneğin; evre 1Am_POLEmut veya evre 2Cm_p53abn).

Mutasyonlar arasında POLEmut varlığı iyi prognostik, MMRd ve NSMP varlığı orta düzeyde prognostik ve p53abn varlığı kötü prognostik olarak bildirilmiştir. POLEmut ve p53abn mutasyonları evre 1 ve 2 endometriyum kanserlerinde evreyi artırıp azaltabilirken, evre 3 ve 4’te moleküler evreleme bir değişikliğe yol açmamaktadır. Ancak evre 3 ve 4’te de moleküler derecelendirme yapıldığında “m” ibaresi ve var olan mutasyon bilgisi, veri toplama amaçlı verilmelidir (örneğin; Evre 3m_p53abn veya evre 4m_p53abn). MMRd ve NSMP mutasyonları erken evrelerde bir modifikasyona yol açmamakla birlikte varlıklarında yine veri toplama amaçlı bilgi olarak verilmelidir (örneğin; evre 1m_MMRd) [16]. Tablo 3’te FIGO 2009 ve FIGO 2023 endometriyum kanseri sınıflama sistemleri bir arada gösterilmiştir [16, 18].

ENDOMETRİYUM KANSERİNDE KLİNİK BULGULAR

Endometriyum tümörlerinde en sık başvuru şikâyeti anormal uterin kanama (AUK) olup özellikle postmenopozal dönemde olan AUK klinisyen için uyarıcı olmalıdır [3, 10, 12]. Düzensiz vajinal kanama ve 45 yaş üstünde olmak kompleks endometriyal hiperplazi ve endometriyum kanseri için yüksek risk oluşturmaktadır. Postmenopozal AUK başvurularının %10’u endometriyum kanseri ile ilişkili bulunmuştur [19]. Atipik endometriyal hiperplazinin kansere dönüşme olasılığı %25’lere kadar çıkmaktadır ancak önceden endometriyal hiperplazisi bilinen olguların postoperatif uterin spesimenlerinde bu oranın %40 civarında olduğu görülmüştür. Bu nedenle tanısal küretajların bazen kanser tanısında yetersiz olabileceği akılda tutulmalıdır [19]. Vajinal akıntı, uterin enfeksiyon ve ileri evre kanser olgularında karın ağrısı, abdominal şişkinlik, ishal ve kabızlık atakları, anormal kilo kaybı da klinik olarak görülebilir [3].

ENDOMETRİYUM KANSERİNDE TANI

Endometriyum kanserinin tanısı için öncelikle doğru bir klinik öykü ve aile öyküsü alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. AUK ile başvuran olgularda doğru bir öykü ve fizik muayene sonrası kanamanın postmenopozal olduğu kanıtlanmamışsa mutlaka gebelik dışlanmalıdır. Hastanın tedavisi ve prognozu hastalığın evresi, histolojik derecesi, miyometriyumun invazyon derecesi ve lenf nodlarının tutulumundan etkilenir [10]. Tanı için histolojik inceleme gereklidir. AUK ile başvuran tüm olgularda sebebin açıklanması için pelvik ultrasonografi (US), histeroskopi ile veya histeroskopisiz servikal dilatasyon ve endometriyal küretaj (D/C), endometriyal biyopsi yapılması önerilmektedir [3, 20]. US’nin transvajinal yöntemle yapılması endometriyal kalınlık ölçümünde daha doğru bir sonuç verecektir. Transvajinal US ile sagital düzlemde endometriyum en kalın yerinden ölçülmelidir. Bu ölçümde sınır değer postmenopozal olgularda 5 mm kabul edildiğinde duyarlılığın %96 ve özgüllüğün %61 olduğu bildirilmiştir [21, 22]. Renkli Doppler US ile kan akımı içeren endometriyum olması veya endometriyum-miyometriyum ayrımının tam yapılamaması, endometriyal heterojenite görülmesi ve kalınlığın >5 mm ölçülmesi (fokal ya da difüz) malin neoplastik süreç açısından anlamlı bulunmuştur (Resim 1) [8, 12]. Bu değerlendirme sonrası şüphe mevcutsa histolojik örnekleme gerekeceği için D/C veya histeroskopi altında D/C yapılmasının tanısal keskinliği artırdığı bildirilmiş ve özellikle histeroskopi ile yapıldığında tanı için altın standart olduğu kabul edilmiştir [23].

Endometriyum kanserlerinin evrelemesi FIGO önerisiyle ilk önce klinik olarak yapılmış ancak çalışmalarda klinik evrelemenin yetersiz kaldığı saptanınca 2009’da yayımlanan yeni revizyonla histerektomi, lenfadenektomi, bilateral salpingo-ooferektomi ve peritoneal yıkama sonrası cerrahi evreleme yapılması önerilmiştir [2, 24]. Avrupa Ürogenital Radyoloji Derneği (ESUR) ise 2009’da endometriyum kanseri evrelemesinde ve miyometriyal derinliğin değerlendirilmesinde manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanımı ile ilgili ilk rehberi yayımlayarak MRG’yi değerlendirme amaçlı seçilmesi gereken radyolojik tetkik olarak tanımlamıştır [24, 25]. Avrupa Medikal Onkoloji Topluluğu (ESMO) endometriyum kanserinin cerrahi tedavisinde lenf nodu metastazının belirleyici olduğunu bildirerek lenfadenektomi açısından orta-yüksek riskli hasta grubunun belirlenmesi gerekliliğini vurgulamıştır [24, 26]. Örneğin; evre 1 ve 2 olgularda (derin miyometriyal invazyonu olmayan olgular) lenfadenektomi ESMO tarafından önerilmemektedir [26, 27]. Miyometriyal invazyon derinliğinin saptanması da bu tür olguların tanınmasındaki en önemli belirteç olduğu için MRG tetkiki, Amerikan Radyoloji Topluluğu, ESUR, ESMO tarafından yayımlanan rehberlerde bu saptamayı en doğru ve kesin olarak yapan tanısal görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmiştir [4, 10, 12, 24]. Ayrıca Avrupa Jinekolojik Onkoloji Derneği, Avrupa Radyoterapi ve Onkoloji Derneği ve Avrupa Patoloji Derneği’nin birlikte yayımladıkları rehberde; düşük riskli kanser olarak kabul edilen evre 1 ve evre 2 endometriyum kanserini evre 3 endometriyum kanserinden ayırmada gerekli olan; derin miyometriyal invazyon, servikal stroma tutulumu ve lenf nodu metastazı gibi bilgilerin en doğru olarak MRG ile saptandığı belirtilmiş, pelvik MRG’nin preoperatif olarak tüm hastalara yapılması önerilmiştir [4]. Ayrıca bu üç dernek tarafından lenf nodu metastazı için pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi (PET/BT) veya PET ile tarama yapılmasının oldukça duyarlı olduğu vurgulanmıştır.

Bu durumda endometriyum tümöründen şüphelenilmesi durumunda tanıyı netleştirmek için yapılması gerekenler şu şekilde özetlenebilir:

1. Hastaya transvajinal US yapılması,

2. Şüphe mevcutsa D/C ve mümkünse histeroskopi yapılması,

3. Malinite histolojik olarak tanımlandıysa miyometriyum invazyonu ve serviks tutulumu açısından pelvik MRG yapılması,

4. Lenf nodu taraması için PET/BT yapılması/yapılabilir.

Hastalığın tedavisi için ise FIGO tarafından tanımlanmış cerrahi evreleme ile değerlendirme yapılmaktadır. FIGO evreleme sisteminde servikal glandüler tutulum evre 1 içerisinde incelenirken (Tablo 3), pozitif peritoneal sitoloji bu sınıflandırmada yer almamakta ve ayrı olarak raporlanmaktadır. Pozitif peritoneal sitoloji evreyi değiştirmemekle birlikte varlığının kötü prognostik olduğu bildirilmiştir [19].

ENDOMETRİYUM KANSERİNDE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME

Manyetik Rezonans Görüntüleme Sekansları

Endometriyum kanserinin MRG ile değerlendirilmesinde en az 1,5 Tesla gücünde cihaz gerekmektedir. Çekim öncesi bağırsak hareketine bağlı artefaktları azaltmak amaçlı açlık ve mümkünse antiperistaltik ajan (skopolamin ya da glukagon gibi) enjeksiyonu önerilir. Çekim sırasında mesanenin orta derecede dolu olması istenir; bunu sağlamak için hastaya çekimden 30 dakika önce mesanesini boşaltması söylenir [12]. Çekim protokolü ESUR ve Abdominal Radyoloji Derneği’nin Uterus-Over Kanseri Hastalık Fokus Paneli önerisi ile belirlenmiş olup Tablo 4’te verilmiştir [12, 28, 29]. Yüksek yumuşak doku çözünürlüğü ve multiplanar görüntüleme sağlayabilme özelliği ile MRG düşük riskli endometriyum kanseri olgularında tedavi seçimini etkileyebilecek prognostik özellikleri saptarken yüksek riskli olgularda da hastalığın uzanımı ile ilgili bilgi verir [30]. Hastaların opere olup olamayacağı ve hangi tedavi seçeneğinin tercih edilmesi gerektiği gibi bilgiler de MRG ile invazyonun tanımlanması, servikal stromal tutulumun görülmesi ve lenf nodu varlığının gösterilebilmesi sayesinde mümkün olabilmektedir. Kullanılacak ana sekanslar da Tablo 4’te belirtildiği üzere T2 ağırlıklı yağ baskısız yüksek çözünürlüklü seriler, difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG) ve dinamik ve/veya geç kontrastlı T1 ağırlıklı sekans olarak sayılabilir.

Endometriyumun Manyetik Rezonans Görüntüleme Özellikleri

Yüksek çözünürlüklü T2 ağırlıklı serilerde uterusun zonal anatomisi net gösterilir. Endometriyum yüksek sinyal intensitesinde izlenirken, hemen etrafındaki geçiş zonu yani iç miyometriyum hipointens ve en dıştaki miyometriyum orta sinyal özelliğindedir. Geçiş zonu serviksin fibröz hipointens stroması ile devamlılık gösterirken dış miyometriyum da dış tarafta yer alan interstisiyel servikal stroma (serviksin düz kası) ile devamlılık gösterir (Resim 2) [12, 28, 30]. Normal endometriyum kalınlığı menstrüel siklusun fazları boyunca değişiklik göstererek menstrüasyon sonrası 4 mm’ye, erken proliferatif fazda 7 mm’ye, periovulatuar dönemde 11 mm’ye kadar çıkmaktadır (Resim 3). Orta sekretuar fazda ise maksimum kalınlığa ulaşan endometriyum 16 mm ölçülebilmektedir. Tüm bu süreç boyunca önemli olan T2 ağırlıklı seride kavite içinin difüz homojen hiperintens izlenmesidir. Menstrüasyon sırasında kavitedeki kan elemanlarının birikimi nedeniyle T2 sinyal özelliği azalır, DAG’de yalancı kısıtlanma görülebilir ve bu görünüm yanlışlıkla kanser tanısına neden olabilir. Farklı dönemlerde endometriyum, geçiş zonu ve dış miyometriyum farklı boyanma özellikleri gösterir. Erken proliferatif dönemde subendometriyal bölge çizgi şeklinde boyanırken, sekretuar dönemde dış miyometriyum yoğun boyanır. Menstrüasyon döneminde ise endoservikal mukoza ve geçiş zonunda yoğun boyanma ve geçiş zonunda silikleşme görülür [28]. Postmenopozal kadında endometriyum ve miyometriyum incelirken geçiş zonu silikleşir [30]. Postmenopozal dönemde MRG’de 4 mm’ye kadar endometriyal kalınlık normal kabul edilirken östrojen-progesteron replasman tedavisi alan kadınlarda farklı hormonal etkiye göre endometriyum kalınlığı 3-8 mm arasında değişebilir. Postmenopozal dönemde hormon terapisi almayan, kanama ile başvuran ve endometriyum kalınlığı 4 mm’den fazla olan kadında bulgu anormal kabul edilmeli ve biyopsi yapılmalıdır.

T2 Ağırlıklı Seriler ve Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme

Endometriyal kanser T2 ağırlıklı kesitlerde normal hiperintens endometriyuma göre düşük-orta sinyal özelliği gösterirken normal miyometriyuma göre hiperintens izlenmektedir (Resim 4). Tip 2 endometriyum kanseri hemoraji ve nekroz içeren daha heterojen bir yapıda olma ve daha sıklıkla miyometriyal invazyon gösterme eğilimindedir (Resim 5) [29]. Halihazırda rutin radyoloji pratiğinde endometriyum kanserinin MRG ile değerlendirilmesinde yüksek çözünürlüklü T2 ağırlıklı seriler, DAG ve kontrastlı dinamik veya tek faz geç venöz sekans kullanılmaktadır. Miyometriyum invazyonu için en az 2 düzlemde T2 ağırlıklı serilerde değerlendirme önerilir (Resim 6). Ancak T2 ağırlıklı ve kontrastlı seriye ek olarak DAG kullanımının da miyometriyal invazyonu göstermede oldukça değerli olduğu bildirilmiştir [7, 12]. 2015 yılında yapılan DAG ile ilgili bir metaanalizde, DAG ve T2 ağırlıklı sekansın birlikte kullanımının özgüllüğü dinamik kontrastlı seriye göre daha yüksek bulunmuş ve miyometriyum invazyonunun değerlendirilmesinde DAG ve T2 ağırlıklı serilerin birlikte kullanılması önerilmiştir [7]. DAG ile tümör sınırları, miyometriyum ve servikal stroma invazyonu ve küçük peritoneal implantların varlığı hakkında daha doğru bilgi elde edilmektedir. Bir düşük b değeri (50 s/mm²) ve bir yüksek b değeri (500-1000 s/mm²) kullanılarak yapılan DAG’de kanser yüksek b değerinde hiperintens iken, aşikâr difüzyon katsayısı (“görünür difüzyon katsayısı”; ADC) haritasında hipointens izlenir. Yapılan çalışmalarda endometriyum kanserinin ADC değerinin normal endometriyuma ve poliplere göre daha düşük olduğu ve malin lezyonlarda 0,9-1x10^-3 mm²/s bulunduğu bildirilmiş, hatta bir kohort çalışmasına göre de eşik değerin 1,05x10^-3 mm²/s olarak alınması önerilmiştir [28, 30]. DAG’nin üstünlüğü; miyom ve adenomyozis varlığında, T2 ağırlıklı seride izointens olup net ayırt edilemeyen tümörlerde, geçiş zonunun normal anatomisi bozuk olduğunda veya kornuya uzanan tümör varlığında belirginleşmektedir [30, 31]. Miyometriyum invazyonunun değerlendirilmesi  geçiş zonunun devamlılığına ve normal yapıda olup olmadığına bakılarak yapılır [10, 12, 28, 30]. Geçiş zonu miyometriyumun en içteki yüzeysel tabakası olduğu için geçiş zonunda T2 ağırlıklı sekansta izlenen devamsızlık tümörün miyometriyuma invazyonu için anlamlıdır [10, 24, 28, 30]. Ancak postmenopozal dönemde bazen normal geçiş zonu ile dış miyometriyumun ayrımı aradaki plan atrofi nedeniyle silikleştiği için yapılamayabilir. Endometriyum kanserine postmenopozal dönemde daha sık rastlanması nedeniyle böyle olgularda kontrastlı dinamik inceleme miyometriyum veya serviks invazyonunu değerlendirmede önemli bir yere sahiptir [30].

KONTRASTLI MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME İNCELEME

Kontrastlı dinamik MRG endometriyum kanserinde miyometriyum invazyonunun ve servikal stromal tutulumun değerlendirilmesi için önerilmektedir. Normal şartlarda T2 ağırlıklı seriler geçiş zonu ve serviks stromasının bütünlüğünü değerlendirmede yeterli olmakta iken normal anatominin bozulduğu yukarıda bahsi geçen bazı durumlarda DAG ve dinamik kontrastlı serilerin eklenmesi ile invazyon saptanmasında duyarlılığın arttığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir [9, 32]. ESUR protokolünde, tek faz geç venöz (2 dakika 30 saniye sonra elde edilir) seri ile dinamik kontrastlı inceleme karşılaştırılmış ve sadece fertilite koruyucu cerrahi ihtiyacı olan ve endometriyuma sınırlı evre 1 tümörü olan olgularda dinamik MRG yapılmasının daha uygun olduğu ve bunun dışında tek faz geç venöz serinin miyometriyum invazyonunu değerlendirmek için yeterli olduğu vurgulanmıştır. Fertilite koruyucu cerrahi ihtiyacı olan reprodüktif çağdaki kadınlarda kontrast madde enjeksiyonunu takiben 35-40 saniye sonra elde edilen seri ile tümörün endometriyuma sınırlı olduğu (evre 1 endometriyum kanseri) gösterilerek koruyucu cerrahi için uygunluk saptanabilir [9]. Kontrastlı dinamik incelemede erken fazda (30.-60. saniye) subendometriyal boyanmada düzgün bant şeklindeki kesinti yüzeyel miyometriyum invazyonunu düşündürür (Resim 7) [30]. Derin miyometriyal invazyon ise denge fazında (120.-180. saniye) yani tümör ve miyometriyum arasındaki ayrımın en belirgin olduğu fazda değerlendirilir. Endometriyal kanser miyometriyuma göre denge fazında daha az boyanma gösterir [12, 24, 30]. Derin miyometriyum invazyonu demek için tümörün miyometriyumun %50’den fazlasını infiltre etmiş olması gerekir. Geç venöz fazda ise (4.-5. dakika) servikal stroma invazyonu değerlendirilir. Serviks seviyesinin üzerinde derin miyometriyum invazyonu yapmış kanserlerin endoservikal mukozada kesinti yapmadan doğrudan serviks stromasını infiltre edebileceği akılda tutulmalıdır [30]. Dinamik çekime ait parametreler Tablo 4’te gözden geçirilebilir. Dinamik çekimin yapılmadığı durumlarda tariflenen değişiklikler ESUR tarafından önerildiği haliyle tek fazda ve 2 dakika 30 saniye sonra elde edilmiş geç venöz kontrastlı seri ile değerlendirilmelidir (Resim 8).

ENDOMETRİYUM KANSERİNİN YAYILIMINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER VE GÖRÜNTÜLEME ÖZELLİKLERİ

Tümör boyutunun fazla olması lenfovasküler yatak tutulumu (LVSI) olasılığını artırmaktadır. Miyometriyal invazyonun derinleşmesi ile lenf nodu tutulumunda, tümör evresinde ve tümörün tekrarlama olasılığında artış bildirilmektedir. Endometriyum kanserine eşlik edebilecek senkron over tümörü olabilir. Overe metastaz veya senkron tümör ayrımını yapmak gereklidir. Erken evre olguda miyometriyum invazyonu olmadan overde tümör görülmesi veya eski endometriyoma varlığının bilinmesi over kitlesinin senkron bir tümöre ait olduğunu düşündürürken, miyometriyum invazyonunun derinliği arttıkça ve hatta kanserin uterin serozayı aştığı durumlarda overde lezyon saptanması veya bilateral over kitlesi olması endometriyum kanserinden kaynaklı over metastazı olasılığını artırmaktadır [30]. Endometriyum kanseri over dışında vajene de doğrudan veya “drop” metastaz yoluyla yayılabilir. DAG bu tür metastatik lezyonu ayırt etmeyi kolaylaştırmaktadır.

Lenf nodu tutulumu ise yüksek riskli alt tipe sahip kanserlerde, LVSI varlığında ve miyometriyum invazyon derinliği arttıkça artmaktadır. Lenf nodu tutulumu önemli bir prognostik faktördür. Ancak MRG ile normal görülen lenf nodunda mikro metastaz varlığını saptamak mümkün değildir. Radyolojik olarak pelvik bölgede 8 mm ve abdomende 10 mm kısa eksen çap sınır kabul edilmekte ve bu değerlerin üzerindeki lenf nodlarının şüpheli olarak belirtilmesi önerilmektedir. Ayrıca lenf nodunun konturunda olan düzensizlik, heterojen iç yapıda olması veya yuvarlaklık indeksinde artış olması da şüpheli kabul edilmelidir [30]. Tümörün yerleşim yerine göre de metastatik olarak tutulabilecek lenfatik gruplar değişiklik göstermekte, alt taraf tümörlerinde parametriyal, paraservikal bölge lenf nodları tutulurken üst kesimi tutan tümörler ise daha çok paraaortik veya parailyak lenf nodlarına yayılabilmektedir (Resim 9). Primer tümöre çok yakın küme yapmış lenf nodları küçük de olsalar şüphelidir. Lenf nodu metastazında PET/BT tetkikinin MRG’ye göre duyarlı olduğu bildirilmiştir [30].

Endometriyum kanserinin mesane ve rektuma doğrudan invazyonu kararı bu organlar ile kitle arasındaki yağ planının ne durumda olduğuna T2 ağırlıklı yağ baskısız sagital seride bakılarak verilir. Aradaki yağ planında silinme olması organa invazyonu düşündürmelidir. DAG ve kontrastlı seriler invazyonu saptamada değerlidir. Mukozaya invazyonu söylemek için tümörün organ içerisine girmiş olması gerekir. Mesanede T2 ağırlıklı sekansta hiperintens olarak görülen reaktif mukozal büllöz ödem MRG’de bir tuzak olup, mukoza invazyonu olarak yorumlanmamalıdır [30].

Endometriyum kanseri lenfatik veya hematojen yollarla uzak metastazlara da neden olmaktadır. Akciğer ve karaciğere metastazlar gelişebilir. Peritona ve serozal yüzeylere yayılım olabilir. Periton tutulumu batında serbest sıvı varlığı, peritoneal nodüller ve/veya serozal implantlar şeklinde özellikle DAG ile tanı alabilir. Malin asit ve periton tutulumu tip 2 tümörlerde daha sık görülmekte ve kötü prognoz belirtisi kabul edilmektedir.

SONUÇ

Endometriyum kanseri çeşitli genetik mutasyonlar barındıran, postmenopozal dönemde çoğunlukla AUK şikâyeti ile kendini gösteren ve kadın kanserleri arasında özellikle gelişmiş ülkelerde ilk sıralarda yer alan bir kanser türüdür. Hem radyoloji hem de onkoloji ve jinekoloji dernekleri tarafından kabul edilen bir cerrahi evreleme sistemi olan FIGO evreleme sistemi tedavi seçimi ve hastalığın prognozu hakkında bilgi verebilmektedir. Evreleme aşamasında moleküler mutasyonlar içeren histolojik alt tipler son yıllarda önem kazanmışsa da MRG ile elde edilen bilgiler ışığında evreleme yapılmaktadır. Buna göre, LVSI, miyometriyum invazyonunun varlığı ve derinliği, serviks stromasının tutulumu kanser evresini ve izlenecek tedavi şemasını değiştireceği için önemlidir. Endometriyum kanserinde uygun çekim tekniği ile MRG’nin rutin olarak kullanımı uzun zamandır tüm dünyada kabul görmüş olup radyolojinin tanı yanında tedaviye olan katkısı da endometriyum tümörlerinde net bir şekilde ortaya koyulmuştur.