ÖZ

Kemik iliği patolojileri çok geniş bir hastalık grubunu kapsamaktadır. Kemik iliği hastalıklarında doğru tanı için kemik iliğinin normal görünümünün bilinmesi ve bu hastalıkların radyolojik bulguların tanınması kilit rol oynamaktadır. Biz bu makalede normal ve patolojik kemik iliğinin görüntüleme bulgularını sunmayı amaçladık.

GİRİŞ

Spinal görüntüleme sıklıkla dejeneratif hastalıkların değerlendirilmesi için yapılsa da görüntülerde normal-patolojik kemik iliğinin ayırt edilmesi ve kemik iliği patolojilerinin değerlendirilmesi, hem patolojilerin atlanmaması, hem de normal bulguların yanlışlıkla patolojik olarak değerlendirilmemesi açısından önemlidir.

Kemik iliğinde zaten var olan hücrelerin, su/yağ dengesini bozmadan medüller kaviteyi infiltre etmesi, fokal değişikliklerin prolifere olan hücrelerin yanı sıra rejenere olan kırmızı kemik iliğine de bağlı olabilmesi ve difüz kemik iliği değişikliklerinin anemi, metabolik hastalıklar gibi benign patolojilere ek olarak, kemik iliği infiltrasyonuna bağlı olarak da gelişebilmesi tanıyı güçleştirmektedir [1].

Tüm radyolojik görüntüleme yöntemleri arasında kemik iliğinin değerlendirilmesinde yüksek rezolüsyonu sebebiyle manyetik rezonans görüntüleme (MRG) öne çıkmaktadır. MRG ile kemik iliğindeki lokal, bölgesel ve sistemik değişiklikler non-invazif olarak ortaya konabilir.

Normal Kemik İliği

Kemik iliği fibröz retikulumla çevrili kemik trabeküllerin arasında yerleşimli, yağ dokuları ve hematopoetik hücrelerden oluşan, oksijen transportu, bağışıklık ve koagülasyondan sorumlu bir yapıdır [1].

Kırmızı ve sarı kemik iliği dengesi cinsiyet ve yaşa bağlı olarak değişir [2]. Kadınlarda erken erişkin dönemde erkeklere göre daha fazla hematopoetik kemik iliği bulunur [2]. Kemik iliğindeki sıvı/yağ oranı erkeklerde 25, kadınlarda 45 yaşından sonra azalmaya başlar [3]. Aksiyel iskelette kırmızı kemik iliği 40 yaşın altındaki kişilerde difüz dağılım gösterir ve sadece basivertebral pleksus çevresinde sarı kemik iliği seçilir (Resim 1) [2].

Genellikle 40 yaşından sonra kırmızı kemik iliği yerini sarı kemik iliğine bırakmaya başlar. Bu değişim kemik iliğinde büyük ya da küçük yağlı alanlar ya da vertebra end-platolarında bant şeklinde yağlı kemik iliği alanları şeklinde izlenir (Resim 2) [2].

Manyetik rezonans görüntülemede kemik iliğinin görünümü sarı ve kırmızı kemik iliği oranlarına bağlı olarak değişir. Kemik iliği değerlendirmede ilk tercih edilecek yöntem T1 ağırlıklı spin eko (SE) sekansıdır. Sarı kemik iliği subkutan yağ doku ile benzer intensitede, kırmızı kemik iliği subkutan yağ dokuya göre daha düşük intensitede, ancak disk veya kas dokusunda göre daha yüksek, intermediate sinyal intensitesinde izlenir (Resim 1) [1, 2].

T2A fast-spin eko (FSE) görüntülerde sarı kemik iliği kasa göre daha hiperintens ve subkutan yağ dokuya eşit veya hafif düşük intensitede izlenir [4]. Su ve yağ dokusunun sinyal intensitelerinin birbirlerine yakın olması sebebiyle T2A FSE görüntülerde su-yağ doku ve kırmızı-sarı kemik iliği arasında olması istenen kontrast farkı oluşmaz, kırmızı kemik iliği sarı kemik iliğine göre sadece hafif hipointenstir [2]. Bu sebeple yağ baskısız T2A FSE görüntüler kemik iliği değerlendirmesinde tercih edilmemelidir. Yağ baskılama teknikleri kullanılarak T2A FSE görüntülerde normal kemik iliği-lezyon arasında oluşan düşük kontrast artırılabilir ya da STIR görüntüler kullanılabilir. Yağ baskılı T2A FSE ve STIR görüntülerde kırmızı kemik iliği, kasa benzer şekilde ara sinyal intensitesinde, yağlı kemik iliği ise kasa göre düşük intensitede izlenir. Kemik iliği patolojilerinin büyük çoğunluğu kırmızı kemik iliğine göre daha hiperintenstir [4].

Yağ baskılı görüntüler, geniş FOV, ilgilenilen alanın görüntünün merkez noktasında olmaması, operasyon materyallerinin oluşturduğu manyetik alan inhomojenitesi gibi sebeplerle optimal olmayabilir (Resim 3) [4].

Difüzyon ağırlıklı görüntülerde (DAG) sellülaritenin yüksek olduğu alanlarda, “apparent diffusion coefficient” (ADC) değerlerinin düşük olması beklenirken, benign ve metastatik vertebra lezyonlarını ayırt etmede DAG’nin kullanımı tartışmalıdır [2]. Bununla birlikte, multipl myelomda (MM) DAG’lerin difüz ve fokal lezyonlarda hem tanı hem prognozun belirlenmesi hem de tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde üstünlüğü ortaya konulmuştur [5, 6].

Kemik iliği değerlendirirken özellikle malignite ve enfeksiyon olgularında ve spinal kanal içine yayılım araştırılmasında kontrastlı görüntülere başvurulur. Kontrastlı görüntülerde normal kemik iliğinde yaşla azalan oranda kontrastlanma beklenir [2]. Kontrastlı görüntülerin, kontrastlanan lezyon ile baskılanmış yağlı kemik iliği arasındaki kontrast rezolüsyonunun belirgin hale gelmesi için normal kemik iliğini baskılayacak şekilde yağ baskılı olarak alınması önerilir (Resim 4). Kemik iliğinin normal göründüğü olgularda metastatik lezyonları daha görünür hale getirmek için dinamik kontrastlı görüntüler kullanılabilir [7]. Dinamik kontrastlı görüntüler lenfoproliferatif hastalıklar ve kemik iliği infiltrasyonu yanısıra kemoterapi yanıtının değerlendirilmesinde ve osteoporotik kırık prognozunun belirlenmesinde kullanılabilir [2].

Kimyasal şift görüntüleme kemik iliğinde bolca bulunan yağ ve su protonlarının rezonans frekanslarındaki farklılığa dayanan bir görüntüleme yöntemi olduğu için kemik iliği patolojilerinin değerlendirilmesinde faydalıdır. Opposed görüntülerde su ya da yağın baskın olduğu durumlarda yüksek sinyal izlenirken, su ve yağın karışık olduğu normal hematopoetik kemik iliği gibi durumlarda düşük sinyal izlenir (Resim 5) [1]. Opposed görüntülerde yağdan zengin kemik iliğinde sıvı içeriğin saptanması ve sıvıdan zengin alanlarda da yağın saptanması kolaylaştığı için kemik iliği infiltrasyonunu kemik iliği deplesyonu veya kemik iliği replasmanından ayırmada faydalıdır [1]. Ke­mik iliği sinyali, infiltrasyon olmasına rağmen yağ miktarının değişmediği durumlarda gra­dient eko görüntülerde normal kalabilir [1].

DİFÜZ LEZYONLAR

Hematopoetik Hiperplazi

Benign durumlar

Doğumda tamamen kırmızı olan kemik iliği, yaş ilerledikçe ekstremitelerin distalinden ve uzun kemiklerin santralinden başlayarak sarı kemik iliğine konversiyon gösterir [1]. Mevcut kırmızı kemik iliği hematopoez ihtiyacını karşılayamazsa rekonversiyon oluşur, bu durumda kemik iliği rekonversiyonu aksiyel iskeletten başlayarak perifere doğru ilerler [1].

Ağır sigara içicilerinde, obezlerde ve uzun mesafe koşucularında, hemoglobinopati, sistemik enflamasyonu olanlarda ve hematopoetik hücreleri aktive edici ajanlar kullanan kanser hastalarında difüz benign hematopoetik hiperplazi (DBHH) görülebilir [8-17]. Yağ duyarlı ve sıvı duyarlı sekanslarda kemik iliği sinyalinde yamasal tarzda azalma görülür (Resim 6) [1, 2]. Bu azalma kemik iliği yağ fraksiyonundaki azalma ya da demirle ilişkili değişikliklere bağlı olabilir [12]. Medüller boşlukta hematopoetik hücre artışına bağlı olarak kortikal kemik incelir ve güçsüzleşir ve karakteristik balık vertebra görünümüne yol açar [18]. DBHH’de kemik iliği sinyali kırmızı kemik iliği ile benzerdir ve hafif kontrastlanır [19]. Kırmızı kemik iliği sinyalinden farklı herhangi bir görünüm ve yalnızca yağ görüntülerde sinyal void görülmesi (DIXON) neoplastik süreçleri akla getirmelidir çünkü DBHH’de her zaman rezidü yağ doku bulunduğu için DIXON beklenmez [19].

Osteoporoz/Osteopeni

Osteoporozda kemik iliğinin hücresel komponentlerinin azalmasına ve yağlı kemik iliğinin artışına bağlı olarak kemik iliği T1 ağırlıklı görüntülemede (T1AG) heterojen hiperintens veya tamamen yağlı kemik iliği şeklinde izlenebilir (Resim 7) [18]. Birbirleriyle birleşme eğiliminde yuvarlak yağlı kemik iliği adacıklarını multipl hemanjiomlardan ayırt etmek güçleşir [18]. Spinal MRG çekilen ve özellikle vertebra instrümentasyonu yapılacak olan hastalarda osteoporoz/osteopeninin ortaya konması, potansiyel komplikasyonların önüne geçilmesi açısından önemlidir [20]. MRG ile kemik kalitesinin değerlendirilmesine yönelik bir ölçüm sistemi öne sürülmüştür. L1-4 vertebra korpuslarına ait ortalama sinyal intensitesinin, L3 düzeyinde beyin omurilik sıvısından elde edilen sinyal intensitesine bölünerek referans değerler ile karşılaştırılması yoluyla yapılan değerlendirmede osteopeni/osteoporozun %81 tanısal doğrulukla saptanabildiği bildirilmiştir [20].

Yaşlılarda Kemik İliği Heterojenitesi

Kemik iliği intensitesi 4. dekattan önce homojendir [19]. Vertebra korpusundaki kemik iliği sellüleritesindeki gelişigüzel lokal varyasyonlara bağlı olarak kemik iliği heterojen görülebilir [21]. Örneğin; vertebra korpuslarının anterior kesimlerinde ve end-platolarında daha sellüler kemik iliği izlenirken, baziler ven komşuluğunda daha az sellüler kemik iliği mevcuttur [21]. Hematopoetik hücreler kemik iliğinde kümeleşerek, yeterince büyürlerse MRG’de görülebilir hale gelen kırmızı kemik iliği adacıklarını oluştururlar [22]. Bunlar özellikle vertebra korpuslarının periferinde yerleşmeye eğilimlidir [19]. Dördüncü dekattan sonra kemik iliği sinyali MRG’de daha heterojen hale gelir [19]. Kırmızı kemik iliği adacıklarının sınırları konversiyon sürecinin şiddeti ile ilişkili olup, sınırlı formda konturlar belirsizken, ilerlemiş formda sınırları keskindir [23]. Lezyon içerisinde T1AG’de hiperintensite izlenmesi ile oluşan hedef görüntüsü %95 sensitivite ve %99,5 spesifisite ile normal hematopoetik kemik iliğine işaret eder (Resim 8) [24]. Kırmızı kemik iliği adacıklarının sıvıya hassas görüntülerde düşük-ara sinyal intensitesinde olması ve yoğun kontrastlanmaması beklenir [19]. Takip MRG’lerinde fark olmaması, bilgisayarlı tomografi (BT) incelemelerinde trabekülasyon kaybı gelişmemesi benign süreçleri destekler [19]. Yağ baskılı sıvıya duyarlı sekansta orta derecede veya yüksek sinyal intensitesinde, post-kontrast serilerde belirgin kontrastlanan lezyon normal kabul edilemez [19].

Malign Durumlar

Kemik iliği infiltrasyonu veya replasmanı medüller kavitede tümör veya enfeksiyonlara bağlı olarak anormal hücreler veya maddelerin mevcut olmasıdır [19]. Arada normal yağ doku intensiteleri seçiliyorsa infiltrasyon, seçilmiyorsa replasman olarak adlandırmak uygundur [19].

Kemik iliği infiltrasyonu olgularının %10-20’sinde MRG’de kemik iliği sinyali normal olmakla birlikte, genel olarak T1AG’de disk veya kasa göre daha hiperintens olmaya devam eden, korunmuş yağlı kemik iliği alanları ile birlikte fokal hipointens infiltrasyon alanları kemik iliğinde heterojen görünüme yol açar [19]. İnfiltrasyon alanları opposed görüntülerde kemik iliğindeki sıvı-yağ dengesi yüksek sinyal oluşturacak kadar bozulmadığı için hipointens olarak izlenir ve post-kontrast görüntülerde homojen kontrastlanır (Resim 9) [19].

Kemik iliği replasmanında kemik iliği intensitesi T1AG’de azalmış olup, tipik olarak disk ve kas dokusuna göre intensitesi daha düşük, kortikal kemiğe göre yüksektir (Resim 10) [19]. 1.5 Tesla MRG cihazında kemik iliği intensitesini komşu kas ve intervertebral diskten daha düşük olarak gördüğümüzde %94-98 etkinlikle patolojik olduğunu söyleyebiliriz [4]. Üç Tesla cihazda ise tanısal etkinlik daha düşük olup, kemik iliğini kas ile karşılaştırmak, disk ile karşılaştırmaya göre daha etkindir (%89 vs. %78) [25].

Myelofibrozis

Myelofibrozis medüller kavitenin fibrotik doku ile dolmasına bağlı oluşur ve kemik iliği T1 ve T2AG’de belirgin hipointens, yağ baskılı T2AG’de hafif hiperintens olarak izlenir [18]. Ekstramedüller hematopoez eşlik eder.

Multipl Myeloma ve Prekürsörleri

MM Tanısı

Multipl myeloma erişkinde görülen en sık 2. malign kemik tümörüdür. MM tanısı için monoklonal plazma hücrelerinin %10 veya daha fazla olması veya kemik iliği infiltrasyonu ya da ekstramedüller hematopoezin patolojik olarak ortaya konması gereklidir. Bunun yanı sıra end-organ hasarı bulgularının varlığı (hiperkalsemi, böbrek yetmezliği, anemi veya kemik lezyonları) ve/veya monoklonal kemik iliği hücrelerinin %60 veya üstünde olması, MRG’de birden fazla lezyon olması ve serbest ince zincir oranının >100 olması gibi bulgulardan en az birinin eşlik etmesi gerekir [26].

MM Öncülleri

Multipl myeloma gelişmeden önce sıklıkla protein elektroforezinde monoklonal protein artışının insidental olarak saptanmasıyla ortaya çıkan, önemi bilinmeyen monoklonal gamopati (MGUS) veya smoldering (sessiz-sinsi) MM (SMM) denen premalign fazları vardır [26]. SMM MM’ye dönüşüm açısından MGUS’a göre daha risklidir (sırasıyla ilk 5 yılda yıllık risk: %10, ve %1’den az).

Soliter kemik ya da ekstramedüller plazmositom varlığında en uygun görüntüleme stratejisi tartışmalıdır [27]. Uluslararası myelom çalışma grubu (IMWG) bu hastaların görüntülenmesinde pozitron emisyon tomografi (PET)/BT (level 5) ve tüm vücut veya vertebra/pelvis MRG (level 4) önermektedir. Soliter plazmositom olan olgularda hastanın uygun tedaviyi alabilmesi için elde olan en hassas görüntüleme yönteminin kullanılması ve en az 3-4 yıl boyunca her yıl görüntülemenin tekrarı önerilmektedir [27].

MM Görüntüleme Yöntemleri

Son yıllarda MM tedavisindeki gelişmeler, erken tanı koyulmasının öneminin artmasına yol açmıştır. Görüntüleme stratejilerindeki en önemli değişikliklerden biri birinci basamak olan direkt grafinin yerine tüm vücut düşük doz BT’nin (TVBT) kullanılmaya başlanmasıdır [27]. Direkt grafi ile iskelet sistemi taraması negatif olan hastaların 1/4’ünde TVBT’de litik lezyon mevcuttur [27]. Bir diğer önemli gelişme ise görüntüleme bulguları ile prognoz arasındaki ilişkinin ortaya konmasıdır. MM’de kemik iliğinin değerlendirilmesi, evreleme, tedavi ve prognozun belirlenmesi için önemli olup, yüksek sensitivitesi sebebiyle PET/BT, TVBT ve MRG tercih edilmektedir (Resim 11) [26].

MM Görüntüleme BT

Tüm vücut düşük doz BT litik lezyonları saptamada direkt grafiye göre daha üstün olsa da PET/BT ve MRG’ye göre daha az hassastır [28]. Mineralize kemik yapısında difüz ya da fokal destrüksiyon yapan her tür patoloji BT ile saptanabilir. Ancak BT destrüksiyon yapmayan plazma hücre infiltratlarını saptamada yetersizdir [26]. Bunun yanı sıra kemik destrüksiyonu yapsa da osteoporotik kırık ve metastaz gibi diğer destrüktif süreçler ile MM’nin litik lezyonları BT ile birbirinden ayırt edilemez [26]. Bununla birlikte, tetkik süresi kısa, yaygın bulunabilir ve diğer modalitelere göre daha ucuzdur. PET/BT’ye göre daha düşük iyonizan radyasyon dozu içerir, ancak MRG ve PET/BT’nin aksine prognoz hakkında bilgi vermez [28].

MM Görüntüleme MRG

Manyetik rezonans görüntüleme, osteolitik olsa da olmasa da myelom infiltratlarını saptamada çok sensitiftir [26]. Ayrıca difüz tutulumun saptamasında en sensitif yöntemdir [28]. Yeni tanı myelomların %1,7-4,5’inde, relaps hastalarının %10’unda görülebilen ekstramedüller hastalık saptanmasında, PET/BT gibi tercih edilebilir [27]. MRG ile patolojik kırık ve benign kırık ayrımı yapılabilir ve kord basısı saptanabilir (Resim 12). PET/BT’ye üstünlükleri iyonizan radyasyon içermemesi, difüz kemik iliği infiltrasyonunun daha iyi ortaya konması, karaciğer ve kalvaryumun daha iyi görüntülenmesi, PET/BT’de yanlış negatif sonuçlara neden olan düşük hekzokinaz ekspresyonunun MRG’yi etkilememesidir [27]. MRG’nin dezavantajları pahalı olması ve uzun tetkik süresidir [28]. MRG’de birden fazla lezyon saptanması MM tanı kriterleri arasında yer aldığı için SMM hastalarında vertebraların ve pelvisin MRG’si önemlidir [27].

Difüzyon ağırlıklı görüntülerde normal ve patolojik kemik iliği arasında görsel değerlendirmeye izin verecek kontrast farkı oluşmasının yanı sıra, ADC değerlerinden yapılan ölçümler ile kantitatif değerlendirme yapılabilmesi sebebiyle MM hastalarında tanı, evreleme ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde kullanılabilir [5]. BT ve konvansiyonel MRG’de reaktif veya stimüle edilmiş kemik iliği, juvenil kemik iliği ve myelom benzer şekilde görüntü verebilirken, ADC değerlerinin ölçümü ile ayırıcı tanı yapılabilir [5]. Structured time-dependent inverse regression (STIR) görüntüler ile karşılaştırıldığında DAG’de lezyon görünürlüğünün daha fazla olduğu ve ¹⁸F-florodeoksiglukoz (FDG)-PET BT ile karşılaştırıldığında lezyon saptanma oranının daha yüksek olduğu gösterilmiştir [29, 30]. Özellikle difüz kemik iliği infiltrasyonu olduğunda myelomatöz kemik iliği lezyonlarının tanısında DAG’nin sensitivitesi %96, spesifisitesi %99 olarak bulunmuştur [5]. Tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde de DAG kullanılabilir [5]. Tedaviye yanıt verenler ve vermeyenleri ayırt etmede DAG’nin sensitivitesi %78, spesifisitesi %73 olarak bulunmuştur [5].

Yapılan bir klinik çalışmada tüm vücut difüzyon MRG’nin (TVDMRG) lezyon yükünü saptamada PET/BT’ye göre daha başarılı olduğu; kostalar, skapula, klavikula ve servikal vertebralar dışında tüm anatomik lokalizasyonlardaki lezyonları saptamada PET/BT’ye üstün olduğu ve PET/BT’de saptanan lezyonların tümünün TVDMRG’de de saptanabildiği gösterilmiştir [31]. PET/BT’ye difüzyon MRG verisi eklendiğinde tedavi başlanan hastaların oranı %87’den %93’e çıkmıştır [32].

Multipl myelomda MRG, tümör yükünün belirlenmesinin yanı sıra laboratuvar bulgular ve prognozla da ilgili bilgi verir [27]. TVDMRG’de difüz infiltrasyon paterni varlığı saptanan olgularda, saptanmayanlara göre kemik iliği plazma hücre infiltrasyonunun daha yüksek olduğu (%60 vs. %15 sırasıyla p=0,03) [31], daha yüksek paraprotein ve S2 mikroglobulin seviyeleri ve düşük hemoglobin düzeyleri ile ilişkili olduğu gösterilmiştir [31, 33]. İlk MRG’de 7’den fazla lezyon olması yüksek laktat dehidrogenaz ve düşük albümin seviyeleri ile ilişkilidir [34].

Multipl myeloma lezyonlarının boyutunun fazla olması ve sayıca çok olmaları kötü prognoza ve aynı zamanda asemptomatik MM’dan semptomatik hastalığa ilerlemeye işaret edebilir [19]. Yeni tanı MM olgularında 7’den fazla fokal lezyon saptanmasının, sitogenetik de dahil olmak üzere diğer klinik parametrelerden bağımsız olarak genel sağkalım için kötü prognostik faktör olduğu bildirilmiştir [34]. MM’de en az 3 tane lezyonu olan hastalarda lezyonun birbirine dik çaplarının çarpımı 5 cm²’yi geçiyorsa progresyonsuz sağkalım ve genel sağkalım oranları düşüktür (median: 2,3 ve 3,6 yıl, sırasıyla) [35].

Smoldering MM olan bir hastada MRG’de fokal lezyon veya difüz kemik iliği infiltrasyonu görülmesi halinde, kemik destrüksiyonu olmasa bile progresyon riski yüksektir [26]. Şu an için difüz kemik iliği infiltrasyonu fokal lezyon yokluğunda myelom tanımlayıcı olay olarak kabul edilmemektedir [27]. İlk MRG’de 2 veya daha fazla fokal lezyon olması semptomatik MM gelişme riskini 6,6 kat, lezyonda progresyon olması 16,5 kat artırır [36]. Bu sebeple IMWG MRG’de birden fazla fokal lezyon olması durumunda tedavi başlanması gerektiğini söylemektedir [37]. Birden fazla fokal lezyonu olan SMM hastalarında semptomatik MM’ye progresyon için geçen zamanın median 1 yıl olduğu bildirilmiştir [38]. Progresyon demek için yeni gelişimli fokal lezyon veya daha önceden normal olan alanlarda difüz infiltrasyon olması, ya da daha önceden var olan bir lezyonda 1 cm veya daha fazla boyut artışı olması veya daha önce olan bir infiltrasyon alanında T1 sinyalinde azalma, T2 sinyalinde artış olması gerekir [36]. Direkt grafi veya BT’de litik kemik iliği lezyonu ve progresif osteoporoz görülmesi semptomatik MM’ye progresyon işaretleridir [36].

Prognozun belirlenmesinin yanısıra myelom infiltrasyonlarının yaptığı kemik destrüksiyonu, olası patolojik kırıklar ve buna bağlı kord kompresyonu gibi komplikasyonların önlenmesi hastalığın prognozu açısından önemlidir [19]. Bu sebeplerden ötürü kemik destrüksiyonunu önceden tahmin edebilecek radyolojik bulgular üzerinde çalışılmıştır. MRG’de saptanan fokal lezyonlardan daha büyük olanların küçük lezyonlara göre daha erken dönemde litik hale geldiği, aksiyel iskeletteki bir lezyonun osteolitik olma ihtimalinin apendiküler iskelete göre 1,46 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir [19]. Bunun sebebi vertebralarda süngerimsi kemiğin daha fazla bulunması ve kırmızı kemik iliğinin daha fazla olması sebebiyle kanser hücrelerinin daha yaygın olmasıdır [19].

Günlük pratikte tüm lezyonların tek tek değerlendirilmesi vakit alıcı olduğu için radyolojik olarak önemi olan lezyonları ayırt etmek önemlidir [26]. MRG’de T1AG’de 5 farklı kemik iliği tutulum paterni tanımlanmıştır: Difüz, fokal, kombine fokal ve difüz, heterojen (variegated) ve normal [19].

Difüz tutulum paterni yağa duyarlı sekanslarda vertebral kemik iliği intensitesinde difüz azalma ile karakterize olup, kemik iliği intensitesi disk ve kas ile izointens ya da hipointenstir [19]. Sıvıya duyarlı sekansta kemik iliği intensitesi intermediate-yüksek, homojen-heterojendir ancak, görsel değerlendirmede kemik iliği intensitesinin normal veya patolojik olduğuna karar vermeye yarayacak referans olmaması sebebiyle değerlendirmede T1AG tercih edilir (Resim 13) [19].

Fokal paternde, yağa duyarlı sekansta hipointens, sıvıya duyarlı sekansta, difüzyon görüntülerde ve post-kontrast serilerde hiperintens izlenen, komşu kemik iliği ile geçiş zonu sıklıkla keskin olan ve bazen lezyon etrafında yağ benzeri sinyal seçilen, çapı 5 mm veya daha büyük olan iyi sınırlı lezyon izlenir. T1AG’de izlenen sinyal azalması MM hastalarında sıklıkla ılımlı düzeydedir ve lezyonun sinyal intensitesi kırmızı kemik iliğine göre hafif düşük veya izointenstir [19].

Heterojen veya tuz-biber görünümünde kemik iliğinde bulunan 5 mm’den küçük nodüller ve ufak odaklar sıvıya duyarlı sekansta genellikle düşük-ara sinyal intensitesinde ve bazen sıvıya duyarlı sekansta ve yağ baskılı kontrastlı görüntülerde hiperintens odaklar şeklinde izlenir (Resim 14) [19]. Kemik iliğinde tuz biber görünümü siliktir ancak femur başına bakıldığında arka planda yağlı kemik iliği olması sebebiyle lezyonların daha görünür hale geldiği görülebilir [19]. Post-kontrast serilerde lezyon sinyali artabilir ancak çok silik de olabilir [19]. Aslında MM için kullanılan uluslararası sınıflama sistemlerine heterojen paternin çok dahil edilmemesi muhtemelen bariz bir tanı kriterinin ve tutulum paterni için semikantitatif değerlendirme imkanının olmamasına bağlıdır [19].

Normal tutulum paterni olguların 1/3’ünde, tümör yükü daha az olan hastalarda izlenir ve bu paternde kemik iliği fokal veya difüz değişiklik olmadan normal gözükür [19]. Bu hastalarda lomber bölgeden elde edilen ADC değerleri de normal sınırlar içindedir [19].

MM Tedaviye Bağlı Değişikliklerin Değerlendirilmesi

Tedavi yanıtının değerlendirilmesi ve minimal rezidüel hastalığın saptanması için ileri fonksiyonel görüntüleme önerilmektedir [39]. MRG’de tedavi sonrası fokal lezyonların benzer şekilde devam etmesi konvansiyonel MRG’nin spesifisitesini düşürmektedir [40]. DAG kullanıldığında fokal lezyonlarda tedavi yanıtı daha iyi değerlendirilebilmektedir [41]. Başarılı bir şekilde tedavi edilmiş fokal lezyonda ADC değerlerinde artış görülür (Resim 15) [27]. Fokal lezyonlar için tedavi sonrası tedaviye yanıt veren ve vermeyenlerin hem ADC değerleri (1.585 vs. 0,698×10^-3 mm²/s; p<0,001) hem de ortalama maksimum standartlaştırılmış alım (SUV_maks) değerleri (2,05 vs. 5,33, p<0,001) farklı bulunmuştur [6]. Ancak difüz kemik iliği infiltrasyonunda tedaviye yanıt veren ve vermeyenlerin ADC değerleri arasında anlamlı fark varken, SUV_maks değerlerinde fark saptanmamıştır [6]. Tedavi sonrası hem görüntüleme hem de yanıtın değerlendirilmesine yönelik olarak hazırlanmış standart bir rehber mevcuttur (MY-RADS) [41].

Kemik İliği Nekrozu

Kemik iliği nekrozu (KİN) genellikle orak hücreli anemi başta olmak üzere hematolojik patolojiler, maligniteler, ilaç kullanımı ve enfeksiyonlar ile ilişkili, normal kemik iliği yapısının yıkımı, myeloid dokuda ve stromada nekroz ile karakterize, yaygın jeografik şekilli sinyal anormalliğidir [42]. KİN malignitelerin tanı aşamasında görülebileceği gibi, kemoterapi sonrası ve hatta rekürrens olduğunda da görülebilir [43]. Ayırıcı tanısında yer alan avasküler nekroz sıklıkla femur başı gibi apendiküler iskeleti tutan, periartiküler alanları tutma eğiliminde ve daha fokal bir lezyondur [43]. KİN ise daha yaygın, vertebraları tutma ihtimali daha yüksek olan bir patolojidir [43]. Avasküler nekrozun aksine vertebrada yükseklik kaybı nadiren gözükür [44].

Kemik iliği nekrozunda MRG’de santrali T1 ve T2AG’de değişen sinyal intensitelerinde iz­lenebilen, ancak kontrastlanmayan, periferinde içte hiperintens, dışta hipointens, lineer kont­rastlanan hatların izlendiği lezyonlar görülür (Resim 16) [43].

Fokal Benign Lezyonlar

Dejeneratif Disk Hastalığı

Modic değişiklikleri MRG’de görülebilen subkondral kemik iliği değişiklikleridir [45]. Modic tip 1 değişiklik T1AG’de hipointens, T2AG’de hiperintens; Modic tip 2 değişiklik T1AG ve T2AG’de hiperintens ve Modic tip 3 değişiklik de T1AG ve T2AG’de hipointens olarak izlenir.

Modic tip 1; reaktif veya enflamatuar değişiklikleri, Modic tip 2; yağlı kemik iliği replasmanı ve Modic tip 3 de end-plato ve subkondral kemik iliği kalsifikasyonunu/fibrotik değişiklikleri temsil eder (Resim 17, 18) [45]. En sık L4-5 ve L5-S1 düzeyinde görülürler [46]. Üç Modic tipinden tip 1 ve daha az olmak üzere tip 2’nin ağrı kaynağı olduğu öne sürülmüştür [47]. Modic değişikliğinin genişliği de klinik bulgular ile korelasyon gösterir [48]. Modic değişikliği vertebra korpus yüksekliğinin >%25’ini ilgilendiriyorsa diskojenik ağrıyla daha güçlü ilişki gösterir [49]. Modic tip 1 değişikliklerin gerilemesi hastanın klinik düzelmesi ile ilişkilidir [50]. Modic tip 1 ve 2’nin dejeneratif disk değişiklikleri ile ilişkili olduğu öne sürülmüştür [51]. Modic tip 2 tip 1’e göre stabildir, ancak travma, enfeksiyon gibi patolojiler eklenirse Modic tip 1’e dönüşebilir [45].

Hemanjiom

Yaklaşık 10 kişiden birinde görülen, vertebranın en sık primer tümörüdür [52]. Nadiren semptomatiktir [52]. Hem korpus, hem posterior elemanı tutabilir. Tek veya multipl olabilir.

Bilgisayarlı tomografide trabeküllerin kalınlaşması sebebiyle sagital görüntülerde akordiyon benzeri görünüm, aksiyel görüntülerde “polka dot” (puantiyeli) paterni izlenir.

Tipik hemanjiomlar MRG’de T1 ve T2AG’de hiperintenstir. STIR görüntülerde yağ ve vasküler eleman içeriğine bağlı olarak intensitesi değişkendir (Resim 19). Yoğun kontrastlanır.

Tipik bulgular BT incelemelerinin %20’sinde, MRG’lerin ise %48’inde görülmeyebilir [53].

Atipik hemanjiomların T1AG’de hipointenstir (Resim 20). Semptomatik olma ihtimali daha yüksektir [53, 54]. Korteks destrüksiyonu, ekstradural yumuşak doku komponenti, posterior eleman, komşu yumuşak doku veya spinal kanal uzanımı olduğunda atipik/agresif hemanjiom olarak isimlendirilir [53].

Atipik formları metastazla karışabilir. Atipik hemanjiomlar, olguların çoğunda minimal ve gecikmiş kontrastlanma gösterip, washout göstermezken, metastazlar hızlı kontrast tutar, daha yüksek pik değerlere ulaşır ve belirgin washout gösterir [55]. Atipik hemanjiomların plazma volüm ve K^trans değerleri metastazlara göre daha düşüktür [55]. Atipik hemanjiomlara ait ADC ve gerçek difüzyon katsayısı değerleri (1,14±0,28x10^-3 mm²ve 0,76±0,14x10^-3 mm², sırasıyla) metastazlara (0,70±0,12x10^-3 mm²ve 0,47±0,07x10^-3 mm², sırasıyla) göre daha yüksek olup, sensitivite ve spesifisite ADC için sırasıyla %87,5, %88,5; gerçek difüzyon katsayısı için %93,8 ve %92,3 olarak bulunmuştur [56]. Kimyasal şift görüntülemede hemanjiomlarda >%20 sinyal azalması, metastazda <%20 sinyal azalması görülür [57]. Metastazdan ayırmada PET kullanılabilir, ancak glikozu az kullanan miksoid liposarkom gibi tümörler ¹⁸FDG-PET’de ametabolik olabilir, bu sebeple atipik lezyon/metastaz ayrımı açısından kısa aralıklı MRG takibi, hatta biyopsi gerekebilmektedir [58]. Hemanjiom olan vertebraya metastazın da yerleşmesiyle oluşabilecek kollizyon tümörler de akılda bulundurulmalıdır [59].

Kemik İliğinde Radyoterapiye Bağlı Değişiklikler

Radyoterapi (RT) sonrasında hematopoetik kemik iliği yağlı ve hiposellüler kemik iliği ile yer değiştirir [18]. Bu değişiklikler 30 Gy altında geri dönüşlüdür [18]. Oluşan kemik iliği depresyonuna bağlı olarak T1AG’de kemik iliği intensitesi artar (Resim 21) [1]. RT sonrası ilk 3 haftada SE görüntülerde anlamlı bir değişiklik izlenmezken, STIR görüntülerde hafif bir intensite artışı saptanır [60]. Sonrasında vertebralarda basivertebral pleksusun etrafının korunduğu heterojen görünüm izlenir ve bu süre 3-6 hafta sürer [60]. Altı haftadan sonra hastaların bir kısmında radyasyon alanında keskin sınırlı T1AG’de difüz intensite artışı alanları, diğer kısmında ise özellikle genç hastalarda muhtemelen kemik iliğinin rejenere olmasına bağlı olarak basivertebral pleksusun etrafında yağlı kemik iliğinin korunduğu periferal ara sinyal intensitesinde alanlar izlenir [18, 60].

Spondiloartropati

Romanus lezyonları ankilozan spondilitin post-enflamatuar evresinde, anterior veya posterior longitudinal ligamentöz komplekslerin entezitine bağlı olarak, end-platoların anterior köşelerinde fokal T1 hiperintensiteleri şeklinde görülür (Resim 22) [60]. MRG’de üçgen şekilli ve düzgün sınırlı olduklarında bu bulguya “MRG köşe bulgusu” adı verilir [61]. Dejeneratif değişikliklerden ayrımında, şekline (dejenerasyonda yarım daire şeklinde) ve eşlik eden disk dejenerasyonu, herniasyonu ve osteofit gibi diğer bulguların eşlik edip etmediğine bakılması önerilmektedir [61]. Dejeneratif değişiklikler daha çok alt lomber vertebralarda görülürken, MRG köşe bulgusu torakolomber bölgede görülür [61].

Amiloid

Spinal amiloidoz yaşlı diyaliz hastalarında, sıklıkla alt servikal vertebraları tutan bir patolojidir [62]. Tipik olarak end-platolarda T1 ve T2AG’de hipointens sinyal değişikliği görülür [62]. Spinal amiloidomalar, BT’de kalsifik olabilir ve oluşturdukları destrüktif görünüm maligniteleri taklit edebilir [63].

Renal Osteodistrofi

Renal osteodistrofide vertebralarda osteopenik görünüm ve heterojen T1 sinyal intensitesi izlenir. End-platolarda skleroz artışı ve santralde demineralizasyon sebebiyle end-platolar T1 ve T2AG’de hipointens izlenir (Resim 23) [18].

Fokal Malign lezyonlar

Metastaz

T2 Ağırlıklı görütülemede metastazların periferinde halkasal hiperintensite izlenebilir, buna halo bulgusu denir ve maligniteye ve aktif lezyona işaret eder (Resim 24) [1, 64]. Hem halo bulgusu olması hem de lezyonun T2AG’de difüz hiperintens olması o lezyonun %75 sensitivite ve %99,5 spesifisite ile metastatik olduğuna işaret eder [61].

SE T2A görüntülerin FSE görüntülere göre metastaz saptamada anlamlı bir üstünlüğü olmaması sebebiyle daha hızlı olan FSE görüntüler klinik pratikte tercih edilir [4]. T1AG’de hipointens sinyal özelliğinde lezyonun periferinde kemik iliği depresyonu bulgusu olarak T1AG’de intensite artışı izlenmesi tedavi edilmiş lezyon düşündürür [1].

Lösemide kemik iliği infiltrasyonu genellikle sistemik tutulumun bir parçasıdır (Resim 25) [18]. Lenfoma ise ekstranodal lenfomanın nadir bir şekli olan primer spinal lenfoma şeklinde olabileceği gibi sistemik tutuluma sekonder de olabilir [65]. Primer spinal lenfoma epidural yumuşak doku ve eşlik eden kemik iliği patolojisi şeklinde görülebilir (Resim 26) [65]. T1 ve T2AG’de intermediate sinyal intensitesinde izlenir ve yoğun kontrastlanır [66].

Metastaz ve MM yumuşak doku komponenti olan litik lezyonlar yaptıkları için birbirlerinden ayırt etmek güç olabilir. İntervertebral disk ve komşu vertebra tutulumu MM veya plazmositoma işaret ederken, erken dönemde posterior eleman tutulumu ve litik lezyonlara eşlik eden sklerotik lezyon varlığı ise metastazı düşündürür (Resim 27) [67].