ÖZ

Karaciğer kompleks vasküler yapısı, segmental organizasyonu ve biliyer drenaj sistemi nedeniyle radyolojik değerlendirmede ayrıntılı anatomik bilgi gerektiren bir organdır. Bu derlemede güncel görüntüleme yöntemleri ışığında karaciğerin makroskopik anatomisi, Couinaud segmentasyonu, vasküler anatomisi ve safra yolları sistematik bir yaklaşımla ele alınmıştır. Normal anatomik yapıların yanı sıra sık görülen anatomik varyasyonlara da yer verilmiştir.

GİRİŞ

Karaciğer insan vücudunun en büyük solid organı olup detoksifikasyon, glikojen depolanması, protein sentezi ve safra üretimi gibi yaşamsal fonksiyonları yerine getirir. Bu fonksiyonların sürdürülebilmesi karaciğerin kendine özgü vasküler ve biliyer organizasyonu ile yakından ilişkilidir. Günümüzde ultrasonografi (US), bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRKP) gibi yöntemler sayesinde invaziv olmayan olarak karaciğer anatomisi ayrıntılı şekilde değerlendirilebilmektedir.

Karaciğerin normal anatomisi ile anatomik varyasyonların bilinmesi doğru tanıya ulaşmak, lezyon lokalizasyonlarını doğru tanımlayarak cerrahiye yol göstermek, olası komplikasyonları engelleyebilmek ve günümüzde artan sıklıkla yapılmaya başlanan canlı vericili karaciğer naklinde uygun verici adaylarını belirleyebilmek açısından önem arz etmektedir [1, 2].

MAKROSKOPİK ANATOMİ

Yerleşim ve Yüzeyler

Karaciğer sağ üst kadranda yer alan büyük bölümü diyaframın altında bulunan ve kostalarla çevrelenen kama şekilli bir organdır. Diyafram komşuluğu nedeniyle solunum hareketleri ile birlikte karaciğerin pozisyonunda fizyolojik hareketlilik izlenir. Karaciğerin üst yüzeyi diyafragmatik yüz olarak adlandırılırken alt yüzü safra kesesi, mide, özofagus, pankreas, duodenum, hepatik fleksura ve sağ böbrek ile komşuluk gösteren visseral yüzeydir. Erişkinlerde karaciğerin kranyokaudal normal uzunluğu 12.5-16 cm, transvers çapı ise 20-23 cm’dir [3].

Loblar

Geleneksel olarak karaciğer sağ, sol, kaudat ve kuadrat lob olarak 4 loba ayrılsa da bu ayrım vasküler ve fonksiyonel organizasyonu yansıtmaz ve klinik uygulamada sınırlı öneme sahiptir. Fonksiyonel değerlendirme için Couinad tarafından tanımlanmış 8 fonksiyonel üniteyi tanımlayan segmental anatomi esas alınmalıdır [4].

Couinaud Segmentasyonu

Couinaud segmentasyonu, karaciğeri fonksiyonel ve cerrahi olarak bağımsız sekiz segmente ayıran, günümüzde evrensel olarak kabul edilmiş bir anatomik sınıflamadır [4, 5]. Bu sistem, karaciğerin portal ven dallanmasına dayanır ve her segmentin kendine ait bir portal triadı bulunur. Segmentler arası sınırlar ise hepatik venler tarafından belirlenir. Orta hepatik ven (Cantlie çizgisi) sağ ve sol lobu ayırır. Sağ lob sağ hepatik ven tarafından anteriyor ve posteriyor segmentlerine, sol lob ise sol hepatik ven tarafından medyal ve lateral segmentlerine ayrılır. Sol lob ile kaudat lob arasındaki sınır ligamentum venozum tarafından belirlenir (Resim 1). Portal ven ve dalları ise karaciğeri süperiyor ve inferiyor segmentlerine ayırır. Karaciğerin 8 ayrı segmenti şu şekilde tanımlanmıştır: Segment I: kaudat lob, segment II: sol lob lateral süperiyor segment, segment III: sol lob lateral inferiyor segment, segment IV: sol lob medyal segment (IVa: süperiyor, IVb: inferiyor), segment V: sağ lob anteriyor inferiyor segment, segment VI: sağ lob posteriyor inferiyor segment, segment VII: sağ lob posteriyor süperiyor segment, segment VIII: sağ lob anteriyor süperiyor segment [5, 6].

Segment I (kaudat lob), hem sağ hem sol portal ven dallarından beslenmesi ve doğrudan inferiyor vena kavaya drene olması nedeniyle diğer segmentlerden farklı anatomik özellikler taşır. Kronik karaciğer hastalığında kaudat lob sıklıkla hipertrofi gösterir [5, 7].

Lobar anatomide bazı varyasyonlar mevcuttur. Bunlardan en sık görüleni Riedel lobu varyasyonu olup prevalansı yaklaşık %17’dir ve kadınlarda daha sık görülmektedir. Riedel lobu gerçek bir aksesuar lob olarak değil, karaciğerin sağ lobunun anatomik bir varyantı olarak kabul edilir. Riedel lobu, kesitsel görüntülemede karaciğerin sağ lobunun en alt kostal kıkırdak seviyesinin ötesine uzanan dil benzeri bir çıkıntı olarak izlenir ve hepatomegalinin ayırıcı tanısında yer alır [8].

Ligamentler

Karaciğerin tamamı Glisson kapsülü olarak adlandırılan fibröz bir kapsülle çevrelenmiştir. Glisson kapsülünün dışında büyük oranda visseral peritonla çevrelenen karaciğer peritoneal refleksiyonlar ve embriyolojik kalıntılar aracılığıyla diyafragma, anteriyor abdominal duvar ve komşu yapılarla bağlantı halindedir. Bu yapılar topluca karaciğer ligamentleri olarak adlandırılır ve cerrahi ve radyolojik açıdan önemli referans noktalarıdır. Ligamentler, karaciğerin pozisyonunun korunması ve hastalıkların yayılım yollarının değerlendirilmesi açısından kritik öneme sahiptir [9, 10].

Karaciğerin posterosüperiyorunda üçgen şekilli bir alan peritonla örtülü değildir ve bu alan karaciğerin çıplak alanı (bare area) olarak tanımlanır. Çıplak alanı çevreleyen peritoneal refleksiyonlar anteriyor ve posteriyora doğru koroner ligamentleri oluşturur. Koroner ligamentlerin lateral uzantıları ise sağ ve sol triangular ligamentleri oluşturur [9, 10].

Falsiform ligament, karaciğerin ön yüzünden diyafragma ve anteriyor abdominal duvara uzanan orak şekilli bir ligament olup anatomik olarak sol lobun medyal ve lateral segmentlerini ayırır. Falsiform ligamentin serbest kenarında ligamentum teres hepatis (round ligament) yer alır. Ligamentum teres hepatis, fetal umbilikal venin fibrotik kalıntısıdır ve umblikustan başlayarak sol portal vene kadar uzanır (Resim 2). Portal hipertansiyon durumunda umbilikal ven rekanalize olabilir ve kollateral dolaşımın bir parçası haline gelir [11].

Ligamentum venosum, fetal duktus venozusun kalıntısı olup sol portal ven ile inferior vena cava arasında uzanır ve sol lob ile kaudat lob arasındaki anatomik sınırı belirler (Resim 3) [10].

Küçük omentum distal özofagus, mide küçük kurvatürü ve duodenumun birinci kısmı ile karaciğerin inferiyor yüzeyi arasında uzanan, hepatogastrik ve hepatoduodenal ligament olarak iki ayrı parçası bulunan, embriyolojik olarak ventral mezenterden köken alan bir yapıdır. Hepatogastrik ligament daha uzun ve ince olan parçası olup sağ ve sol gastrik arter (SGA)-venleri, vagal sinir dallarını ve lenf nodlarını içerir (Resim 3). Daha kısa ve kalın parçası olan hepatoduodenal ligament ise portal triad (proper hepatik arter, portal ven, koledok), otonom sinir lifleri, lenf nodları ve lenfatik kanalları içerir. Hepatoduodenal ligament küçük omentumun peritoneal kaviteye açılış yolu olan epiploik foramenin (epiploic foramen of Winslow) anteriyor sınırını oluşturur [10].

VASKÜLER ANATOMİ

Portal Venöz Sistem

Karaciğer portal ven ve hepatik arter kaynaklı dual beslenmeye sahiptir. Portal ven, splenik ven ile süperior mezenterik venin birleşmesiyle oluşur ve karaciğerin fonksiyonel kanlanmasının yaklaşık %70-75’ini ve oksijen kaynağınının %50’sini sağlar [5, 6]. Erişkinlerde ortalama uzunluğu 8 cm, çapı 7-13 mm’dir. Ana portal ven porta hepatis düzeyinde sağ ve sol portal ven dallarını verir. Sağ portal ven anteriyor (segment 5-8 dalı) ve posteriyor dallara (segment 6-7 dalı) ayrılır (Resim 4). Sol portal ven ligamentum venozum ile transvers ve umblikal parçalara ayrılmakta olup segment 2, 3 ve 4’ü besleyen dallar genellikle umblikal parçadan çıkar. Vakaların %65’inde bu klasik anatomi mevcuttur. Portal ven varyasyonları transplantasyon ve majör rezeksiyon cerrahisinde kritik öneme sahiptir. Portal venin en sık görülen varyasyonları trifurkasyon (Resim 5) ve sağ posteriyor portal venin doğrudan ana portal venin ilk dalı olarak çıkmasıdır (Resim 6) [12-14]. Nadir görülen bir varyasyon olan preduodenal portal ven situs inversusu olan hastalarda saptanabilir ve duodenal obstrüksiyona yol açabilir [15]. Bir başka nadir varyasyon olan Abernethy malformasyonu portal venin konjenital yokluğu/hipoplazisi ve portosistemik şantlarla karakterize bir tablodur (Resim 7) [16].

Hepatik Arterler

Klasik anatomisinde ortak hepatik arter, SGA ve splenik arter terminal bir dal olarak genellikle çölyak trunkustan orijin alır. Ortak hepatik arter hepatoduodenal ligamentin içinde porta hepatise doğru seyri sırasında gastroduodenal arter dalını verir ve sonrasında proper hepatik arter olarak devam eder. Proper hepatik arter sağ gastrik arter dalını verdikten sonra porta hepatis düzeyinde sağ ve sol hepatik arter dallarına ayrılır (Resim 8). 1966 yılında hepatik arter anatomisine yönelik Michel tarafından bir sınıflama sistemi önerilmiş olup bu sınıflamada 10 ayrı hepatik arter anatomisi tanımlanmıştır [17]. Hepatik arter anatomisi abdominal damarlar içinde en sık varyasyon gösteren yapılardan biri olup klasik anatomi vakaların ancak %50-60’ında görülür (tip 1). Hepatik arterlerin en sık görülen varyasyonları süperiyor mezenterik arterden (SMA) replase sağ hepatik arter (tip 3, %11) (Resim 9), SGA’dan replase sol hepatik arter (tip 2, %10) (Resim 10), SGA kaynaklı aksesuar sol hepatik arter (tip 5, %8) ve SMA kaynaklı aksesuar sağ hepatik arterdir (tip 6, %7) [17-19].

Hepatik arter biliyer sistemin esas beslenme kaynağıdır. Bu nedenle özellikle karaciğer nakil alıcılarında hepatik arter stenozu/oklüzyonu iskemik biliyer komplikasyonlara yol açarak mortaliteyle sonuçlanabilir [20].

Hepatik Venler

Karaciğerin venöz drenajı sağ, orta ve sol hepatik venler aracılığıyla inferiyor vena kavaya olur (Resim 11A). Hepatik venler segmentler arası planlardan seyreder ve cerrahi rezeksiyon sınırlarının belirlenmesinde temel alınır. Hepatik venler valv içermez ve bu nedenle Doppler US’de sağ atriyumdaki basınç değişikliklerini yansıtan periyodik akım paterni gösterir.

Kaudat lobun inferiyor vena kavaya direk olarak açılan venleri mevcuttur. Bu venler Budd-Chiari sendromu gibi hepatik venöz obstrüksiyon durumlarında daha belirgin hale gelir [7].

Hepatik venlerin en sık görülen varyasyonu vakaların %48’inde saptanan, sağ lobun posteroinferiyorunu drene eden aksesuar sağ inferiyor hepatik vendir (Resim 11B). Aksesuar inferiyor hepatik venlerin preoperatif görüntülemede tanınmaları masif kanama gibi cerrahi komplikasyonları engellemek açısından oldukça önemlidir [21].

SAFRA YOLLARI VE BİLİYER ANATOMİ

Biliyer sistem karaciğer parankiminde üretilen safrayı safra kanalları ve duodenuma taşımaktadır. Geleneksel olarak safra kanalları intrahepatik ve ekstrahepatik safra kanalları olarak ayrılmaktadır. İntrahepatik düzeyde her segmenti drene eden segmental safra kanalı mevcuttur. Klasik anatomide segment 6 ve 7’yi derene eden sağ posteriyor safra kanalı ile segment 5 ve 8’i drene eden sağ anteriyor safra kanalı birleşerek sağ hepatik duktusu oluşturur. Sağ posteriyor safra kanalı horizontal seyirliyken sağ anteriyor safra kanalı vertikal seyir gösterir. Segment 2, 3, 4a ve 4b’yi drene eden safra kanalları birleşerek sol hepatik duktusu oluşturduktan sonra sağ ve sol hepatik duktusların birleşmesi ile ortak hepatik duktus oluşur. Kaudat lobu drene eden safra kanalları genellikle bu birleşim bölgesine drene olur. Ekstrahepatik düzeyde sistik kanal ve ortak hepatik duktusun birleşmesi ile ortak (common) safra kanalı, diğer adıyla koledok, oluşur (Resim 12). Koledok hepatoduodenal ligament boyunca inferiyora seyir gösterir ve ana pankreatik kanalla birleşerek ampulla Vater’e drene olur. Tanımlanan bu klasik anatomi vakaların yaklaşık %60’ında görülmektedir [22, 23].

Sık görülen biliyer varyasyonlar arasında sağ posteriyor safra kanalının sol hepatik duktusa drenajı (%15) (Resim 13), trifurkasyon (%11) ve sağ anteriyor safra kanalının sol hepatik duktusa drenajı (%6) yer alır. Ekstrahepatik safra kanallarının en sık görülen varyasyonları ise sistik kanalın ortak hepatik duktusa medyal insersiyonu (%10-17) ve ortak hepatik duktusun distal 1/3 kesimine insersiyonu ile karakterize düşük insersiyonudur (%9) (Resim 14) [22, 24].

Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi biliyer anatomiyi ve varyasyonları değerlendirmede en güvenilir invaziv olmayan yöntemdir. Laparoskopik cerrahi sonrası safra kaçağının en sık nedenleri olan biliyer varyasyonlar MRKP ile yüksek doğrulukla saptanabilmektedir. MRG kontrast maddesi olarak hepatospesifik ajan (Gd-BOPTA veya Gd-EOB) kullanıldığı durumda hepatobiliyer faz görüntüleri biliyer anatomiyi değerlendirme konusunda ek katkı sağlayabilmektedir [25].

SONUÇ

Karaciğer anatomisinin ayrıntılı olarak anlaşılması radyolojik değerlendirmede doğru tanı koymanın yanı sıra cerrahi ve girişimsel işlemlerin başarısını doğrudan etkiler. Segmental organizasyon, vasküler yapılar ve biliyer sistem anatomisi modern görüntüleme yöntemleriyle güvenilir biçimde değerlendirilebilir.