ÖZ

Anjiyomiyolipom, böbreğin en sık görülen mezenkim kökenli iyi huylu tümörüdür. Yüzde 80’i sporadik, %20’si tüberoz skleroz ya da lenfanjiyoleyomiyomatozis hastalığının bileşeni olarak ortaya çıkar. Anjiyomiyolipomlar değişen oranlarda matür yağ, kas ve damar yapıları içeren tümörlerdir; yağdan zengin, yağdan fakir ve yağ görünmeyen olmak üzere tiplere ayrılır. Görüntüleme bulguları temel olarak lezyonların makroskopik ya da mikroskopik yağ içeriğinin ortaya konmasına dayanır. Yağ içeriği az ya da yağ içermeyen anjiyomiyolipom tipleri ve kanama ile komplike olmuş anjiyomiyolipomlar, kafa karıştırıcı lezyonlar olarak karşımıza çıkarlar.

GİRİŞ

Anjiyomiyolipom, böbreğin en sık görülen mezenkim kökenli iyi huylu tümörüdür [1-5]. Yüzde 80’i sporadik, %20’si tüberoz skleroz ya da lenfanjiyoleyomiyomatozis hastalığının bileşeni olarak ortaya çıkar. Sporadik formu çoğunlukla tek ve çok büyük boyutta olmayan rastlantısal saptanan lezyonlardır. Tüberoz sklerozda ise lezyonlar bilateral, çok sayıda, çapları değişken kitleler şeklindedir. Anjiyomiyolipom, tüberoz skleroz hastalığının olmazsa olmaz bileşeni değildir ancak olguların %80’ine varan oranında görülmektedir. Bilateral ya da multifokal anjiyomiyolipom saptanması durumunda tüberoz skleroz açısından değerlendirme gereklidir. Tüberoz sklerozda saptanan anjiyomiyolipomlar için erkek-kadın oranı eşittir ancak sporadik form kadınlarda 4 kat daha sıktır.

Klinik olarak anjiyomiyolipomların çoğunluğu semptomsuz seyreder. Ancak 4 cm’den büyük boyutlara ulaştığında spontan ya da minör travmayla kanama riski artar [1]. Kanama intrarenal, subkapsüler ya da perirenal alanda ve yüksek miktarda olabilmektedir. Kanama nedeniyle yan ağrısı, hipotansiyon ya da hematüri gibi semptom ve bulgular görülebilir. Spontan renal hematom “Wunderlich sendromu” olarak bilinmektedir ve sendromun en sık nedenlerinden birisi anjiyomiyolipomlardır.

PATOLOJİ-PATOFİZYOLOJİ

Anjiyomiyolipomlar değişen oranlarda matür yağ, kas ve damar yapıları içeren tümörlerdir [1-3]. Lezyonlar makroskopik yağ ve kas dokusunun yanı sıra internal elastik laminası olmayan damarlar ve buna bağlı gelişmiş mikroanevrizmalar içerir. Anjiyomiyolipomların %5’inden azında yağ dokusu yalnızca mikroskopik düzeyde gösterilebilir.

Tüberoz skleroz kompleksi, hamartomlar gelişmesiyle karakterize, otozomal dominant geçişli, çoklu sistem hastalığıdır; TSC1 ve TSC2 adı verilen ve sırasıyla hamartin ve tuberin proteinlerini kodlayan iki genden birindeki mutasyonlardan kaynaklanır. Bu proteinler, rapamisin (mTOR) yolunun memeli hedefini inhibe eden bir tümör baskılayıcı kompleksi oluşturmak için birbirleriyle etkileşime girer. Anjiyogenez, protein sentezi ve hücre büyümesi için önemli olan bu yolakta arızalı veya eksik TSC1 veya TSC2 aktivitesi, mTOR’un kontrolsüz aktivasyonuna ve karakteristik hamartomların oluşumuna yol açar. Tüberoz skleroz kompleksinde deri, beyin, akciğer ve böbrekler etkilenir [3-6].

Lenfanjiyoleyomiyomatozis, akciğer tutulumu ile giden, düz kas hücrelerinin yaygın interstisyel proliferasyonu ve akciğerlere dağılmış ince duvarlı kistlerin varlığı ile karakterize, tüberoz skleroz ile aynı protein kusurlarını barındıran, tüberoz skleroz kompleksinin alt formu olan bir hastalıktır [4].

Renal anjiyomiyolipomlar, histolojik olarak tipik (trifazik) veya atipik (monofazik veya epiteloid) olarak sınıflandırılır [5]. Trifazik formda yağ, kas ve damar bileşenlerinin üçü de bulunur. Bileşenlerin bir tanesinin baskın olduğu diğerlerinin bulunmadığı tipe monofazik ya da atipik form adı verilir. Epiteloid tip, az veya hiç yağ hücresi içermeyen çok sayıda epiteloid kas hücresinden oluşan bir tiptir, bu tipin lokal agresif büyüme ya da maliniteye dönüşüm potansiyeli vardır.

GÖRÜNTÜLEME BULGULARI

Görüntüleme bulguları temel olarak lezyonların makroskopik ya da mikroskopik yağ içeriğinin ortaya konmasına dayanır. Makroskopik yağ dokusu ultrasonografide renal sinüs yağ dokusu referans alınarak değerlendirilebilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntülemede (MRG) deri altı ya da batın içi yağ dokusu ile lezyon dansitesi ya da intensitesini karşılaştırma basit bir yöntemdir. Gözün seçemediği durumlarda BT ya da MRG’de ölçüm çemberi (ROI - region of interest) kullanarak ölçüm değerleri elde etmek yararlıdır. Mikroskopik yağ varlığını göstermede MRG üstün bir yöntemdir. MRG tetkikinde mikroskopik yağ varlığı gradient eko T1 ağırlıklı faz içi (in-phase) ve faz dışı/karşı faz (out-of-phase/opposed-phase) sekansları ile ortaya konur [7]. Faz dışı serilerde sinyal düşüşü gösteren lezyonlarda mikroskopik yağ varlığı tanısı güvenle söylenebilir. Bu yöntem adrenal adenom ve karaciğer yağlanmasının değerlendirilmesinde yıllardır yüksek kesinlikle kullanılmaktadır.

Tipik yağ içermeyen veya kanama ile komplike olmuş lezyonlarda görüntüleme ile tanıda zorluk yaşanabilir.

Yağ varlığına göre anjiyomiyolipomlar üç tipe ayrılır: 1- Yağdan zengin, 2- Yağdan fakir, 3- Yağ görülmeyen tipler [1, 7, 8]. Yağdan zengin tipte tüm yöntemlerle yağ dokusu kolayca tanındığından lezyon tanısı zor değildir. Yağdan fakir ve yağ görülmeyen tipte ise görüntülemenin detayları önem taşır (Tablo 1). Tablo 2’de anjiyomiyolipom görüntüleme bulguları sunulmaktadır.

Ultrasonografi

Ultrasonografide anjiyomiyolipomlar, büyük çoğunluğu başka bir nedenli taramada rastlantısal olarak saptanan, küçük boyutlu, parankimle sınırlı lezyonlardır (Resim 1) [1]. Tipik olarak içerdikleri makroskopik yağ nedeniyle belirgin hiperekojen olarak görülürler. Genelde homojen ya da hafif inhomojendirler. Büyük boyutta olanlarda veya değişken yağ, kas dokusu ve vasküler bileşen oranına bağlı olarak heterojen görünüm izlenebilir (Resim 2). Tam küre şeklinden çok oval, yassı ya da poligonal şekilli olmaları veya ondülan konturları ile genelde küresel büyüyen diğer böbrek tümörlerinden farklılık gösterirler. Perirenal yağ dokusu ile eş ekojenitede olmaları nedeniyle lezyonların böbrek dışına olan uzanımları ve devamlılıkları net olarak ayırt edilemeyebilir; dolayısıyla lezyon olduğundan daha küçük çapta ölçülebilir (Resim 3). Küçük, parankim içi lezyonlar böbrek konturunda herhangi bir değişiklik oluşturmazlar. Büyük lezyonlar ise ekspansil olarak perirenal alana doğru büyüme eğilimi gösterir. Sinüse doğru uzanım daha az rastlanan bir bulgudur (Resim 4). Nadiren de venler içerisine uzanabilirler. Doppler ultrasonografide lezyon vaskülaritesi kitle içeriğindeki damar bileşeninin miktarına göre değişkenlik gösterir. Özgün damarlanma tipi yoktur.

Bilgisayarlı Tomografi

Kontrastsız BT incelemede yağdan zengin anjiyomiyolipom, dansitesi -10 HU ve altında alan barındıran, makroskopik yağ içeriği net olarak görüntülenen kitle şeklinde izlenir (Resim 5) [1, 8, 9]. Yağdan fakir ve yağ görülmeyen tiplerde ise lezyonlar -10 HU değerinden yüksek dansitede ölçülür. BT, bu son iki tipi birbirinden ayırt edemez (Resim 6). Ölçümler en düşük dansiteli görünen bölgeden yapılmalıdır. İnce kesit ile ölçüm duyarlılığının arttığı bilinmektedir. On beş çalışma ve 2,258 hastayı kapsayan bir meta-analizde yağdan fakir anjiyomiyolipomların tanısında BT’nin kümelenmiş duyarlılığı 0,67 (%95 güven aralığı: 0,48-0,81), özgüllüğü 0,97 (%95 güven aralığı: 0,89-0,99) olarak bildirilmiştir [10].

Kanama ile başvuran anjiyomiyolipomlarda kontrastsız BT’de lezyon içi ve çevresinde kanamaya bağlı dansiteler içerisinde adacıklar şeklinde yağ dansiteleri bulunması kanamanın anjiyomiyolipom zemininde olduğunu ortaya koyar (Resim 7). Yağ içeriği görüntülenemeyen lezyonlarda anjiyomiyolipom kökenli kanama olduğunu söylemek mümkün olmayabilir.

Kontrastlı BT, anjiyomiyolipom tanısına doğrudan katkı sağlamasa da diğer lezyonlardan ayrım için yararlıdır (Resim 8) [1]. Öte yandan büyük anjiyomiyolipomlarda, laminası defektif duvar yapıları nedeniyle tortiyöz damarlar ve mikroanevrizmaları ortaya koymak için kontrastlı inceleme değerlidir. Kanamış renal kitle ile başvuran hastalarda arteriyal fazda aktif kanama saptanabilir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Yağdan zengin tipte makroskopik yağ içeriğinin gösterilmesi tanı koydurucudur (Resim 9) [1]. Makroskopik yağ, T1 ve T2 ağırlıklı görüntüleme sekanslarında hiperintens görünür. Yağ baskılı sekanslarda yağ sinyali hipointens görünüm alır. Pratikte en uygun yaklaşım deri altı ve batın içi yağ dokusunu referans almaktır; tüm sekanslarda bu dokularla aynı sinyaldeki lezyonun makroskopik yağ içerdiği net olarak söylenebilir. Kontrast madde kullanımının yağdan zengin tipin tanısında katkısı sınırlıdır, genellikle kontrastlanma çok azdır. Difüzyon ağırlıklı serilerde difüzyon kısıtlanması gözlenmez.

Yağdan fakir tipte yağ içeriği azdır, kas ve vasküler yapı bileşeni fazladır (Resim 10) [1, 8, 9]. Bu lezyonlarda sinyali belirleyen kas dokusudur. Kas dokusu T2A serilerde böbrek parankimine göre hipointens, T1A serilerde böbrek parankimine yakın sinyaldedir. Lezyon içerisinde dağınık, adacıklar şeklinde mikroskopik yağ varlığı tanıya katkı sağlar, bunu ortaya koyan sekans faz içi-faz dışı T1A gradient eko serilerdir. Faz dışı görüntülerde sinyal düşüşü olan odaklar mikroskopik yağ dokusu alanlarıdır (Resim 11). Lezyon genelinde gözün seçemediği sinyal düşüşünü ayırt edebilmek için lezyondan sinyal ölçümü yapmak ve gereğinde lezyon sinyalini dalak sinyaline oranlamak yararlıdır [8, 9]. Yapılan ölçümlerde sinyal intensite endeksi %16,5’ten fazladır. Tümör-dalak sinyal oranı 0,71’den azdır. Berrak tip renal hücreli kanserler intraselüler yağ içerebildiğinden sadece faz içi ve dışı T1A serilere bakılırsa yağdan fakir anjiyomiyolipom ile karıştırılabilir. Oysa berrak hücreli tümörler, T2A serilerde böbrek parankimine göre hiperintens olurlar, farklı çalışmalar farklı sonuçlar verse de difüzyon kısıtlanmaları daha fazladır. Bu özelliklerle anjiyomiyolipomlarla ayrım yapılabilir.

Yağ görünmeyen tip, yağdan fakir tip özelliklerinde sinyale sahip, mikroskopik yağ içermeyen solid lezyonlardır (Resim 12) [8, 9]. Yapılan ölçümlerde sinyal intensite endeksi %16,5’ten azdır. Tümör-dalak sinyal oranı 0,71’den fazladır. Yağ görünmeyen tip, böbrek parankimine göre hipointens, homojen yapıdadır, hafif difüzyon kısıtlanması ve inhomojen kontrastlanma gösterebilir. Bu grup, solid böbrek tümörlerinden T2A sinyali hipointens olan papiller tip renal hücreli kanser ile karışabilir ancak papiller tümörlerde belirgin difüzyon kısıtlanması vardır. T2A serilerde hipointens olan, difüzyon kısıtlayan, kafa karıştırıcı bir diğer lezyon kanamalı kist olabilir. Kanamalı kistler methemoglobin nedeniyle T1A serilerde belirgin hiperintenstir ve yağ baskılı T1A serilerde hiperintensitede baskılanma görülmez. Kontrastlı serilerde çıkartmalı görüntülere bakılmalıdır, bu görüntülerde kontrast tutulumu olmadığı saptanabilir.

Yağdan fakir anjiyomiyolipomları ele alan ve 23 çalışma 2.196 hastayı kapsayan bir metaanalizde MRG’nin duyarlılığı %83 (%95 güven aralığı: %72-90), özgüllüğü %90 (%95 güven aralığı: %84-94) olarak bulunmuştur [11].

Kanamış anjiyomiyolipomlarda MRG tetkiki, yağ ve kan içeriğine ait sinyal değişikliklerinin ortaya konması açısından değerlidir (Resim 13).

İZLEM VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Anjiyomiyolipomlara tanı konmasından sonra ortaya çıkacak soru bu aşamadan sonra ne yapılacağıdır. Tedavi endikasyonları lezyonların semptomatik olmaları ya da kanama riski oluşturmalarıdır. Klasik bilgi, 4 cm’den büyük anjiyomiyolipomların risk taşıdığı ve semptomatik olduğu yönündedir [1]. Ancak son dönemde bu bilgiyi sorgulayan araştırmalarda 4 cm’den büyük anjiyomiyolipomların ancak %30’unun semptomatik olduğu, kanama için risk oluşturanın, lezyon çapının 4 cm’den daha büyük olmasından çok içerdiği anevrizma çapının 5 mm’den daha büyük olması olduğu ileri sürülmüştür [1, 12, 13]. Tümör morfolojisinde morbidite ve mortaliteyi belirlemekte olan, lezyonların damarlanma miktarı ve yapısıdır.

Hangi durumlarda cerrahi yapılacağı konusunda Avrupa Üroloji Birliği önerisi semptomatik hastalar, büyük lezyonlar, doğurganlık çağındaki kadın hastalar ve acil tedavi hizmetine ulaşma olanağı kısıtlı yerde yaşayan hastalar olarak belirlenmiştir [13]. Çap konusu halen net değildir. İzlem seçenekleri ve izlem sıklığı konusunda sporadik anjiyomiyolipomlar için belirlenmiş bir kılavuz önerisi bulunmamaktadır. Küçük tek lezyonlarda yıllık izlem pratikte en yaygın yaklaşımdır, bu grupta ultrasonografi izlemde en makul seçenektir. Tüberoz sklerozlu hastalar için ise yıllık MRG ile izlem önerilmektedir [14].

Cerrahi, yıllardır önerilen tedavi seçeneğidir. Ancak şu anda akut kanama ile başvuran veya hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda transarteriyal embolizasyon ilk seçenek durumuna gelmiştir [15].

SONUÇ

Anjiyomiyolipom, sporadik ya da tüberoz skleroz kompleksinin bir bileşeni olarak karşılaşılan en sık benin böbrek tümörüdür. Çoğunlukla makroskopik yağ içerikleri sayesinde kolayca tanınırlar. Yağ içeriğinin az olması ya da bulunmaması durumunda tanıda güçlükler yaşanabilmektedir. Bu durumda MRG çoğunlukla sorun çözen yöntem olarak ön plana çıkmaktadır.