ÖZ

Karaciğerin manyetik rezonans görüntülemesi (MRG), karaciğerin birçok hastalığı için problem çözücü görüntüleme modalitesinden birinci basamak görüntüleme modalitesine doğru geçiş yapmaktadır. Yüksek yumuşak doku çözünürlüğü, iyonizan radyasyon içermemesi ve çok parametreli görüntüleme kapasitesi yanı sıra MRG’deki teknolojik gelişmeler ve fonksiyona özgü kontrast maddelerin varlığı bu geçişin temelini oluşturmakta ve MRG’yi karaciğer patolojilerinin incelenmesinde altın standart konumuna taşımaktadır.

GİRİŞ

Karaciğer, metabolik, vasküler ve biliyer işlevlerin merkezi olması nedeniyle geniş bir hastalık yelpazesine ev sahipliği yapar. Bu hastalıklar, hepatosellüler karsinom (HSK), metastazlar ve benign lezyonlar gibi fokal patolojilerden viral hepatit, metabolik karaciğer hastalığı ve fibrozis gibi diffüz parankimal süreçlere kadar uzanmaktadır. Fokal ve diffüz hastalıklar çoğu zaman bir arada bulunur ve birbirinin klinik seyrini karmaşık hâle getirir. Bu durum kapsamlı ve güvenilir bir görüntüleme yaklaşımını zorunlu kılmaktadır.

Kronik karaciğer hastalığı (KKH) ve siroz dünya genelinde her yıl 2 milyon ölüme, yüksek düzeyde morbidite ve artan sağlık hizmetleri kullanımına yol açmaktadır [1]. KKH’nin epidemiyolojisi son birkaç yılda değişim göstermiştir. Hepatit B virüsü insidansı aşılama ve antiviral tedavi programlarıyla azaltılmış, HCV enfeksiyonlu pek çok hasta ise direkt etkili antivirallerle başarıyla tedavi edilmiştir. Buna karşın obezite ve metabolik sendromun artan yükü nedeniyle metabolik disfonksiyonla ilişkili steatotik karaciğer hastalığı (MASLD), KKH’nin giderek öne çıkan bir nedeni hâline gelmiştir [2]. KKH zemininde gelişen HSK, dünya genelinde en sık görülen primer karaciğer malignitesi olup sıklık ve mortalite açısından artışını sürdürmektedir [3].

Görüntüleme yöntemleri, bu geniş hastalık yelpazesinin tanı ve takibinde kritik bir rol üstlenmektedir. Ultrasonografi düşük maliyeti ve geniş kullanılabilirliği nedeniyle ilk basamak tanı aracı olmayı sürdürmekle birlikte operatöre bağımlılığı ve sınırlı doku kontrast çözünürlüğü önemli kısıtlamalar oluşturmaktadır. Bilgisayarlı tomografi ise hızlı görüntüleme kapasitesiyle özellikle acil değerlendirmelerde tercih edilmekte ancak iyonizan radyasyon ve iyot bazlı kontrast madde (KM) kullanımı gerektirmektedir

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), üstün yumuşak doku çözünürlüğü ve çok parametreli görüntüleme olanakları ile iyonizan radyasyon içermemesi ve nefrotoksisite riski daha yüksek iyotlu KM gerektirmemesi özellikleriyle, hem fokal hem de diffüz karaciğer hastalıklarının değerlendirilmesinde tercih edilen yöntem hâline gelmiştir. Morfolojik değerlendirmeyle sınırlı kalan ilk dönem uygulamalarının ardından hepatosellüler kontrast ajanlar, diffüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG), yağ-demir kantifikasyonu ve MR elastografi gibi ileri teknikler devreye girmiştir. Bu gelişmeler, tek bir seansta hem anatomik hem de fonksiyonel bilginin eş zamanlı elde edildiği gerçek anlamda çok parametreli bir görüntüleme yaklaşımını mümkün kılmaktadır [4, 5].

Bu derlemede karaciğer MRG’si, standart protokoller, hepatosellüler kontrast ajanların farmakokinetik özellikleri ve klinik kullanımı, DAG ile görünür diffüzyon katsayısı (ADC), MRG elastografi ve multiparametrik karaciğer MRG (mpMRG)başlıkları altında ele alınmaktadır.

STANDART PROTOKOLLER

Hasta Hazırlığı ve Teknik Ön Koşullar

Karaciğer MRG incelemesi öncesi en az 4-6 saatlik açlık, bağırsak peristaltizmini azaltarak hareket artefaktlarını en aza indirir ve KM dinamiğinin doğru değerlendirilmesini sağlar. Bunun yanı sıra nefes tutma tekniklerinin önceden anlatılması, özellikle birden fazla nefes tutmayı gerektiren dinamik sekanslarda görüntü kalitesini belirgin biçimde artırmaktadır.

Günümüzde 1,5T ve 3T magnetler yüksek kaliteli MR görüntüleri elde etmede referans standart olarak kabul edilmektedir. Son yirmi yılda donanım, yazılım ve KM alanlarındaki ilerlemeler karaciğer görüntülemesi üzerinde belirleyici bir etki bırakmıştır. Hasta, koilin merkezi ksifoid proçesle hizalanacak şekilde supin pozisyonda yatırılır. Lokalizatör (scout görüntü), aksiyel, koronal ve sagital olmak üzere 3 düzlemde alınan birkaç üst batın görüntüsünden oluşmakta ve hastanın doğru konumlandırılmasına ve sekans planlamasına hizmet etmektedir. Üst batın için lokalizatör görüntüleri genellikle tek atımlı hızlı spin eko (SSFSE) veya dengeli sabit hal serbest presesyon bazlı T2 sekansları ile yaklaşık 20 saniyede elde edilebilmektedir [6].

Klinik pratikte karaciğer MRG protokolleri, hastaya özgü klinik sorular ve özellikler dikkate alınarak uyarlanmalıdır [7]. Kesit kalınlığının mümkün olduğunca ince (örneğin 3-5 mm) alınması ve görüş alanının hastanın habitusuyla uyumlu dikdörtgen biçiminde seçilmesi önerilmektedir. Görüntü düzlemleri en az aksiyel ve koronal yönleri kapsamalıdır. Matris boyutları kullanılan sekanslara göre değişkenlik gösterebilir ancak kontrast-gürültü oranı gözetilerek mümkün olan en yüksek değerlerde tutulmalıdır.

Temel Sekanslar

Gradient eko (GRE) sekansları genel olarak T1 ağırlıklı görüntülemede (T1 AG), hızlı spin eko (FSE) sekansları ise T2 AG’de kullanılmaktadır [8, 9]. Günümüzün MRG protokolleri yağ baskılı ve yağ baskısız T2 AG’lerin, aynı faz/karşıt faz T1 AG ile dinamik kontrastlı yağ baskılı T1-AG’nin kombinasyonuna (Resim 1) dayanmaktadır [10, 11].

T2 Ağırlıklı Görüntüleme

Karaciğer, T2 AG’lerde görece düşük sinyal gösterirken karaciğer lezyonlarının büyük çoğunluğu, daha yüksek sıvı içerikleri (örneğin kist, hemanjiyom) ya da serbest ve bağlı su dengesizliği veya solid lezyonlarda enflamasyon ya da ödem nedeniyle arka plan karaciğer parankiminden daha yüksek sinyal sergilemektedir [12]. Bu sekanslardan elde edilen başlıca bilgi sıvı içeriğine ilişkindir. Bu özellik solid ve kistik fokal lezyonların birbirinden ayrımına olanak sağlar. Ayrıca sırasıyla düşük ve çok düşük sinyal intensitesiyle karakterize fibrotik doku ve demir içeriği hakkında da bilgi verir. Lezyon belirginliğini artırmak amacıyla görüntülerin en az bir setinde yağ baskısı uygulanması genel bir yaklaşım olarak benimsenmiştir [13]. Spin eko tekniği, karaciğerin T2 görüntülemesinde standart olmaya devam etmektedir. Yaygın olarak FSE ve SSFSE dizileri kullanılmaktadır. SSFSE kullanımı, çok atımlı FSE kullanımına kıyasla karaciğer lezyonlarının değerlendirilmesinde çeşitli avantajlar sunmaktadır. Harekete (kardiyak, peristaltizm, solunum) görece duyarsız olması ve uzun eko dizisinin sağladığı yüksek T2 ağırlıklanması sayesinde uzun T2 relaksasyon zamanına sahip dokuların ve sıvıların daha iyi ayrıştırılmasına olanak tanımaktadır. Bununla birlikte, daha kısa T2 relaksasyon zamanına sahip dokularda artmış bulanıklığa yol açabilmektedir. Bu özellikler bir arada değerlendirildiğinde kistler (belirgin parlak, keskin sınırlı), hemanjiyomlar (orta-yüksek sinyal, keskin sınırlı) ve metastazlar (çoğunlukla izo- ile hafif hiperintens, belirsiz sınırlı) tek bir görüntüde birbirinden ayırt edilebilmektedir (Resim 2).

T1 Ağırlıklı Görüntüleme

Gradient eko bazlı sekanslarla elde edilir. GRE sekansları duyarlılık ve kimyasal kayma artefaktlarına eğilimlidir. Bu özellik karaciğer parankimindeki veya fokal lezyonlardaki demir ve yağ birikiminin saptanmasında ve kantifikasyonunda kullanılabilir [14]. Kimyasal kayma artefaktları, yağ protonlarının su protonlarına kıyasla daha düşük presesyon frekansından kaynaklanmaktadır [15]. Bu farklılıklar her vokselin sinyalinin su ve yağ sinyallerinin toplamından oluştuğu periyodik faz uyumuna (aynı faz) ya da su ve yağ sinyallerinin 180° faz farkına sahip olduğu ve dolayısıyla birbirini sıfırladığı karşıt faza yol açmaktadır. Bu sekanslar, hem karaciğer lezyonlarında hem de hepatik parankimde intraselüler yağın saptanmasına olanak tanımaktadır (Resim 3) [14].

T1 AG’deki karaciğerin normal sinyali kas ve böbreklere göre hafif hiperintenstir. Fokal karaciğer lezyonlarının (FKL) büyük çoğunluğu kontrastsız T1 AG’lerde hafif ya da orta düzeyde düşük sinyal intensitesi gösterir. Yüksek sıvı veya fibröz doku içeren lezyonlar orta ile belirgin düzeyde düşük sinyal intensitesi sergiler. Hemorajik lezyonlar ile yüksek protein ya da yağ içeren lezyonlar T1 AG’de yüksek sinyal intensitesi gösterir (Resim 4). Yağ baskılama tekniği, yağlı lezyonların güvenilir biçimde karakterize edilmesini kolaylaştırır.

Üç boyutlu T1 ağırlıklı yağ baskılı GRE sekansları, dinamik kontrastlı görüntülemenin temel altyapısını oluşturur. Bu sekanslar, nefes tutma süresini kısaltan paralel görüntüleme (örneğin, CAIPIRINHA) gibi hızlandırma tekniklerinin desteğiyle yüksek uzaysal çözünürlüklü volümetrik veri setleri üretir.

Dinamik Kontrastlı Görüntüleme

Dinamik kontrastlı görüntüler paramanyetik KM olan gadolinyum şelat bileşikleri ile yağ baskılı 3 boyutlu GRE nefes tutmalı T1 AG kullanılarak arteriyel, portal venöz ve geç faz olmak üzere elde edilir [16]. Bu fazlarda elde edilen görüntüler, karaciğer parankimi ile fokal lezyonlar arasındaki ve farklı fokal lezyonlar arasındaki perfüzyon farklılıklarını ortaya koymaktadır. Bazal (prekontrast, kontrast öncesi) görüntüler fokal lezyonların ve karaciğer parankiminin kontrast tutulum özelliklerini değerlendirmek için referans oluşturur. Bazı hepatik lezyonlar T1 AG’de hiperintenstir ve bu lezyonlarda kontrast tutulumunun doğru değerlendirilmesi için çıkarma tekniklerinin yapılması gerekir. Bu nedenle tüm kontrast öncesi ve kontrast sonrası fazların elde edilmesinde teknik tutarlılık zorunludur [17, 18].

Arteriyel faz erken ve geç olmak üzere ikiye ayrılır. Erken arteriyel faz arteriyel anatomi değerlendirmesi için uygunken hipervasküler lezyonların saptanması için yetersizdir. Hipervasküler lezyonların saptanması için portal vende kontrast tutulumunun başladığı ancak hepatik venlerde henüz izlenmediği geç arteriyel faz kullanılmalıdır (Resim 5). Bu fazın doğru zamanlanması kritik önem taşımakta olup ampirik sabit gecikme, test bolus ve bolus izleme yöntemleri önerilmektedir. Son iki yöntem bireyselleştirilmiş zamanlama sağlayarak daha iyi tekrarlanabilirlik sunmaktadır [16, 19, 20].

Portal venöz fazın zamanlanmasındaki hassasiyet daha esnektir ve daha az kritiktir (45-75 sn). Bu faz, tüm hepatik vasküler sistemin (portal ven ve hepatik venler) kontrast tutulumu göstermesiyle karakterizedir. Portal venöz faz hipovasküler lezyonlar ile karaciğer parankimi arasındaki kontrastı maksimize eder ve ayırt edici bir özellik olan kontrast wash-out paterninin değerlendirilmesinde kullanılabilir (Resim 5).

Kontrast madde enjeksiyonundan 3 ile 5 dakika sonra elde edilen görüntüler interstisiyel/geç faza karşılık gelir. Geç faz, portal ven dallarının, karaciğer parankiminin ve hepatik venlerin kontrast tutulumu ile karakterizedir ancak bu fazda kontrast tutulumu, kontrastın vasküler ve ekstravasküler alana dağılması sayesinde portal venöz faza kıyasla daha az yoğun ve daha homojendir (Resim 5). Bu faz hemanjiyomlardaki kalıcı kontrastlanmanın, HSK’daki wash-outun veya kolanjiyokarsinom gibi fibrotik doku ya da bazı tümörlerdeki geç kontrastlanmanın değerlendirilmesine katkı sağlar [21, 22].

İntravenöz MR KM, ekstrasellüler ve hepatosellüler olarak ikiye ayrılabilir. Ekstrasellüler KM (EKM) tarihsel olarak kontrastlı karaciğer MRG’sinde referans standart olmuştur. EKM’ler intravenöz enjeksiyonun ardından ekstraselüler interstisiyel alanda dağılmakta ve üretici firmanın ya da kimyasal formülasyonunun farklılığından bağımsız olarak T1 relaksasyon süresini kısaltarak biyodistribüsyonları süresince sinyal intensitesi artımı sağlamakta ve sonrasında glomerüler filtrasyon yoluyla atılmaktadırlar [19]. Bu özellikleri ile tüm EKM’ler daha önce açıklandığı üzere kontrast sonrası multifazik dinamik görüntülemeye olanak tanır.

Hepatosellüler KM (HKM) de benzer şekilde kontrast sonrası multifazik dinamik görüntülemeye imkân sağlaması yanı sıra belirli düzeyde biliyer atılım göstererek geç hepatobiliyer fazın (HBF) elde edilmesini sağlar.

Hepatosellüler Kontrast Maddeler ve Hepatobiliyer Faz

Hepatosellüler KM, sağlıklı hepatositlerde eksprese edilen özgül reseptörlere (organik anyon taşıyıcısı-OATP1B1, OATP1B3) bağlanma yetenekleri sayesinde HBF olarak adlandırılan görüntü elde edilmesine olanak tanımakta ve buna bağlı olarak farklı FKL için tanısal doğruluğu artırabilmektedir. HKM uygulamasının ardından ilk biyodistribüsyon, EKM’lere benzer nitelikte olup multifazik dinamik görüntüleme sağlanmaktadır.

Belirli bir sürenin ardından hepatosit içine HKM alımı başlar ve bu maddeler daha sonra biliyer kanallara salgılanır [23]. Buna bağlı olarak dinamik fazda perfüzyona dayalı tümör karakterizasyonuna ek olarak, HBF görüntülerinde hem karaciğer hem de biliyer ağaç belirgin biçimde kontrastlanma göstererek hepatosellüler olmayan düşük sinyalli lezyonların değerlendirilmesi sağlanmaktadır [24].

Klinik pratikte kullanımına onay verilen yalnızca iki HKM mevcuttur: Gd-BOPTA ve gadoksetik asit (Gd-EOB-DTPA) [25]. Gd-BOPTA (Gadobenat dimeglümin, Multihance®, Bracco) kullanımında kontrast dozunun yaklaşık %3-5’i biliyer atılımla elimine edilmektedir. Gd-EOB-DTPA’da (Primovist®/Eovist®, Bayer) ise dozun yaklaşık yarısı safra ile diğer yarısı glomerüler filtrasyon ile atılmaktadır. HKM’lerin farklı kinetiği, HBF’nin farklı zamanlamalarıyla sonuçlanmakta olup Gd-EOB-DTPA için genellikle KM enjeksiyonundan 15-20 dakika, Gd-BOPTA için ise 90-120 dakika sonradır. Bu süreler sirotik karaciğerlerde daha uzun olabilmektedir. Buna bağlı olarak Gd-EOB-DTPA kullanıldığında HBF, karaciğer MRG protokolünün sonunda hasta halen tarayıcıdayken elde edilebilirken Gd-BOPTA kullanıldığında hastanın ikinci bir aşamada tarayıcıya geri dönmesi gerekmektedir [26, 27].

Gd-EOB-DTPA’nın önerilen dozu vücut ağırlığının 0,025 mmol/kg’sıdır, bu da standart EKM dozunun yaklaşık dörtte biridir. EKM enjeksiyonu sonrasında karaciğer parankiminin sinyali portal venöz fazda tepe noktasına ulaşır ve ardından kademeli olarak düşer. Gd-EOB-DTPA enjeksiyonu sonrasında karaciğer parankiminin sinyali portal fazdan itibaren yaklaşık 20 dakika boyunca artmaya devam ederek yaklaşık 20 dakika süren bir platoya ulaşır ve karaciğer sinyali enjeksiyondan 40 dakika sonra azalmaya başlar. Gd-EOB-DTPA’nın vasküler bölmeden hızlı klirensi, hepatospesifik fazda intrahepatik vasküler yapılarda belirgin hipointensiteye yol açmaktadır [28].

Gd-EOB-DTPA enjeksiyonu bazı teknik sorunlara yol açmaktadır. Düşük onaylı doz kesme artefaktlarına neden olabilmektedir. Yavaş enjeksiyon hızı (1 mL/sn) bu sorunu azaltabilmektedir [29-31]. Bunun yanı sıra hastaların %14’ünde geçici dispne gelişmekte ve arteriyel fazda hareket artefaktlarına yol açmaktadır. Harekete dirençli hızlı görüntü edinim sekansları kullanımı ve hasta bilgilendirmesi bu sorunları büyük ölçüde azaltabilmektedir [31, 32].

Hepatobiliyer fazda vasküler yapılar ile hepatosellüler olmayan tüm lezyonlar ve işlevsel hepatositleri bozulmuş lezyonlar hipointens görünür. Buna bağlı olarak HBF lezyon saptama yanı sıra lezyon karakterizasyonunda da önemli avantajlar sağlamaktadır. FKL değerlendirmesinde özellikle fokal nodüler hiperplazi (FNH) ile hepatosellüler adenom (HA) ayrımında önemli yeri vardır [33, 34]. HBF’de FNH’da izlenen izo-hiperintensite, lezyon içindeki düzensiz biliyer duktusların varlığıyla açıklanabilmekte ve bu bulgu FNH’yı (Resim 6, 7), HA veya malign karaciğer lezyonlarından ayırt etmede yüksek doğruluk sağlamaktadır [34, 35]. HA’da biliyer duktus yokluğu ve FNH’ya kıyasla daha düşük membran taşıyıcı ekspresyonu, HKM uptake eksikliği ve buna bağlı olarak HBF’da hipointensiteyle sonuçlanmaktadır [35, 36].

Orta veya düşük differansiyasyon derecesine sahip HSK olgularında arteriyel fazda kontrast tutulumu ve portal venöz veya geç fazlarda wash-out ile karakterize tipik kontrastlanma paterni ile yüksek doğrulukla tanı konabilmektedir [37]. Erken evre HSK ve yüksek dereceli displastik nodüller yeterli neovaskülarizasyona sahip olmayabileceğinden atipik patern sergileyebilir (%10-40) [38, 39]. Hepatokarsinogenez sırasındaki diferansiyasyon kaybı membran taşıyıcı ekspresyonunu bozarak HKM uptake’inin düşmesine ve HBF’de hipointensiteye yol açar. Bu bulgu özellikle küçük boyutlu ve erken evre HSK ile yüksek dereceli displastik nodüllerin saptanmasında duyarlılığı artırmaktadır. İyi diferansiye HSK’ların küçük bir kısmında ise membran taşıyıcılarının aşırı ekspresyonuna bağlı olarak HBF’de hiperintensite görülebileceğinden görüntülerin dikkatli yorumlanması gerekmektedir [39-41].

Metastazlar primer hepatosit kökenli olmadığından HBF’de hipointens görünürler [35]. HKM, EKM’ye kıyasla karaciğer metastazlarının saptanması ve karakterizasyonu açısından üstünlük sağlamakta ve bu durum klinik yönetim üzerinde önemli sonuçlar doğurmaktadır [42, 43]. Özellikle küçük boyutlu kolorektal kanser karaciğer metastazlarında HBF, cerrahi rezeksiyon ya da ablasyon planlamasından önce lezyon saptama oranlarını anlamlı düzeyde artırmaktadır [42, 44].

Kolanjiokarsinom (KK), görüntüleme bulguları özgül değildir. Genellikle T1 AG’de izo-hipointens ve T2 AG’de izo-hiperintenstir. Ancak müsin, nekroz ve desmoplastik reaksiyon nedeniyle radyolojik görünümleri değişkenlik göstermektedir. Genellikle kapsüler retraksiyon ve vasküler infiltrasyon mevcuttur. EKM uygulaması sonrasında intrahepatik KK (iKK), tipik olarak geç kontrast tutulumu sergileyen desmoplastik bileşene doğru sentripetal yönde ilerleyen periferik kontrast tutulumu göstermektedir. Desmoplastik reaksiyonun daha az belirgin olduğu küçük iKK’lar yalnızca arteriyel kontrast tutulumu sergileyebilmekte ve bunları diğer hepatik lezyonlardan ayırt etmek güçleşmektedir. HKM uygulaması sonrasında periferik bileşen HBF’de hipointens hale gelirken santral desmoplastik reaksiyon küçük miktarda KM tutarak hafif merkezi hiperintensiteye neden olabilmektedir [22, 45]. Ayrıca HKM, HBF’de satellit nodüllerin daha iyi görünmesi sağlayarak cerrahi planlamada yararlı olabilmektedir [22].

Hepatosellüler KM kullanımının önemli bir avantajı da karaciğer fonksiyonunu yansıtma yeteneğidir. Siroz veya belirgin hepatik disfonksiyon varlığında HBF gecikmeli olarak elde edilebilir ve sinyal intensitesi belirgin biçimde azalabilir. Gd-EOB-DTPA ile elde edilen hepatik kontrastlanma oranı ve spesifik uptake ölçümleri, konvansiyonel biyokimyasal testlerle yakalanmayan karaciğer rezervine ilişkin kantitatif veriler sunmaktadır [46]. Bu işlevsel bilgi, parsiyel hepatektomi, transplantasyon ya da lokal ablasyon gibi girişimler öncesinde artık yaygın biçimde kullanılmaktadır.

Diffüzyon Ağırlıklı Görüntüleme

Diffüzyon ağırlıklı görüntüleme, karaciğer MRG’sine önemli katkılar sağlayan ve günümüzde abdominal MR protokollerinin büyük çoğunluğuna dahil edilen bir yöntemdir [47, 48]. Diffüzyon, su moleküllerinin Brownian hareketi olarak bilinen mikroskobik rastgele hareketini ifade eder. Bu hareket dokunun hücresel organizasyonu, hücre membranları, makromoleküller, mikroyapı ve mikrodolaşım tarafından etkilenmektedir. Yüksek hücreselliğe sahip neoplazik dokularda büyük hücre içi hacim ve yoğun hücre membranları nedeniyle diffüzyon kısıtlanır. Kısıtlı diffüzyon tümör, apse, fibrozis ve sitotoksik ödemde görülürken serbest diffüzyon ise kistler ve nekrotik dokular gibi düşük hücresel yapılarda gözlemlenmektedir [49, 50].

Diffüzyon ağırlıklı görüntüleme temelde T2 ağırlıklı görüntüler olup altın standart teknik, yağ baskısı ile elde edilen tek atımlı eko-planar görüntülemedir [51, 52]. Sekansın diffüzyon duyarlılığı, s/mm² cinsinden ifade edilen b değeriyle belirlenir. b değeri arttıkça diffüzyon etkilerine duyarlılık da artar. DAG en az iki b değeriyle gerçekleştirilir. b0 görüntüleri diffüzyon bilgisi içermezken artan b değerleri (b50, b400, b800 s/mm²) lezyon saptanmasında kritik öneme sahiptir [53]. Yüksek b değerli görüntüler lezyon karakterizasyonunda vazgeçilmez olup metastazlar gibi yüksek hücreselliğe sahip dokular diffüzyon kısıtlaması nedeniyle hiperintens görünüm sergiler [52, 53]. DAG, oluşturduğu “siyah kan” etkisiyle vasküler yapılar komşuluğundaki lezyonların belirginliğini arttırır.

Eko-planar görüntüleme sekansları hareket artefaktlarına eğilimlidir. Nefes tutmalı taramalar bulanıklık ve hayalet artefaktları azaltsa da uzaysal çözünürlük ve b değeri seçeneklerini kısıtlar [52, 53]. Solunum tetiklemeli teknikler ise yüksek b değerlerinde sinyal-gürültü oranını iyileştirerek hareket artefaktlarını azaltır [14].

Görünür Diffüzyon Katsayısı

Diffüzyon, ADC ile nicel olarak mm²/s cinsinden ifade edilir. ADC, bir voksel içindeki hücre içi, hücre dışı ve vasküler su moleküllerinin hareketinin ortalamasını yansıtır ve parametrik haritalarda ilgi bölgeleri (ROI) çizilerek ölçülür. Düşük ADC değerleri kısıtlı diffüzyona, yüksek ADC değerleri ise serbest diffüzyona işaret eder. Bu sayede ADC haritaları, doku hücreselliği hakkında invazif olmayan bilgi sunarak DAG’ı tanı, tedavi planlaması ve takip açısından önemli bir araç haline getirmektedir [50].

Karaciğer lezyonlarında ADC ölçümleri; b değeri seçimi, perfüzyon katkısı ve alan gücüne bağlı değişkenlik nedeniyle tutarsızlıklar gösterebilmektedir. Bu nedenle 1,5T ve 3T sistemler için ayrı referans aralıkları tanımlanmıştır [54].

Diffüzyon Ağırlıklı Görüntüleme Klinik Uygulamalar

Karaciğer görüntülemede DAG’ın başlıca uygulaması, lezyon saptama ve karakterizasyonunda tamamlayıcı sekans olarak kullanılmasıdır. DAG, özellikle kan akımı baskılaması ve lezyonlar ile arka plan karaciğer parankimi arasındaki yüksek kontrast sayesinde düşük b değerleri kullanıldığında küçük karaciğer lezyonlarının saptanmasında yüksek duyarlılık sergilemiştir [48, 55]. Bu nedenle DAG, KM kontrendikasyonu olan hastalarda özellikle yararlı olabilmektedir [48]. HSK saptanmasında geleneksel MRG’ye kıyasla üstün duyarlılık göstermektedir (Zech ve ark. [56]: %98’e karşın %83-85). 20 mm altındaki HSK’larda da kontrastlı MRG’den daha iyi performans sergilemiştir [57]. Karaciğer metastazlarının saptanmasında ise DAG, özellikle 10 mm altındaki lezyonlarda T2 AG’ye belirgin üstünlük sağlamaktadır (duyarlılık %85’e karşın %26-44] [58].

Fokal karaciğer lezyonlarının karakterizasyonunda ADC ölçümü yararlı olmakla birlikte önemli sınırlılıklar içermektedir. Örneğin çoğu malign tümörde düşük ADC değerleri görülür ancak yüksek hücreselliğe sahip solid benign lezyonlar ve apseler de benzer şekilde düşük ADC değerleri sergileyebilir. Aynı şekilde yüksek ADC değerleri basit kistler ve hemanjiyomlar gibi benign lezyonlara özgü görünse de nekrotik/kistik malign lezyonlar da yüksek ADC değerleri gösterebilir (Resim 8). ADC değerleri açısından benign ve malign lezyonlar arasında belirgin bir örtüşme bulunduğundan DAG, lezyon karakterizasyonunda dinamik kontrastlı sekansların yerini alamaz. Ancak diğer sekanslarla kombine kullanıldığında lezyon karakterizasyon güvenilirliğini arttırır [59, 60].

Tedavi yanıt değerlendirmesi geleneksel olarak tümör boyutundaki küçülmeye dayansa da bu yöntem erken değişikliklere duyarsızdır. DAG, tedavi sonrası mikro çevresel değişiklikleri saptayabilmesi sayesinde önemli bir tamamlayıcı araç olarak öne çıkmaktadır. Tedavi öncesi yüksek ADC değerlerinin kemoterapiye zayıf yanıtı öngördüğü kolorektal ve gastrik kökenli karaciğer metastazlarında gösterilmiştir [61, 62]. Yanıt veren tümörlerde tedavi sonunda ADC artışı gözlemlenirken yanıt vermeyenlerde bu artış izlenmemektedir. Bu ilişkinin teorik temeli, nekrotik alanlarda kemoterapötik ajan ulaşımının azalması ve hipoksik ortamın tedavi etkinliğini düşürmesidir. Ancak koagülasyon nekrozunda hücre lizisi gerçekleşmeksizin ADC değerlerinin düşük kalabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır.

MANYETİK REZONANS ELASTOGRAFİ

Manyetik rezonans elastografi (MRE), biyolojik dokuların viskoelastik özelliklerini görüntüleyerek doku sertliğini kantitatif olarak ölçen bir faz kontrast tekniğidir. KKH’larında fibrozisin saptanması ve evrelendirilmesinde karaciğer biyopsisine güvenilir invaziv olmayan bir alternatif olarak kabul görmektedir. Fibrozis, ekstraselüler matriks proteinlerinin birikmesiyle karakterize dinamik bir süreç olup erken dönemde saptandığında geri döndürülebilir nitelik taşıdığından doğru ve erken tanı büyük klinik önem taşımaktadır [63-65]. MRE, karaciğer fibrozisinin tanısı (Resim 9) ve evrelendirilmesinde (Resim 10) en doğru invaziv olmayan teknik olarak kabul görmektedir [64, 66].

Teknik açıdan MRE, dokuya uygulanan düşük frekanslı mekanik titreşimlerin oluşturduğu kesme dalgalarının yayılımını ölçmeye dayanır. Sert dokularda bu dalgalar daha hızlı ilerler ve dalga boyu uzarken yumuşak dokularda daha yavaş ilerler ve dalga boyu kısalır. Hareket kodlama gradientleri içeren faz kontrast sekanslarla elde edilen görüntüler, inversiyon algoritmasıyla işlenerek karaciğer sertliğinin kilopaskal (kPa) cinsinden gösterildiği kantitatif elastogramlar oluşturulur [67]. Ölçüm sırasında büyük vaskuler yapılar, lezyonlar, kapsül altı 1 santimetrelik alan ve artefaktlı bölgeler ROI dışında tutulmalı ve örnekleme yanlılığını azaltmak için mümkün olduğunca geniş parankim alanı kapsanmalıdır [68].

Normal karaciğer sertliği MRE ile 2-2,4 kPa arasında ölçülmektedir. Karaciğer Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi Kantitatif Görüntüleme Çalışma Grubu ile Abdominal Radyoloji Derneği Karaciğer Fibrozisi Hastalık Odak Paneli, çoğu etiyolojiye uygulanabilecek eşik değerlere göre; F1 ve üzeri için 3,0 kPa, F2 ve üzeri için 3,5 kPa, F3 ve üzeri için 4,0 kPa, F4 için ise 5,0 kPa kabul edilmektedir [63, 69]. MRE’nin ileri fibrozis (≥F3) saptamadaki tanısal performansı mükemmeldir. 697 hastayı kapsayan meta-analizde herhangi bir fibrozis, anlamlı fibrozis, ileri fibrozis ve siroz için alıcı işletim karakteristiği eğrisi altındaki alan değerleri sırasıyla 0,84; 0,88; 0,93 ve 0,92 olarak bulunmuştur [66]. Uzun süreli izlemde iki inceleme arasındaki %20’yi aşan sertlik değişimi gerçek biyolojik değişim olarak kabul edilmekte, antiviral tedavi alan hastalarda ise hızlı sertlik düşüşünün fibrozis gerilemesinden ziyade enflamasyonun azalmasını yansıtabileceği göz önünde bulundurulmalıdır [70-72].

Manyetik Rezonans Elastografi Klinik Uygulama Alanları

Viral hepatit, alkol kullanımı, otoimmün, metabolik ve genetik hastalıklara bağlı hepatik fibrozisin saptanması, evrelendirilmesi ve tedavi yanıtının takibi MRE’nin birincil kullanım alanını oluşturmaktadır. Karaciğer sertliği, sürekli bir değişken olarak yorumlandığında histolojik kategorik evrelemeye kıyasla daha iyi prognostik korelasyon sağlanabilmektedir [73]. Bu yaklaşım özellikle sirotik hastalarda klinik yönetimi daha iyi yönlendirmektedir.

Metabolik disfonksiyonla ilişkili steatotik karaciğer hastalığı hastalarında yalnızca yağlanma varlığı, doku sertliğini etkilemezken enflamasyon geliştiğinde fibrozis oluşmadan bile sertlik artışı gözlemlenmektedir. 2,74 kPa kesme değeriyle basit steatozun steatohepatit ve fibrozisten ayırt edilmesinde duyarlılık %94, özgüllük %73 olarak bildirilmiştir (Resim 11) [74].

Manyetik rezonans elastografi ayrıca hastalık progresyonu ve komplikasyonların öngörülmesinde değerli bir araçtır. HCV enfeksiyonunda 3,3 kPa altındaki değerlerde 1 yıllık ilerleme riski ihmal edilebilir düzeyde olup karaciğer sertliği siroz gelişimi için bağımsız risk faktörü olarak tanımlanmıştır [75]. MASLD’de seri ölçümlerde %15’lik sertlik artışı histolojik ilerlemeyle ilişkilendirilmiş, kalıcı hepatit C virolojik yanıtı olan hastalarda 3,75 kPa ve üzerindeki değerler HSK gelişim riskiyle ilişkili bulunmuş ve MRE bu amaçla serum fibrozis belirteçlerinden üstün doğruluk sergilemiştir [76-79].

Manyetik rezonans elastografi ayrıca transplante karaciğerde greft fibrozisinin invaziv olmayan değerlendirilmesinde ve pediatrik kolestatik ile metabolik karaciğer hastalıklarında da etkinliğini kanıtlamıştır. Bu durum tekrarlayan biyopsilere olan ihtiyacı azaltmakta ve daha sık izleme imkânı sunmaktadır.

Portal hipertansiyonlu hastalarda dalak sertliği ölçümüyle özofagus varis riski tahmin edilebilmektedir. 10,5 kPa üzerindeki dalak sertlik değerlerinin varis varlığıyla korelasyon gösterdiği bildirilmiştir [69].

Yüksek özgüllük ve pozitif öngörü değeriyle MRE biyopsi gerektiren yüksek riskli hastaları belirlemede, yüksek duyarlılık ve negatif öngörü değeriyle de hastalığı dışlamada üstün performans göstererek klinik pratikte hem fibrozisi doğrulamada hem de ekarte etmede ideal bir noninvaziv test konumuna gelmektedir [80].

Manyetik Rezonans Elastografi Avantaj ve Sınırlılıkları

Manyetik rezonans elastografinin karaciğer biyopsisine göre başlıca üstünlükleri; invaziv olmaması, komplikasyon riski taşımaması, geniş parankim örneklemesine olanak tanıması ve sonuçların yüksek tekrarlanabilirliğidir [63, 81]. Biyopside örnekleme hataları, fibrozisin heterojen dağılımı ve gözlemciler arası uyumsuzluk gibi sorunlar MRE ile büyük ölçüde aşılabilmektedir [64]. Ultrasonografik elastografiye kıyasla ise MRE; obez ve asitli hastalarda güvenilir sonuçlar verebilmesi, uygulayıcı deneyimine bağımlılığının düşük olması ve orta-ileri evre fibrozisi ayırt etmedeki üstün doğruluğuyla öne çıkmaktadır [63, 81].

Demir birikimiyle ilişkili sinyal kaybı, özellikle hemokromatozis veya transfüzyona bağlı demir yüklenmesinde ciddi güçlükler doğurur, yüksek R2* değerleri elastogram kalitesini belirgin biçimde bozabilir [82]. Şiddetli asit, ağır steatoz ve yetersiz akustik bağlantı da ölçüm güvenilirliğini olumsuz etkileyebilmektedir. Karaciğer sertliğinin fibrozis ve siroz dışındaki durumlarda da yüksek olabileceğinin tanınması gerekmektedir. Olası karıştırıcı faktörler arasında enflamasyon, pasif hepatik konjesyon, biliyer obstrüksiyon, amiloidoz ve fokal karaciğer kitleleri sayılabilir [64, 81, 82]. Bu nedenle radyologların karaciğer sertliği ölçümlerini ilgili klinik, biyokimyasal ve radyolojik bilgilerle birlikte yorumlaması büyük önem taşımaktadır. KKH’de karaciğer sertliği postprandiyal dönemde de artış gösterebileceğinden, bu sorunun önüne geçmek amacıyla hastalar MRE öncesinde rutin olarak 4-6 saat aç bırakılmaktadır [74].

MULTİPARAMETRİK KARACİĞER MRG

Multiparametrik karaciğer MRG, tek bir inceleme seansında birden fazla doku özelliğini eş zamanlı değerlendirmekte ve kantitatif MRG ölçümleri ile günümüzde karaciğer görüntülemesinin en kapsamlı noninvaziv yöntemi olarak kabul görmektedir. mpMRG’deki son gelişmeler, spesifik olmayan serum biyobelirteçleri ile invaziv ve değişken histolojik tanı arasındaki tanısal boşluğu kapatma konusunda gerçek bir potansiyele işaret etmektedir [5]. Yağ, demir, nekroenflamatuvar aktivite ve fibrozis, KKH’nın karmaşık patofizyolojisinde sıklıkla bir arada bulunan temel bileşenler olarak karşımıza çıkmaktadır [83]. KKH değerlendirilmesine yönelik mpMRG sekansları şunlardır: proton yoğunluğu yağ fraksiyonu ölçümü (PDFF); T2 ve T2* haritalama; T1 haritalama; MR elastografi; DAG (Resim 12). mpMRG, karaciğer yağı, demiri ve fibrozisinin doğru ve güvenilir şekilde invaziv olmayan saptanması ve kantitatif olarak ölçülmesini sağlamaktadır. Yağ için PDFF, demir için T2/R2 ve T2*/R2*, fibrozis için karaciğer sertliği gibi kantitatif görüntüleme biyobelirteçleri önerilmektedir [5, 84, 85-87]. Bu invaziv olmayan ve maliyet etkin MR biyobelirteçleri, klinik karar almayı yönlendirebilmekte, risk sınıflandırmasına olanak tanımakta ve uzun süreli hastalık izlemi ile tedavi yanıtı değerlendirmesini kolaylaştırmaktadır [88].

Manyetik rezonans spektroskopisi (MRS), karaciğer yağ miktarının kantitatif ölçümünde invaziv olmayan referans standart olarak kabul edilmekte ve histopatoloji ile mükemmel uyum sergilemektedir [89, 90]. MRS’de, tek bir voksel içindeki (tipik olarak 3×3×3 santimetre) yağ ve su protonlarının sinyal yoğunlukları, yağ ve su spektroskopi piklerinin altındaki alan ölçülerek belirlenmektedir. Kimyasal kayma kodlamalı Dixon tekniğine dayanan MRG-PDFF, yağ ve su protonlarının farklı rezonans frekanslarında presesyon yapması ilkesini kullanarak tüm karaciğerin yağ ölçümünü tek nefes tutmada sağlamakta ve MRS-PDFF ve histopatoloji ile mükemmel korelasyon göstermektedir [91-96]. Starekova ve ark. [92] tarafından önerildiği üzere steatozu derecelendirmek için şu referans aralıkları kullanılmaktadır: Evre 1 veya hafif steatoz (PDFF %5-14), Evre 2 veya orta steatoz (%15-24) ve Evre 3 veya ağır steatoz (≥%25).

Karaciğer demiri, tüm vücut demir depolarıyla doğrusal korelasyon gösterdiğinden karaciğer demir konsantrasyonu (KDK), klinik pratikte toplam vücut demirinin bir biyobelirteci olarak sıklıkla kullanılmaktadır [97]. Karaciğer demiri, paramanyetik özellikleri nedeniyle T1, T2 ve özellikle T2* relaksasyon sürelerini kısaltarak sinyal kaybına yol açmakta ve sinyal kaybının derecesi demir birikimi ile orantılı olmaktadır [97, 98]. MR tabanlı kantifikasyonda iki temel yöntem kullanılmaktadır: Gandon ve ark. [99] tarafından tanımlanan sinyal yoğunluğu oranı (SYO) yöntemi ve çok ekolu sekanslarla T2/R2 veya T2*/R2* ölçümüne dayanan relaksometri. İlk kez 2004 yılında Gandon ve ark. [99] tarafından tanımlanan SYO yöntemi, demir biriktirmeyen paravertebral kaslarla karşılaştırıldığında karaciğerin sinyal yoğunluklarının oranı ölçülerek KDK’nın hesaplanmasını içermektedir. Rennes Üniversitesi, Gandon yöntemi kullanılarak demir kantifikasyonu elde etmek için çevrimiçi bir DICOM aracı sağlamaktadır (https://imagemed.univ-rennes1.fr/en/mrquantif/online_quantif). Relaksometri teknikleri, artan eko sürelerinde çok ekolu sekans uygulanmasını ve sinyal yoğunluğu zaman eğrisini; spin eko sekanslarında T2 veya R2 (1/T2), GRE sekanslarında ise T2* veya R2* (1/T2*) olarak belirli relaksasyon parametrelerini ölçmek için bir bozunum modeli uyarlanmasını kapsamaktadır. Demir, T2 ve T2* relaksasyon sürelerini kısaltmakta, R2 ve R2* relaksasyon hızlarını artırmaktadır. Buna göre KDK arttıkça T2 ve T2* azalmakta, R2 ve R2* ise artmaktadır [98]. T2/R2 ve T2*/R2* değerleri ile karaciğer biyopsisiyle elde edilen KDK değerleri arasında yüksek korelasyon bildirilmiştir [100, 101].

Multiparametrik karaciğer MRG’nin önemli bileşenlerinden birini oluşturan MRE ve DAG bu yazının önceki bölümlerinde ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Kısaca MRE, karaciğer fibrozisinin saptanması ve evrelendirilmesinde histopatolojiye kıyasla en yüksek tanısal doğruluğa sahip invaziv olmayan yöntem olarak öne çıkmakta geniş hasta serilerinde kanıtlanmış güvenilirliği ile multiparametrik değerlendirmenin vazgeçilmez bir parçasını oluşturmaktadır.

T1 relaksasyon süresinin, fibrozise bağlı ekstraselüler kollajen birikimi ve enflamasyonun yol açtığı ekstraselüler sıvı hacmindeki artışla paralel biçimde uzaması nedeniyle, T1 haritalama günümüzde karaciğer değerlendirmeye yönelik multiparametrik protokollerin temel bileşenlerinden birini oluşturmaktadır [102]. T2* haritalama ile hassas biçimde ölçülebilen demirin, T1 relaksasyon süresi üzerinde tam ters yönde bir etki oluşturduğundan hareketle, bazı yazarlar yüksek demir içeriğini kompanse eden ve demirin etkisinden arındırılmış düzeltilmiş T1 (dT1) haritaları üreten bir algoritma geliştirmiştir [102]. Kanıtlar, dT1 haritalamanın karaciğerdeki ince enflamatuvar değişikliklere karşı serum biyobelirteç düzeyi ölçümü ve elastografiye kıyasla daha duyarlı olduğuna işaret etmektedir [5]. Mevcut T1 haritalama yöntemleri arasında Modifiye Look-Locker Inversiyon (MOLLI) ve B1 inhomojenite düzeltmeli değişken açılı (VFA) volumetrik haritalama yer almaktadır (Resim 13). MOLLI sekansı ile tek nefes tutmada, yüksek çözünürlüklü tek kesit T1 harita elde edilirken [103], VFA metod ile yine tek nefes tutmada daha ince kesit tüm karaciğer T1 haritası elde edilebilir. VFA T1 haritalama yöntemi B1 inhomojeniteye duyarlı olduğundan düzeltme için T1 haritalama öncesi B1 haritalama yapılır [104]. T2 haritalama ise daha çok ödemli miyokardiyal dokuyu göstermede etkin bir yöntemdir, hepatik veya splenik ödem, konjesyon ve enflamasyonu değerlendirmede kullanılabilir.

2014 yılında yayımlanan mpMRG alanındaki öncü bir makalede Banerjee ve ark. [105], sırasıyla karaciğer fibrozisi, steatozu ve hemosiderozunu kantitatif olarak değerlendirmek amacıyla T1 haritalama, MRS-PDFF ve T2 haritalamadan oluşan bir sekans seti kullanmış, her üç değişken için eğri altındaki alanın 0,9’ı aşmasıyla yöntemin mükemmel performans sergilediğini ortaya koymuştur. 2017 yılında yayımlanan ve alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığı olan hastaları kapsayan bir diğer çalışmada ise dT1 ve T2* haritalama değerlendirilerek fibrozis ve enflamasyon için bir görüntüleme skoru geliştirilmiş, bu skorun biyopsi sonucuyla anlamlı düzeyde korelasyon gösterdiği bildirilmiştir [102].

Bugüne kadar mpMRG; morbid obeziteli ve metabolik sendrom ilişkili steatohepatitli (MASH) hastaların bariatrik cerrahi öncesi ve sonrasında izlenmesinde, MASLD hastalarının takibinde, kronik HCV’li hastalarda direkt etkili antiviral tedaviye kısa vadeli yanıtın değerlendirilmesinde ve otoimmün hepatit nedeniyle tedavi altındaki çocuk ile yetişkinlerde hastalık aktivitesinin invaziv olmayan olarak izlenmesi ve öngörülmesinde geniş uygulama alanı bulmuştur [5, 106-108]. Bunun yanı sıra MASH’in öngörülmesi amacıyla düzeltilmemiş T1 haritalama, MRS ve MRE kombinasyonuna dayanan matematiksel skorların geliştirilmesinde, karaciğer fonksiyonunun kantitatif olarak tahmin edilmesinde ve özofageal veya gastrik varislerin öngörülmesine yönelik bir araç olarak HKM uygulaması öncesi ve sonrasında MOLLI bazlı T1 haritalama çalışmalarında ve MASH tedavilerine yönelik klinik araştırmalarda da sıklıkla kullanılmıştır [103, 109]. Ayrıca yakın zamanda yayımlanan bir çalışmada mpMRG, DAG ve MRE’nin solid karaciğer lezyonlarının benign-malign ayırıcı tanısındaki rolü bir arada değerlendirilmiş, malign lezyonların anlamlı düzeyde daha düşük T2, T1 relaksasyon parametreleri ve ADC değerleri ile anlamlı düzeyde daha yüksek sertlik değerleri sergilediği gösterilmiştir [110]. Bu çalışma, mpMRG’nin diffüz karaciğer hastalıklarının ötesinde fokal lezyonların karakterizasyonunda da klinik potansiyel taşıdığına işaret eden ilk kapsamlı çalışmalardan biri olması bakımından dikkat çekicidir.

SONUÇ

Karaciğer MRG’si, morfolojik değerlendirmenin çok ötesine geçerek doku kompozisyonu, perfüzyon, diffüzyon ve mekanik özellikler gibi çok boyutlu bilgiyi tek bir inceleme seansında sunabilen kapsamlı bir görüntüleme yöntemine dönüşmüştür. HKM ile gerçekleştirilen HBF, DAG ve MRE, karaciğer görüntülemesini biyopsi gerektiren durumları önemli ölçüde azaltacak düzeyde güçlendirmiştir.

Multiparametrik yaklaşım; yağ, demir, enflamasyon ve fibrozisin eş zamanlı kantitatif değerlendirmesine olanak tanıyarak KKH’nın izlenmesinde ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde giderek daha merkezi bir rol üstlenmektedir. Yakın zamanda elde edilen veriler, mpMRG’nin diffüz hastalıkların ötesinde FKL’nın karakterizasyonunda da katkı sağlayabileceğine işaret etmektedir. Teknolojik gelişmeler ve çok merkezli validasyon çalışmalarının artmasıyla birlikte karaciğer MRG’sinin önümüzdeki yıllarda sanal biyopsi kavramını klinik gerçeğe dönüştürme potansiyeli giderek güçlenmektedir.