ÖZ
“Renal kistler” üroloji pratiğinde renal kistik karsinom potansiyeli barındırması nedeniyle önem arz etmektedir. Renal kistik lezyonların malinite potansiyellerinin belirlenmesi adına ilk sınıflama 1986 yılında Morton A. Bosniak tarafından ortaya atılmıştır. Günlük radyoloji pratiğinde yakın takip edilmesi veya opere edilmesi gereken lezyonları ayırt etmeyi amaçlayan Bosniak sınıflaması 2005 yılında güncellenmiştir. Son olarak 2019 yılında Bosniak sınıflamasında sınıf ayrımında gri zonların giderilmesi amacıyla daha fazla nicel özellik taşıyan bir dizi güncelleme önerisi sunulmuştur. Güncel sınıflamayı önemli kılan en belirgin özellik Bosniak 2F ve Bosniak 3 kategorileri arasında kesin ayrım öneriyor olmasıdır. Bosniak versiyon 2019’daki öneriler temel alınarak şimdiye kadar yapılan çalışmalarda malin kistleri saptamada doğruluk ve özgüllüğün arttığı ancak gözlemciler arası doğruluğun belirgin biçimde etkilenmediği gösterilmiştir. Bu yazıda renal kistik lezyonların sınıflamasında Bosniak versiyon 2019 sınıflama sisteminin özellikleri irdelenmiştir.
GİRİŞ
Epidemiyoloji-Klinik Önem
Renal kitlelerin yaklaşık %60’ını kistik lezyonlar oluşturmaktadır [1]. Bu lezyonlar özellikle 50 yaş üzerinde yaklaşık %10 sıklıkla saptanır [2]. Renal kistler, herhangi bir nedenle yapılmış bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkikinde yaygın bir şekilde tespit edilmektedir. Renal kistik lezyonların çoğunluğu asemptomatik ve benin karakterde iken %1’den azını, malin karakterde renal hücreli kanserler (RHK) oluşturmaktadır. RHK çoğunlukla solid yapıdadır ancak bu lezyonların %10-15’i kistik formda ortaya çıkabilir [1]. Bu nedenle renal kistik lezyonların ayırıcı tanısının mutlaka yapılması gerekir.
Bosniak sınıflaması renal kistik lezyonların malinite potansiyelinin belirlenmesi amacıyla ilk defa 1986’da Bosniak [3] tarafından BT bazlı bir sınıflama sistemi olarak sunulmuş ve literatüre girmiştir. Bu sınıflama 2005’te güncellenmiştir [4]. 2012’de Bosniak [5] tarafından radyolojideki yeni gelişmeler ışığında toplanan yeni bilgiler özetlenmiştir.
Ortaya atıldıktan sonraki süre zarfında Bosniak sınıflaması kullanımı artarak devam etmiştir. Yeni bilgilerin ve tedavi yaklaşımlarının gelişmesiyle Bosniak sınıflamasını da güncelleme ihtiyacı doğmuştur. Bu süreçte elde edilmiş en temel bilgi aslında Bosniak 3 kategorisi içerisinde sınıfladığımız multikistik RHK ile solid RHK lezyonlarının aynı prognostik özellik ve biyolojik aktiviteyi göstermemesidir. Bu lezyonlar arasında 2 cm’nin altında olanların aktif izlem ile takip edilebilmesi giderek yaygınlaşan bir yaklaşım örneğidir [6]. Bu durum, Bosniak 3 olarak sınıflanmış her lezyonun cerrahiye gitmesi gerekip gerekmediği sorusunu doğurmuştur.
Bosniak sınıflamasıyla ilgili bir başka teknik sorun da gözlemciler arası değişkenliğin çok geniş bir aralıkta izlenmesidir. Gözlemciler arası değişkenlik tüm sınıflar ele alındığında oldukça doğru sonuçlar ortaya koysa da son dönemde yapılan bir metaanalizde bu uyumun temel nedeninin tip 1 ve tip 4 kistler gibi tariflenmesi ve tanımlanması daha kolay kistler olduğu, bu sınıflar çıkarıldığında tip 2, tip 2F ve tip 3 kistler arasındaki ayrım açısından gözlemciler arası değişkenliğin %6-75 gibi çok geniş bir aralıkta olduğu gösterilmiştir [7]. Aynı çalışmada her sınıf için malinite riski belirlenmiş, risk oranı tip 1, 2, 3 ve 4 için sırasıyla %0, <%1, %50 ve %90 olarak bulunmuştur. Tip 2F için ise bu oran %6-38 arasında değişmektedir. Yine tip 2F olup takip sırasında progresyon gösteren lezyonlarda malinite oranı %85 olarak saptanmıştır. Tip 3 kistler için malinite oranının %50 olması aslında hastaların yarısına gereksiz cerrahi yapılması anlamına gelmektedir.
Bu gelişmelerin ışığında, Silverman ve ark. [8] tarafından 2019’da Bosniak sınıflaması için bir güncelleme önerisi sunulmuştur: Bosniak versiyon (v) 2019. Bosniak v2019’un önerilmesinde temel amaçlar; tip 3 ve 4 için özgüllüğü artırmak, gereksiz cerrahiye gidecek hasta sayısını azaltmak, sınıflar arası ayrımı daha objektif hale getirerek gözlemciler arası değişkenliği azaltmak, bu kistlerin MRG’de de insidental olarak saptanma oranları dikkate alınarak bu bulguları da tanımlamak ve MRG’de Bosniak sınıflaması yapılmasına temel hazırlamaktır.
Bosniak sınıflaması renal kistik lezyonları 5 gruba ayırmaktadır. Bu sınıfların görüntüleme özellikleri aşağıda ayrıntılı olarak açıklanmıştır. Bunlardan kategori 1 ve 2 lezyonlar “benin”, 2F “muhtemelen benin”, 3 “belirsiz”, 4 ise “çoğunlukla malin” olarak nitelendirilmektedir.
Bosniak 1 ve 2 lezyonlarda takip önerilmezken 2F kategoride ilk yıl 6. ve 12. aylarda ardından 5 yıl yılda bir kez olmak üzere takip önerilir. Kategori 3 ve 4 lezyonlar ürolojik girişim açısından değerlendirilmelidir.
Karakteristik olarak Bosniak kategori 1 ve 2 lezyonlara eşlik eden von Hippel-Lindau sendromu, herediter leyomiyomatozis-RHK, ve diğer RHK sendromları durumlarında renal kistik kitleler yüksek malinite potansiyellerinden dolayı Bosniak sınıflaması ile değerlendirilemezler [9].
Renal lezyonlarda Abdominal Radyoloji Topluluğu (Society of Abdominal Radiology) tarafından belirlenen renal BT protokolü aşağıda özetlenmiştir:
* Kontrastlı seriler için, hipo/izo-osmolar kontrast maddenin, 35-52,5 gram iyodin ekivalanı volümünde (350 mg iyodin/mL, 100-150 cc), 2-5 cc/sn enjeksiyon hızıyla verilmesi önerilmektedir.
* Önerilen tarama serisi (Resim 1):
Prekontrast: %50 overlap olsun veya olmasın, 3 mm rekonstrüksiyon kesiti kalınlığında, yalnızca böbrekleri içeren, transvers kesitler.
Nefrografik faz: 100-120 sn gecikme ile alınmış, %50 overlap olsun veya olmasın, 3 mm rekonstrüksiyon kesiti kalınlığında, yalnızca böbrekleri içeren, transvers kesitler.
* Opsiyonel ek tarama serisi:
Kortikomedüller faz: 40-70 sn gecikme ile alınmış, %50 overlap olsun veya olmasın, 3 mm rekonstrüksiyon kesiti kalınlığında, yalnızca böbrekleri içeren, transvers kesitler.
Ekskretuvar faz (piyelogram fazı): 7-10 dakika gecikme ile alınmış, %50 overlap olsun veya olmasın, 3 mm rekonstrüksiyon kesiti kalınlığında, diyaframdan iliak kanatlara kadar, transvers kesitler.
* Önerilen ek reformatlar:
Post-kontrast serilerde overlap olmadan 3 mm rekonstrüksiyon kesiti kalınlığında elde edilmiş koronal ve sagital reformat seriler.
Abdominal Radyoloji Topluluğu tarafından önerilen renal MRG protokolü Tablo 1, 2’de özetlenmiştir (Resim 2). MRG için kontrast madde kullanım önerisi şöyledir: Ekstrasellüler gadolinyum bazlı kontrast madde, 0,1 mL/kg volümde, 1-2 mL/sn hızda, takiben 10-20 cc puşe sıvı.
Bulguların Değerlendirilmesi
Uygun protokolde çekilmiş bir tetkikte ya da insidental olarak saptanan bir renal lezyon değerlendirilirken ilk sorulacak soru lezyonun kistik ya da solid olup olmadığıdır. Kist tanımı kontrastsız BT’de dansitesi -9 ile 20 Hounsfield ünitesi (HU) arasında değişen ya da komplike kist için dansitesi >70 HU olan, homojen, keskin sınırlı lezyon olarak yapılmaktadır. Oysa günümüzde bu kitlelerin en sık karşımıza çıktığı tetkikler portal venöz fazda tek faz olarak elde olunmuş tetkiklerdir. Bu fazda kist tanısı için bazı çalışmalarda 21-40 HU değeri kullanılırken, başka bir çalışmada 21-30 HU aralığının daha güvenli olduğu bildirilmiştir. Bosniak v2019 ise 21-30 HU aralığını kabul etmekte ve portal venöz fazda yapılmış bir BT incelemede kisti, “dansitesi 21-30 HU aralığında, homojen, keskin sınırlı lezyon” olarak tariflemektedir [10-12].
Kontrastsız MRG tetkikinde kist; T1 ağırlıklı (A) serilerde hiperintens (normal parankim sinyalinin yaklaşık 2,5 katı) ve T2A serilerde beyin omurilik sıvısı (BOS) ile eş intensitede, keskin sınırlı homojen lezyon olarak tariflenir [13-15].
Kistik bir lezyon incelenirken yapılması gereken diğer bir değerlendirme kistik lezyon ile kistik dejenerasyon-nekroz içeren solid kitlenin ayrımıdır. Yapılan çalışmalarda, lezyonun %25’inden daha az komponentinin kontrastlanması kistik lezyon lehine değerlendirilmektedir [16, 17].
Bundan sonra duvar kalınlığı ile kontrastlanan septasyonun sayısı ve kalınlığı önemlidir. Bosniak v2019’da “septum” bir terim olarak tariflenmiş ve kistik kitle içerisinde iki noktayı birbirine bağlayan lineer ya da eğri yapı olarak tanımlanmıştır. 2005’ten farklı olarak, sınıfları birbirinden ayıran duvar ve septa ile ilişkili kalınlıklar “saç teli inceliğinde”, “ince” ya da “kalın” gibi subjektif bir terminolojiyle değil daha objektif olacak şekilde ölçümlerle belirtilmektedir (Tablo 3, 4). Aynı şekilde septum sayısı da “az”,”birkaç” ya da “çok” gibi ifadeler yerine rakamlarla ifade edilmiştir. Kalsifikasyonların kategori 1’i diğerlerinden ayırmak dışında sınıflamada önemi azaltılmış olup kalın ya da ince ayrımı kaldırılmıştır. Kalsifikasyonlar hakkında en çok üstünde durulan nokta, BT’de kalsifikasyonun altta yatan olası bir kontrastlanmayı gizleme ihtimali ve bu lezyonların MRG ile değerlendirilmesinin gerektiğidir.
Kontrastlanma daha önceki gibi “algılanan” ve “ölçülebilen” şeklinde değil kontrastlanma var ya da yok şeklinde tanımlanmaktadır. Bunu objektif olarak değerlendirmek için BT’de ve MRG’de kullanılan formüller şöyledir:
BT için kontrastlanma var;
Kontrastlı BT HU - Kontrastsız BT HU ≥20 HU [18].
MRG için kontrastlanma var;
[Sinyal intensitesi (SI) Kontrastlı MRG - SI Kontrastsız MRG) / SI Kontrastsız MRG] ≥%15 [19].
Şüpheye yer bırakmayacak şekilde gözle görülür kontrastlanma göstermeyen ya da küçük olduklarından kontrastlanması ölçülemeyen lezyonlar kontrastlanmıyor kabul edilir. Bir yandan da Bosniak v2019’da kategori ayrımında kontrastlanmanın önemi 2005’e göre azalmıştır. Buna göre bir kistte kalınlığı 2 mm’den ve sayısı 3’ten az olduğu sürece ölçülebilen septal kontrastlanma olsa da, bu kist tip 2 olarak sınıflanmaktadır. Oysa önceki sınıflamada ölçülebilir kontrastlanma tip 3 ve 4 kistlere atfedilmektedir (Tablo 3, 4). Öncekine göre en çok vurgulanan konu lezyonun homojenitesidir. “Homojenite” tüm lezyon boyunca kitlenin benzer dansite/sinyal/ekojenite göstermesi olarak tarif edilmektedir. İnce duvar mevcuttur ve septa ya da kalsifikasyon olmamalıdır. Örneğin; BT’de izlenen heterojen ve kontrastlanmayan kitleler için MRG önerilmektedir. MRG’de, kontrastsız T1A sekanslarda heterojen hiperintens olarak tariflenen lezyon tip 2 değil tip 2F olarak sınıflanmaktadır. Bunun en önemli nedeni bazı papiller tip RHK’lerin bu bulguları göstermesidir [20, 21].
Terminoloji ile daha açık bir hale getirilen bir diğer konu ise kategori 3 ve 4 kistleri birbirinden ayırmak için faydalanılan “irregülerite-düzensizlik” ve “nodül” kavramlarıdır. Buna göre “düzensizlik’” ya da “düzensiz kalınlaşma” kategori 3 için kullanılan bir terim olup; ≤3 mm, fokal ya da difüz kontrastlanan, konveks, duvar ya da septayla geniş açı yapan protrüzyonlar olarak tariflenmektedir. “Nodül” ise; ≥4 mm, fokal ya da difüz kontrastlanan, konveks, duvar ya da septayla geniş açı yapan protrüzyonlar ya da fokal, kontrastlanan, herhangi bir büyüklükte, duvar ya da septayla dar açı yapan protrüzyonlar olarak tariflenir ve bu özelliği taşıyan kistler kategori 4 olarak sınıflanır.
Enfeksiyöz, enflamatuar ve vasküler kitleler ile nekrotik solid kitleler Bosniak sınıflaması dışında bırakılır. Ayrıca BT’de ileri derecede kalın kalsifikasyon içerenler de altta yatan kontrastlanmanın saptanabilmesi için MRG ile değerlendirilir. Aynı şekilde BT’de hiperdens kontrastlanmayan 3 cm’den büyük kitleler ile yine BT’de kontrastlanmayan heterojen kitleler sınıflanmaz ve iç yapılarının değerlendirilmesi için MRG önerilir.
Lezyonların BT ve MRG özelliklerine göre detaylı sınıflanması aşağıda verilmiştir.
BT Görüntüleme Özelliklerine Göre
Bosniak kategori 1 lezyonlar:
• Homojen sıvı dansitesindeki “basit kistleri” ifade etmektedir (Resim 3).
• İyi sınırlı, ince (≤2 mm) duvarlı,
•Homojen, sıvı dansitesinde [(-9) - 20 HU],
• Septa yok, kalsifikasyon yok,
• Duvar kontrastlanabilir.
Bosniak kategori 2 lezyonlar:
• Tümü iyi sınırlı, ince (≤2 mm) duvarlıdır.
• Kontrastsız BT’de homojen hiperdens (≥70 HU) lezyon (Resim 4).
• İnce (≤2 mm) ve az sayıda (1-3) septa barındıran kistik lezyonlar. Duvar ve septa kontrastlanabilir, herhangi bir tipte (kalın, nodüler, ince, homojen, heterojen) kalsifikasyon içerebilir. Kalsifikasyonun varlığında MRG ile subtraksiyon incelemeleri okült kontrastlanmayı göstermesi bakımından önerilebilir (Resim 5, 6).
• Renal kitle protokolünde çekilmiş BT’de homojen, kontrastlanmayan, >20 HU lezyon. Kalsifikasyon içerebilir. Kalın nodüler düzensiz kalsifikasyon olması durumunda dinamik kontrastlı subtraksiyon MRG ile inceleme önerilir.
• Kontrastsız BT’de homojen, dansitesi [(-9) - 20 HU] lezyonlar.
• Portal venöz fazda dansitesi 21 - 30 HU olan homojen lezyonlar
•Karakterize edilemeyecek kadar küçük, homojen hipodens lezyonlar.
Bosniak kategori 2F lezyonlar:
• Kontrastlanma gösteren 3 mm kalınlığında duvar YA DA,
• 1 veya daha fazla, 3 mm kalınlığında kontrastlanan septa YA DA,
• 4 veya daha fazla, ince (≤2 mm) kontrastlanan septa (Resim 7).
Bosniak kategori 3 lezyonlar:
• 1 veya daha fazla, ≥4 mm kalınlığında kontrastlanan septa veya duvar,
• Kontrastlanan, düzensiz (≤3 mm künt kenarlı konveks protrüzyonlar gösteren) septa veya duvar (Resim 8).
Bosniak kategori 4 lezyonlar:
• 1 veya daha fazla, kontrastlanma gösteren ≥4 mm künt kenarlı konveks protrüzyonlar YA DA,
• Herhangi bir boyutta akut açılanma gösteren nodüler lezyonlar (Resim 9).
MRG Görüntüleme Özelliklerine Göre
Bosniak kategori 1 lezyonlar:
• Homojen sıvı dansitesindeki “basit kistleri” ifade etmektedir (Resim 10).
• İyi sınırlı, ince (≤2 mm) duvarlı,
• Homojen, BOS ile benzer intensitede,
• Septa yok, kalsifikasyon yok.
• Duvar kontrastlanabilir.
Bosniak kategori 2 lezyonlar:
• Tümü iyi sınırlı, ince (≤2 mm) duvarlıdır.
• İnce (≤2 mm) ve az sayıda (1-3) septa barındıran kistik lezyonlar: Duvar ve septa kontrastlanabilir, herhangi bir tipte (kalın, nodüler, ince, homojen, heterojen) kalsifikasyon içerebilir. Kalsifikasyonun varlığında subtraksiyon incelemeleri okült kontrastlanmayı göstermesi bakımından önemlidir.
• Kontrastsız T2A MRG’de homojen BOS ile benzer intensitede (hiperintens) lezyonlar.
• Kontrastsız T1A MRG’de homojen belirgin hiperintens (normal parankim sinyalinin 2,5 katı) lezyonlar.
Bosniak kategori 2F lezyonlar:
• Kontrastlanma gösteren 3 mm kalınlığında duvar YA DA,
• 1 veya daha fazla, 3 mm kalınlığında kontrastlanan septa YA DA,
• 4 veya daha fazla, ince (≤2 mm) kontrastlanan septa YA DA (Resim 11),
• Kontrastsız yağ baskılı T1A MRG’de heterojen hiperintens görünümde lezyonlar.
Bosniak kategori 3 lezyonlar:
• 1 veya daha fazla, ≥4 mm kalınlığında kontraslanan septa veya duvar (Resim 12),
• Kontrastlanan, düzensiz (≤3 mm künt kenarlı konveks protrüzyonlar gösteren) septa veya duvar.
Bosniak kategori 4 lezyonlar:
• 1 veya daha fazla, kontrastlanma gösteren ≥4 mm künt kenarlı konveks protrüzyonlar YA DA,
• Herhangi bir boyutta akut açılanma gösteren nodüler lezyonlar (Resim 13).
Raporlama yapılırken komplike olmuş ya da kompleks kist gibi terimlerden kaçınılması önerilmektedir. Bosniak v2019 bulguların tarif edilmesiyle beraber raporlama ilgili önerilerde de bulunmaktadır. Özellikle sonuç kısmıyla ilgili öneriler Tablo 5’te sunulmuştur.
BOSNİAK v2019 VE GÜNLÜK UYGULAMA
Bosniak v2019’la ilgili temel karşılaşılan sorun aslında yeni bir öneri olması ve henüz doğruluğuna ait verilerin netleşmemesidir. Bosniak v2019 ile orijinal Bosniak sınıflamalarını karşılaştırdığımızda gözlemciler arası artmış veya benzer tutarlılık söz konusudur. Tanısal doğruluk benzerdir veya hafif artmıştır. Bosniak kategori 3’ten kategori 2F’ye geçişte sensitivitede değişiklik olmadan spesifitede belirgin düzelme sağlanmıştır [22-25]. Şimdiye kadarki çalışmalarda, kategori belirlenmesi açısından BT ve MRG arasında belirgin farklılık saptanmamıştır. BT ve MRG’nin beraber kullanımı deneyimsiz okuyucularda kullanışlı olabilir [25].
Bunun dışında günlük pratiğimizde bizi etkileyen örneğin; ultrasonografinin sınıflamaya etkisi gibi konularda henüz bir algoritma belirlenmemiştir. Yine özellikle MRG tetkikini konunun içine almakla birlikte MRG’nin sunduğu anatomik bilginin yanında difüzyon, perfüzyon gibi fonksiyonel özelliklerin renal kistler açısından nasıl kullanılacağı henüz net değildir. Aynı şekilde belirlenen özelliklerin malinite riskinin belirlenmesi konusunda ne kadar etkili ve herbirinin ayrı ayrı ne kadar güçlü olduğu da henüz bilinmemektedir. Bu konularda yapılacak geniş serili prospektif çalışmalar günlük rutinde Bosniak v2019 kullanımının tanıya katkısını netleştirecek ve daha objektif değerlendirmelere izin verecektir.
