ÖZET
Mastit, klinik ve radyolojik olarak meme karsinomunu taklit edebilen, tekrarlama eğilimi olan, benign inflamatuar bir meme hastalığıdır. Radyolojinin amacı inflamatuar durumu görüntüleme yöntemleri ve ihtiyaç dahilinde perkütan girişimsel işlemler ile karakterize etmek ve terapötik girişimsel yöntemler ile tedaviye katkı sağlamaktır. Öncelikle yapılması gereken maligniteye bağlı olan veya olmayan inflamasyon ayırt etmektir. Bu nedenle sıklıkla patolojik doğrulama gerekmektedir. Histopatolojik tanı için, ince iğne aspirasyon biyopsisi, kor biyopsi ve vakum yardımlı biyopsi yapılabilir. Medikal tedavi ile birlikte lezyonun ve hastanın durumuna göre drenaj yöntemlerinin ve intralezyoner steroid enjeksiyonlarının kullanılması iyileşme süresini hızlandırabilmekte ve nüksü azaltabilmektedir. Tedaviye yanıt ultrasonografi ile izlenmelidir. Manyetik rezonans görüntüleme ile izlem diffüz, agresif ve tedavi yanıtı olmayan hastalarda gereklidir.
GİRİŞ
Meme dokusunun iltihaplanması olarak tanımlanan mastitin etiyolojisinde; komplike veya non-komplike enfeksiyöz durumlar, primer ve sekonder inflamatuar süreçler ve inflamatuar kanserler bulunmaktadır [1]. Mastit tanısında kullanılacak yöntemler hedefe bağlıdır. Her mastit olgusunda tanısal perkütan girişim gerekmeyebilir. Lohusalık döneminde gelişen basit mastitlerde, cerrahi ve radyoterapinin hemen sonrasında gelişen steatonekrozlarda biyopsiye gerek duyulmaz [2, 3]. Enfeksiyöz mastitleri; basit, komplike (apse ile birlikte) ve spesifik (tüberküloz, aktinomikoz, blastomikoz ve flariazis) mastitler olarak sınıflandırabilir. Basit mastitler, antibiyotik tedavisine genellikle iyi yanıt verirler. Spesifik mastitlerde tedavi süresi basit mastitlere göre oldukça uzun olup, tüberkülozda 4-6 ay, aktinomikozda 6-12 ay sürmektedir. Komplike mastitler, eşlik eden apse formasyonunun lokalizasyonuna göre periferik ya da periareolar olarak sınıflandırılır. Periareolar apseler tekrarlama eğilimindeyken, periferal apselerde nüks oranı nispeten daha düşüktür (Tablo 1) [4]. Mastit durumunda radyolojik girişimsel işlemleri; tanısal girişimsel işlemler ve terapötik girişimsel işlemler olarak sınıflandırabiliriz. Tanısal girişimsel işlemler; ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ve doku biyopsisi [kor biyopsi, insizyonel biyopsi ve vakum yardımlı biyopsiler (VABB)] şeklindedir. Gereklilik halinde eksizyonel biyopsi de yapılabilir ancak memede simetri kaybı ve deformite, iyileşmeyen ülserasyon ve sinüs yolu oluşum ihtimalleri nedeniyle tercih edilmemektedir [3, 5]. Biyopsi ile alınan örnekler bakteriler, aside dirençli fungal organizmalar, tüberküloz ve tüberküloz dışı mikobakteriler için de incelenmelidir [6]. Terapötik girişimsel işlemler ise drenaj tedavilerini ve intralezyoner steroid tedavisini içermektedir.
TANISAL GİRİŞİMSEL İŞLEMLER
İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi
Meme İİAB diğer biyopsi yöntemlerine göre çok daha az invaziv ve güvenilir bir tanı yöntemi olarak kabul edilmiştir [7]. İİAB ile elde edilen materyal küçük boyutlu olduğundan, dokuyu net olarak değerlendiremese de sitopatolojik bilgi sağlayarak benign-malign ayrımı için yeterlidir. Daha az invaziv ve kısmen kolay bir yöntem olmasının yanı sıra İİAB’nin yetersiz veya tanısal olmayan sitolojik numuneler ve yüksek yanlış-negatif oranı gibi dezavantajları mevcuttur [8].
Kor Biyopsi
Kor biyopside bir biyopsi tabancası ve farklı boyutlardaki (14, 16 ve 18 gauge) bir biyopsi iğnesi ile meme dokusundan lokal anestezi altında örnek alınır (Resim 1). İğne boyutuna göre kalınlığı değişen (en kalın örnek 14 G ile alınır) doku örnekleri histolojik inceleme için gönderilir. Kor biyopsi %1’den az ciddi komplikasyon oranı ile cerrahi biyopsiden daha düşük komplikasyon riskine sahiptir. Kor biyopsi yapılırken iğnenin giriş yerine dikkat edilmelidir. Daha sonra planlanacak olan operasyonlarda yara izini azaltmak ve ponksiyon tünellerini de çıkartmak için mümkün olduğunca areolaya yakın bir yerden girmek gerekmektedir [5, 9].
Vakum Yardımlı Meme Biyopsisi
Vakum yardımlı meme biyopsisi; belirsiz meme lezyonlarında kesin tanıya ulaşmak için, kor biyopsiye göre daha kalın iğnelerle (8, 10, 11 gauge), büyük miktarda doku örneği alınması işlemidir. Hem lezyonların tanısı için, hem de 3 cm’den küçük lezyonları tedavi etmek için kullanılır. Drenaj tedavileri ile (ince iğne ile aspirasyon ya da perkütan kateter yerleştirilmesi gibi) karşılaştırıldığında VABB; aspirasyonu zor olan ve çok yoğun visköz içeriği olan, fazla sayıda septası bulunan apselerde (kesici uç ile septaları ayırabilmesi sebebiyle) daha avantajlıdır [10].
TERAPÖTİK GİRİŞİMSEL İŞLEMLER
Drenaj Tedavileri
Mastite bağlı meme apseleri, mastinin en sık komplikasyonudur (normal popülasyonda oranı %5-11, emziren kadınlarda %1-24’tür) [11]. Meme apselerinde ilk yapılması gereken laktasyonel ve laktasyonel olmayan apse ayrımı olmalıdır. Doğumdan sonra ilk 12 hafta içinde ve laktasyonun kesilmesinden sonra ortaya çıkan apseler laktasyonel apseler olarak değerlendirilir [12]. Laktasyonel olmayan meme apseleri, laktasyonel apselere göre daha nadirdir, bu apselerin yaklaşık %90’ı subareolar yerleşimlidir. Laktasyonel meme apseleri ise daha çok periferik yerleşimlidir [13, 14]. Laktasyonel olmayan periferik meme apseleri ise diyabet ve romatoid artrit gibi altta yatan kronik hastalıkları olan kadınlarda ve daha ileri yaşlarda ortaya çıkar [15]. Meme apselerinin perkütan iğne aspirasyonu veya lokal anestezi altında küçük çaplı bir dren yerleştirilerek drenajı; cerrahi kesi ile geleneksel tedaviye göre daha iyi kozmetik sonuç, daha kısa iyileşme süresi, daha küçük yara izi oluşturması ve komplikasyon ihtimalinin daha düşük olması sebebiyle tercih edilmektedir. Tüm meme apseleri, apse drenajı ve eş zamanlı ampirik antibiyotik tedavisi ile tedavi edilmelidir [16, 17]. Meme apselerinin birinci basamak tedavisi olarak (<3 cm) iğne aspirasyonu kullanılmalıdır. Ancak kür elde etmek için birden fazla aspirasyon gerekebilir [15]. Özellikle büyük koleksiyonlarda apse poşuna uygun ölçüde bir drenaj kateteri yerleştirilmesi ve aspirasyon yapıldıktan sonra apse poşu temizlenene kadar steril salinle yıkanması önerilir. Tekrarlayan aspirasyonlar ile apsenin tedavisi, kütanöz fistül ihtimalinin daha düşük olması sebebiyle kalıcı katetere tercih edilmektedir [17, 18]. Kalıcı kateter için net bir boyut belirtilmese de daha büyük apselerin tedavisinde (>3 cm) drenaj için ultrason eşliğinde perkütan kateter yerleştirilmesi düşünülmelidir [19]. İnce iğne aspirasyonu ve perkütan kateter gibi minimal invaziv yöntemler etkili ve güvenli olsa da bazı durumlarda cerrahi insizyona ihtiyaç duyulmaktadır. Bu durumlar; drenajın başarısız olması, >5 cm’den büyük apseler, multiloküle, yoğun septalı apseler, uzun süredir devam eden apselerdir. Cerrahi insizyon ve drenajlar genel anestezi ile, perkütan girişimler lokal anestezi ile yapılmaktadır. Bu nedenle işlem tercihinde anestezi durumu da göz önünde bulundurulmalıdır. Kateter drenajını sonladırmak için drenaj miktarının 20 mL/gün’den az olması ve/veya sonografik olarak rezidü apsenin olmadığının gösterilmesi gerekmektedir.
İntralezyoner Steroid Tedavisi
Biyopsi ile granülomatöz mastit tanısı konulduktan ve malignite olmadığı kanıtlandıktan sonra hastalara intralezyoner steroid tedavisi yapılabilir. İşlem için ultrasonografi (USG) rehberliğinde, intralezyoner olarak 40-80 mg arasında değişen bir steroid süspansiyonu (tercihen triamsinolon asetonid), %1-2 lidokain ya da serum fizyolojik ile 1/2-1/4 seyreltilerek enjekte edilir (örneğin; toplam 1/4 seyreltme için, 1 mL 40 mg/mL triamsinolon ve 3 mL %2 lidokain kullanılabilir). Genellikle enjeksiyon için 18-22 gauge iğneler tercih edilir [20]. Tedaviyi uygulamadan önce 25 gauge bir iğne ile yapılan küçük bir subkütan lidokain enjeksiyonu, daha derin enjeksiyon sırasında ağrıyı azaltmaktadır. Koleksiyon varsa önce bunun drenajı yapılıp sonra kavite içerisine enjeksiyon yapılmalıdır. 1 cm’lik lezyona 10-15 mg steroid enjekte edilmesi önerilmektedir. Solid lezyonların içerisine enjeksiyon yapmak genellikle mümkün olmamaktadır, bu yüzden bu lezyonların çevresine enjeksiyon yapılmalıdır. Birden fazla lezyonu olan hastalarda lezyonlar arasındaki mesafe 5 cm’den fazlaysa, lezyonlara ayrı ayrı 5 cm aralıklarla enjeksiyon yapılmalıdır. Enjeksiyondan 3-4 hafta sonra klinik ve USG kontrolü ve gerekirse steroid enjeksiyonunun tekrarı yapılmalıdır. Enjeksiyonun topikal steroid ile desteklenmesi de önerilmektedir. Lezyonlar arasındaki mesafe 5 cm’den az ise büyük olan lezyona enjeksiyon yeterlidir. Steroid enjeksiyonu sonrası bulgularda gerileme ve çözülme süresi, gözleme dayalı tedaviye göre belirgin olarak kısalmaktadır. Ayrıca intralezyoner enjeksiyon ve topikal steroid kullanımının, fistül ve ülser gibi deri lezyonlarında fayda sağladığı bildirilmiştir. Hastalar enjeksiyon sonrası 1-12 ay takip (USG ile) edilir [21-24].
TEDAVİ SONRASI İZLEM
Hastaların takibi ve yönetimi başlangıçtaki klinik durum, apse varlığı ve yapılan drenaj işlemlerine göre değişmektedir. Laktasyonel mastitler klinik tablo düzeldikten sonra radyolojik takip gerektirmez. Lobüler mastiti olan hastaların %50’sinde ilerleme olmaz ve 2.-24. ayda tam remisyona ulaşır [25]. Laktasyonel apselerde USG kılavuzluğunda drenajdan sonra klinik takip genellikle yeterlidir. Tedaviden sonra klinik yanıt yetersiz ise USG tekrarlanması gerekir. Laktasyonel olmayan mastitlerin takibinde hastaların semptomları düzelene kadar haftada bir muayene ile kontrol önerilir. Gereklilik halinde radyolojik olarak 1. ve 3. ayda USG yapılması ve yara iyileşmesinden sonra 6. ayda sonografi takibi tercih edilir. Hastalık tamamen düzeldiğinde rutin yıllık muayene ve tarama kontrolleri önerilir [26].
