ÖZ

Kas-iskelet tüberkülozu, tüm tüberküloz olgularının az bir kısmını oluştursa da omurga, sakroilyak eklem ve periferik eklemlerde kronik, çoğunlukla monoartiküler tutulumla seyreder. Tanı ve tedavide gecikme deformite, sakatlık ve kalıcı fonksiyon kaybına yol açabilir.

Giriş

Tüberküloz (TB), günümüzde hala önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir ve olguların yaklaşık %15-20’si ekstrapulmoner TB (EPTB) şeklinde karşımıza çıkar. Kas-iskelet sistemi TB’si, tüm TB olgularının yaklaşık %1-3’ünde görülür ve EPTB olgularının içinde ise yaklaşık %5-10’u kas-iskelet sisteminin TB’si, şeklindedir [1-3].

Kas-iskelet sisteminin TB’si, özellikle yüksek TB prevalanslı bölgelerde, genç erişkinler ve orta yaş grubunda sık görülür ancak çocukluk çağında da görülebilir. Çocuklarda EPTB oranı erişkinlere benzer düzeyde olup malnütrisyon, düşük sosyoekonomik düzey ve aile içi TB teması özellikle dissemine ve çok odaklı tutulumla ilişkilidir [4, 5].

Kas-iskelet sistemi TB’li olgularının yarıya yakını vertebra tutulumu (Pott hastalığı) biçimindedir. Kalan olgular periferik eklem, uzun kemikler, el-ayak küçük kemikleri, sinovyal yapılar, tendon kılıfları ve bursalara yerleşir [6-9].

Kas-iskelet TB’si genellikle üç ana yolla ortaya çıkar: En sık görülen mekanizma hematolojik yayılımdır; primer akciğer odağından yayılan basiller vertebra cisimlerine, uzun kemiklerin metafiz bölgelerine veya sinovyal membrana embolize olur. İkinci yol komşuluk yoluyla yayılım olup, özellikle TB spondilit olgularında gelişen paravertebral ya da psoas apsesinin sakroilyak ekleme veya omurganın posterior elemanlarına uzanması şeklinde izlenir [1, 2, 4-7]. Çok daha nadir görülen üçüncü yol ise direkt inokülasyondur; travma, cerrahi girişimler veya kontamine iğne/enjeksiyon uygulamaları sonrasında basilin doğrudan ilgili bölgeye taşınmasıyla kas-iskelet sistemi tutulumu gelişebilir. Direkt inokülasyonun önemli bir örneği; özellikle akvaryum temizliği sırasında balık kılçığı veya sivri cisim batmasına bağlı olarak el ve el bileği yumuşak dokularına ya da tendon kılıflarına inoküle olan TB olmayan mikobakteriler de girer; klasik olarak Mycobacterium marinum (daha nadiren Mycobacterium avium kompleksi üyeleri) ile gelişen bu “akvaryum granülomu” (fish tank granüloma) olguları, kronik tenosinovit ve yumuşak doku kitleleriyle karşımıza çıkabilir [5].

Hastalık yavaş seyirli, sinsi başlangıçlı ve monoartiküler eğilim gösterdiği için sıklıkla romatolojik ya da dejeneratif hastalıklarla karışır ve tanısal gecikme, deformite ve kalıcı sakatlık riskini artırır [10-15].

Aksiyel Kas-iskelet Tüberkülozu

Kas-iskelet sistemi TB’sinin en klasik tutulum yerleri omurga ve sakroilyak eklemdir; daha nadir olarak da faset eklemler ve posterior elemanlar etkilenir. Bu üç bölgenin birlikte düşünülmesi, hem patogenez hem de görüntüleme paternleri açısından klinisyene ve radyoloğa bütüncül bir çerçeve sağlar [5, 7, 13].

Vertebra Tüberkülozu (Pott hastalığı)

Vertebra TB’si (ya da spinal TB) kas-iskelet TB olgularının yaklaşık yarısını oluşturur. Basil genellikle vertebra korpusunun anterior kısmına yerleşir, daha sonra diske komşu eklem yüzeyleri ve intervertebral diske uzanır. Süreç yavaş ve granülomatözdür; diskin erken dönemde görece korunması piyojenik spondilitten ayırt ettirici bir özelliktir [6-9].

Vertebra TB’sinde görüntüleme bulguları başlangıçta çoğu zaman siliktir. Radyografide erken dönemde duyarlılık düşüktür ancak hastalık ilerledikçe vertebra korpus yüksekliğinde azalma, diske komşu eklem yüzeylerinin destrüksiyonu, segmental kifoz ve paradiskal litik alanlar izlenebilir. Bilgisayarlı tomografi (BT), kortikal destrüksiyonun ve sekestrasyonu ayrıntılı göstermede üstündür ve özellikle paravertebral ve psoas apselerinin duvarında görülebilen kalsifikasyonlar TB lehine güçlü bir ipucu sağlar [6, 9, 16].

Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) karakteristik olarak T1’de düşük, T2/kısa tau inversiyon geri kazanımda (STIR) yüksek sinyalli kemik iliği ödemi saptanır; disk aralığı erken dönemde görece korunmuş olabilir. Geniş paravertebral ve epidural yumuşak doku kitlesi ya da apse varlığı, medulla spinalis üzerindeki kompresyonun ve buna bağlı nörolojik riskin ayrıntılı değerlendirilmesine olanak tanır (Resim 1). Tutulum çoğunlukla paradiskal patern gösterirken, bazı olgularda santral vertebral cisim tutulumları veya çok seviyeli “atlama lezyonlar” (skip lesions) da görülebilir. Ayrıca vertebra TB’si, sakroilyak eklem ve faset eklem TB’si, için de sıkça “kaynak odağı” niteliğindedir.

Faset eklem ve posterior eleman tüberkülozu

Faset eklem ve posterior eleman TB’si, çoğunlukla vertebra korpusundaki TB spondilitin komşuluk yoluyla posterior elemanlara yayılması sonucu gelişir ancak izole faset eklem tutulumları da tanımlanmıştır [16, 17]. Klinik olarak genellikle uzun süren, lokalize bel ağrısı ve bazen radiküler semptomlarla seyreder; laboratuvar bulguları ise çoğu kez hafif düzeyde anormal ya da tamamen normaldir ve bu nedenle başlangıçta dejeneratif faset artropatisi veya primer/sekonder kemik tümörü düşünülerek yanlış yorumlanabilir. BT’de faset eklem yüzlerinde destrüksiyon, eklem aralığında kazeöz içeriğe uyan yumuşak doku dansitesi ve lamina-pediküle uzanan kortikal erozyonlar izlenirken MRG’de faset eklemde sinovit ve eklem içi/periartiküler koleksiyonlar, posterior elemanlarda kemik iliği ödemi ve destrüksiyon ile epidural mesafeye uzanım ve sinir kökü basısı görülebilir (Resim 2). Özellikle kronik, tek taraflı faset eklem destrüksiyonu bulunan ve karşı taraf faset eklem ile vertebra korpusunun göreceli korunduğu olgularda tümör lehine yanlış yorum yapmamak için TB mutlaka akılda tutulmalı; ayırıcı tanıda piyojenik faset eklem artriti, metastaz, primer kemik tümörleri ve dejeneratif faset artropatisi göz önünde bulundurulmalıdır.

Sakroilyak eklem tüberkülozu

Sakroilyak eklem TB’si, kas-iskelet TB’sinin daha nadir bir formu olmakla birlikte klinik pratikte en sık gözden kaçan lokalizasyonlardan biridir. Sıklıkla genç erişkinlerde ve orta yaş grubunda, kronik bel-kalça ağrısı ve topallama ile karşımıza gelir. Ağrı çoğu zaman gluteal ya da sakral bölgede hissedilir, uyluk arkasına yayılabilir ve mekanik bel ağrısı veya spondiloartrit ile karıştırılır [10].

Sakroilyak eklem TB’sinde klinik tablo genellikle haftalar-aylar hatta kimi olgularda yıllar boyunca süren kronik ve sinsi ağrı ile karakterizedir, sabah tutukluğu belirgin olup enflamatuvar bel ağrısını taklit edebilir. Ateş ve kilo kaybı çoğu hastada belirgin değildir ancak tabloya EPTB’nin diğer lokalizasyonları (örneğin pulmoner veya genitoüriner TB) eşlik edebilir [10]. Fizik muayenede sıklıkla tek taraflı sakroilyak hassasiyet ve provokasyon testlerinde ağrı saptanır ancak bu testlerin duyarlılık ve özgüllüğünün sınırlı olması nedeniyle tanıda tek başına yeterli değildir.

Sakroilyak eklem TB’sinde radyografi erken dönemde çoğu zaman normal ya da minimal bulgular verir. Hastalık ilerledikçe eklem aralığında bulanıklaşma ve düzensizlik, subkondral erozyonlar ve juksta-artiküler osteoporoz ortaya çıkar. Daha ileri evrelerde eklem aralığında daralma veya paradoksal genişleme izlenebilirken, kronik olgularda belirgin skleroz ve fokal ya da komplet füzyon gelişebilir [10, 16]. Özellikle tek taraflı, düzensiz erozyon ve sklerozun baskın olduğu görünüm TB lehine uyarıcıdır. BT sakrum ve iliak kanatların subkondral bölgelerinde litik alanlar, erozyonlar ve kortikal destrüksiyon izlenir; eklem içerisinde kazeöz materyale uyan, gaz içermeyen kaviter lezyonlar ve presakral ya da gluteal bölgede duvarı ince, bazen kalsifiye “soğuk apse” koleksiyonları görülebilir. BT, aynı zamanda biyopsi planlaması ve sekestr-involukrum değerlendirilmesi için de önemli bir araçtır.

Manyetik rezonans görüntüleme, sakroilyak TB’sinin hem erken tanısında hem de yaygınlık değerlendirilmesinde en duyarlı yöntemdir. MRG’de subkondral kemik iliği ödemi (T1’de düşük, T2/STIR’de yüksek sinyal), eklem aralığında sıvı artışı, sinovit ve düzensiz kontrast tutulumu dikkati çeker. İntraosseöz ve periartiküler apse odakları, presakral, gluteal veya paravertebral kaslara ve psoasa uzanan soğuk apseler MRG ile ayrıntılı biçimde gösterilebilir (Resim 3). TB sakroilyiti çoğunlukla tek taraflıdır ve çevresinde geniş kemik iliği ödemi ile periartiküler koleksiyonlarla seyreder. Enfeksiyöz olmayan spondiloartritlerde görülen bilateral, simetrik tutulum ve belirgin yağlı metaplazi paterni TB ile uyumlu değildir, piyojenik sakroilyitte ise klinik daha akut, enflamatuvar laboratuvar belirteçler daha belirgindir ve daha kalın, düzensiz duvarlı apseler ile yoğun periartiküler selülit tipiktir. Nükleer tıp yöntemleri içinde kemik sintigrafisi sakroilyak tutulum için duyarlı ancak spesifik olmayan bir göstergedir; florodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi/BT ise sakroilyak eklemle birlikte eş zamanlı omurga ve diğer iskelet odaklarının saptanmasında ve tedavi yanıtının izlenmesinde yararlı olabilir.

Tanısal açıdan tek taraflı sakroilyak tutulumun, kronik ve sinsi klinik seyirle birlikte yumuşak doku “soğuk apse” varlığıyla birlikteliği TB lehine güçlü bir ipucudur. Buna karşılık insan lökosit antijeni-B27 ilişkili sakroilyitlerde daha çok bilateral ve simetrik tutulum, yağlı metaplazi ve kemik köprüleri ön plandadır; piyojenik sakroilyit ise genellikle postpartum dönem, intravenöz ilaç kullanımı veya diğer septik odaklarla ilişkili, daha akut bir klinik tablo ve belirgin enflamatuvar yanıt ile seyreder [10, 16]. Radyolojik evrelendirme sistemleri (örneğin erozyon-kollaps-ankiloz aşamalarına dayalı sınıflamalar), anti-TB tedavinin süresini, cerrahi debridman veya füzyon gereksinimini öngörmede yol gösterici olmakla birlikte pratikte en kritik nokta, erken MRG bulgularının tanınıp tanısal sürecin hızlandırılmasıdır.

Periferik Kas-iskelet Tüberkülozu

Periferik eklem TB’si, kas-iskelet TB’sinin omurgadan sonra ikinci en sık formu olup çoğunlukla monoartiküler seyir gösterir; en sık el bileği, diz ve kalça eklemleri etkilenir. Basil genellikle hematolojik yolla sinovyuma yerleşir, kronik sinovit ve granülomatöz reaksiyon oluşturur. Erken dönemde eklem hareket kısıtlılığı ve ağrı ön plandayken radyografik bulgular minimal olabilir; hastalık uzadığında ise kıkırdak destrüksiyonu, subkondral kemik erozyonları, eklem içinde kemik parçacıkları (bone chips) ve çevre yumuşak dokuda sinüs/fistül oluşumu görülebilir (Resim 4).

Radyografide klasik olarak Phemister triadı (periartiküler osteoporoz, marjinal erozyonlar ve yavaş, kademeli eklem aralığı daralması) tanımlansa da özellikle ayak-ayak bileği gibi bölgelerde bu triadın tüm bileşenleri her zaman belirgin olmayabilir [11, 15]. MRG’de sinovyal kalınlaşma ve kontrast tutulumu, kazeöz debri nedeniyle T2A görüntülerde heterojen/ara sinyalli sinovyal sıvı, marjinal erozyonlar, subkondral kemik iliği ödemi ve ileri evrede kıkırdak kaybı ile eklem içi serbest cisimler izlenir. TB artriti, romatoid artrite göre daha belirgin monoartiküler eğilimiyle, piyojenik septik artrite göre ise daha az periartiküler selülit ve kas içi enflamasyonla ayırt edilebilir.

Tüberküloz osteomiyeliti kas-iskelet TB’sinin daha nadir bir formu olup en sık femur, tibia ve el-ayak küçük kemiklerini tutar. Radyografide metafizyel litik odaklar ve bunların çevresinde değişen derecede skleroz, uzamış olgularda sekestr ve involukrum görülebilir; “kistik TB” olarak adlandırılan sınırları belirgin yuvarlak/oval litik alanlar ise eosinofilik granülom gibi benign litik lezyonlarla karışabilir. MRG, erken dönemde kemik iliği ödemi ve kortikal reaksiyonu göstererek radyografiden önce tanı olanağı sağlar. Nükleer tıpta kemik sintigrafisi çok odaklı tutulumun araştırılmasında duyarlı fakat özgüllüğü düşük bir yöntemdir; Galyum-67 ile işaretli sintigrafinin iskelet TB’sini saptamadaki duyarlılığının ise yaklaşık %88 civarında olduğu bildirilmiştir [9, 16].

El ve el bileği TB’si; karpal kemikler, metakarplar ve falankslarda osteomiyelit, sinovyal artrit ve en sık olarak tenosinovit şeklinde karşımıza çıkar [12-14]. El TB’sinde en yaygın form, özellikle el bileği ve elin fleksor tarafını tutan TB tenosinovittir. Genellikle dominant elin volar-ulnar tarafında, uzun süreli, “sosis” şeklinde şişlik ve hareketle artan ağrı ile seyreder, çoğu olgu “yavaş büyüyen tümöral kitle” şeklinde tarif edilir ve median sinir basısı geliştiğinde karpal tünel sendromu bulguları eklenir. TB el ve el bileği tutulumunda palmar bursit ve fleksör tenosinovit geliştiğinde, palmar bursalarda saat camı/at nalı biçiminde distansiyon oluşabilir. Özellikle radial ve ulnar bursalar arasındaki iletişim nedeniyle koleksiyon, 1. ve 5. parmak fleksör kılıflarını birleştirecek şekilde yayılıp tipik “at nalı apsesi” görünümüne yol açabilir [18]. Bu durumda koleksiyon, karpal tünelin proksimalinde distal önkola, distalde ise metakarp seviyesine ve birinci-beşinci parmaklar arasındaki palmar aralığa kadar uzanabilmektedir (Resim 5).

Histopatolojik olarak süreç; yalnızca reaktif sıvı artışının olduğu higromatöz evre, kılıf duvarında enflamasyon, kalınlaşma ve fibrin birikiminin eşlik ettiği serofibrinöz evre ve granülasyon dokusu, kazeifikasyon ve çok sayıda pirinç cisimciğinin (rice body) oluştuğu fungoid evre şeklinde üç basamakta ilerler. Pirinç cisimcikleri T2’de hipointens, çok sayıda nodüler odaklar halinde izlenir ancak romatoid artrit, seronegatif artrit ve sistemik lupus eritematozus gibi diğer kronik sinovyal hastalıklarda da görülebildikleri için spesifik değildir.

Manyetik rezonans görüntüleme, tendon kılıfında sıvı artışı ve sinovyal kalınlaşmayı, T2’de hipointens çok sayıda nodüler pirinç cisimciğini, kılıf çevresinde yumuşak doku kitlesini ve buna bağlı olası sinir basısını göstermede en duyarlı yöntemdir. Buna karşın TB tenosinoviti, romatoid artrit ve dejeneratif tenosinovitlerden yalnızca klinik ve görüntüleme ile güvenle ayrılmakta çoğu zaman güçlük yaşandığından, tanıda biyopsi ve kültür altın standart kabul edilir. El cerrahisi serilerinde hastaların büyük kısmının immünkompetan olduğu, sistemik TB bulgularının sık eşlik etmediği ve göğüs grafisinin çoğu olguda normal olabildiği vurgulanmaktadır.

AYIRICI TANI

Kas-iskelet TB’si yavaş ilerleyen kronik ve çoğu zaman sinsi seyri nedeniyle çok farklı hastalık tablolarını taklit edebilir.

En önemli ayırıcı tanılardan biri piyojenik osteomiyelit ve spondilittir; bu tablolar genellikle daha akut başlangıçlıdır, yüksek ateş, belirgin lökositoz ve C-reaktif protein/eritrosit sedimentasyon hızı yükselmesi gibi sistemik enflamasyon bulguları daha ön plandadır. Piyojenik spondilitte intervertebral disk alanı erken dönemde hızla daralır, disk içinde gaz görülebilir ve paraspinal koleksiyonlar genellikle daha küçük, düzensiz ve yoğun enflamatuvar çevre reaksiyonu ile birliktedir, buna karşılık TB’de disk alanı nispeten daha uzun süre korunabilir ve geniş, ince duvarlı soğuk apseler daha tipiktir.

Romatoid artrit ve seronegatif spondiloartritlerde çoklu eklem tutulumu, simetrik patern, kronik enflamatuvar bel ağrısı ile birlikte entezopati, daktilit ve ekstra-artiküler bulgular (örneğin üveit, psöriyazis, enflamatuvar bağırsak hastalığı) ön plana çıkar; TB artriti ise daha sık monoartikülerdir ve çoğu kez sistemik romatolojik eşlikten yoksundur [5-8]. Dejeneratif artroz ve travmatik lezyonlar özellikle diz ve ayak TB’sinde “mekanik” ağrı öyküsü ile kolayca karışabilir ancak MRG’de beklenenden geniş kemik iliği ödemi, belirgin sinovit ve yumuşak doku koleksiyonlarının eşlik etmesi, öykünün kronik ve sinsi olması TB lehine ipucu verir.

Bir diğer önemli ayırıcı tanı grubu tümör ve tümör benzeri lezyonlardır. Kistik görünümlü TB odakları, özellikle metafiz yerleşimli yuvarlak/oval litik alanlar, eosinofilik granülom veya diğer benign kemik kistleriyle; daha yıkıcı ve heterojen lezyonlar ise metastaz ya da primer kemik tümörleriyle karıştırılabilir. İntramüsküler veya derin yerleşimli soğuk apseler, çevre ödemin nispeten azlığına rağmen kitle etkisi yaptığı için yumuşak doku sarkomunu düşündürebilir [5-8]. Benzer şekilde, vertebra korpusunda ve posterior elemanlarda destrüksiyon ile birlikte epidural genişleme, metastatik hastalık ya da lenfoma ile karışabilir. Tüm bu nedenlerle kas-iskelet TB’sinde görüntüleme bulguları hiçbir zaman tek başına yeterli kabul edilmemeli; klinik öykü (endemi bölgesinde yaşama, TB teması, immünsüpresyon), laboratuvar bulguları, histopatolojik inceleme ve mikrobiyolojik yöntemler [kültür, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR)] ile birlikte bütüncül olarak değerlendirilmelidir. Özellikle şüpheli, kronik, tedaviye dirençli veya atipik lokalizasyonlu kas-iskelet lezyonlarında, biyopsiyle tanının netleştirilmesi geciktirilmemelidir.

SONUÇ

Tüberkülozun kas-iskelet sistemi tutulumu, nadir görülmesine karşın tanı gecikmesi durumunda geri dönüşsüz deformite ve ciddi fonksiyon kaybına yol açabilen önemli bir EPTB formudur; omurgada çok seviyeli, disk koruyucu paradiskal tutulum ve geniş paravertebral apseler, periferik eklemlerde monoartiküler, yavaş seyirli artrit ve Phemister triadı, el-el bileği ve ayakta kronik tenosinovit ile pirinç cisimciklerinin oluşumu ve ayak-ayak bileğinde pre-destrüktif dönemde MRG ile saptanan kemik iliği ödemi ve sinovit varlığı radyolog için uyarıcı olmalıdır. Erken dönemde MRG ve gerektiğinde nükleer tıp yöntemlerinin kullanılması, tedavinin zamanında başlanmasını ve cerrahi gereksinimin azaltılmasını sağlayabilir ancak kesin tanı çoğu zaman biyopsi, histopatolojik inceleme ve kültür/PCR ile konur. Özellikle ülkemiz gibi TB’nin hâlâ görüldüğü bölgelerde, kas-iskelet sisteminde atipik, kronik ve monoartiküler lezyonlarla karşılaşıldığında TB’nin mutlaka ayırıcı tanıda akılda tutulması, hastaların prognozunu doğrudan etkileyen kritik bir basamaktır.