ÖZ

Karaciğer Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi (LI-RADS), karaciğer bilgisayarlı tomografi/manyetik rezonans görüntülemede hepatoselüler karsinoma (HSK) tanısı için standardize raporlama ve ortak bir dil sunar. Karaciğer raporlama-5 (LR-5) ile yüksek özgüllük hedeflenirken, hedef tahtası bulgular ve (LR-M) kriterleri HSK dışı malignitelerin ayırıcı tanısına katkı sağlar. Yardımcı bulgular, özellikle LR-3/LR-4 gibi belirsiz nodüllerde tanısal güveni artırabilir. Küçük lezyonlarda ve atipik HSK alt tiplerinde performans sınırlılıkları olsa da güncellenebilir yapısı ve klinik entegrasyonu sayesinde LI-RADS, hasta yönetiminde önemli bir referans olmaya devam etmektedir.

GİRİŞ

Hepatoselüler karsinom (HSK), primer karaciğer malignitelerinin yaklaşık %90’ını oluşturan  kanser ile ilişkili mortalitenin en önemli nedenlerindendir [1, 2]. HSK vakalarının çoğu sirotik bir karaciğerde gelişir ve HSK’lerin yaklaşık %80-90’ı sirozlu hastalarda ortaya çıkar [3]. HSK yönetiminde görüntüleme, biyopsiye gerek olmadan tanı koymaya olanak sağlaması nedeniyle temel bir role sahiptir [4]. Ancak yorumlayıcılar arası değişkenlik ve terminoloji farklılıkları, tanısal tutarlılığı azaltarak klinik yönetimi doğrudan etkileyebilir.

Karaciğer nodüllerinin değerlendirilmesinde kullanılan sınıflandırma sistemleri, özellikle HSK tanısını standartlaştırmak, terminoloji birliği sağlamak ve raporlamadaki değişkenliği azaltmak amacıyla geliştirilmiştir. Bu sistemlerin en yaygın kabul göreni, American College of Radiology (ACR) tarafından desteklenen ve 2018 yılında American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) rehberleriyle uyumlu hale getirilerek birleştirilen Karaciğer Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi’dir (LI-RADS) [5].

Karaciğer Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi’nin yanı sıra, European Association for the Study of the Liver (EASL), Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) gibi batı merkezli sistemler ile Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL), Japan Society of Hepatology (JSH) ve Korean Liver Cancer Association-National Cancer Center (KLCA-NCC) gibi bölgesel uzmanlık derneklerinin oluşturduğu farklı kriter setleri de klinik uygulamada yer almaktadır. Bu sistemlerin temel stratejisi, sirozlu hastalar gibi yüksek riskli gruplarda, invaziv biyopsi işlemlerine gerek duyulmadan dinamik kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulgularıyla kesin tanıya ulaşılmasını sağlamaktır. Batı kökenli sistemler olan LI-RADS, OPTN ve EASL özellikle karaciğer nakli adaylarını belirlerken hatalı teşhisleri önlemek adına yüksek özgüllüğü ön planda tutmaktadır [6]. Buna karşılık, küratif tedavilerin (cerrahi veya ablasyon) daha yaygın olduğu Asya sistemleri (JSH, APASL ve KLCA-NCC), erken teşhisi kolaylaştırmak amacıyla daha yüksek duyarlılık hedeflemekte ve hepatobiliyer faz bulgularını daha geniş kapsamlı kullanmaktadır [7].

Yapılan karşılaştırmalı çalışmalar, OPTN’nin en yüksek özgüllüğü, JSH ve APASL’nin ise daha yüksek duyarlılığı sağladığını; LI-RADS’ın bu iki yaklaşım arasında denge kurmayı hedeflediğini göstermektedir [6, 7].

Bu makalede LI-RADS BT/MRG raporlama sistemi özetlenecek, yüksek riskli hastalarda görülen karaciğer lezyonlarının ayırıcı tanıları ve bu yöntemin kısıtlılıkları ele alınacaktır.

LI-RADS: BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ/MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME

Tarihçe ve Gelişim

İlk LI-RADS sürümü 2011 yılında ACR tarafından yayımlandı. Temel amacı ortak rapor dili oluşturmak ve raporlamada standardizasyon sağlamaktı. İlk versiyon sadece BT ve MR odaklıydı [8]. 2014 LI-RADS güncellemesi tanı algoritmasının değiştirilmesini ve bazı terminolojinin basitleştirilmesini içermişti. 2017 güncellemesi ile LI-RADS artık yalnızca BT ve MR değil, ultrasonografi ile izlem, kontrastlı ultrason tanısı ve tedavi yanıt değerlendirmesi için de algoritmalar geliştirilerek kapsamı genişletildi. LI-RADS’ın en güncel sürümü 2018 yılında yayımlandı. Bu güncellemede küçük lezyonlar (10-19 mm) için karaciğer raporlama-5 (LR-5) kriterlerinde değişiklik ve eşik büyüme tanımının sadeleştirilmesi ile AASLD klinik rehberi ile uyum sağlandı [9, 10]. 

Hepatoselüler karsinomun karsinogenezisi sırasında gerçekleşen neo-anjiyogenezi, kontrastlı görüntülemede arteriyel fazda fazla kontrastlanma (AFFK) olarak görünür. Ancak tek başına AFFK, HSK tanısı için yeterli özgüllüğe sahip değildir çünkü diğer lezyonlar ve psödolezyonlar da AFFK gösterebilir. Bu nedenle 2005 yılında tanıya özgüllük katmak için portal venöz ve/veya geç fazda yıkanma radyolojik bir ayırt edici özellik olarak tanımlanmıştır. HSK’nın riskli hastalarda çoğu zaman biyopsi gerektirmeden görüntüleme ile tanı konulmasının temelinde bu mekanizma yatmaktadır [3].

Temel Amaçlar ve Hedef Popülasyon

Karaciğer Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi temel olarak siroz, siroz geliştirmemiş kronik hepatit B enfeksiyonu olanlarda ve halihazırda veya daha önce HSK geçirmiş olan hastalarda kullanılmaktadır. On sekiz  yaş altında, konjenital hepatik fibroza bağlı sirozda, kalıtsal hemorajik telanjiektazi, Budd-Chiari sendromu, kronik portal ven tıkanıklığı, kardiyak tıkanıklık veya diffüz nodüler rejeneratif hiperplazi gibi vasküler bozukluğa bağlı sirozu olan hastalarda kullanılmamaktadır [5].

LI-RADS Kategorileri

Karaciğer Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi tanısal kategorileri bir lezyonun HSK olma olasılığını en düşükten en yükseğe doğru sıralar (Resim 1) [5].

Kesinlikle benign

Görüntüleme özelliklerine göre kesinlikle iyi huylu olduğu belirlenen nodüllerdir. HSK olasılığı yoktur [11]. Örnek olarak; basit kistler, tipik hemanjiyomlar veya daha önceki takipte kendiliğinden kaybolmuş odaklar gösterilebilir [12]. 

Karaciğer raporlama-2: muhtemelen benign

İyi huylu olduğunu düşündüren özelliklere sahip ancak kesin tanı konulamayan nodüllerdir. HSK olasılığı düşüktür. Genellikle 20 mm’den küçük olup, maligniteyi destekleyen ana özellikler veya yardımcı özellikler içermeyen belirgin nodüllerdir. Olası kist, hemanjiom ve perfüzyon değişikliği gibi odaklar da bu kategoride değerlendirilir [5]. 

Karaciğer raporlama-3: malignite ihtimali orta düzey 

Ne kesin benign (LR-1/2), ne de kesin HSK (LR-5) kriterlerini karşılayan orta düzeyde bir HSK veya benignite olasılığı taşıyan nodüllerdir. 20 mm’den küçük, majör özellikleri olmayan ancak intralezyonel yağ, T2 hiperintensitesi, diffüzyon kısıtlaması ve hepatobiliyer faz hipointensitesi gibi maligniteye ait bir veya daha fazla yardımcı bulguya sahip nodüller ve 20 mm’nin üzerinde olup majör veya yardımcı bulguları olmayan nodüller bu kategoride yer alır (Resim 2). Bu lezyonlar genellikle kısa süreli takip gerektirir [13].

Karaciğer raporlama-4: muhtemelen hepatoselüler karsinom

Hepatoselüler karsinom olduğunu düşündüren güçlü özelliklere sahip ancak LR-5 tanısı için gereken tüm kriterleri tam olarak karşılamayan nodüllerdir. Bu lezyonlar, LR-3’ten daha güçlü malignite riski taşır ve genellikle multidisipliner tartışma gerektirir [9]. Tespit edilen lezyonun büyüklüğü, AFFK varlığı ve ek majör özelliklerin miktarına göre LR-4 kategorisine dahil edilmektedir (Resim 3).

Karaciğer raporlama: kesin hepatoselüler karsinom

Görüntüleme bulgularına göre kesinlikle HSK tanısı konulan lezyonlardır. LR-5 ataması, biyopsi gerekliliğini ortadan kaldırmak için yüksek özgüllük sağlamak üzere tasarlanmıştır. LR-5 kategorisi için genellikle 10 mm ve üzeri boyutta halkasal olmayan AFFK ve en az bir ek ana özellik (tek başına kontrastlanan kapsül dışında) gereklidir (Resim 4) [5].

Damar içi tümör varlığı: ven içinde tümör

Parankimal bir kitle olsun ya da olmasın damar içine tümör invazyonu kesin olarak izlendiğinde kullanılır (Resim 5). Bu durum çoğunlukla HSK’ye bağlıdır ancak intrahepatik kolanjiokarsinoma (İKK) ve kombine HSK-İKK gibi HSK dışı malignitelerde de görülebilir [5, 14].

Karaciğer raporlama-M: malign

Karaciğer raporlama-M, malignite olasılığı yüksek ancak HSK’ye özgü olmayan lezyonları tanımlar ve HSK’yi dışlamaz. Hedef benzeri kitlelerde halkasal arteriyel kontrastlanma, periferik yıkanma, geç fazda santral kontrastlanma, hedef benzeri diffüzyon kısıtlılığı ve geçiş veya hepatobiliyer fazda hedef benzeri sinyal değişikliği LR-M lehinedir (Resim 6). LR-5 kriterlerini karşılamayan ve damar invazyonu olmayan hedef benzeri olmayan kitlelerde ise infiltratif görünüm, belirgin diffüzyon kısıtlılığı, nekroz ya da HSK dışı maligniteyi düşündüren bulgular LR-M olarak değerlendirilir [8].

Major Kriterler ve Yardımcı Bulgular

Karaciğer Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi, lezyon yerine odak terimini kullanır çünkü bu görüntüleme ile saptanan bulguları histopatolojik tanılardan ayıran daha kapsayıcı bir terimdir. Odak, gerçek bir lezyon veya yalancı bir lezyon olabilir [12]. 

Arteriyel fazda fazla kontrastlanma

Arteriyel fazda, odağın kısmen veya tamamen çevreleyen karaciğer dokusundan belirgin şekilde daha fazla kontrastlanmasıdır (Resim 7). LR-5 kategorisi için halkasal olmayan AFFK gereklidir [5].

Periferal olmayan yıkanma

Geç fazlardan birinde, odağın çevresindeki karaciğer dokusuna kıyasla kontrastını kaybetmesi ve bu kontrast kaybının çevresel olmamasıdır (Resim 8, 9). Ekstraselüler kontrast maddeler veya gadobenat dimeglumin kullanılıyorsa yıkanma, portal venöz fazda veya geç fazda değerlendirilmelidir. Gadoksetat disodyum kullanılıyorsa yıkanma, yalnızca portal venöz fazda değerlendirilmelidir. Bunun nedeni, hepatobiliyer ajanlarda geçiş fazı sırasında arka plan karaciğer dokusundaki kontrast tutulumunun artması nedeniyle, HSK dışı lezyonların yanlış pozitiflik gösterme riskini önlemektir [5, 14, 15].  

Kontrastlanan kapsül

Portal venöz veya geç fazlarda, odağın çoğunu çevreleyen, pürüzsüz, düzenli ve keskin sınırlı kontrastlanan halka görünümüdür [5] (Resim 8). Bu görünüm, kontrast maddenin ekstravasküler bağ dokusunda tutulmasına bağlı olarak ortaya çıkar ve bu nedenle geç fazlarda daha belirgin izlenir [8].

Eşik üstü büyüme

Altı ay veya daha kısa bir süre zarfında bir kitlenin boyutunda %50 veya daha fazla artış olmasıdır (Resim 10) [5]. Ölçüm, lezyon sınırlarının en net izlendiği fazda yapılmalıdır. Boyutun yanlış değerlendirilmesine yol açabileceği için arteriyel fazda veya diffüzyon ağırlıklı görüntülerde ölçüm yapılması önerilmez [10]. %50’den az büyüme olması ya da  6 aydan daha uzun sürede büyüme gerçekleşmesi durumunda, bu bulgu ana özellik olarak değil maligniteyi destekleyen yardımcı özellik olarak değerlendirilir [16].

Yardımcı bulgular

Ana özelliklerin aksine yardımcı görüntüleme bulgularının son kategori belirlemede kullanılması zorunlu değildir [5]. Bu bulguların kullanımı, lezyonun daha doğru sınıflandırılması amacıyla radyoloğun klinik değerlendirmesine bırakılmıştır [17]. Yardımcı bulgular, bir lezyonu yalnızca bir kategori yükseltmek ya da düşürmek için kullanılabilir. Ancak özgüllükleri yeterli olmadığı için LR-4’ten LR-5’e yükseltme amacıyla kullanılamazlar [5, 14].

Yardımcı bulgular; genel olarak maligniteyi destekleyenler, özellikle HSK’yi destekleyenler ve benigniteyi destekleyenler olmak üzere üç gruba ayrılır (Tablo 1) [5, 17]. Bir lezyonda benignite ve maligniteyi destekleyen bulgular birlikte bulunuyorsa kategori değiştirilmez [14]. 

Klinik Yaklaşım

Radyoloji raporu tek başına biyopsi kararını belirlememelidir. Biyopsi, LR-3, LR-4 ve LR-M lezyonlarda seçilmiş hastalarda yönetimi belirlemeye yardımcı olabilir ve biyopsi kararı multidisipliner olarak verilmelidir. LR-5 lezyonlarda genellikle biyopsi gerekmez ancak moleküler karakterizasyon sağlamak veya klinik araştırmalara katkı amacıyla yapılabilir (Tablo 2) [5, 8].

LI-DARS Tedavi Yanıt Kategorileri

Karaciğer Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi tedavi yanıtı algoritması, lokal-bölgesel tedavi sonrası yanıtı değerlendirmek ve multidisipliner iletişimi standartlaştırmak amacıyla 2017 versiyonunda geliştirilmiştir [14]. Algoritma, farklı lokal-bölgesel tedavi alan hastalara uygulanabilir ancak sistemik tedavi yanıtını değerlendirmek için kullanılmaz. Bununla birlikte, lokal-bölgesel tedavi etkilerinin baskın olduğu olgularda, eş zamanlı sistemik tedavi alan hastalarda dikkatli şekilde uygulanabilir [18].

Görüntüleme bulguları canlı tümör olasılığını yansıtır; ancak mikroskobik rezidüel hastalığı saptayamayabileceğinden gerçek patolojik durumunu yansıtmayabilir [18, 19]. Ölçüm, kontrastlanan canlı dokudan yapılır; kontrastlanmayan nekrotik alanlar ölçüme dahil edilmez. En uzun eksen ölçülür (Resim 11, 12) [5]. Tedavi sonrası beklenen görüntüleme bulguları ve klinik yaklaşım tablolarda özetlenmiştir (Tablo 3, 4) [5].

AYIRICI TANI

Rejeneratif Nodüller ve Displastik Nodüller

Rejeneratif nodüller (RN) genellikle 1 cm’den küçüktür ve sirotik karaciğerde yaygın oldukları için çoğu zaman tek tek ayırt edilemez. 2 cm’den büyük ya da çevre parankimden farklı özellik gösteren nodüller belirgin kabul edilir ve displastik nodül (DN) veya erken HSK açısından LI-RADS kategorisi atanır. RN ve DN’ler çoğunlukla tüm fazlarda parankimle benzer kontrastlanma gösterirken, AFFK ve yıkanma HSK lehinedir. DN’ler bakır veya demir birikimi nedeniyle T1 ağırlıklı görüntülerde hiperintens görünebilirken T2’de genellikle izointens veya hafif hipointens kalırlar. Siderotik nodüller genellikle benign RN veya düşük evreli DN’dir. Ancak siderotik bir nodülün içinde demirden fakir bir odak gelişmesi (nodül içinde nodül) maligniteye dönüşümün habercisidir [12]. Hepatobiliyer fazda DN’ler genellikle izo/hiperintens, HSK’ların %80-90’ı ise hipointens görünür [20].

Perfüzyon Değişiklikleri ve Psödolezyonlar

Perfüzyon değişiklikleri genellikle kama şeklinde, periferik yerleşimli ve yalnızca arteriyel fazda kontrastlanan alanlar olarak izlenir; geç fazlarda kaybolur ve kitle etkisi göstermez (Resim 13). Gerçek HSK, arteriyel faz dışında da izlenir ve damarları distorsiyona uğratabilir. Hepatobiliyer fazda HSK çoğunlukla hipointens, psödolezyonlar ise izointens görünür. 20 mm’den küçük olup sadece arteriyel fazda parlayan nodül benzeri odaklar, hem psödolezyon hem de küçük bir HSK olabilir. Bu durumda T2 hiperintensitesi veya kısıtlanmış diffüzyon gibi ek bulguların varlığı HSK lehine değerlendirilir. LI-RADS’ta tipik perfüzyon değişiklikleri genellikle LR-2, nodüler veya belirsiz olgular ise LR-3 veya LR-4 olarak sınıflandırılır [12].

Hemanjiyomlar

Atipik (sklerozan) hemanjiyomlar, sirozda küçülüp fibrotik hale gelebilir. Arteriyel fazda halkasal kontrastlanma gösterebilir ve HSK veya LR-M lezyonlarını taklit edebilir. Hemanjiyomlar genellikle belirgin T2 hiperintens, gerçek diffüzyon kısıtlaması olmayan ve zamanla stabil veya küçülen lezyonlardır; HSK ise genellikle hafif-orta düzeyde T2 hiperintens, gerçek diffüzyon kısıtlaması gösteren ve büyüme eğilimi gösteren kitle şeklindedir [12]. Tipik hemanjiyomlar LR-1, olası olanlar LR-2; belirsiz veya ek şüpheli bulguları olanlar LR-3 veya LR-4 olarak sınıflandırılabilir [10, 12].

İntrahepatik Kolanjiyokarsinom

İntrahepatik kolanjiyokarsinom (İKKA), arteriyel fazda halkasal kontrastlanma, periferik yıkanma ve geç fazda santral kontrastlanma ile karakterizedir [10, 16, 21]. HSK’de ise halkasal
olmayan AFFK ve periferik olmayan yıkanma beklenir [5]. İKKA sıklıkla karaciğer kapsülünde fokal retraksiyona yol açabilir, HSK’de ise daha çok ekspansil büyüme ve gerçek bir kapsül görünümü izlenir [10]. Kitle içi yağ/kan, nodül içinde nodül görünümü ve mozaik yapı HSK lehinedir [22, 23].

Kombine Hepatoselüler-kolanjiyokarsinom

Kombine HSK-kolanjiyokarsinom (kHSK-KKA), hepatoselüler ve kolanjiyoselüler bileşenleri birlikte içeren nadir ve agresif bir tümördür ve LI-RADS’ta çoğunlukla LR-M kategorisinde yer alır. Görüntülemede sıklıkla halkasal arteriyel kontrastlanma, periferik yıkanma ve geç fazda santral kontrastlanma gibi hedefvari paternler izlenir [24].

Kombine HSK-KKA olgularının önemli bir kısmı HSK’ye özgü ana özellikler gösterebilse de yanlış tanıyı azaltmak için LR-M yardımcı bulgularının dikkate alınması gerekir. Çalışmalar kHSK-KKA’ların çoğunda en az bir LR-M özelliğinin bulunduğunu ve üç veya daha fazla LR-M bulgusu varlığında tanısal özgüllüğün yüksek olduğunu göstermektedir. kHSK-KKA’ların bir kısmının LR-5 olarak sınıflandırılması, lezyonun HSK kabul edilerek biyopsi yapılmadan tedavi planlanmasına neden olabilir [25, 26].

Metastazlar ve Karaciğer Raporlama-M Kategorisi

Metastazlar genellikle halkasal arteriyel kontrastlanma, periferik yıkanma, geç fazda santral kontrast birikimi ve hedefvari diffüzyon kısıtlaması gösterir (Resim 6). HSK’de ise halkasal olmayan AFFK ve periferal olmayan yıkanma beklenir [24]. Siroz olmayan karaciğerlerde hipervasküler metastazlar HSK’yi taklit edebilir. LR-M özellikleri saptandığında ayırıcı tanı için çoğu zaman biyopsi gerekir [3]. Damar içi tümör varlığında, hedefvari kitle ile süreklilik gösteriyorsa HSK dışı malignite olasılığı belirtilmelidir [10].

Hedef Tahtası Bulguların Tanısal Değeri

Karaciğer Görüntüleme Raporlama ve Veri Sisteminde hedef tahtası bulgular, bir lezyonun HSK dışı malignite lehine olabileceğini düşündürür ve LR-M sınıflamasını destekler. Bu bulgular; halkasal arteriyel kontrastlanma, periferik yıkanma, geç santral kontrastlanma ve hedef tahtası diffüzyon kısıtlamasıdır [24].

Çalışmalar, tek bir hedef tahtası bulgunun yüksek duyarlılık ancak düşük özgüllük sağladığını; buna karşılık üç veya daha fazla hedef tahtası bulgunun birlikte değerlendirilmesinin tanısal doğruluğu ve özgüllüğü artırdığını göstermektedir [24]. Özellikle kHSK-KKA olgularında en az bir LR-M özelliği sık görülür ancak HSK’lerin de önemli bir kısmında tek LR-M bulgusu bulunabildiğinden çoklu LR-M bulgularına dayalı yaklaşım yanlış sınıflamayı azaltır [25]. Bununla birlikte periferal yıkanma ve belirgin diffüzyon kısıtlama gibi bazı bulgularda gözlemciler arası uyumun sınırlı olabildiği bildirilmiş ve standardizasyon gereksinimi vurgulanmıştır [27].

Atipik HSK Alt Tipleri

Atipik HSK’lerde ayırıcı tanı güçtür çünkü bazı alt tipler klasik halkasal olmayan AFFK ve yıkanma yerine hedef benzeri paternler gösterebilir. LI-RADS’ta LR-M, malign ancak HSK’ye özgü değil anlamına gelir ve atipik HSK’leri de kapsayarak LR-5’in özgüllüğünü korumayı amaçlar [28].

Skirröz HSK, BT’de sıklıkla periferik halkasal kontrastlanma, geç fazda uzamış kontrastlanma ve kapsüler retraksiyon ile seyreder; bu bulgular İKKA veya metastazları taklit ederek LR-M kriterlerine yaklaşabilir [29]. Sitokeratin-19 pozitif HSK, gadoxetatlı MRG’de arteriyel halkasal kontrastlanma, düzensiz tümör kenarı, HBF’de düşük sinyal ve belirgin diffüzyon kısıtlılığı ile ilişkilidir; bu görünüm pratikte lezyonun LR-M olarak sınıflandırılmasına yol açabilir [30].

Yardımcı Bulguların Ayırıcı Tanıdaki Rolü

Karaciğer Görüntüleme Raporlama ve Veri Sisteminde yardımcı bulgular, ana özelliklerle verilen kategoriyi desteklemek için isteğe bağlı kullanılır ve malignite lehine, HSK lehine ve benignite lehine olarak sınıflandırılır. Malignite/HSK lehine bulgularla kategori yalnızca bir basamak yükseltilebilir (en fazla LR-4), benignite lehine bulgularla ise bir basamak düşürülebilir; her iki yönde bulgular birlikteyse kategori değiştirilmez [31]. 

Ayırıcı tanıda, LR-3/LR-4 gibi belirsiz nodüllerde hepatobiliyer faz hipointensitesi, geçiş fazı hipointensitesi ve hafif-orta T2 hiperintensite HSK olasılığını artırır; ancak özellikle hepatobiliyer faz hipointensitesi duyarlı fakat daha az özgül olduğundan tek başına kesin tanı koydurmaz [32]. Bu nedenle LR-3’ten LR-4’e yükseltme duyarlılığı artırırken özgüllüğü azaltabilir ve yardımcı bulgular klinik bağlamla birlikte değerlendirilmelidir [33]. 

Benignite lehine yardımcı bulgular ise (örneğin belirgin T2 hiperintensite veya hepatobiliyer fazda izo/hiperintens görünüm gibi) gereksiz yükseltmeyi önleyerek ayırıcı tanıda denge sağlar. Öte yandan HSK lehine yardımcı bulgular (örneğin kitle içinde yağ, nodül-içinde-nodül, mozaik yapı, kitle içinde kan ürünleri gibi) HSK olasılığını destekleyebilir ancak bazı çalışmalarda yardımcı bulguların genel katkısının sınırlı olabileceği ve bazı yardımcı bulguların tanısal performansa çok az ek değer kattığı da bildirilmiştir [34].

TANISAL PERFORMANS

Karaciğer Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi 2018 versiyonunda LR-5 kategorisinin özgüllüğü %91 olarak bulunmuştur. LR-5, patolojik doğrulama olmaksızın kesin HSK tanısını hedeflese de pratikte özgüllüğünün %100’ün altında olduğu görülmektedir [11, 35].

Karaciğer raporlama-1 kategorisinde HSK hiç izlenmemiştir. Önceki kılavuzlarda LR-2’de nadiren HSK bildirilmiş olsa da [36] 2018 versiyonunda LR-2 kategorisinde de HSK saptanmamış, bu durum LR-2’de HSK olasılığının çok düşük olduğunu göstermiştir [11]. 2018 yılında yapılan meta-analiz çalışmasında LR-3 kategorisinde HSK oranı %31 iken LR-4 kategorisinde ise HSK oranı %72 olarak raporlanmıştır [11]. Bu veriler LI-RADS kategorisi yükseldikçe HSK ve genel malignite oranının arttığını göstermektedir.

2019 yılında yapılan bir meta-analiz çalışmasına göre hedef tahtası bulgular ve LR-M sınıflaması, hem deneyimli hem de daha az deneyimli okuyucular arasında belirgin gözlemci farklılığı gösterdiği belirtilmiştir. Mevcut ölçüt olan en az bir hedef tahtası görünüm, HSK dışı malignite tanısında orta düzey doğruluk sağlamaktadır. Buna karşılık, üç veya daha fazla hedef tahtası görünümün aranması, gözlemciler arası uyumu ve tanısal doğruluğu belirgin şekilde artırmaktadır [24].

Yardımcı bulgular, lezyonların yaklaşık %10-20’sinde LI-RADS kategorisini değiştirmektedir ve yükseltmeler düşürmelere göre daha sık görülür [37, 38]. Bu bulgular, LR-4 ve LR-5 kategorilerinde özgüllüğü korurken duyarlılığı artırmaktadır [37].

Karaciğer Görüntüleme Raporlama ve Veri Sisteminde kategorileri açısından BT ile MR arasında gözlemciler arası uyum zayıf düzeydedir (kappa =0,33-0,39). Ayrıca BT’nin, MR’a kıyasla daha düşük kategori verme eğilimi olduğu bildirilmiştir [39, 40].

SINIRLILIKLAR

Literatürdeki yayınlar incelendiğinde, LI-RADS sisteminin tanısal başarısını olumsuz yönde etkileyen bazı faktörlerin olduğu görülmektedir.

Üç santimden küçük HSK’lerde LI-RADS’in duyarlılığı daha düşük olup tüm boyutlardaki HSK’lere kıyasla tanısal performans azalmaktadır. Bu durum, LI-RADS’in küçük HSK’lerde daha sınırlı duyarlılığa sahip olduğunu göstermektedir [41].

Hepatoselüler karsinoma ile mikst HSK-kolanjiyokarsinom vakalarının görüntüleme özelliklerinin birbirine çok benzemesi, sistemin özgüllüğünü düşüren diğer önemli nedenlerden biridir [42-44]. Ayrıca LI-RADS’ın, hepatobiliyer kontrast maddeli MRG’de yıkanma bulgusunu sadece portal venöz faz ile sınırlandırılmasının HBF-MRG’de HSK için duyarlılığı azalttığına dair raporlar bulunmaktadır [45, 46].

Karaciğer raporlama M’de en az bir hedef benzeri görünüm kriteri, yüksek duyarlılık (%84) ancak düşük özgüllük (%54) göstermektedir. Bu durum, HSK dışı maligniteler için duyarlılığı artırsa da, LR-M grubunda HSK oranının yüksek olması nedeniyle gereksiz biyopsi veya cerrahi girişimlere yol açabilir [36, 47]. Zira önceki çalışmalarda, LR-M gözlemlerinin yaklaşık üçte birinin, skirröz HSK ve sitokeratin-19 pozitif HSK gibi atipik görüntüleme özellikleri gösteren HSK’ler olduğu bildirilmiştir [30, 36, 48].

Karaciğer Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi sınıflamasının bir diğer dezavantajı ise cerrahi ve lokorejyonel tedaviler için yanıt algoritmaları bulunurken, sistemik tedaviye yanıtı değerlendirecek bir algoritmaya sahip olmamasıdır.

Karaciğer Görüntüleme Raporlama ve Veri Sisteminin etkinliğini değerlendiren mevcut çalışmaların çoğu geriye dönük çalışmalara ve tek merkezli verilere dayandığı için seçim yanlılığı riski taşımaktadır [9]. 

SONUÇ

Karaciğer Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi, BT ve MRG’de HSK tanısı için standart bir dil, yüksek özgüllük ve yapılandırılmış klinik yaklaşım sağlamaktadır. Ayırıcı tanıda majör kriterler, yardımcı özellikler ve LR-M kriterleri doğru kullanıldığında HSK ve HSK dışı malignitelerin ayrımını ve hasta yönetimini kolaylaştırır. Bazı sınırlılıkları olsa da güncellenebilir yapısı ve artan kanıtlarla LI-RADS, karaciğer lezyonlarının değerlendirilmesinde temel bir referans olmaya devam etmektedir.