ÖZ

Pankreatobiliyer sistemin değerlendirilmesinde invazif olmayan altın standart yöntem olarak kabul edilen manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRKP) endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi ile karşılaştırılabilir düzeyde tanısal doğruluk sunmaktadır. Bu derlemenin amacı, MRKP görüntülemesinde kullanılan güncel sekansları, 1.5T ve 3T manyetik alan gücüne sahip sistemlerin göreceli avantajlarını, sık karşılaşılan hepatobiliyer patolojilerin karakteristik bulgularını ile yönteme özgü tuzaklar ve sınırlılıkları kapsamlı biçimde ele almaktır. Derleme kapsamında, nefes tutmalı hızlı üç boyutlu sekanslar (compressed sensing, derin öğrenme rekonstrüksiyonu vb.) gibi güncel tekniklerin yanı sıra hepatobiliyer kontrast maddeler kullanılarak elde edilen T1 ağırlıklı kontrastlı MRKP uygulamaları ayrıntılı olarak tartışılmıştır. Ayrıca koledokolitiazis, benign-malign biliyer darlıklar ve kist hidatiğin intrabiliyer rüptürü gibi durumlarda tanı ve ayırıcı tanıda anahtar rol oynayan radyolojik bulgular vurgulanmıştır. Sonuç olarak, optimize edilmiş görüntüleme protokolleri ve teknolojik yenilikler sayesinde MRKP, görüntü kalitesinden ödün vermeden daha kısa sürede gerçekleştirilebilmekte ve hepatobiliyer hastalıkların tanı ve yönetiminde kritik rolünü sürdürmektedir.

GİRİŞ

Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRKP), pankreatobiliyer sistemin değerlendirilmesinde kullanılan, invazif olmayan bir görüntüleme tekniğidir [1]. Temel prensibi ağır T2 ağırlıklı (T2A) sekanslarla safra ve pankreas kanallarındaki durağan veya yavaş akımlı sıvıların sinyalini artırırken solid organ ve vasküler yapıların sinyalini baskılayarak arka planın silindiği ve duktal yapıların ön plana çıktığı yüksek kontrastlı görüntüler elde etmektir [1-3].

Son otuz yılda pankreatobiliyer görüntüleme, invazif tanısal kateterizasyon yöntemlerinden invazif olmayan kesitsel yöntemlere evrilmiştir. Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERKP) invazif bir yöntem olup pankreatit (%4,6), kolanjit (%2,5), kanama (%1,5), perforasyon (%0,5) gibi ciddi komplikasyonlar ve %0,2 oranında mortalite ile ilişkilidir [4]. Bu risk profili nedeniyle ERKP günümüzde tanısal amaçtan ziyade terapötik bir araç haline gelmiştir.

Güncel kılavuzlar orta riskli koledokolitiazis şüphesinde, pankreatik kistlerin tanı ve takibi, primer sklerozan kolanjit (PSK) ve kronik pankreatit tanısı, idiyopatik akut pankreatit etiyolojisinin araştırılması, biliyoenterik anastomozlu hastaların değerlendirilmesi, başarısız ERKP denemeleri veya ERKP kontrendikasyonlarında MRKP’yi güçlü bir seçenek olarak önerir [5-7]. Ayrıca laparoskopik kolesistektomi, hepatik rezeksiyon ve transplant cerrahisi öncesi donör karaciğerin biliyer anatomisinin MRKP ile değerlendirilmesi, komplikasyonları minimize etmek açısından kritiktir [8-10].

Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi iyonize radyasyon içermemesi, kontrast madde veya anestezi gerektirmemesi ve düşük operatör bağımlılığı gibi avantajlarıyla öne çıkar [3, 5]. Maliyet-etkin bir yöntem olmasının yanı sıra birçok patolojide ERKP ile yarışır düzeyde tanısal doğruluk sunar [11-13]. ERKP’den farklı olarak tıkanıklık proksimalindeki kanalları ve ekstraduktal patolojileri de görüntüleyebilir [3, 5]. Bununla birlikte düşük uzaysal çözünürlük nedeniyle periferik kanallarda duyarlılığı sınırlıdır ve hasta uyumu (hareketsizlik, nefes tutma vb.) gerektirir. Ayrıca tedavi imkanı sunmaması nedeniyle acil müdahale gereken durumlarda tedavi sürecinde gecikmeye neden olabilmesi dezavantajları arasındadır [3, 5].

Bu derlemede MRKP’nin teknik prensipleri, pankreatobiliyer patolojilere ilişkin görüntüleme bulguları ve pratikte karşılaşılan tanısal tuzaklar sunulacaktır.

MRKP’DE 1.5T VE 3T: BEKLENTİLER VE GERÇEKLER

1.5T sistemler ekstrahepatik safra yollarının değerlendirilmesinde başarılı olsa da obstrüksiyon bulunmayan olgularda intrahepatik distal dallar ve pankreatik kanalın (PaK) görüntülenmesinde sınırlı uzaysal çözünürlük ve düşük sinyal-gürültü oranı (SGO) nedeniyle yetersiz kalabilmektedir [12, 14]. Her ne kadar 3T sistemlerde SGO’nun teorik olarak iki katına çıkması beklense de teknik artefaktlar nedeniyle pratikte %38-62 artış ancak sağlanabilmektedir [15]. Bununla birlikte bu sinyal rezervi, daha yüksek uzaysal çözünürlük veya kısaltılmış çekim süresi avantajına dönüştürülebilir. Nitekim güncel kanıtlar, 3T MRKP’nin ince intrahepatik kanallar, anatomik varyasyonlar ve pankreatik yan dalların görüntülenmesinde 1.5T’den üstün olduğunu ortaya koymaktadır [16, 17]. Bunun yanı sıra 3T’de negatif oral kontrast maddelerin etkinliğinin artması, biliyopankreatik yapıların arka plandan ayrımını iyileştirmektedir [18]. Ancak 3T sistemler, bu potansiyel avantajların yanı sıra görüntü kalitesini olumsuz etkileyebilecek kendine özgü teknik sınırlılıklar da barındırmaktadır (Tablo 1). Bu nedenle pek çok endikasyonda 3T’nin 1.5T’ye mutlak üstünlüğü kanıtlanamamış olup tercih büyük ölçüde merkez deneyimine ve donanım optimizasyonuna bağlı kalmaktadır [6, 19, 20].

MRKP TEKNİĞİ VE PROTOKOLLER

Hasta Hazırlığı

Hasta hazırlığının temel amacı safra kesesi distansiyonunu sağlamak, gastrointestinal sıvı süperpozisyonunu, sekresyonları ve peristaltizmi minimize etmektir. Bu doğrultuda hastaların işlemden en az 4 saat önce oral alımı kesmesi gerekir. Anti-peristaltik ajan kullanımı rutin olmamakla birlikte klinik tercihe bağlıdır. Biliyer sistemle üst üste binebilecek mide-duodenum sıvı sinyalini baskılamak için T2 relaksasyon süresini kısaltan negatif oral kontrast ajanlar kullanılabilir. Ferumoxsil gibi ticari demir preparatlarının yanı sıra yüksek manganez içerikli ananas veya yaban mersini suyu da etkili, düşük maliyetli ve toleransı yüksek alternatiflerdir [6, 21]. Seyreltilmiş gadolinyum şelatları da benzer paramanyetik etkiyle sıvı sinyalini baskılayabilir [22, 23].

Hızlı 3B sekanslar tek nefes tutma süresinde elde edildiği için hasta uyumu kritiktir. Çekim öncesinde tekniker eşliğinde nefes eğitimi verilmeli ve hastanın maksimum nefes tutma süresi kaydedilmelidir. Yeterli süre nefes tutamayan olgularda solunum tetiklemeli tarama tercih edilmelidir. Bunun için hastaların düzenli bir solunum sıklığı ve belirli bir solunum derinliği sürdürmelerini sağlamak amacıyla nefes eğitimi yapılması önem arz eder.

MRKP Görüntüleme Protokolü

Görüntüleme, hasta supin pozisyondayken çok kanallı faz dizilimli yüzey sargıları kullanılarak gerçekleştirilir. Standart MRKP görüntüleri genel bakış sağlayan 2B kalın dilim ve detaylı inceleme sunan yüksek çözünürlüklü 3B sekansların kombinasyonundan oluşur. 3B görüntüler navigatör tetiklemeli serbest nefes veya nefes tutmalı tekniklerle elde edilir. Zaman verimliliği ve görüntü kalitesi için öncelikle nefes tutmalı sekanslar tercih edilmelidir. Solunum kooperasyonu yetersiz hastalarda navigatör tetiklemeli serbest solunum sekanslarına başvurulur.

Biliyer obstrüksiyonda malignite prevalansının yüksekliği (%11-64) ve MRKP’de ekstrabiliyer patolojilerin yüksek sıklıkta saptanması (%58-86), kapsamlı MR görüntüleme (MRG) protokollerinin kullanımını destekler [24, 25]. Protokole eklenen diffüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG), malign striktürlerin saptanmasında duyarlılığı artırırken, takip incelemelerinde %2.6-4.2 oranında insidental malignite saptanabilmesi de tam protokol kullanımının önemini ortaya koymaktadır [26, 27]. Bu nedenle koledokolitiazis şüphesi veya düşük riskli kist takipleri (örneğin pankreatik kist sürveyansı) dışındaki olgularda kapsamlı inceleme önerilir.

Uzun çekim süresi (30-45 dakika) ve IV kontrast riskleri nedeniyle geliştirilen kısaltılmış MRKP (abbreviated MRCP; a-MRKP), çekim süresini 10 dakikanın altına indirir [28]. a-MRKP; akut obstrüksiyon triyajı, düşük riskli kistik lezyon/yandal intraduktal papiller müsinöz neoplazm sürveyansı ve solunum kooperasyonu kısıtlı hastalar için standart protokole göre benzer tanısal başarı sağlayan bir alternatiftir (Tablo 2) [29, 30].

Geleneksel T2 Ağırlıklı “Kolanjiyografi” Sekansları

Kolanjiyografi sekansları yağ baskılama ile birlikte gerçekleştirilir. Güncel MRKP teknikleri temelde iki sekans ailesinden oluşur: 2B ve 3B. Klinik pratikte sekanslardan en az birisinin tanısal olması hedefi ile her iki sekansın da protokole dahil edilmesi esastır [31].

Volümetrik 3B FSE (SPACE/CUBE/VISTA)

Yüksek uzaysal çözünürlük sunması nedeniyle dilate olmayan periferik safra kanalları ve sistik kanal gibi ince yapıların görüntülenmesinde ve cerrahi planlamada (örneğin donör karaciğer değerlendirmesi, laparoskopik kolesistektomi öncesinde biliyer varyasyon değerlendirmesi) en kritik sekansın bu olduğu kabul edilir. Çalışmalar 3B MRKP’nin tanısal performansının 2B MRKP’ye göre üstün olduğunu göstermiştir [32, 33]. Bu nedenle, 3B MRKP birincil yöntem olarak tercih edilmeli, 2B MRKP ise tamamlayıcı olarak kullanılmalıdır [34, 35]. Sekansın temel avantajları, ince kesit kalınlığı sayesinde parsiyel hacim etkisini belirgin şekilde azaltması ve izotropik voksel yapısı ile kesintisiz kaynak görüntüler üzerinden multiplanar reformat ve maksimum intensite projeksiyonu gibi ileri görüntü işleme imkanı sunmasıdır. Bu sekansların en büyük dezavantajı, uzun veri toplama süreleri nedeniyle solunum hareketlerine duyarlı olmalarıdır. Bu sorunu aşmak için solunum tetikleme kullanılmaktadır. Geleneksel yöntemde [solunum tetiklemeli (gating) görüntüleme], üst abdomene yerleştirilen kemer aracılığıyla karın duvarı hareketleri izlenir ve oluşturulan respiratuvar sinyal ile senkronize biçimde görüntüleme gerçekleştirilir. Ancak karın duvarının hareketi diyafram dinamiğini her zaman doğru yansıtmadığından, solunum fazının hatalı temsil edilmesi ve buna bağlı tatmin edici olmayan görüntüler ile karşılaşılabilir. Günümüzde bu işlem solunum hareketini gerçek zamanlı izleyen bir navigatör eko ile gerçekleştirilir (navigator-triggered prospective acquisition correction; PACE). Navigatör, localizer görüntülerde sağ diyafram kubbesi ile akciğerin kesişimine yerleştirilir. Diyafram hareketi önceden tanımlanan kabul aralığına girdiğinde (genellikle ekspirasyon sonu) veri toplama tetiklenir. Böylece anatomik yapıların her seferinde aynı konumda olduğu anlarda görüntü alınarak tutarlılık sağlanır [36]. Standart protokolde hastalardan çekim süresince (~3-5 dakika) düzenli ve yeterli derinlikte solunum yapmaları beklenir. Düzensiz ve yüzeyel solunumda tetikleme verimliliği düşer, bu durum görüntüleme süresinin uzamasına ve tanısal olmayan görüntülere yol açabilir.

Bu kısıtlılığı aşmak amacıyla k-uzayının seyrek örneklenmesine dayanan paralel görüntüleme, compressed sensing, gradient ve spin eko kombinasyon sekansı ve derin öğrenme rekonstrüksiyonu gibi hızlandırma yaklaşımlarıyla tek nefes tutmada uygulanabilir sürelerde (~15 saniye) 3B-MRKP elde edilmesi mümkün hale gelmiştir [37-44]. Literatürde, bu tekniklerin standart solunum tetiklemeli sekanslarla karşılaştırıldığında eşdeğer görüntü kalitesi sunduğu gösterilmiştir [19, 37, 45-47]. Uygun donanım ve yazılım altyapısına sahip merkezlerde, hızlı sekansların rutin MRKP protokolünde birincil seçenek olarak konumlandırılması; solunum tetiklemeli yöntemlerin ise seçilmiş olgularda tamamlayıcı teknikler olarak kullanılması inceleme verimliliğini artıracaktır.

Kalın Dilimli (Thick-Slab) 2B FSE

Özellikle 3B sekansların optimal kalitede elde edilemediği durumlarda (kooperasyon güçlüğü vb.), alternatif olarak kalın kolimasyonlu (40-80 mm), yağ baskılı, koronal tek atımlık hızlı spin eko/yarım Fourier edinimli tek atımlık turbo spin eko (SS-FSE/HASTE) sekansları kullanılır. Sadece 1-2 saniyelik tek nefes tutma süresinde elde edilebilen bu projeksiyonel görüntüler, biliyer sisteme genel ve hızlı bir bakış sağlamayı amaçlar [23, 48]. Bu teknik anatomik süperpozisyonları ekarte etmek ve kanalları en açık haliyle görüntüleyebilmek amacıyla, genellikle merkez ekseni etrafında ±10°-20° açılarla döndürülerek radyal tarama şeklinde gerçekleştirilir. Pratikliğine rağmen bu yöntem bazı önemli dezavantajlara sahiptir. Kalın kesit nedeniyle küçük intraduktal patolojiler safra sıvısının sinyaliyle maskelenebilir. Periferik safra kanallarının değerlendirilmesinde yetersiz kalır. Kanalların tam açılımını sağlayacak doğru açının verilmesi teknisyenin deneyimine bağımlıdır [1, 49-51].

Kontrastlı T1 Ağırlıklı MRKP (Fonksiyonel MRKP)

Hepatobiliyer kontrast maddelerin biliyer atılımı sayesinde safra yollarının T1A serilerde hiperintens izlendiği fonksiyonel bir yöntemdir. Bu ajanlar çift fazlı bir farmakokinetik profil sergiler. Enjeksiyon sonrası ekstraselüler alana dağılarak standart şelatlar gibi dinamik görüntülemeye olanak tanır; ardından fonksiyonel hepatositler tarafından tutularak safra yoluyla atılırlar [52].

Klinikte kullanılan iki temel ajan biliyer atılım oranlarına göre farklılık gösterir. Gadoksetik asit veya gadoksetat disodyum (Gd-EOB-DTPA) dozunun ~%50’si safra yoluyla atılır ve hepatobiliyer fazı erken (15-20. dakika) başlar. Gadobenat Dimeglumin (Gd-BOPTA) ise düşük biliyer atılım oranına (%3-5) sahip olduğundan hepatobiliyer faz için 45 dakika -2 saat bekleme gerektirir. Yüksek atılım oranı ve hızlı görüntüleme imkanı nedeniyle günümüzde sıklıkla Gd-EOB-DTPA tercih edilir [2, 52-54].

Yaygın kullanım alanları transplant karaciğerin preoperatif anatomik değerlendirilmesi ile postoperatif dönemde gelişen biliyer komplikasyonların ve bilioenterik anastomoz patensisinin incelenmesi, safra kaçaklarının saptanması, koledok kistlerinin (özellikle Todani tip 4 ve 5) tanısı ve akut kolesistitin değerlendirilmesidir [2, 19, 31, 52, 54, 55]. Genişlemiş biliyer sistemde safra atılımının izlenmesiyle gerçek obstrüksiyonun yalancı obstrüksiyondan (örneğin kolesistektomi sonrası dilatasyon) ayırt edilmesine yardım eder. En kritik endikasyonu, aktif safra kaçaklarının tespitidir, bu amaçla duyarlılığı arttırmak için 20. dakika görüntülerine ek olarak 60-180. dakikalarda geç görüntüler gerekebilir (Resim 1). Kontrastlı MRKP (k-MRKP), yüksek SGO avantajıyla dilate olmayan kanalların (özellikle 2. düzey ve üzeri) ve varyasyonların gösterilmesinde konvansiyonel MRKP’den üstündür; bu nedenle canlı donör değerlendirmesinde tercih edilen modalitedir [34]. Akut kolesistitte safra kesesinin dolmaması, kolesintigrafi mantığına benzer şekilde sistik kanal obstrüksiyonunu düşündürür [56, 57]. T2A serilerde netleşmeyen kistik lezyonların biliyer sistemle ilişkisi, kistin kontrastla dolmasıyla doğrulanabilir [54].

Kontrastlı MRKP yorumunda bazı tuzaklar ve sınırlılıklar mevcuttur. Hepatobiliyer kontrast T2 sinyalini baskıladığından T2A MRKP sekansları mutlaka kontrast enjeksiyonundan önce alınmalıdır [58, 59]. Kontrastın visköz safra ile yetersiz karışımı, taş veya çamur ile karışabilecek yalancı dolum defektlerine yol açabilir. Obstrüktif sarılık veya ciddi hepatik disfonksiyonda hepatositlerin kontrast alımı ve atılımı bozulur. Bu hasta grubunda görüntüleme için çok uzun bekleme süreleri gerekebilir hatta ileri olgularda biliyer atılım hiç izlenmeyebilir [19]. Ayrıca bu ajanların düşük enjeksiyon hacmi ve erken dönemde geçici solunum hareketlerine yol açabilmesi, arteriyel faz kalitesini düşürebilir [19, 60].

YAYGIN KLİNİK ENDİKASYONLAR

Koledokolitiazis

Koledokolitiazis kökenine göre primer ve sekonder olmak üzere ikiye ayrılır. Primer form, koledok içerisindeki staz ve enfeksiyon zemininde de novo gelişirken sekonder form, safra kesesindeki taşların koledoğa migrasyonu sonucu oluşur. Kolelitiazis hastalarının %8-15’inde koledokolitiazis bulunur [31]. Her koledok taşı tam tıkanıklığa yol açmaz, olguların ~%50’sinin obstrükif olmadığı ve asemptomatik seyredebileceği akılda tutulmalıdır [61].

Koledokolitiazis şüphesinde ilk basamak tetkikler karaciğer fonksiyon testleri ile abdominal ultrasonografik görüntülemedir (USG). Ancak USG’nin koledok taşlarını saptamadaki duyarlılığı (%21-63) sınırlıdır [31]. USG, taşın doğrudan gösterilmesinden ziyade biliyer dilatasyonun saptanmasında değerlidir. Bilgisayarlı tomografi (BT), USG’ye kıyasla daha yüksek duyarlılığa (%78-87) sahip olsa da safrayla izodens kolesterol taşları, kalsifik olmayan ve özellikle <5 mm taşların tespitinde yetersiz kalabilir [62, 63]. Dual-enerji BT izodens taşların saptanabilirliğini artırmıştır [64].

Koledokolitiazis tanısında en kritik invazif olmayan yöntem MRKP’dir. Taşlar, lümen içinde yuvarlak dolum defektleri veya “menisküs” şeklinde ani sonlanmalar olarak izlenir (Resim 2). Güncel çalışmalarda duyarlılık %85, özgüllük %90 olarak bildirilmiştir [65]. MRKP, 2 mm taşları dahi tespit edebilse de <5 mm taşlarda ve sfinkterik bölgede duyarlılığı azalır [3, 18, 66]. Yanlış negatiflikten kaçınmak için mutlaka kaynak görüntüler de değerlendirilmelidir. Koledok duvarına gömülü veya çevresinde safra bulunmayan taşların yanlış negatif sonuçlara yol açabileceği unutulmamalıdır [31].

Koledokolitiazis tanısında taş görünümünü taklit edebilen gaz/akım artefaktları, debri, sfinkter spazmı ve vasküler impresyonlar gibi tanısal tuzaklar ilerleyen bölümlerde ele alınmıştır (Bkz. Limitasyonlar ve Tuzaklar).

Hepatolitiazis

İntrahepatik kanallarda taş oluşumunu tanımlar. Bu taşların çoğu yüksek bilirubin içerikli pigment taşlarıdır ve T1A sekanslarda hiperintens sinyal özellikleri ile diğer dolum defektlerinden ayrılır. Kronik staz durumlarıyla ilişkilidir ve kolanjiyokarsinom (KK) gelişim riskini artırır [61, 67].

Biliyer Striktürler

Biliyer striktür, safra kanalının fokal bir segmentinde gelişen, proksimal dilatasyon ve obstrüktif sarılığa yol açan sabit daralmadır. Geniş bir benign ve malign hastalık yelpazesinden kaynaklanabilen striktürlerin etiyolojik ayrımı, tedavi ve prognoz açısından kritiktir (Tablo 3). Radyolojik olarak malign darlıklar; düzensiz ve omuzlaşan kenarlara sahip ani lümen daralması, asimetrik duvar kalınlaşması (>3 mm), düzensiz dış konturlar ve uzun segment (>12 mm) tutulumu ile karakterizedir [61, 67-70]. Benign darlıklar ise pürüzsüz konturlu ve tedrici daralma eğilimindedir. MRKP obstrüksiyon seviyesini saptamada yüksek başarı göstermesine rağmen etiyolojiyi ayırt etmede tek başına sınırlı kalabilmektedir [69-71].

Benign Biliyer Striktürler

İyatrojenik Nedenler

Benign darlıkların %80-90’ından iyatrojenik nedenler sorumludur [61, 68]. Özellikle laparoskopik kolesistektomi sonrası (%1,2) sistik kanalın ortak hepatik kanala katılımı düzeyinde veya hepatik kanalların konfluensi düzeyinde darlıklar gelişebilir (Resim 1) [68]. Diğer yaygın nedenler arasında karaciğer nakli, biliyoenterik anastomozlar, endoskopik sfinkterotomi, majör hepatektomiler, transarteriyel kemoembolizasyon (TAKE) ve radyasyon hasarı yer alır [31, 61, 68]. Radyolojik görünüm genellikle diğer benign darlıklardan ayırt edilemez ancak cerrahi klipslerin anormal konumları veya önceki görüntülemelerde saptanan varyant anatomi destekleyici olabilir. Özellikle biliyoenterik anastomozların değerlendirilmesinde konvansiyonel MRKP’nin fonksiyonel bilgi eksikliği tanısal güçlüğe yol açtığından, anastomoz darlığının teyidi için T1A MRKP kullanımı kritik önem taşır.

Karaciğer nakli sonrası alıcıların %5-32’sinde gelişebilen safra yolu darlıkları, en sık görülen geç dönem biliyer komplikasyon olup anastomotik ve anastomotik olmayan (iskemik biliyopati) olmak üzere iki ana kategoride değerlendirilir [68, 72]. Genellikle fibrozis, lokal iskemi veya safra kaçağına sekonder gelişen anastomotik darlıklar, anastomoz hattında kısa segment darlıklar şeklinde izlenir (Resim 1). Bu darlıklar hem koledoko-koledokal hem de biliyoenterik anastomozlarda görülebilmekle birlikte insidans biliyoenterik rekonstrüksiyonlarda daha yüksektir [73]. Anastomotik olmayan darlıklar ise anastomoz hattından bağımsız olarak iskemik veya immünolojik hasar sonucu gelişen patolojilerdir [68, 73]. Etiyopatogenezde makroanjiyopatik (hepatik arter trombozu/stenozu) veya mikroanjiyopatik süreçler (örneğin uzamış soğuk/sıcak iskemi) ile kronik rejeksiyon, ABO uyumsuzluğu ya da nüks eden primer hastalıklar (PSK, otoimmün hepatit) gibi immünolojik faktörler rol oynar [68, 73]. Radyolojik olarak bu lezyonlar sıklıkla intrahepatik kanalları tutan, multifokal ve uzun segment darlıklar şeklinde prezente olur (Resim 3).

Pankreatit

Kronik pankreatit, benign biliyer darlıkların %10’unu oluşturur [74]. Hastalığın doğal seyri içerisinde hastaların %3-46’sında biliyer darlık gelişebilir [74]. Patofizyolojik mekanizma genellikle periduktal fibrozisin koledoğun intrapankreatik segmentini daraltmasıdır. Buna karşın akut pankreatitte parankimal ödem veya psödokist basısına bağlı geçici darlıklar izlenir. MRKP’de tipik olarak distal koledokta düzgün sınırlı ve kademeli bir daralma izlenir. Tanısal değerlendirmede parankimal değişiklikler de yol göstericidir. Akut dönemde peripankreatik ödem ve yağlı doku enflamasyonu ön plandayken, kronik olgularda parankimal atrofi, fibrozis ve PaK dilatasyonu tabloya eşlik eder (Resim 4).

Mirizzi Sendromu

Sistik kanal veya safra kesesi boyun taşının ortak hepatik kanala dıştan basısıyla karakterize Mirizzi sendromu, koledokolitiazis ile benzer klinik tablo gösterir. Safra kesesi boynunda sinyalsiz taş ve proksimal biliyer dilatasyon bu tanıyı düşündürmelidir (Resim 5). Cerrahi stratejiyi değiştirdiğinden preoperatif tanı kritiktir [31, 75].

Primer Sklerozan Kolanjit

PSK, intrahepatik ve/veya ekstrahepatik safra kanallarında fibrozis ilişkili darlıklara yol açan kronik kolestatik bir sendromdur. Hastaların ~%75-80’inde enflamatuvar bağırsak hastalığı (özellikle ülseratif kolit) eşlik eder [2, 31, 68]. Hastalık KK (%10-20), hepatoselüler karsinom ve safra kesesi kanseri riskini artırır [76].

İki ana fenotip tanımlanmıştır: büyük kanal (klasik) PSK (%90) ve küçük kanal PSK (%5-10) [76]. Klasik tipte MRKP’de multipl striktürler izlenir, sekonder nedenlerin dışlanması ve kolestatik enzim yüksekliği ile tanı konur [77]. Buna karşın küçük kanal PSK’de patoloji kolanjiyografik çözünürlük sınırlarının ötesindeki küçük çaplı kanallarda olduğundan radyolojik bulgu genellikle saptanamaz ve tanı biyopsi ile konur. Sıklıkla çocukluk çağında görülen bu form, daha düşük malignite riski ve daha iyi prognozla seyreder [6, 77, 78].

Primer SK şüphesi veya tanısı olan hastalarda birinci basamak görüntüleme yöntemi MRKP’dir. ERKP yalnızca terapötik girişimlerde endikedir [6, 76, 77]. En karakteristik bulgu, intra- ve/veya ekstrahepatik kanallarda multifokal striktürlerdir. Multifokal, kısa segment darlıkların normal veya hafif dilate segmentlerle ardışık dizilimi “boncuk dizisi” görünümünü oluşturur ancak bu bulgu hastaların sadece %36’sında izlenir [79]. İleri evrede periferik kanallarının obliterasyonu “budanmış ağaç” görünümüne yol açar. Ayrıca safra kanallarında divertikül benzeri “keseleşmeler” de görülebilir [76, 80]. İzole ekstrahepatik kanal tutulumu nadir olup (<%10) saptandığı durumlarda immünoglobulin G4 (IgG4)-ilişkili sklerozan kolanjit (IgG4-SK) veya KK öncelikle ekarte edilmelidir (Resim 6) [3, 6]. Ek olarak safra kanalı duvarlarında >2 mm konsantrik kontrastlanan kalınlaşmalar KK ile örtüşen bulgulara yol açabileceğinden ayırıcı tanı zorlaşabilir. Biliyer bulgulara ek olarak bazı parankimal değişiklikler tabloya eşlik edebilir. Tipik olarak santral (özellikle kaudat lob) rejeneratif hipertrofi, periferik atrofi ve T2A serilerde periferik, kama şekilli hiperintens alanlar izlenir [3, 76, 79, 80]. Özellikle sol lob atrofisi, PSK’yı genellikle sol lob hipertrofisi ile seyreden diğer siroz nedenlerinden ayrımda önemli bir belirteçtir [75].

Primer SK yönetiminde en kritik parametre, %10-20’lik ömür boyu KK gelişme riskidir [68, 76]. Hızlı ilerleyen dominant darlıklar veya eşlik eden kitle malign transformasyon açısından güçlü şüphe uyandırmalıdır [68]. Bu nedenle erken teşhis için 6-12 aylık periyotlarla serum karbonhidrat antijeni 19-9 (CA 19-9) ölçümü ve MRKP taraması kuvvetle önerilir [6, 76, 77]. Henüz küratif bir medikal tedavisi bulunmayan hastalıkta yönetim, semptom kontrolü ve komplikasyon takibine odaklanır. Ciddi darlıklarda endoskopik dilatasyon ve drenaj semptomatik rahatlama sağlar, ayrıca malignite değerlendirmesi için fırça sitolojisi ve biyopsi olanağı sunar. Son dönem karaciğer yetmezliğinde küratif seçenek karaciğer nakli olsa da %20-25 oranında nüks görülebileceği akılda tutulmalıdır [76].

Sekonder Sklerozan Kolanjitler

- IgG4 İlişkili SK

Sistemik fibroenflamatuvar bir süreç olan IgG4-ilişkili hastalığın biliyer komponenti olan IgG4-SK, olguların %80-90’ında otoimmün pankreatit ile birliktelik gösterir [67, 68, 81]. Pankreatik tutulumun yanı sıra renal, tiroidal veya tükürük bezi gibi diğer organ tutulumlarının saptanması tanıyı kuvvetle destekler [81]. Radyolojik olarak dört darlık paterni tanımlanmıştır: (1) izole distal koledok darlığı, (2) yaygın intra- ve ekstrahepatik darlıklar, (3) hiler ve distal koledok darlığı birlikteliği, (4) izole hiler darlık [68]. Diffüz tutulum PSK ile benzerlik gösterse de IgG4-SK darlıkları tipik olarak daha uzun segment tutma eğilimindedir. İzole ekstrahepatik tutulum IgG4-SK’de (%43), PSK’den belirgin yüksektir [81, 82]. Biliyer ağacın herhangi bir seviyesi tutulabilmekle birlikte, koledoğun intrapankreatik segmenti en sık tutulan bölgedir (Resim 7) [67]. MRG’de geç fazda homojen duvar kontrastlanması, kalınlaşmış segmentte lümenin vizüalize edilebilmesi, göreceli hafif proksimal dilatasyon ve parankimal değişikliklerin ancak ileri evrelerde tabloya eklenmesi, PSK veya KK’den ayrımı sağlayan temel bulgulardır [81]. Klinik olarak steroide dramatik yanıt, serum IgG4 (>135 mg/dL) ve IgG4/total IgG oranının (>0.10) yüksekliği tanıyı destekler (Resim 8) [83]. Hiler kanalların kitle benzeri kalınlaşmasıyla karakterize enflamatuvar psödotümörlerin KK ile karışabileceği unutulmamalıdır [81].

- İskemik Kolanjiyopati

Safra kanallarının hepatik arter kaynaklı mikrovasküler ağa bağımlı beslenmesi nedeniyle bu destek sistemindeki bozulmalar (makro-/mikroanjiyopatik) biliyer hasara yol açar. En sık neden karaciğer nakli sonrası hepatik arter trombozu/stenozu iken intraarteriyel kemoembolizasyon, orak hücreli anemi, vaskülitler, hemodinamik instabilite (yanık, sepsis vb.) de etiyolojide rol oynar [61, 67, 68]. Nakil sonrası gelişen iskemik biliyer lezyonlar için dört patern tanımlanmıştır: diffüz nekroz, multifokal, hiler dominant, minör form [67]. En ağır form olan diffüz nekroz genellikle post-transplant ilk iki ayda gelişen dramatik bir tablodur. Akut nekroz kanal bütünlüğünü bozarak biliyom veya apselere yol açabilir. Nekrotize biliyer epitelin lümene dökülerek katılaşmasıyla “kast” adı verilen lümen içi tıkaçlar oluşabilir [61, 75]. Kronik fazda hasarlı bölgelerde gelişen fibrozis sonucu multifokal, uzun segmentli ve düzensiz darlıklar oluşur (Resim 3). Bu dönemde ortaya çıkan “boncuk dizisi” ve “budanmış ağaç” görünümleri PSK’yi taklit edebilir [61, 68]. Uzun dönemli arteriyel yetersizlik ve kronik biliyer obstrüksiyonun birleşik etkisiyle, etkilenen segmentlerde progresif parankimal atrofi gelişebilir [68].

- Portal Kolanjiyopati (Biliyopati)

Ekstrahepatik portal venin kronik trombozuna sekonder gelişen portal kavernomun safra yolları üzerindeki mekanik/iskemik etkisiyle karakterizedir. Striktür morfolojisine göre varikoid, fibrotik ve miks olarak sınıflandırılır [67]. Varikoid form, periduktal kollateral venlerin dıştan basısıyla gelişen geçici bir süreçtir; periduktal KK’yi taklit edebildiğinden literatürde “psödo-KK” olarak adlandırılır [84]. Buna karşın fibrotik formda kronik iskemi sonucu kalın kontrastlanma gösteren düzgün darlıklar ve sekonder biliyer dilatasyon izlenir [67, 84]. T2A-SE sekanslarda peribiliyer ve perikolesistik kollateral venlere ait “akım boşlukları”nın varlığı, kontrastlı incelemelerde normal portal venin seçilememesi, hilusa yakın kesimlerde belirginleşen darlıkların bulunması ve ekstrahepatik safra kanallarında dalgalı görünüm ile açılanmanın saptanması, portal biliyopati tanısını destekleyen başlıca MRG bulgularıdır (Resim 9).

Enfeksiyöz ve İlaç Kaynaklı Kolanjiyopatiler

Tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlar veya paraziter enfestasyonlar kronik enflamasyonu tetikleyerek sekonder SK tablosuna yol açabilir.

AIDS kolanjiyopatisi, özellikle CD4<100/mm³ hastalarda Cryptosporidium parvum veya sitomegalovirüs (CMV) gibi fırsatçı enfeksiyonlar neticesinde gelişir [68]. Karakteristik MRKP bulgusu papiller stenoz ile intra- ve ekstrahepatik kanallarda PSK benzeri multifokal darlıklardır [61, 68].

Rekürren piyojenik kolanjit (RPK) “oriental kolanjiyohepatit” olarak da bilinir. İntrahepatik pigment taşları, safra yolu dilatasyonları ve striktürleri ile karakterize, genellikle Asya popülasyonunda izlenen bir tablodur. Etiyolojisi kesin bilinmemekle birlikte Ascariasis lumbricoides, Clonorchis sinensis, düşük sosyoekonomik düzey ve Escherichia coli kolanjiti ile güçlü ilişkisi bildirilmiştir [61, 67, 68].

MRKP bulguları arasında intra- ve ekstrahepatik taşlar (%80), çoklu intrahepatik striktürler ve özellikle sol lob lateral veya sağ lob posteriyor segmentlerde lokalize dilatasyonlar yer alır [68]. Merkezi safra kanalları orantısız dilate iken periferik kanallardaki ani daralma “ok ucu” (arrowhead) görünümü olarak adlandırılır (Resim 10) [31, 75]. Safra kesesinde taş olmaksızın, koledok ve intrahepatik kanallarda taşlar (genellikle T1 hiperintens pigment taşları) RPK, PSK veya Caroli hastalığı gibi kronik staz nedenlerini düşündürmelidir. Belirgin santral kanal dilatasyonu RPK lehine iken “boncuk dizisi” görünümü PSK’yi destekler. Bu hastalarda ~%5-15 KK gelişme riski bildirilmiştir [31, 61, 75].

İmmün kontrol noktası inhibitörleri (Pembrolizumab, Nivolumab vb.) SK’ye yol açabilmektedir. Radyolojik olarak ekstrahepatik kanallarda diffüz kalınlaşma (~%90), obstrüksiyon olmadan biliyer dilatasyon (~%77) ve intrahepatik kanallarda multifokal striktürler (~%30) izlenir [85, 86]. Ayrıca safra kesesi duvar kalınlaşması, periportal ödem ve Glisson kılıfı ödemi tabloya eşlik edebilir [85, 87]. Kortikosteroid tedavisine dramatik yanıt vermesi ile PSK’den ayrılır.

Karaciğer tümörlerinin lokal kontrolünde başvurulan TAKE, biliyer sistemde iskemik hasar üzerinden SK tablosuna neden olabilir [75, 86, 88]. MRG’de intra- ve ekstrahepatik safra yollarında spesifik olmayan multifokal darlıklar izlenir.

Malign Biliyer Striktürler

Kolanjiyokarsinom

Safra yolu epitelinden köken alan KK, karakteristik olarak yoğun fibröz stroma içerir. Anatomik yerleşimlerine göre intrahepatik (periferik), perihiler (en sık) veya ekstrahepatik; morfolojik büyüme paternlerine göre ise kitle oluşturan, periduktal infiltran ve intraduktal olarak sınıflandırılır [68]. PSK, hepatobiliyer parazit enfeksiyonları, hepatolitiazis ve safra kanallarının intraduktal papiller neoplazmı majör risk faktörleridir [89].

Fırça sitolojisi veya endoskopik USG eşliğinde ince iğne aspirasyonunun düşük doku verimliliği kesin tanıyı zorlaştırabilmektedir. Pankreas adenokarsinomu (PA), safra kesesi karsinomu ve metastazlarla histolojik örtüşme nedeniyle radyolojik görüntüleme ayırıcı tanıda hayati önem taşımaktadır [67].

İntrahepatik KK tipik olarak fibrozis ve santral nekroz içeren heterojen kitleler şeklinde izlenir. Dinamik kontrastlı MRG’de, arteriyel fazda minimal ve periferik; geç ve interstisyel fazlarda sentripedal persistan kontrastlanma karakteristiktir. Hepatobiliyer fazda bulutsu merkezi hiperintensite ve DAG’de targetoid hafif diffüzyon kısıtlılığı tanıya yardımcıdır. Periferik safra kanalı dilatasyonu ve subkapsüler tümörlerde kapsül retraksiyonu da sık rastlanan bulgulardır [67, 89, 90].

Perihiler ve distal KK değerlendirmesi, benign darlıklar ve diğer maligniteler ile benzerlikleri nedeniyle daha komplekstir. Safra yolu darlığı ve proksimal dilatasyon temel bulgudur (Resim 11). Post-prosedürel enflamasyonun darlığı maskelemesini önlemek için MRG/MRKP mutlaka ERKP öncesinde yapılmalıdır. Cerrahi rezektabilitede hiler vasküler tutulum değerlendirmesi kritiktir. Perihiler KK’de lokal yayılımın tanımlanmasında Bismuth-Corlette sistemi yaygın kullanılır [91]. Bu sistem tümörün biliyer konflüensle ilişkisini ve duktal yayılım düzeyini belirleyerek cerrahi planlamaya rehberlik eder. Ancak vasküler tutulum ve lobar atrofi gibi rezektabiliteyi etkileyen parametreleri içermemesi bir kısıtlılıktır. Bu nedenle duktal tutulumun yanı sıra portal ven invazyonu ve lobar atrofiyi de değerlendiren Memorial Sloan-Kettering sınıflandırması kullanılmaktadır [92].

Pankreas Adenokarsinomu

Pankreasın en yaygın malign neoplazmı olan PA, olguların ~%70’inde baş, boyun ve unsinat proçes yerleşimlidir [68]. Bu lokalizasyonun bir sonucu olarak tümör genellikle koledoğun intrapankreatik segmentinde daralmaya ve buna sekonder obstrüktif sarılığa yol açar. Tanı ve evrelemede BT ilk tercih olsa da MRG, küçük veya BT’de izodens (%5-14) kitlelerin ve karaciğer ile periton metastazlarının değerlendirilmesinde problem çözücüdür [93, 94]. Rezektabilite değerlendirmesinde her iki yöntem benzer performans sergilese de MRG’nin yumuşak doku çözünürlüğü tümör sınırlarının belirlenmesinde avantaj sunmaktadır [95, 96].

Pankreas adenokarsinomunun radyolojik görünümü, tümörün histopatolojik temelini oluşturan yoğun desmoplastik reaksiyon ve fibröz stroma içeriği tarafından belirlenir. Normal pankreas yüksek protein ve manganez içeriği nedeniyle T1A yağ baskılı sekanslarda hiperintens iken adenokarsinom fibrozis ve parankim kaybı nedeniyle tipik olarak hipointenstir. T2A’da nekroz ve dezmoplastik reaksiyonun derecesine göre değişken sinyal özellikleri sergilese de genellikle izo-/hiperintens görülür [68]. Dinamik kontrastlı incelemede PA çevre parankime göre daha az kontrastlanır; kitle-parankim kontrast farkı geç arteriyel/parankimal fazda (45-60. saniye) maksimuma çıkar. Kitle proksimalinde PaK dilatasyonu ve parankimal atrofi sıklıkla eşlik eder. Koledok ve ana PaK’ın aynı seviyede obstrüksiyonu ile karakterize “çift kanal bulgusu”, PA dahil olmak üzere (peri) ampullar bölge malignitelerini güçlü bir şekilde telkin eder [68]. Pankreas başı yerleşimli adenokarsinomlar ile özdeşleşmiş bir bulgu olsa da bu hasta grubunun ~%20’sinde saptanmayabilir [2, 94, 97]. PA genellikle diffüzyon kısıtlar; DAG özellikle <2 cm kontur anormalliği yaratmayan lezyonların ve uzak metastazların erken teşhisinde kritiktir (Resim 11) [94].

Ayırıcı tanıda PA, sıklıkla fokal otoimmün pankreatit ve kitle oluşturan kronik pankreatit ile karışır. PA’daki ani duktal kesintinin aksine, otoimmün pankreatitte kanal lümeninin kısmen seçilebilmesi (duktal penetrasyon bulgusu) ve portal venöz fazda homojen kontrastlanma ayırıcı tanıda yol göstericidir. Kronik pankreatit, “çift kanal bulgusu” ve hipointens kitle görünümüyle PA’yı taklit edebilir. Ancak yaygın parankimal kalsifikasyonlar, psödokist varlığı ve duktal penetrasyon bulgusu kronik pankreatit lehine ayırıcı özelliklerdir [94].

Ampullar ve Periampullar Karsinomlar

Ampullar tümörler, ortak safra kanalı - PaK birleşiminin distalindeki ampullar kompleksten; periampullar tümörler ise majör papillanın 2 santimetre çevresinden köken alır. Bu spektrumda ampulla Vater, distal koledok, pankreas başı/unsinat proçes ve duodenum karsinomları yer almaktadır. Bu grupta prognozu en iyi olanlar ampulla Vater ve duodenum maligniteleri iken PA en kötü prognoza sahiptir [68, 98].

Tanıda sfinkter Oddi disfonksiyonu veya papillit gibi benign patolojiler ve sfinkterin fizyolojik kontraksiyonuna bağlı psödostriktürlerin malign nedenlerden ayrımı önemlidir. Çoğunlukla koledokolitiazise sekonder gelişen bir mukozal enflamasyon olan papillit, simetrik ve ≤3 mm düzgün duvar kontrastlanması, ılımlı koledok dilatasyonu ve lümen içi taş ile karakterizedir [31].

Normal majör papilla oval, ılımlı bir çıkıntı yapan ve <10 mm bir yapıdır. Papillanın çapının >10 mm, mukoza kalınlığının >2 mm veya bitişik duodenum mukozasından daha belirgin kontrastlanması patolojiyi işaret etmelidir [31]. Ampullar karsinomlar MRG’de küçük bir kitle, periduktal kalınlaşma veya duodenal lümene doğru papiller çıkıntı şeklinde izlenir (Resim 11) [68]. Konvansiyonel MRG protokollerine DAG eklenmesi periampullar bölge malignitelerinin saptanma başarısını artırır [26]. Daraltılmış görüntü alanına sahip (zoomlanmış) DAG, distorsiyon ve artefaktları azaltarak periampullar küçük lezyonların tespitinde iyileşme sağlayabilir [99].

Metastazlar ve Diğer Neoplazmlar

Karaciğer metastazları, lenfoma ve safra kesesi karsinomu ekstrensek bası veya doğrudan invazyon yoluyla biliyer obstrüksiyona yol açabilir. Safra kanallarının metastatik tutulumu nadir olmakla birlikte adenokarsinomlarda (kolon, pankreas, mide, meme veya endometriyum) melanom ve lenfomada izlenebilir (Resim 12) [100].

Kist Hidatik

Echinococcus granulosus kaynaklı bir zoonoz olan hidatik kist hastalığı, en sık (%75) karaciğeri etkiler [101]. Hastalığın radyomorfolojisi, parazitin biyolojik aktivitesi ve gelişim evresiyle doğrudan ilişkilidir. Aktif döneminde unikoküle veya multiloküle kistik kitleler izlenir. Basit parankimal kistlerden ayrımda USG’de çift ekojenik duvar ve “hidatik kum” bulgusu ile MRG’de düşük sinyalli fibröz perikist halkası ve sferik konfigürasyon kilit rol oynar [102]. Evrelemede USG tabanlı Gharbi veya Dünya Sağlık Örgütü – Ekinokokkozis İnformal Çalışma Grubu sınıflandırma sistemleri kullanılır.

En yaygın ve riskli komplikasyon, kist içeriğinin safra yollarına sızmasıyla karakterize intrabiliyer rüptürdür. Klinik tablo minör (asemptomatik) ile majör (obstrüktif sarılık, kolanjit) rüptür arasında değişir. Temel radyolojik bulgular arasında kistobiliyer ilişki, kist morfolojisinin bozulması, duvar çökmesi, kist içerisinde gaz veya yağ seviyelenmesi, safra kanalına doğru uzanan gaga benzeri görünüm, ana kanallarda dilatasyon ve lümen içi membran parçalarına bağlı dolum defektleri yer alır [102] (Resim 13).

LİMİTASYONLAR VE TUZAKLAR

Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi, biliyer ve pankreatik sistemlerin non-invazif değerlendirmesinde altın standart haline gelse de bu yöntemin yorumlanmasını ve tanısal başarısını etkileyen bir dizi teknik, fizyolojik ve tanısal tuzak bulunmaktadır (Tablo 4, Resim 14) [58, 59].

SONUÇ

Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi, pankreatobiliyer sistemin değerlendirilmesinde güncel klinik pratiğin vazgeçilmez bir bileşeni haline gelmiştir. İleri hızlandırma teknikleriyle tek nefes tutmada elde edilen yüksek çözünürlüklü 3B sekanslar ve hepatobiliyer kontrast ajanlarının kullanımı, MRKP’nin tanısal doğruluğunu ve klinik uygulama alanlarını belirgin biçimde genişletmiştir. Bununla birlikte manyetik alan gücüne, protokol tercihlerine ve sekansa özgü sınırlılıklara hakim olunması, yanlış negatif veya yanıltıcı yorumların önlenmesi açısından kritik öneme sahiptir. Klinik senaryoya göre kısaltılmış veya tam protokol yaklaşımının bilinçli şekilde seçilmesi, radyolojik değerlendirmenin güvenilirliğini doğrudan etkilemektedir.