ÖZET

Mastit, klinik ve radyolojik olarak meme karsinomunu taklit edebilen, tekrarlama eğilimi olan, benign inflamatuar bir meme hastalığıdır. Radyolojinin amacı inflamatuar durumu görüntüleme yöntemleri ve ihtiyaç dahilinde perkütan girişimsel işlemler ile karakterize etmek ve terapötik girişimsel yöntemler ile tedaviye katkı sağlamaktır. Öncelikle yapılması gereken maligniteye bağlı olan veya olmayan inflamasyon ayırt etmektir. Bu nedenle sıklıkla patolojik doğrulama gerekmektedir. Histopatolojik tanı için, ince iğne aspirasyon biyopsisi, kor biyopsi ve vakum yardımlı biyopsi yapılabilir. Medikal tedavi ile birlikte lezyonun ve hastanın durumuna göre drenaj yöntemlerinin ve intralezyoner steroid enjeksiyonlarının kullanılması iyileşme süresini hızlandırabilmekte ve nüksü azaltabilmektedir. Tedaviye yanıt ultrasonografi ile izlenmelidir. Manyetik rezonans görüntüleme ile izlem diffüz, agresif ve tedavi yanıtı olmayan hastalarda gereklidir.

Anahtar Kelimeler:

Mastit, inflamatuar meme kanseri, steroid enjeksiyonu, drenaj tedavisi

GİRİŞ

Meme dokusunun iltihaplanması olarak tanımlanan mastitin etiyolojisinde; komplike veya non-komplike enfeksiyöz durumlar, primer ve sekonder inflamatuar süreçler ve inflamatuar kanserler bulunmaktadır [1]. Mastit tanısında kullanılacak yöntemler hedefe bağlıdır. Her mastit olgusunda tanısal perkütan girişim gerekmeyebilir. Lohusalık döneminde gelişen basit mastitlerde, cerrahi ve radyoterapinin hemen sonrasında gelişen steatonekrozlarda biyopsiye gerek duyulmaz [2, 3]. Enfeksiyöz mastitleri; basit, komplike (apse ile birlikte) ve spesifik (tüberküloz, aktinomikoz, blastomikoz ve flariazis) mastitler olarak sınıflandırabilir. Basit mastitler, antibiyotik tedavisine genellikle iyi yanıt verirler. Spesifik mastitlerde tedavi süresi basit mastitlere göre oldukça uzun olup, tüberkülozda 4-6 ay, aktinomikozda 6-12 ay sürmektedir. Komplike mastitler, eşlik eden apse formasyonunun lokalizasyonuna göre periferik ya da periareolar olarak sınıflandırılır. Periareolar apseler tekrarlama eğilimindeyken, periferal apselerde nüks oranı nispeten daha düşüktür (Tablo 1) [4]. Mastit durumunda radyolojik girişimsel işlemleri; tanısal girişimsel işlemler ve terapötik girişimsel işlemler olarak sınıflandırabiliriz. Tanısal girişimsel işlemler; ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ve doku biyopsisi [kor biyopsi, insizyonel biyopsi ve vakum yardımlı biyopsiler (VABB)] şeklindedir. Gereklilik halinde eksizyonel biyopsi de yapılabilir ancak memede simetri kaybı ve deformite, iyileşmeyen ülserasyon ve sinüs yolu oluşum ihtimalleri nedeniyle tercih edilmemektedir [3, 5]. Biyopsi ile alınan örnekler bakteriler, aside dirençli fungal organizmalar, tüberküloz ve tüberküloz dışı mikobakteriler için de incelenmelidir [6]. Terapötik girişimsel işlemler ise drenaj tedavilerini ve intralezyoner steroid tedavisini içermektedir.

TANISAL GİRİŞİMSEL İŞLEMLER

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi

Meme İİAB diğer biyopsi yöntemlerine göre çok daha az invaziv ve güvenilir bir tanı yöntemi olarak kabul edilmiştir [7]. İİAB ile elde edilen materyal küçük boyutlu olduğundan, dokuyu net olarak değerlendiremese de sitopatolojik bilgi sağlayarak benign-malign ayrımı için yeterlidir. Daha az invaziv ve kısmen kolay bir yöntem olmasının yanı sıra İİAB’nin yetersiz veya tanısal olmayan sitolojik numuneler ve yüksek yanlış-negatif oranı gibi dezavantajları mevcuttur [8].

Kor Biyopsi

Kor biyopside bir biyopsi tabancası ve farklı boyutlardaki (14, 16 ve 18 gauge) bir biyopsi iğnesi ile meme dokusundan lokal anestezi altında örnek alınır (Resim 1). İğne boyutuna göre kalınlığı değişen (en kalın örnek 14 G ile alınır) doku örnekleri histolojik inceleme için gönderilir. Kor biyopsi %1’den az ciddi komplikasyon oranı ile cerrahi biyopsiden daha düşük komplikasyon riskine sahiptir. Kor biyopsi yapılırken iğnenin giriş yerine dikkat edilmelidir. Daha sonra planlanacak olan operasyonlarda yara izini azaltmak ve ponksiyon tünellerini de çıkartmak için mümkün olduğunca areolaya yakın bir yerden girmek gerekmektedir [5, 9].

Vakum Yardımlı Meme Biyopsisi

Vakum yardımlı meme biyopsisi; belirsiz meme lezyonlarında kesin tanıya ulaşmak için, kor biyopsiye göre daha kalın iğnelerle (8, 10, 11 gauge), büyük miktarda doku örneği alınması işlemidir. Hem lezyonların tanısı için, hem de 3 cm’den küçük lezyonları tedavi etmek için kullanılır. Drenaj tedavileri ile (ince iğne ile aspirasyon ya da perkütan kateter yerleştirilmesi gibi) karşılaştırıldığında VABB; aspirasyonu zor olan ve çok yoğun visköz içeriği olan, fazla sayıda septası bulunan apselerde (kesici uç ile septaları ayırabilmesi sebebiyle) daha avantajlıdır [10].

TERAPÖTİK GİRİŞİMSEL İŞLEMLER

Drenaj Tedavileri

Mastite bağlı meme apseleri, mastinin en sık komplikasyonudur (normal popülasyonda oranı %5-11, emziren kadınlarda %1-24’tür) [11]. Meme apselerinde ilk yapılması gereken laktasyonel ve laktasyonel olmayan apse ayrımı olmalıdır. Doğumdan sonra ilk 12 hafta içinde ve laktasyonun kesilmesinden sonra ortaya çıkan apseler laktasyonel apseler olarak değerlendirilir [12]. Laktasyonel olmayan meme apseleri, laktasyonel apselere göre daha nadirdir, bu apselerin yaklaşık %90’ı subareolar yerleşimlidir. Laktasyonel meme apseleri ise daha çok periferik yerleşimlidir [13, 14]. Laktasyonel olmayan periferik meme apseleri ise diyabet ve romatoid artrit gibi altta yatan kronik hastalıkları olan kadınlarda ve daha ileri yaşlarda ortaya çıkar [15]. Meme apselerinin perkütan iğne aspirasyonu veya lokal anestezi altında küçük çaplı bir dren yerleştirilerek drenajı; cerrahi kesi ile geleneksel tedaviye göre daha iyi kozmetik sonuç, daha kısa iyileşme süresi, daha küçük yara izi oluşturması ve komplikasyon ihtimalinin daha düşük olması sebebiyle tercih edilmektedir. Tüm meme apseleri, apse drenajı ve eş zamanlı ampirik antibiyotik tedavisi ile tedavi edilmelidir [16, 17]. Meme apselerinin birinci basamak tedavisi olarak (<3 cm) iğne aspirasyonu kullanılmalıdır. Ancak kür elde etmek için birden fazla aspirasyon gerekebilir [15]. Özellikle büyük koleksiyonlarda apse poşuna uygun ölçüde bir drenaj kateteri yerleştirilmesi ve aspirasyon yapıldıktan sonra apse poşu temizlenene kadar steril salinle yıkanması önerilir. Tekrarlayan aspirasyonlar ile apsenin tedavisi, kütanöz fistül ihtimalinin daha düşük olması sebebiyle kalıcı katetere tercih edilmektedir [17, 18]. Kalıcı kateter için net bir boyut belirtilmese de daha büyük apselerin tedavisinde (>3 cm) drenaj için ultrason eşliğinde perkütan kateter yerleştirilmesi düşünülmelidir [19]. İnce iğne aspirasyonu ve perkütan kateter gibi minimal invaziv yöntemler etkili ve güvenli olsa da bazı durumlarda cerrahi insizyona ihtiyaç duyulmaktadır. Bu durumlar; drenajın başarısız olması, >5 cm’den büyük apseler, multiloküle, yoğun septalı apseler, uzun süredir devam eden apselerdir. Cerrahi insizyon ve drenajlar genel anestezi ile, perkütan girişimler lokal anestezi ile yapılmaktadır. Bu nedenle işlem tercihinde anestezi durumu da göz önünde bulundurulmalıdır. Kateter drenajını sonladırmak için drenaj miktarının 20 mL/gün’den az olması ve/veya sonografik olarak rezidü apsenin olmadığının gösterilmesi gerekmektedir.

İntralezyoner Steroid Tedavisi

Biyopsi ile granülomatöz mastit tanısı konulduktan ve malignite olmadığı kanıtlandıktan sonra hastalara intralezyoner steroid tedavisi yapılabilir. İşlem için ultrasonografi (USG) rehberliğinde, intralezyoner olarak 40-80 mg arasında değişen bir steroid süspansiyonu (tercihen triamsinolon asetonid), %1-2 lidokain ya da serum fizyolojik ile 1/2-1/4 seyreltilerek enjekte edilir (örneğin; toplam 1/4 seyreltme için, 1 mL 40 mg/mL triamsinolon ve 3 mL %2 lidokain kullanılabilir). Genellikle enjeksiyon için 18-22 gauge iğneler tercih edilir [20]. Tedaviyi uygulamadan önce 25 gauge bir iğne ile yapılan küçük bir subkütan lidokain enjeksiyonu, daha derin enjeksiyon sırasında ağrıyı azaltmaktadır. Koleksiyon varsa önce bunun drenajı yapılıp sonra kavite içerisine enjeksiyon yapılmalıdır. 1 cm’lik lezyona 10-15 mg steroid enjekte edilmesi önerilmektedir. Solid lezyonların içerisine enjeksiyon yapmak genellikle mümkün olmamaktadır, bu yüzden bu lezyonların çevresine enjeksiyon yapılmalıdır. Birden fazla lezyonu olan hastalarda lezyonlar arasındaki mesafe 5 cm’den fazlaysa, lezyonlara ayrı ayrı 5 cm aralıklarla enjeksiyon yapılmalıdır. Enjeksiyondan 3-4 hafta sonra klinik ve USG kontrolü ve gerekirse steroid enjeksiyonunun tekrarı yapılmalıdır. Enjeksiyonun topikal steroid ile desteklenmesi de önerilmektedir. Lezyonlar arasındaki mesafe 5 cm’den az ise büyük olan lezyona enjeksiyon yeterlidir. Steroid enjeksiyonu sonrası bulgularda gerileme ve çözülme süresi, gözleme dayalı tedaviye göre belirgin olarak kısalmaktadır. Ayrıca intralezyoner enjeksiyon ve topikal steroid kullanımının, fistül ve ülser gibi deri lezyonlarında fayda sağladığı bildirilmiştir. Hastalar enjeksiyon sonrası 1-12 ay takip (USG ile) edilir [21-24].

TEDAVİ SONRASI İZLEM

Hastaların takibi ve yönetimi başlangıçtaki klinik durum, apse varlığı ve yapılan drenaj işlemlerine göre değişmektedir. Laktasyonel mastitler klinik tablo düzeldikten sonra radyolojik takip gerektirmez. Lobüler mastiti olan hastaların %50’sinde ilerleme olmaz ve 2.-24. ayda tam remisyona ulaşır [25]. Laktasyonel apselerde USG kılavuzluğunda drenajdan sonra klinik takip genellikle yeterlidir. Tedaviden sonra klinik yanıt yetersiz ise USG tekrarlanması gerekir. Laktasyonel olmayan mastitlerin takibinde hastaların semptomları düzelene kadar haftada bir muayene ile kontrol önerilir. Gereklilik halinde radyolojik olarak 1. ve 3. ayda USG yapılması ve yara iyileşmesinden sonra 6. ayda sonografi takibi tercih edilir. Hastalık tamamen düzeldiğinde rutin yıllık muayene ve tarama kontrolleri önerilir [26].

Çıkar Çatışması

Yazar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Kaynaklar

Bouic-Pagès E, Perrochia H, Millet I, Taourel P. Percutaneous biopsies: indications and techniques. Diagn Interv Imaging 2012; 93: 116-25.

Lepori D. Inflammatory breast disease: the radiologist’s role. Diagn Interv Imaging 2015; 96: 1045-64.

Durur-Subasi I. Diagnostic and interventional radiology in idiopathic granulomatous mastitis. Eurasian J Med 2019; 51: 293-7.

Illman JE, Terra SB, Clapp AJ, Hunt KN, Fazzio RT, Shah SS, et al. Granulomatous diseases of the breast and axilla: radiological findings with pathological correlation. Insights Imaging 2018; 9: 59-71.

Pluguez-Turull CW, Nanyes JE, Quintero CJ, Alizai H, Mais DD, Kist KA, et al. Idiopathic granulomatous mastitis: manifestations at multimodality imaging and pitfalls. Radiographics 2018; 38: 330-56.

Williams MS, McClintock AH, Bourassa L, Laya MB. Treatment of granulomatous mastitis: is there a role for antibiotics? Eur J Breast Health 2021; 17: 239-46.

Guo R, Lu G, Qin B, Fei B. Ultrasound imaging technologies for breast cancer detection and management: a review. Ultrasound Med Biol 2018; 44: 37-70.

Delle Chiaie L, Terinde R. Three-dimensional ultrasound-validated large-core needle biopsy: is it a reliable method for the histological assessment of breast lesions? Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 393-7.

Aghajanzadeh M, Hassanzadeh R, Alizadeh Sefat S, Alavi A, Hemmati H, Esmaeili Delshad MS, et al. Granulomatous mastitis: presentations, diagnosis, treatment and outcome in 206 patients from the north of Iran. Breast 2015; 24: 456-60.

Chen C, Luo LB, Gao D, Qu R, Guo YM, Huo JL, et al. Surgical drainage of lactational breast abscess with ultrasound-guided Encor vacuum-assisted breast biopsy system. Breast J 2019; 25: 889-97.

Dener C, Inan A. Breast abscesses in lactating women. World J Surg 2003; 27: 130-3.

Karstrup S, Solvig J, Nolsøe CP, Nilsson P, Khattar S, Loren I, et al. Acute puerperal breast abscesses: US-guided drainage. Radiology 1993; 188: 807-9.

Christensen AF, Al-Suliman N, Nielsen KR, Vejborg I, Severinsen N, Christensen H et al. Ultrasound-guided drainage of breast abscesses: results in 151 patients. Br J Radiol 2005; 78: 186-8.

Versluijs-Ossewaarde FN, Roumen RM, Goris RJ. Subareolar breast abscesses: characteristics and results of surgical treatment. Breast J 2005; 11: 179- 82.

Breast abscesses: evidence-based algorithms for diagnosis, management, and follow-up. Radiographics 2011; 31: 1683-99.

Fahrni M, Schwarz EI, Stadlmann S, Singer G, Hauser N, Kubik-Huch RA. Breast abscesses: diagnosis, treatment and outcome. Breast Care (Basel) 2012; 7: 32-8.

[Boakes E, Woods A, Johnson N, Kadoglou N. Breast infection: a review of diagnosis and management practices. Eur J Breast Health 2018; 14: 136-43.

Ingram AD, Mahoney MC. An overview of breast emergencies and guide to management by interventional radiologists. Tech Vasc Interv Radiol 2014; 17: 55-63.

Lam E, Chan T, Wiseman SM. Breast abscess: evidence based management recommendations. Expert Rev Anti Infect Ther 2014; 12: 753-62.

Kornfeld HW, Mitchell KB. Management of idiopathic granulomatous mastitis in lactation: case report and review of the literature. Int Breastfeed J 2021; 16: 23.

Alper F, Karadeniz E, Güven F, Yılmaz Çankaya B, Özden K, Akçay MN. The evaluation of the efficacy of local steroid administration in idiopathic granulomatous mastitis: The preliminary results. Breast J 2020; 26: 309-11.

Altintoprak F, Kivilcim T, Yalkin O, Uzunoglu Y, Kahyaoglu Z, Dilek ON. Topical Steroids are effective in the treatment of idiopathic granulomatous mastitis. World J Surg 2015; 39: 2718-23.

Toktas O, Toprak N. Treatment results of intralesional steroid injection and topical steroid administration in pregnant women with idiopathic granulomatous mastitis. Eur J Breast Health 2021; 17: 283-7.

Ren Y, Zhang J, Zhang J, Guo R. Combining intralesional steroid injection with oral steroids in patients with idiopathic granulomatous mastitis. Medicine (Baltimore) 2023; 102: e34055.

Lai EC, Chan WC, Ma TK, Tang AP, Poon CS, Leong HT. The role of conservative treatment in idiopathic granulomatous mastitis. Breast J 2005; 11: 454-6.

Velidedeoglu M, Kilic F, Mete B, Yemisen M, Celik V, Gazioglu E, et al. Bilateral idiopathic granulomatous mastitis. Asian J Surg 2016; 39: 12-20.