ÖZ

Meme tüberkülozu nadir bir hastalıktır. Klinik ve radyolojik olarak meme kanseri ve diğer apse etkeni patolojiler ile karışabilir. Bulgular spesifik değildir ve tanıda gecikmeler yaşanabilir. Histopatoloji kesin tanı yöntemidir. Hasta primer tüberküloz odağı açısından değerlendirilmeli ve endemik bölgelerde hastalık akılda tutulmalıdır.

GİRİŞ

Tüberküloz Mycobacterium tuberculosis’in sebep olduğu bir hastalıktır ve primer olarak akciğerleri etkiler. Meme tüberkülozu ise nadir görülen bir hastalıktır. Tüberküloz mastiti gelişmiş ülkelerde meme hastalıklarının yaklaşık %0,1’ini oluştururken tüberkülozun daha sık görüldüğü gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde bu oran %4’ü bulmaktadır. Hastalık çoğunlukla üreme çağındaki kadınları etkiler [1]. Meme dokusu tüberküloz basilinin çoğalması için nispeten dirençli bir ortamdır [2]. Yayılım lenfatik, hematojen ve komşu organlardan direkt yollarla ya da travma ile dışarıdan inokülasyon ile olabilmekle beraber tutulumların çoğu aksiller lenf nodundan retrograd yolla olur [3]. Hastalığa ait bulgular spesifik olmayıp meme kanseri ile ve özellikle koleksiyon-apse ile seyreden diğer meme hastalıkları ile karışabileceği için ayrım yapmak önemlidir [4].

KLİNİK BULGULAR

Hastaların çoğu memede ve/veya koltuk altında kitle şikayetiyle başvururlar. Lezyon ağrılı veya ağrısız olabilir ve aksiller lenf nodundan retrograd yayılıma bağlı çoğunlukla üst dış kadrandadır. Aksiller lenfadenopati hastaların büyük kısmına eşlik eder. Bilateral tutulum nadirdir. Apse formasyonu, cilde fistülizasyon (Resim 1), meme başı değişiklikleri eşlikçi diğer bulgulardır. Vasküler tutulumun eşlik etmemesi sebebiyle diğer enfektif hastalıklara kıyasla ciltte kızarıklık ve diğer enflamasyon bulguları nadirdir. Bu da diğer tutulum bölgelerinde olduğu gibi tüberküloza ait soğuk apse teriminin kullanım nedenidir [1, 3, 5-7].

Yayılım çoğunlukla sekonder olup eğer vücutta eşlikçi başka odak yoksa primer tüberküloz mastiti göz önünde bulundurulabilir. Primer form çoğunlukla travma-abrazyon sonucu basilin direkt olarak yerleşmesiyle olur. Laktasyon dönemindeki hastalarda meme dokusunda artan vaskülerite sebebiyle görülme sıklığı daha yüksektir [7, 8]. İmmünsüpresyon ve travma tetikleyici olabilir. İnsan bağışıklık yetmezliği virüsü (HIV) taşıyıcılığı risk faktörüdür. Erkeklerde görülme sıklığı oldukça düşük olup hastalık durumunda immünsüpresif hastalıklar göz önünde bulundurulmalıdır [2].

McKeown ve Wilkinson [9] meme tüberkülozunda nodüler, dissemine, sklerozan, obliteran ve akut miliyer mastit olmak üzere 5 tip tanımlamışlardır. Nodüler tip; genellikle iyi sınırlı, yuvarlak, yavaş büyüyen, sonografik olarak hipoekoik kitle şeklinde izlenir. Bu özellikler sebebiyle fibroadenom ile karışabilir ancak iç yapısı solid kitleden ziyade yoğun içerikli koleksiyon olduğu için vaskülerite beklenmez. Ülserasyon, fistülizasyon ve cilt değişiklikleri gelişebilir. Bu bulgularla beraber meme kanserini taklit edebilir [3]. Nodüler form immünitenin iyi olduğu durumlarda hastalığın çevre doku tarafından sınırlanması ile oluşur. Diffüz veya dissemine tip; küçük sıvı koleksiyon odakları şeklinde multipl kadran tutulumu yapılabilir. Koleksiyonlar birleşme eğiliminde apse odakları şeklinde izlenir. İmmünsüpresyon ile ilişkisi daha belirgin olan tiptir [6]. Sklerozan tip; kötü sınırlı sklerotik yumuşak doku değişiklikleri ile meme kanserini taklit eder. Obliteran tip; kanal tutulumu ile karakterize bu tip debri içeren koleksiyonlar ile prezente olurlar. Miliyer tip oldukça nadirdir. Generalize miliyer tüberkülozun komponenti olarak görülür [3, 9].

Tewari ve Shukla [2]  nadir görülen tipleri sınıflamadan çıkarıp klinik prezentasyonu ön planda tutarak nodüler, dissemine tip ve apse çeşitleri olmak üzere üç gruba indirgemiştir. Radyolojik özelliklerine göre ise nodüler, diffüz veya dissemine ve sklerozan olarak sınıflandırılabilir [10].

GÖRÜNTÜLEME BULGULARI

Ultrasonografi

Ultrasonografi (USG) mamografide artmış dansitenin gizleyebileceği lezyonları tespit etmede değerlidir [6]. Ayrıca genç kadınlarda meme tüberkülozu daha sık görüldüğü için çoğu hastada ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir [8]. En sık bulgu kitle görünümüdür ve bu bulgu hastalığın meme kanseri ile karışmasına sebep olur [5]. Kitle nodüler alt tipte iyi sınır özellikleri gösterebileceği gibi sklerozan tipte spiküle-düzensiz konturlu da olabilir (Resim 2). Posterior akustik güçlenme solid kitleden ayırmada yardımcı olabilir. Apse ile prezente olan türlerde yoğun içerikli koleksiyonlar izlenebilir (Resim 3). Bu koleksiyonların cilde fistülizasyon traktusları saptanabilir (Resim 4). Retroareolar alanda duktuslarda genişleme ve yoğun içerik gözlenebilir. Hastaların çoğuna eşlik eden patolojik aksiller lenf nodları sonografik olarak saptanır. Lenf nodlarında boyut ve kortikal kalınlık artışı en sık bulgudur. Yağlı hilus korunması maligniteden ayırmada destekleyici olabilir ancak kesin bir bulgu değildir. Meme dokusunda ekojenite artışları ve doku planları arasında yayılmış ince anekoik sıvı ekojeniteleri bazı hastalarda gözlenen ödematöz değişikliklerin sonografik bulgularıdır. Ciltteki ödematöz değişiklikler ise kalınlık artışı olarak saptanır. Ödematöz bulgular çoğu hastada aksiller lenf nodu tutulumuna bağlı lenfatik drenajın bozulmasına bağlıdır. Nodüler formda çevre dokudaki ödematöz değişiklikler diğer formlara göre az belirgindir. USG hastalığın değerlendirilmesi haricinde koleksiyonların drene edilmesinde ve histopatolojik örneklemede eşlikçi görüntüleme yöntemi olarak kullanılır [6, 7, 11].

Mamografi

Yoğun meme dokusuna sahip hastalarda hastalığa ait bulgular mamografide saptanamayabilir. Meme tüberkülozunda mamografik bulgular da sonografide tanımlanan bulgular gibi spesifik değildir ve bu bulguların mamografik yansımalarıdır. Kitle bulgusu izlenebilir (Resim 5), kitle iyi sınırlı veya düzensiz sınır özelliğine sahip olabilir. Diffüz veya fokal artmış dansite, trabeküler patern, cilt kalınlaşması mamografide tanımlanan diğer bulgulardır. Eşlikçi patolojik aksiller lenf nodu mamografik görüntüye dahil olabilir. Cilde fistülizasyon traktı bazı hastalarda mamografik olarak da gözlenebilir [3, 6, 7]. Nodüler formda makrakalsifikasyon gözlenebilir [6]. İyileşmiş granülomlar nadiren de olsa spesifik olmayan mikrokalsifikasyonlar olarak mamografiye yansıyabilir ve genellikle yuvarlak veya kabadır [11, 12]. Sklerozan formda fibrotik değişiklikler arttıkça etkilenen kadrana lokalize özellikte mamografik dansite artar ve Cooper ligamanlarının etkilenmesiyle hastalığın ilerleyen evrelerinde memede atrofi gelişebilir. Atrofi maligniteden ayırmada kısmen yardımcı bir bulgudur [12]. Özetle mamografik bulgular benign nitelikte olabileceği gibi malignite şüphesi uyandıran formda da olabilir [7].

Bilgisayarlı Tomografi

Meme dokusunun ayrıntılı değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografinin (BT) rutin kullanımda yeri yoktur ancak hastalığın bazı formlarında görülen apse koleksiyonlarının bir komplikasyonu olan fistülizasyon, yüzeyde cilde doğru olabildiği gibi göğüs duvarı kaslarına ve toraks boşluğuna doğru derine de ilerleyebilir (Resim 6). Toraks boşluğuna yayılım, pektoral kas invazyonu, yayılıma bağlı kosta veya sternum destrüksiyonu gibi komplikasyonların değerlendirilmesinde BT tercih edilebilir. BT’nin en önemli üstünlüğü primer tüberküloz odağı açısından da değerlendirme yapılabilmesidir [3, 7].

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) apse formasyonlarının T1 sinyal intensitesi içeriğin yoğunluğuna göre değişmekle beraber T2 ağırlıklı sekanslarda yüksek sinyal özelliği gösterirler. Yoğun içerikli koleksiyonlarda diffüzyon ağırlıklı incelemelerde kısıtlanma izlenebilir. Kontrast madde sonrası görüntülerde spesifik olmayan periferal halkasal kontrastlanma gözlenir (Resim 7). Kontrastlanma lezyonun şekline göre düzgün veya düzensiz sınır özelliği gösterebilir (Resim 8 ve 9). Kontrastlanma süresi erken veya gecikmiş özellikte olabilir. Ayrıca meme MRG memenin iç yapısını değerlendirmek dışında hastalığın meme çevresi dokulara, pektoral kas ve derininde toraks boşluğuna veya aksiller bölgeye yayılımını değerlendirmek amacıyla da kullanılabilir [6, 7, 11].

TANI, AYIRICI TANILAR ve TEDAVİ

Radyolojik bulgular yukarıda tanımlandığı üzere spesifik olmayıp tanıda gecikmeye sebep olabilir. Dokudan kültür yapılması tanıda altın standarttır ancak zaman gerektiren bir yöntemdir. Ziehl Neelsen boyaması ile bakteri saptanabilir. Ancak az sayıda bakteri içeren örneklerde yanlış negatif sonuçlanabilir. Polimeraz zincir reaksiyonu duyarlılığı yüksektir ancak kültür negatif olgularda kullanılması önerilir [1]. İnce iğne aspirasyon biyopsisinde basil gözlenemeyebilir ancak granülomlar izlenir. Tru-cut biyopsi kitle şüpheli olgularda daha faydalıdır. Histopatolojik olarak çoğunlukla kazeifikasyon nekrozu, granülomlar, Langerhans’ın dev hücreleri izlenir. Bu bulgular diğer granülomatöz hastalıklarda da izlenebilir. Biyopsinin yetersiz olduğu durumlarda tanıyı klinik bulgular ve diğer laboratuvar testlerle desteklemek gerekir. Sarkoidoz, Wegener granülomatozu gibi diğer granülomatöz hastalıklar laboratuar testleri ile dışlanabilir [3]. İdiopatik granülomatöz mastit ile benzerlikleri bulunmakla beraber granülomatöz mastitte aksiller tutulum daha nadirdir, genelde her iki memeyi de tutar, histolojik olarak etkilenim ağırlıkla lobüllerdedir ve kazeifikasyon nekrozu gözlenmez [2]. Plazma hücreli mastitte histopatolojik olarak dilate duktuslara plazma hücre yayılımı izlenir [8]. Aktinomitozda sülfür granülleri gözlenir [1].

Antibiyoterapi en etkili tedavi yöntemidir. İzoniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutol içeren, pulmoner tüberküloza uygulanan 6 aylık standart antitüberküloz tedavi hastaların büyük çoğunda tedavi sağlar. Hastaların bir kısmında USG eşliğinde drenaj semptomatik rahatlama sağlayabilir. Tedavide gecikme yaşanmış az sayıda hastada eksizyon ve mastektomi gibi cerrahi müdahale ihtiyacı olabilir [13].

SONUÇ

Meme tüberkülozu nadir görülen bir hastalıktır. Radyolojik ve klinik bulguların spesifik olmaması tanıda gecikmelere neden olabilmektedir. Hastayı bir bütün olarak değerlendirmek ve tüberkülozun endemik olduğu ülkelerde bu tanıyı akla getirmek önemlidir.