ÖZ

Tüberkülozun (TB) intrakraniyal tutulumu önemli mortalite ve morbidite sonuçlarına yol açabilir. Ayrıca hastalığın evresine, immün yanıta ve yapılan tedavilere bağlı radyolojik bulguları değişkenlik gösterebilir. Bu derlemede intrakraniyal TB radyolojisinin olgular ve güncel bilgiler eşliğinde aktarılması hedeflenmiştir.

GİRİŞ

Tüberküloz (TB); damlacık yoluyla bulaşan ve ölümcül seyredebilen, Mycobacterium tuberculosis kompleksinde yer alan bakteri formlarından kaynaklanan bir granülomatöz enfeksiyondur. Özellikle Uzak Doğu ve Güney Amerika ülkelerinde endemik şekilde görülmekle birlikte insan immün yetmezlik virüsü (HIV), malnütrisyon, kemoterapötik ve immünosüpresyon ajanların kullanımı gibi nedenler varlığında diğer ülkelerde de sıklığı artmaktadır [1]. Her yaşta görülebilen bu hastalık genellikle çocukluk çağında primer şekilde geçirilir ve latent seyreder. Ancak ilerleyen yaşla birlikte latent enfeksiyon aktive olabilir ve sekonder form eğer erken tanı ve tedavi süreci olmazsa ciddi mortalite ve morbidite nedeni olabilir. Yine hastalığın ağır seyretmesi ve hematojen yayılım nedeni ile özellikle immünosüprese olgularda primer veya sekonder TB miliyer karakter kazanabilir.

Tüberküloz genellikle en sık solunum sistemini tutmaktadır. Bununla birlikte özellikle reaktivasyon TB’yi %10-15 arasında ekstrapulmoner tutulum yapıp tüm organ ve vücut sistemlerinde hastalığa yol açabilir [2]. Santral sinir sistemi (SSS) tutulumu tüm TB olgularının %1-2’sinde görülmektedir [3]. Spinal tutulum ise kas-iskelet sistem TB tutulumunun en sık geliştiği bölge olup yine tüm TB olgularının %1-5’inde görülebilmektedir [4]. Ayrıca spinal bölgede yer alan SSS ve periferik sinir sistemi nöral elemanlarında da TB enfeksiyonu görülebilir.

Radyolojik görüntülemeler, hastalığın tanısında ve tedavi takibinde doğrudan rol oynamaktadır. Bu derlemede intrakraniyal TB enfeksiyonunda izlenen radyolojik bulguların gözden geçirilmesi ve olgular eşliğinde aktarılması amaçlanmıştır.

PATOFİZYOLOJİ

Tüberküloz; SSS’sine genellikle hematojen yayılımla ulaşmakta iken nadiren paranazal sinüs veya temporal kemik enfeksiyonu zemininde komşuluk yolu ile de yayılabilir [5]. Hematojen yayılım için kabul gören patofizyolojiye göre özellikle primer enfeksiyon sonrası latent halinde bulunan subpial veya subependimal yerleşimli tüberkülün rüptünü takiben subaraknoid boşluğa inokülasyon gelişmektedir. Bağışıklık sistemine ait hücreler normal beyin omurilik sıvısında (BOS) az miktarda bulunduğu için hızlı bir şekilde yayılır [6].

Tüberkülozun en sık görülen SSS tutulum formu, yukarıda ifade edilen patofizyolojik süreç göz önüne alındığında da beklendiği gibi leptomenenjittir [3]. Ayrıca kapiller düzeyde kan beyin bariyerini aşmayan tüberkülomlar da görülebilmektedir. Hastalığın şiddeti ve yaygınlığına bağlı olarak SSS’de yer alan diğer intrakraniyal yapılar da TB tarafından tutulabilir veya mevcut tutulumlara sekonder intrakraniyal hadiseler gelişebilir.

LEPTOMENİNGEAL TUTULUM

Tüberkülozun en sık tutulum formu olan TB leptomenenjiti, genellikle çocukluk çağında veya adölesan dönemde görülebilmektedir [7]. Bununla birlikte reaktivasyon TB gelişen daha büyük yaşta yetişkin olgularda da en sık ortaya çıkan nöral tutulum formudur [8]. Klinik olarak baş ağrısı, ateş, ense sertliği, bilinç bulanıklığı semptomlarına yol açar. Akut dönemde klinik açıdan diğer menenjit etkenlerinden ayrımı kolay olmayabilir. Bu duruma yol açan en önemli nedenlerden birisi mikobakterilerin kültürde kolay üretilememesidir [9]. Bu olgularda BOS kültüründen ziyade polimeraz zincir reaksiyonu incelemesi etkenin direkt olarak saptanmasında faydalı olabilir [9]. Yine BOS biyokimyasında hafif düşük glukoz, yüksek protein ve adenozin deaminaz enzimi bulguları izlenebilir. BOS kıvamı yoğun içerikli eksüda formundadır.

Radyolojik görüntülemede tercih edilmesi gereken yaklaşım kontrastlı kraniyal manyetik rezonans görüntülemedir (MRG). Özellikle bu olgularda kontrastlı T1-ağırlıklı görüntülere (T1A) ek olarak 5-15. dakikalar arası alınan kontrastlı fluid-attenuated inversion recovery sekansı, leptomenenjit tespit sensitivitesini %60 düzeylerinden %80-90 seviyelerine yükseltmektedir (Resim 1) [10]. Görüntülemede özellikle perimezensefalik, interpedinküler, ambient, prepontin sisterna gibi bazal sisternalarda, ayrıca Willis poligonu çevresinde kontrastlanma beklenir. Akut dönemde veya immün yanıtı düşük olgularda (örneğin HIV enfeksiyonu, immünosüpresyon) kontrastlanma ince lineer özellikte olabilir. Bu nedenle bahsi geçen durumlarda diğer bakteriyel ve bakteriyel olmayan menenjit etkenlerinden ayrımında spesifik bir radyolojik karakter genellikle gözlenmez [11]. Kronik granülomatöz evrede yaygın nodüler kontrastlanmaların olması daha spesifik bir bulgudur [12].  İnce lineer veya nodüler leptomeningeal kontrastlanma diffüz veya fokal odaklar şeklinde görülebilir (Resim 2).

Leptomeningeal aralığın ilerleyici granülomatöz tutulumu ile birlikte bir takım sekonder nörolojik tablolar ortaya çıkmaktadır (Resim 3) [13]. Özellikle Willis poligonu çevresinde izlenen ve subpial periarteriyel yerleşim gösteren tüberküller meningovaskülitik tutuluma neden olabilir. Bu olgularda leptomenenjit bulgularına ek olarak bir veya birden fazla orta arter-küçük arter sulama alanında enfarktlar gelişebilir. Yapılan manyetik rezonans (MR) anjiografi veya dijital subtraksiyon anjiografide damar lümeninde daralmalar, siyah-kan görüntülemede eşlik eden perivasküler boyanmalar saptanabilir [14]. Yine BOS dolaşımı yolu ile kraniyal sinirler tutulabilir ve kraniyal sinir palsileri gelişebilir [15]. Ayrıca periferik BOS emiliminin azalması veya santral BOS yollarında obstrüksiyon gibi bulgulara yol açarak hidrosefaliye neden olabilir. Ayrıca subependimal yayılım ventrikülit tablosuna yol açabilir [16].

PARANKİMAL TUTULUM

Tüberkülozun en sık parankimal tutulum formu ve SSS TB enfeksiyonunun en sık ikinci manifestasyonu parankimal tüberkülomlardır [17]. Tüberkülom; gri-beyaz cevher bileşkesinde mikrokapiller düzeyde gelişen mikrogranülomlar için kullanılan ifadedir. Parankimal tüberkülomlar, TB zemininde gelişen akciğer granülomları ile benzer şekilde birden fazla patolojik evrede görülebilir [6]. Kazeifiye olmayan granülomlar, genellikle erken evrede görülen, bağışıklık hücrelerinden zengin yumuşak doku lezyonlarıdır. TB için karakteristik kazeifikasyon reaksiyonunun gelişmesi ile birlikte granülomların bazılarında proteinöz ve fibrotik içerik artar. Kazeifikasyon ilerledikçe granülomların santralinde çürüme (likefaksiyon) gerçekleşebilir ve nekrotik debris oluşabilir. Genellikle iyileşme veya tedavi sonrasında ise lezyonlar küçülerek santral kalsifikasyon bulguları sergiler.

Yukarıda ifade edilen süreçler bütün olarak ele alındığında, birden fazla formda olabilen parankimal tutulumu değerlendirmek için doğru ve kapsamlı bir radyolojik yaklaşım yapılmalıdır. Tüberkülomların karakterizasyonu ve tespiti için kontrastlı kraniyal MRG en hassas yöntemdir. Burada T1A ve T2A görüntüler ile kontrastlı T1A görüntülerde tüberkülomların evresine göre görünüm paterni değişebilmektedir (Resim 4) [18]. Kazeifiye olmayan granülom yumuşak dokular ile benzer şekilde T1A hipointens, T2A hiperintens olup nodüler şekilde kontrastlanır. Kazeifiye granülomlar ise santralde artan proteinöz-fibrotik içeriğe bağlı santral T2A hipointensitesi ve halkasal kontrastlanma paternini karakteristik olarak sergiler. Santral likefaksiyonda ise T2A hiperintensitesi ve halkasal kontrastlanma görülmektedir. Ayrıca bu evrede diffüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG) yapılırsa santral diffüzyon kısıtlaması izlenebilir. Kalsifiye tüberkülomları değerlendirme yönünden kontrastlı kraniyal MRG’nin yanı sıra aynı incelemede kontrast öncesi suseptibilite ağırlıklı görüntüleme (SAG) yapılması halinde kalsifikasyon yüksek tanısal doğrulukla saptanabilir [18]. Özellikle kanama-kalsifikasyon ayrımında SAG sekansının oluşturduğu filtreli faz imajlar kullanılmaktadır. Yine bilgisayarlı tomografi ile kalsifikasyonlar saptanabilir.

Tüberkülomların çoğu genellikle 1 santimetreden küçük, intraaksiyel lezyonlar olarak izlenir (Resim 4, 5). Çocuk hastalarda genellikle posterior fossada ve orta beyinde, erişkinlerde ise telensefalonda gözlenmektedir. Etraflarında bir miktar ödem gözlenebilir [19]. Genellikle gri-beyaz cevher bileşkesinde yerleşim göstermesi beklenen tüberkülomların, parankimde rastgele yaygın dağınık ve çok sayıda izlenmesi halinde miliyer TB yayılımı akla gelmelidir (Resim 5) [20]. Bu forma özellikle immünosüprese olgularda yatkınlık bulunmaktadır.

Bazen SSS TB zemininde gelişen mikrogranülomlar; tüberkülom formasyonu oluşturmadan giral yüzey boyunca yayılır. Bu durum serebrit gelişimine zemin hazırlar. Özellikle kortikal ve subkortikal bölgede ve pial yüzeyde T2A heterojen hiperintens, T1A hipointens, şişkin ve kitle  görünüme eşlik eden giral kontrastlanma varlığının TB serebritini yansıttığı düşünülür (Resim 6) [21]. Bazen bu durumda komşu sulkusta leptomeningeal boyanma eşlik edebilir. Yine özellikle çocuk, yaşlı ve immünosüprese popülasyonda görülebilen başka bir nadir durum TB apseleridir [22]. Santral likefaksiyon nekrozu veya TB leptomenenjitin parankim invazyonu ile oluşan kaviteye bakteri, kazeöz debris ve bağışıklık sistemi hücrelerinin dolması ile oluşur. Radyolojik açıdan diğer piyojenik bakteriyel apselerde de görülen halkasal kontrastlanma ve DAG’da belirgin diffüzyon kısıtlaması bulguları izlenir. Genellikle birkaç santimetre çapında ve multiloküle olma eğilimindedir (Resim 7). Duvarı immün sistem aktivasyonuna göre immün aktif olgularda ince, immünosüprese olgularda kalın olabilir [23]. İleri MRG uygulamalarından MR spektroskopide ve manyetizasyon transfer kontrast görüntülemede TB apsesinin diğer apselerden ayırt edici bir takım bulgular sergilediği bildirilmiştir. MR spektroskopide özellikle TB apselerinde eşlik eden belirgin nekrotik komponente bağlı 1,3 ppm’de belirgin lipit piki olması karakteristik olarak kabul edilirken piyojenik apselerde 0,9 ppm’de görülen aminoasit pikleri beklenmemektedir [24].

Yine TB olgularında nadiren gelişebileceği bildirilen ve parankimal tutulumla gidebilen başka bir tablo TB ensefalopatisidir. Genellikle çocuk ve adolesan olgularda, tüberkülin proteinine karşı gelişen bir Tip 4 hipersensitivite reaksiyonu olarak değerlendirilmektedir. Klinik olarak ciddi bilinç bozukluğu, stupor veya koma gelişebilir. Radyolojik açıdan multifokal dağınık ödem alanları izlenir ve akut dissemine ensefalomyelit olgularına benzer tutulum paterni ortaya çıkabilir (Resim 8) [25].

DİĞER SSS TUTULUM PATERNLERİ

Leptomeningeal ve parankimal lezyonlar TB’nin daha sık SSS tutulum bulguları olmakla birlikte diğer intrakraniyal yapılar da TB tarafından tutulabilir. Bu formların başında dural TB tutulumu (TB pakimenenjit) gelmektedir [26]. Genellikle TB leptomenenjitinin komşu falks, tentoriyum veya kavernöz sinüs durasını infiltrasyonu ile gerçekleşen bu tutulum paterninde durada fokal veya yaygın kalınlaşma, kontrast tutulumu izlenir (Resim 9). T2A ve T1A görüntülerde yumuşak dokular ile izointens görünüm paterni veya kazeifiye granülom-fibrozis varlığında hipointensite izlenebilir [23]. Ayrıca TB çok nadir olarak hipofizit yapabilir (Resim 10) [27]. Bu olgularda klinik olarak hormonal yetmezlik-panhipopitüitarizm bulguları gelişebilir. Radyolojik olarak hipofiz bezinde asimetrik büyüme, nodüler veya halkasal kontrastlanan lezyonlar olması nedeni ile görünüm adenomla karışabilir. Yine stalk kalın olarak izlenebilir [28]. Özellikle klinik olarak doğrulanmış TB öyküsünün bilinmesi ve yukarıda ifade edilen karakteristik radyolojik bulguların saptanması yönlendirici olabilir. Anti-TB tedavi sonrası hipofizer tutulum bulguları regresyon göstermesi bir diğer destekleyici bulgudur [28] ancak bazı olgularda yıllar boyu varlığını koruyabilir (Resim 10).

Tedavi Sonrası Bulgular

Anti-TB tedavi başlanmasını takiben belirli aralıklarla yapılan görüntülemelerde genellikle lezyonlarda yavaş ilerleyici küçülme, kalsifikasyon gelişimi ve ödem bulgularında regresyon bulguları izlenmektedir (Resim 11). Küçük boyutlu lezyonlar genellikle kaybolurken özellikle kalsifikasyon görülen lezyonlarda olmak üzere kronik lezyonların bir kısmında yıllar boyu stabil seyir görülmektedir [29]. Ayrıca bazen tedavi esnasında veya tedavi sonrası ilk birkaç ay içerisinden birkaç yıla kadar değişen aralıkta, klinik bulgularda veya lezyonların boyutu ile çevresel ödem bulgularında artış saptanabilir. Bu durum paradoks reaksiyon olarak ifade edilmiştir ve en sık lenf nodları ile SSS’de görüldüğü bildirilmiştir [30]. Etkin bir anti-TB sonrası yeni gelişen bulgular ile alakalı belirgin klinik semptom olmaması halinde lezyonlar izlenebileceği gibi, fokal semptom (nöbet, nörolojik defisit vb.) gelişmesi halinde steroid tedavisi uygulanabilir (Resim 12) [30]. Ayrıca HIV’le yaşayan olgularda uygulanan anti-retroviral tedavi sonrası gelişen immün sistem hiperaktivasyonuna bağlı enflamatuvar yanıtta artış meydana gelebilir. Bu durum TB-immün rekonstitüsyon enflamatuvar sendrom (TB-IRIS) olarak isimlendirilir [31]. Ayrıca solid organ transplantasyonu sonrasında, postpartum dönemde, düzeltilmiş nötropenide ve tümör nekroz faktör antagonisti kullanan olgularda da TB-IRIS görülebilir [32, 33]. Radyolojik yansıması, benzer şekilde mevcut lezyonlarda ve çevresel bulgularda antiretroviral tedavi sonrası artış şeklinde olabilir.

AYIRICI TANI

Tüberküloz leptomenenjiti özellikle akut formda diğer bakteriyel - viral - fungal menenjit formlarından radyolojik inceleme ile kolay ayırt edilmeyebilir [12, 34]. Her ne kadar kronik dönemde gelişen nodüler kontrastlanma bulguları daha karakteristik olsa da bu evrede immünosüprese olgularda kriptokok menenjiti, leptomeningeal karsinomatozis, sekonder lenfoma tutulumu radyolojik açıdan ayırıcı tanıda yer alır [35-37]. Eşlik eden kraniyal sinir tutulumlarının ayırıcı tanısında yine leptomenenjit nedenleri, sarkoidoz, Lyme hastalığı, brusella, leptomeningeal karsinomatozis, BOS ekilme metastazları ve sekonder lenfoproliferatif hastalık tutulumu düşünülebilir [38, 39]. Parankimal tüberkülomların ve TB apsesinin ayırıcı tanısında halkasal - nodüler kontrast tutulumları ile gidebilen metastatik tutulum (özellikle T2A hipointensitesinin eşlik ettiği melanom metastazları, müsinöz kanser metastazları ve hemorajik metastazlar), TB dışı apse formasyonları, glioblastom, parankimal hemorajiler, nörosistiserkoz ve immünosüprese hastalarda fırsatçı bakteriyel-fungal - paraziter enfeksiyonlar düşünülebilir [40-42]. TB serebritinin ayırıcı tanısında benzer heterojen giral kontrast tutulumuna yol açabilecek subakut enfarkt, meningoensefalit (brusella), viral-otoimmün ensefalit, atipik lenfoproliferatif hastalık tutulumları veya enflamatuvar psödotümör düşünülebilir [40, 43]. TB pakimenenjitinin ayırıcı tanısında sarkoidoz, menenjiom ve diğer ekstraaksiyel tümöral lezyonlar, dural metastaz, hipertrofik pakimenenjit veya lenfoproliferatif hastalık tutulumları, TB hipofiziti ayırıcı tanısında hipofiz adenomları, diğer hipofizit nedenleri, histiositoz, sarkoidoz tutulumu veya germ hücreleri tümörler-suprasellar tümörler bulunur [18, 27, 44-47].

Yukarıdaki geniş hastalık grupları göz önüne alındığında özellikle nöral-spinal TB için yönlendirici olan özellikler; bir veya birden fazla TB için karakteristik görüntüleme bulgularının bir arada olması, olguların klinik öyküsünün, kan ve BOS laboratuvar bulgularının bilinmesi ve TB’yi telkin etmesi olarak düşünülebilir.

SONUÇ

Tüberküloz, SSS’yi farklı tutulum paternleri ile etkileyebilen klinik ve radyolojik açıdan heterojen bir hastalıktır. Radyolojik görüntüleme SSS TB tutulumunun erken tanısı, hastalık yaygınlığının ortaya konması, ayırıcı tanı sürecinin yönlendirilmesi ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde merkezi bir rol üstlenmektedir. Tanıda ve izlemde radyolojik bulguların klinik öykü ve laboratuvar verileri ile birlikte bütüncül olarak değerlendirilmesi, gecikmiş tanıya bağlı gelişebilecek geri dönüşümsüz nörolojik sekellerin önlenmesi açısından kritik öneme sahiptir.