ÖZ

Hipofiz bezi, endokrin sistemin merkezinde yer alan, küçük ancak fizyolojik açıdan son derece karmaşık bir yapıdır. Hipotalamusla kurduğu doğrudan bağlantı sayesinde birçok hormonal aksın düzenlenmesinden sorumludur. Bu nedenle hipofiz hastalıkları, çok geniş bir klinik yelpazede, farklı endokrin disfonksiyonlarla kendini gösterebilir. Hipofiz patolojilerinin doğru biçimde tanınması ve karakterizasyonu, hastaların uygun medikal ya da cerrahi tedaviye yönlendirilmesi açısından kritik öneme sahiptir. Günümüzde manyetik rezonans görüntüleme (MRG), hipofiz bezinin değerlendirilmesinde temel yöntem olarak kabul edilmektedir. Yüksek doku çözünürlüğü, multiplanar inceleme olanağı ve dinamik kontrastlı sekanslar sayesinde MRG, hem anatomik detayın hem de fonksiyonel değişikliklerin ortaya konulmasında benzersiz bir araç haline gelmiştir. Bu derlemede, hipofiz bezinin endokrin hastalıklar bağlamındaki radyolojik değerlendirmesi, sık karşılaşılan patolojiler ve yeni görüntüleme yaklaşımları ele alınmıştır.

GİRİŞ

Hipofiz bezi, sella tursika içerisinde yer alan, yaklaşık 0,5-1 gram ağırlığında küçük bir organ olmasına rağmen, endokrin sistemde yönetici bir role sahiptir. Hipotalamo-hipofizer aks üzerinden tiroid, adrenal, gonadal ve büyüme hormonlarını düzenleyerek vücuttaki hemen her metabolik süreci etkiler.

Hipotalamohipofizer aks kaynaklı bir hormonal fonksiyon bozukluğu olan hastada radyolojik görüntüleme yöntemleri ile öncelikle lezyonun varlığı saptanabilir, aynı zamanda hormon sekresyonu ile ilgili morfolojik özellikler de ortaya konabilir.

Son yıllarda görüntüleme teknolojisindeki ilerlemeler ve çeşitli endikasyonlara bağlı görüntüleme sayılarının artmasıyla hem insidental lezyonların hem de hipofiz kaynaklı endokrin hastalıkların tespitinde artış mevcuttur [1]. Bu yazıda öncelikle hipofiz radyolojik anatomisi ve görüntüleme teknikleri ele alınacak olup sonrasında sık görülen endokrin hipofiz hastalıkları radyolojik görüntüleme bulguları ile birlikte anlatılacaktır.

RADYOLOJİK ANATOMİ

Hipofiz bezi sfenoid kemiğin üst yüzeyinden kaynaklanan sella tursika içerisinde yerleşimlidir. Bu alana hipofizeal fossa adı verilir. Diyafragma sella denilen koruyucu bir katman ile üst yüzeyinden örtülüdür. Diyafragmadaki milimetrik açıklıktan hipofiz sapı hipotalamusa doğru uzanım gösterir. Hipofizeal fossa önemli anatomik yapılar ile komşudur. Süperior komşuluğunda hipotalamus, optik kiazma ve Willis poligonunu içeren suprasellar sisterna bulunurken, hipofizeal fossanın her iki yanında kavernöz sinüsler yer almaktadır [2] (Resim 1). Hipofiz kaynaklı lezyonlar bu yapılara bası yaparak çeşitli semptomlara sebep olabilmektedir.

Hipofiz bezi ön ve arka hipofiz olarak iki bölümden oluşur. Ön hipofiz adenohipofiz, arka hipofiz ise nörohipofiz olarak adlandırılır [3, 4]. Hipofiz kaynaklı hormonlarının çoğunun sekresyonundan ön hipofiz sorumluyken antidiüretik hormon ve oksitosin sekresyonundan nörohipofiz sorumludur [5].

Hipofiz bezi yüksekliği yaş ve cinsiyete göre değişiklik göstermektedir. Bu konuda Elster’in yayınladığı bir çalışmada manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkikinde sagittal görüntüde orta hatta ortalamaları

• İnfant ve çocuklarda 6 mm,

• Erkek ve post-menopozal kadınlarda 8 mm,

• Doğurganlık çağındaki kadınlarda 10 mm,

• Geç gebelik ve post-partum dönemde 12 mm olarak belirlenmiştir.

Ancak farklı yayınlarda değişik sınırlar belirtilmiş olup bu konuda net bir konsensus bulunmamaktadır [6, 7].

SELLA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Hipofizer lezyonların tespiti ve ayırıcı tanısında altın standart görüntüleme yöntemi Dinamik Kontrastlı Sella MRG olup alt başlık altında görüntüleme protokolü anlatılacaktır. Diğer görüntüleme yöntemleri arasında günümüzde MRG’nin yaygınlaşması ile kullanımı belirgin azalmış olan sella spot grafisi, lezyonların kafa tabanı ve kemik yapılarla ilişkisine ek olarak kalsifikasyonu da göstermeye yardımcı bilgisayarlı tomografi (BT), vasküler yapılarla olan ilişkiyi göstermeye yardımcı BT ve manyetik rezonans (MR) anjiografi tetkikleri bulunmaktadır. Ayrıca girişimsel radyolojik yöntem olan petrozal sinüs örneklemesi seçilmiş olgularda ayırıcı tanıda yardımcı olmaktadır.

Sella spot grafisi ile tüberkülüm sella erozyonu, tümöral kalsifikasyon veya hiperostozis görülebilirken sella sınırını aşmayan küçük lezyonlar, lezyonların iç yapısı ve suprasellar uzanımları değerlendirilememektedir. Günümüzde sık kullanımda olmayıp tarihi öneme sahiptir. BT’de de dinamik kontrastlı çekimler sayesinde mikroadenomlar görülebilmekte, lezyonların kafa tabanı ve kemik yapılarla ilişkisi ayırt edilebilmekte ve lezyon içi kalsifikasyonlar gösterilebilmektedir. Ancak yumuşak doku çözünürlüğü MRG kadar yüksek olmadığı ve radyasyon içerdiği için öncelikli görüntüleme yöntemi olmayıp genelde MRG’ye yardımcı teknik olarak kullanılmaktadır [8].

Dinamik Kontrastlı Sella Manyetik Rezonans Görüntüleme Tetkiki

Dinamik kontrastlı sella MRG günümüzde hipofiz değerlendirmesi için altın standart görüntüleme tekniğidir. Küçük görüş alanı (FOV-field of view) ile alınan ince kesitli (2-3 mm) multiplanar pre ve post kontrast T1 ağırlıklı sekanslar temelini oluşturur [9, 10]. Bunlara yine ince kesitli ve küçük FOV ile alınan T2 ağırlıklı genellikle koronal (merkezlerin tercihine göre sagittal ve aksiyel de eşlik edebilir) sekanslar eklenir. Bazı merkezlerde diffüzyon ağırlıklı görüntüleme/görünür diffüzyon katsayısı haritalaması ve sıvı baskılamalı inversiyon rekoveri (FLAIR) gibi tüm beyni içeren temel birkaç sekans da eklenebilmektedir [11].

Hipofiz bezi sinyal intensitesi değerlendirildiğinde adenohipofiz hem T1 hem T2 ağırlıklı sekanslarda genellikle korteksle izointens görünümdedir. Ancak nörohipofiz, içerisindeki nörosekretuvar granüllerin yarattığı T1 zamanında kısalmaya bağlı olarak T1 ağırlıklı sekanslarda parlak gözükür (bright spot). Endokrin profili normal olan popülasyonda %20’ye varan oranda nörohipofizin spontan hiperintensitesinin yokluğu görülebilmektedir. İnfundibulum T2A sekanslardaki santral hiperintensitesi haricinde hipofiz bezi ile izointenstir [9].

Hipofiz bezi kan beyin bariyeri bulundurmadığından kontrast madde verilmesini takiben hızlı ve belirgin şekilde kontrast tutar. Kontrastlanması komşuluğundaki kavernöz sinüs içi venöz kana kıyasla hafifçe azdır [12].

Dinamik fazlarda izlenen fokal hipointensite alanları asemptomatik popülasyonda %15-20’ye kadar görülebilmektedir. Bunlar genelde 1cm altında olup insidentaloma olarak adlandırılırlar. 1 cm üzerindeki insidentalomalar bası etkisine sekonder olarak nadiren hipopitüitarizme ve görme alanı bozukluğuna sebep olabilirler [9].

ADENOMLAR

Hipofiz adenomları adenohipofiz kaynaklı hormon salgılayan sekretuvar hücrelerden oluşan neoplazmlardır. 10 mm’den küçük adenomlara mikroadenom, büyüklere ise makroadenom denir. Mikroadenom ve makroadenomlarda radyolojik görüntüleme amaçları farklıdır. Mikroadenomlar genelde sella dışına taşmadığından kitle etkisine sebep olmazlar, görüntülemedeki esas amaç lezyonun varlığı ve lokalizasyonunu göstermektir. Makroadenomlar ise genellikle komşu yapılara, en sık da optik kiazmaya, bası etkisiyle prezente olurlar. Görüntülemenin bu noktadaki amacı makroadenomu başka bir tümörden ayırmak ve uzanımını saptamaktır.

Hipofiz adenomlarının yaklaşık üçte ikisi hormonal olarak aktif olup bunlar arasında prolaktinomalar açık farkla en sık görülendir (~%40-50 prolaktin, %10 büyüme hormonu, %6 kortikotropin ve %1 tirotropin) [9]. Hipofiz adenomları sık görülen merkezi sinir sistemi neoplazmlarından olup primer intrakranial neoplazmların yaklaşık %10-15’ini oluşturur. En sık olarak 4. ve 7. dekadlarda görülürken çocuklarda oldukça seyrektir.

Mikroadenomlar

Komplike olmadıkları sürece mikroadenomlar T1A pre-kontrast fazda parankimden ayırt edilemeyebilirler. İnternal hemorajiye bağlı komplike olurlarsa T1A serilerde spontan hiperintens olarak da görülebilirler. T2A serileri değerlendirdiğimizde, prolaktinomalar başta olmak üzere çoğu mikroadenom parankime göre hafif hiperintens olarak görülür (Resim 2). Ancak büyüme hormonu salgılayan adenomlar çoğu olguda izo-hipointens görünümdedir [13]. Kontrastsız hipofiz MRG’nin mikroadenom saptamadaki duyarlılığı yaklaşık %70 iken dinamik seriler eklendiğinde bu oran %80-90’lara ulaşmaktadır [14, 15]. Post-kontrast dinamik fazlarda çoğu mikroadenom normal hipofiz parankiminden daha geç kontrast tuttuğu için hipointens olarak görülür [13, 16]. Nadir olgularda adenom normal parankimden daha erken kontrast tutulumu gösterebilir ki bu durum adenomun dural arteryel vaskülariteye sahip olduğunu ve dural invazyon varlığını öngörmektedir.

Erken klinik semptom vermesinden dolayı genelde prolaktinomalar mikroadenom boyutundayken tanı alırlar. Prolaktinoma kadın hastalarda amenore ve galaktore ile prezente olurken erkeklerde hipogonadizm ve impotansa sebep olur. Tümör biyolojisinin kadın ve erkekler arasında farklılık gösterdiğini, erkeklerde adenomun daha büyük ve invaziv paternde olduğunu ve prolaktin seviyelerinin daha yüksek olduğunu gösteren yayınlar vardır [17]. Çoğu olguda kan prolaktin seviyeleri ile MR görüntüleme bulguları arasında güçlü bir korelasyon bulunmaktadır. 200 ng/mL’den yüksek prolaktin seviyelerinde adenom varlığını yüksek oranda gösterirken, 50 ng/mL altındaki seviyelerde adenom saptanma oranı %50’nin altındadır [18].

En sık rastlanan ikinci mikroadenom grubu ise Cushing hastalarında görülen kortikotropin salgılayan adenomlar olup görüntüleme bulguları prolaktinomalar kadar belirgin değildir. Prolaktinomalar hipofiz bezinin genelde lateral kesimlerinde yerleşirken kortikotropinomalarda santral yerleşim daha sıktır ve sinyal özellikleri hipofiz parankimine daha yakındır (Resim 3). Bu lezyonların tanısında MRG duyarlılığı yaklaşık %50-60 civarlarındadır [13-15]. Öte yandan inferior petrozal sinüs örneklemesi, özellikle kortikotropin salgılatıcı hormon enjeksiyonu öncesi ve sonrasında yapıldığı takdirde Cushing hastalığını ektopik kortikotropin salgılayan tümörlerden ayırma konusunda oldukça başarılıdır. Ancak bu başarısı lezyon lateralizasyonu konusunda lezyon varlığını saptamada olduğu kadar yüksek değildir [19, 20].

Makroadenomlar

Genellikle hormonal inaktif adenomlar bası bulguları ile prezente olana kadar semptom vermedikleri için makroadenom boyutundayken tanı alırlar. Ancak hormonal aktif adenomlar da makroadenom şeklinde prezente olabilirler. Özellikle büyüme hormonu ve tirotropin salgılayan adenomlar tanı anında çok yüksek oranda 10 mm’den büyüktür [13, 15, 21-23].

Makroadenomlar genellikle serebral korteksle izointens olmakla birlikte küçük kistik ve hemorajik odaklar veya sıvı-sıvı seviyesine sekonder olarak heterojen iç yapıya sahip olabilirler. Sagittal T1A serilerde nörohipofizin spontan hiperintensitesi %80 supradiyafragmatik sisternaya deplase görünümdeyken %20 olguda ise izlenmez [9]. Optik kiazma basısı varlığında optik yollarda T2A ve FLAIR serilerde ödeme bağlı sinyal artışı izlenebilir. Çoğu makroadenom intravenöz kontrast madde (İVKM) enjeksiyonunu takiben heterojen ve yoğun bir şekilde kontrast tutarken %5-10 olguda normalde menengiomlarda sık görülen dural kuyruk bulgusu izlenebilmektedir [9, 13]. Suprasellar uzanımı olan makroadenomlarda sellar diyaframın daraltmasına bağlı oluşan ‘’kardan adam’’ görüntüsü tipiktir (Resim 4).

Kavernöz sinüs invazyonu tümörün agresif ve genellikle irrezektabl olduğunu gösteren bir bulgudur. Hormon salgılayan adenomlarda ise hormon seviyesi yüksekliği ile korelasyon gösterir [15]. Radyolojik olarak kavernöz sinüs invazyonunu öngörmek için Knosp sınıflaması geliştirilmiştir [24]. İnternal karotis arter (ICA) supraklinoid düzeyden intrakavernöz segmente doğru çizilen 3 çizgiye göre yorum yapılmıştır: medial tanjant, interkarotid çizgi ve lateral tanjant.

Evre 0: Tümör medial tanjant medialine sınırlıdır.
Evre 1: Tümör medial tanjant ile interkarotid çizgi arasına uzanır.

Evre 2: Tümör interkarotid çizgi ile lateral tanjant arasına uzanır.

Evre 3: Tümör lateral tanjant lateraline uzanır.

3A: İntrakavernöz ICA üzerinden superior kavernöz sinüse doğru.

3B: İntrakavernöz ICA altından inferior kavernöz sinüse doğru.

Evre 4: İntrakavernöz ICA 360 derece sarılmış (Resim 5).

Evre 0’da kavernöz sinüs invazyon riski %0 olup evre 4’e doğru (%100) giderek artar.

Apopleksi

Özellikle makroadenomlarda adenom içi kanama ve enfarkt sıklıkla görülen bir bulgu olup genellikle asemptomatiktir. Kanama bazen baş ağrısı, görme bozukluğu ve oftalmopleji ile prezente olan apopleksiye kadar gidebilir. Yapılan bir araştırmada mikroadenomların da dahil edildiği olgu serisinde %20 kadar hastada kanama bulgusu saptanmış olup bunların sadece çeyreğinde klinik apopleksi bulguları izlenmiştir [25]. Özellikle büyüme hormonu salgılayan büyük adenomlarda kanama ve enfarkt görece sık olarak izlenmektedir.

Apopleksi tanısında adenom içi spontan T1 hiperintens kanama ürünü haricinde görüntülemede yardımcı bulgular arasında sıvı-sıvı seviyesi, akut diffüzyon kısıtlılığı ve özellikle erken dönemde sfenoid sinüs mukozasında kalınlaşma izlenmektedir (Resim 6) [26, 27].

Sheehan sendromu apopleksinin nadir bir formu olup adenohipofizin akut post-partum iskemik nekrozuna verilen isimdir. Doğum sırasında aşırı kanamaya bağlı hipovolemik şok kaynaklı karşımıza çıkar. Uzun dönem hormonal fonksiyon kaybı ile sonuçlanabilir.

Adenomlarda Ayırıcı Tanı

Hipofizer hiperplazi: Genç kadınlarda, gebelerde ve laktasyon durumlarında fizyolojik olabildiği gibi hedef organ hormonal yetmezliğinde patolojik olarak da görülebilir. Patolojik hiperplazi en sık primer hipotiroidizme bağlı olarak görülür.

Rathke kleft kisti: Sinyal özelliği kist içeriğine göre değişiklik gösterir. Genellikle orta hat yerleşimli olup homojen iç yapıdadır. %70’inde T1A hiperintens, T2A hipointens intrakistik nodül görülmekle birlikte kistin içeriğindeki sıvı sinyaline bağlı olarak seçilemeyebilmektedir [28].

Menengiom: Genellikle gri madde ile T1A ve T2A serilerde izointens olup İVKM enjeksiyonu sonrası homojen kontrast tutulumu gösterir. Görüntülemede tanıya yardımcı dural kuyruk, beyin omurilik sıvısı klefti gibi bulgular mevcut olmakla birlikte patognomonik bir bulgusu yoktur.

Kraniofaringeom: Genellikle suprasellar tümörler olup %20-25’e kadarında intrasellar uzanım görülebilir. Adamantinomatöz alt tipi sık görülmekte olup belirgin kontrast tutan solid komponentleri bulunan kistik natürde heterojen iç yapılı bir tümördür. Papiller tipinde solid komponent baskındır. Olguların %90’ında kalsifikasyon bulunur.

Metastaz: Genellikle arka lobu daha sık tutmakta olup en sık olarak meme kanseri metastazları görülür. Komşu klivusta normal T1 hiperintensitenin kaybı ve kitle ile devamlılık gösteren kalınlaşmış optik kiazma metastaz düşündüren bulgulardır [29].

Hipofizer Karsinom: Çok nadir görülmekte olup tüm adenohipofizeal neoplazmların %0,2’sini oluşturur. Çoğunlukla rekürren invaziv adenomlardan kaynaklanmakta olup de novo gelişmesi seyrektir. Spesifik görüntüleme özellikleri bulunmayıp invaziv adenomdan ayırmak radyolojik olarak mümkün değildir.

Anevrizma: İntrasellar uzanım gösteren ICA anevrizmaları ayırıcı tanıda bulunmakla birlikte genellikle anevrizmanın ICA ile bağlantısının izlenmesi ve özellikle anjiografik tetkiklerde arteryel sistemle izodens ve izointens olarak izlenmesi sebebiyle anevrizmanın tanısı görece kolaydır.

Hipofizit: Yazımızda ayrı bir bölüm olarak bahsedilmiştir.

HİPOFİZİT

Hipofizit hipofizin enflamasyonu ile karakterize olup kompleks hormonal tablolara yol açabilir. Etyolojisine göre primer ve sekonder olarak iki gruba ayrılır. Primer hipofizit hipofiz bezinin kendi otoimmün enflamasyonu olarak değerlendirilirken; sekonder hipofizit sellar kist-tümörlere, sistemik otoimmün hastalıklara (Wegener, hemakromatozis, Crohn, Langerhans hücreli histiositoz, tiroidit, polimiyozit,psöriazis, tip 1diyabetes mellitus,vs.) veya enfeksiyöz hastalıklara (sifiliz, tüberküloz, fungal, vs.) bağlı gelişebilir. Histolojik olarak 5 alt tipi bulunmaktadır: lenfositik, granülomatöz, ksantomatöz, immünoglobulin G4 ilişkili (plazmositik) ve nekrotizan [30]. En sık görüleni ve diğer otoimmün hastalıklarla birlikteliği sık olan türü lenfositik hipofizit olduğundan genellikle lenfositik ve lenfositik olmayan olarak 2 ana grupta incelenir. Granülomatöz hipofizitin ise sekonder formu daha sık olup tüberküloz, sarkoidoz, fungal enfeksiyon, Crohn, rüptüre Rathke kleft kisti veya kraniofaringeoma sekonder görülebilmektedir. Diğer alt türler çok daha nadir olarak karşımıza çıkmaktadır. Anatomik olarak ise hastalığın tutulum bölgesine göre de adenohipofizit, infundibulohipofizit ve panhipofizit olarak gruplandırılır.

Lenfositik hipofizit hastalarının %80-90’ı kadın olup olguların %30-60’ı peripartum dönemde görülür. Adenohipofizit kadınlarda daha sık görülürken infundibulohipofizit çocuk ve erkeklerde daha sıktır. Özellikle orta yaşlı erkek hastalar genellikle diabetes insipidus ile prezente olur [9].

Görüntüleme Bulguları

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’de hipofiz bezinin diffüz ve simetrik büyümesi tipik görünüm olup olguların çoğunda hipofiz sapında da ekspansiyon görünüme eşlik eder. Hipofiz sapı ekspansiyonu tutulumun histomorfolojik tipine bağlı olarak değişmektedir. Lenfositik ve granülomatöz hipofizitte genellikle tüm hipofiz bezinin etkilenmesine bağlı olarak hipofiz sapında da kalınlaşma ve inhomojenite izlenir. Ksantomatöz hipofizit ise genellikle sadece ön lobu tuttuğundan hipofiz sapı tabii görünümdedir. Bazı hastalarda optik trakt ve kiazma da enflamasyondan etkilenebilmekte olup yine lenfositik ve granülomatöz hipofizitte daha sık görülür.

Arka hipofizdeki “bright spot” olguların %75’inde izlenmez. Sella tabanında erozyon veya ekspansiyon beklenen bir durum değildir. Komşu durada veya sfenoid sinüs mukozasında kalınlaşma da görülebilen bulgulardandır.

Tüm histolojik alt tiplerde hastalığın aktif döneminde adenohipofizde İVKM enjeksiyonu sonrası belirgin heterojen kontrast tutulumu izlenirken saptaki kontrast tutulumu hastalığın alt tipine göre değişiklik gösterir [31].

Ayırıcı Tanı

Makroadenom: Özellikle sekretuvar olmayan makroadenom ile karışmakta olup tedavisi çok farklı olduğundan ayrımı önemlidir. Klinik olarak diabetes insipidus varlığı tanıda yardımcıdır. Radyolojik olarak ise simetrik boyut artışı, hipofiz sapında etkilenme, homojen sinyal, T1 bright spot kaybı ve belirgin kontrast tutulumu hipofizit lehinedir.

Hipofizer hiperplazi: Hasta demografisi benzer olmakla birlikte hiperplazide sapın ve arka lobun normal olmasıyla ayrım yapılabilir.

Metastaz: Genellikle heterojen iç yapıda olup klivus ve sella tabanında erozyon eşlik eder. Ayrıca çoğunlukla yaşlı ve bilinen malignitesi olan hastalarda görülür.