ÖZ

Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre, göz yaralanmaları nedeniyle her yıl 1,6 milyon kişi kör olmakta, 19 milyon kişi ise görme kaybı yaşamaktadır. Travma durumlarında radyolojik görüntüleme, zor klinik değerlendirmelere yardımcı olur. Göz ve orbital travmalarda, bilgisayarlı tomografi (BT) ilk tercih edilen yöntemdir; manyetik rezonans görüntüleme ve ultrasonografi ise bazı özel durumlarda kullanılır. Orbital ve glob yaralanmalarında erken tanı ve yönetim kritik öneme sahiptir. BT, hem orbital değerlendirme hem de diğer sistem yaralanmalarını inceleme açısından ilk basamak görüntüleme yöntemidir.

GİRİŞ

Dünya Sağlık Örgütü, her yıl göz yaralanmaları nedeniyle 1,6 milyon kişinin kör olduğunu ve 19 milyon kişinin tek taraflı körlük ya da azalmış görme yetisi bildirdiğini rapor etmektedir. Bu nedenle göz yaralanmaları, özellikle oküler travmanın baskın olduğu genç erkeklerde önemli bir sakatlık nedeni olarak öne çıkmaktadır. Travma, özellikle gelişmekte olan ülkelerde, genellikle tek taraflı görme kaybının en önemli nedenidir. Gözleri içeren kazaların gerçek sıklığı bilinmemektedir [1, 2]. Erkekler, kadınlardan daha fazla göz travması geçirme eğilimindedir ve düşük sosyoekonomik sınıf göz travmasıyla daha fazla ilişkilidir. Travmaya bağlı göz yaralanmalarının genel prevalansı %2-6 olup, bu yaralanmaların %97’si künt travma sonucu ortaya çıkmaktadır. Travmaya bağlı yüz kırığı ile ilişkili göz yaralanmaları yüksek körlük riski taşımaktadır. Yüz kırığına bağlı görme kaybı ve körlüğün görülme sıklığı %10-15 oranındadır. Bu nedenle, yüz kırığı veya kafa travması varlığı durumunda potansiyel oküler yaralanmalar için kapsamlı bir değerlendirmenin yapılması gerekmektedir [3-5].

Travmatik ya da non-travmatik orbital acillerde radyolojik görüntüleme, klinik değerlendirmeye yardımcıdır. Orbital travma açısından klinik değerlendirme geniş periorbital yumuşak doku şişliği (Resim 1), bilinç seviyesindeki azalama ya da vücudun geri kalanında yaşamı tehdit eden yaralanmalar nedeniyle genellikle zordur. Bu nedenle radyolojik değerlendirme bazı durumlarda kritik rol alabilmektedir [6, 7].

Bu derlemede önce glob yaralanmalarının, ardından orbital travmanın önemli radyolojik bulguları ayrıntılı bir şekilde anlatılacaktır.

Anterior Kamara Yaralanmaları

Anterior kamara yaralanmalarının radyolojik olarak tanısı zordur, ancak klinik olarak tanınması oldukça kolaydır. Korneal laserasyon, genellikle penetren travma ile ilişkilidir ve tanı klinik olarak konur. Tam kat yaralanmalarda anterior kamara hacminde azalma meydana gelir ve bazen bu durumdan görüntüleme yöntemlerinde şüphelenilebilir. Hifema ön kamarada kanamanın seviyelenme şeklinde görülmesidir ve çok nadiren görüntüleme yöntemlerinde tespit edilebilecek durumdadır. Anterior kamara derinliğinin normal göze oranla artmış olmasına uyarıcı bir bulgu olarak dikkat edilmelidir [8].

Lens Yaralanması

Lens yaralanması, lensin zonüler bağlantılarının kısmi yırtılmasıyla oluşan lens subluklasyonu ve tam kat yırtılmasıyla oluşan lens dislokasyonu şeklinde olabilir. Lens dislokasyonu genelde vitröz sıvı içinde posteriorda yer alır (Resim 2). Anterior lens dislokasyonu, irisin engel olması nedeniyle daha az görülür. Lens ekstrüzyonu, en ciddi lens dislokasyonudur ve açık defekten lens çıktığı için görüntü dahilinde değildir.

Travmatik Katarakt

Travmatik katarakt, lensin künt ya da penetran yaralanması ile ya da nadiren elektrik çarpması ile oluşan opasifikasyondur. Bilgisayarlı tomografide (BT), etkilenen lens ödemle birlikte sıvı girişinin sonucu olarak azalmış atenüasyon şeklinde görülür (Resim 3) [9].

Posterior Segment Yaralanmaları

Göz duvarı üç katmandan oluşur: Sklera, en dıştaki katman; retina, en içteki tabaka; ve koroid, orta vasküler tabaka. Oküler künt ve penetren yaralanmalar, kesitsel görüntülemede ayırt edilebilen çeşitli kanama paternlerine yol açabilir.

Retina Dekolmanı

Retina dekolmanında, retina ve koroid arasında kanama ya da sıvı birikim ile tabakaların ayrılmasıyla lentiform şeklinde koleksiyonlar oluşur. Bu durum, optik diske uzanır ancak bunun ötesine geçmez; bu nedenle apeksi optik diskte V şeklinde dekolman görülür (Resim 4, 5). Ultrasonografik değerlendirmede vitröz kavitede izlenen V şeklindeki retina katmanlarının göz hareketleri ile hareket etmemesi intravitreal hemorajiden (Resim 6) ve vitröz dekolmandan ayırt etmede önemli bir kriterdir.

Koroidal Dekolman

Korodial dekolman, koroid ve sklera arasında oluşur. BT ve manyetik rezonans görüntülemede (MRG), lentiform şekilli sıvı veya kanama, orbita arka yüzünün iç yüzeyi boyunca uzanır. Retina dekolmanının aksine, koroidal dekolman, globun arkasında optik sinire uzanmaksızın önde ora serrataya doğru uzanabilir (Resim 7).

Diğer Kanamalar

Diğer kanamalar arasında vitröz kanaması, subhyaloid kanama ve subtenon hemoraji yer alır. Vitröz kanaması, BT’de vitreus içindeki heterojen hiperdens olarak görülür (Resim 6). Subhyaloid kanama, vitreusu örten ve retinadan ayıran hiyaloid membran altındaki hemorajidir. Subtenon hemoraji ise sklera ve Tenon kapsülü arasında meydana gelir.

Terson Sendromu

Terson sendromu, intrakranial subaraknoid kanama ve artan intrakranial basınç artışı ile retinal venöz hipertansiyon sonucu oluşan intraoküler kanamadır (Resim 8).

Açık Göz Yaralanmaları

Açık göz yaralanması, gözün yırtılması ya da künt veya penetren yaralanmalar sonucu sklera, kornea ya da her ikisinin de tam kat yaralanmasıdır. Bu durum, monoküler görme kaybı ile ilişkilidir. BT, bu tür yaralanmaların teşhisinde ilk tercih edilecek yöntemdir ve sensitivitesi %56-75 arasında değişir. BT’de şüpheli durumlarda MRG tercih edilirken, ultrasonografi (US) kontrendikedir [10].

Açık göz yaralanması durumunda, patlak lastik işareti (Resim 9) göz içi basınç ve hacim kaybı ile gözün normal küresel şeklini kaybetmesi anlamına gelir. Direkt görüntüleme bulguları arasında bulbus kontur (Resim 10) ya da hacminin değişmesi ve skleral yüzeyde devamlılığın kaybolması bulunur. İndirekt görüntüleme bulguları ise ön kamara derinliği değişimi, göz içi yabancı cisim ve hava, lens ekstrüzyonu gibi belirtileri içerir [11-14].

Taklitçiler arasında koloboma, stafıloma, konjenital glokoma, miyopi ve fitisis bulbi bulunmaktadır.

Retrobulber Yumuşak Doku Yaralanması

Retrobulber yumuşak doku yaralanması; retrobulber hematom, subperiosteal hematom, orbital amfizem, ekstraoküler kas yaralanması ve optik sinir yaralanmasını içerebilir.

Retrobulber Hematom

Retrobulber hematom, tipik olarak bulbus posterioru yumuşak dokuda artmış dansitedir. Subperiosteal hematom, orbital duvarın periostunun altında hemorajik bir koleksiyon olup, BT’de etkilenen orbita duvarı boyunca hiperdens koleksiyon olarak görülür ve proptozise neden olabilir (Resim 11) [15].

Orbital amfizem, bulbus okülü, intrakonal ve ekstrakonal mesafe içinde hava bulunması durumudur ve genellikle paranazal sinüs ile ilişkili orbital duvar kırılmasının bir sonucudur (Resim 12). Genelde benign, kendi kendini sınırlayan bir durumdur.

Orbital Kompartman Sendromu

Orbital kompartman sendromu, retrobulber hematom, orbital amfizem gibi retrobulber yumuşak dokuda yer kaplayan kanama ya da hava gibi durumların ani intraorbital basınç artışı ile potansiyel olarak görmeyi tehdit edici bir komplikasyon olan orbital kompartman sendromuna neden olması durumudur. Bu sendrom klinik bir tanıdır. Bununla birlikte, BT, bu lezyonun yerini ve nedenini tanımlamakta yardımcıdır. Acil cerrahi girişim gerektirmesi nedeniyle önemlidir.

Ekstraoküler Kas Yaralanması

Ekstraoküler kasların doğrudan orbital travmadan zarar görmesi durumudur. Kas kalınlığındaki artma ya da dansite artımı ödem veya intramuskuler hematom ile uyumludur (Resim 13). Laserasyon nedeniyle kasın kısmen veya tamamen kopması mümkün olabilir. Bulber yapışma yerinden tendinöz avülsiyon meydana gelebilir. İnferior rektus kasının defekt içine herniasyonu, inferior orbital blowout kırığının bir komplikasyonudur.

Travmatik Optik Nöropati

Travmatik optik nöropati, doğrudan ya da dolaylı olarak travmanın optik sinirin akut yaralanmasına neden olduğu bir durumdur. En sık rastlanan travmanın, optik sinirin intrakanaliküler parçasına olan indirek kuvvetlerin sonucu olarak ortaya çıkar. Bu klinik bir tanıdır ve görme keskinliğinde azalma ile afferent pupiller defekt ile kendini gösterir.

Bilgisayarlı tomografi, optik kanal kırıkları, optik kanal içindeki ödem/hematom, optik sinir kılıfı veya intrakanal hematom veya optik sinire çarpan yabancı cisim/kırık fragmanlarını değerlendirmek için kullanılır. Tıbbi tedavi (örneğin; yüksek doz steroidler) veya cerrahi müdahale (örneğin; optik kanal dekompresyonu) kararı için de kullanılır. Difüzyon tensör görüntüleme, etkilenen optik sinirde azalmış difüvizite gösterebilir [16].

Optik sinir yaralanması, optik sinir avulsiyonu nadir görülen, ancak optik sinirin kesilmesi gibi ciddi bir yaralanmadır. Optik sinir başı, intrakanaliküler kısımda optik kiazma anteriorunda meydana gelebilir. BT ya da MRG’de sinir devamlılığı seçilemeyebilir; optik kılıf intakt olabilir (Resim 14). Bu yaralanma, kırık fragmanı ya da yabancı cisim ile oluşur.

Yabancı Cisimler

Orbital travmalarda yabancı cisimlerin değerlendirilmesi için orbitanın radyolojik olarak incelenmesi çok önemlidir. Konvansiyonel radyografi, opak intraorbital yabancı cisimleri saptayabilir ancak tam yerini değerlendiremez. Bu nedenle, konvansiyonel radyografi, MRG’den önce şüpheli metalik yabancı cismin varlığını kanıtlamak için kullanılabilir. BT, intraorbital yabancı cisim değerlendirmesinde tercih edilen yöntemdir; duyarlıdır ve orbital kemik ile yumuşak doku yaralanmalarını tespit etmede etkilidir [17].

Yabancı cisimleri tanımlamak için kullanılabilecek diğer görüntüleme yöntemleri arasında US ve MRG yer alır [18]. B-mod ultrason, göz içi yabancı cisimlerin tespiti için yararlıdır; fakat kullanıcıya bağımlıdır ve yabancı maddeyi tipik olarak tanımlayamaz. Ek olarak, açık göz yaralanmalarında kontrendikedir [19]. MRG, BT negatifse ve şüpheli metalik olmayan yabancı cismi saptamak için ikinci basamak bir yöntem olarak kullanılabilir. Elektromanyetik kuvvetler, yabancı cisim migrasyonuna ve bunun sonucunda göz hasarına ve potansiyel görme kaybına neden olabileceğinden, metalik göz içi yabancı cisim şüphesi olduğunda kontrendikedir [20, 21].

Ameliyat öncesi planlama açısından, yabancı cisimleri metalik (örneğin; demir, bakır veya metal alaşımları), metalik olmayan inorganik (örneğin; cam veya plastik) ve organik materyaller (örneğin; ahşap, kir veya bitki materyali) olarak sınıflandırmak faydalıdır [22, 23]. Metalik yabancı cisimler BT’de kemikten daha dens (Hounsfield ünitesi >1000) olarak görünür [24]. Metalik olmayan yabancı cisimler, orbital yumuşak dokularla karşılaştırıldığında daha dens fakat metalik materyallerden daha az dens olabilir (Resim 15). Organik malzemeler çok farklı densitelere sahiptirler [25]. Özellikle ahşap, hava ile benzer densitede olabilir ve orbital amfizem ile karıştırılabilir. Bu nedenle, hava geometrik bir şekle uyuyorsa veya depandan bir konumdaysa, intraorbital ahşap yabancı cisim olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır.

Göz içi yabancı cismin cerrahi olarak çıkarılması kararı, cismin büyüklüğü, konumu, materyali, çevre yapılar ile ilişkisi ve cerrahi sırasında oluşabilecek olası hasar göz önünde bulundurularak verilir [26].

Metalik yabancı cisimler tipik olarak iyi tolere edilir; ancak materyale bağlı olarak steril endoftalmitis gelişebilir. Plastik gibi metalik olmayan inorganik yabancı cisimler de genellikle iyi tolere edilir. Bununla birlikte, organik yabancı maddeler kontamine olup endoftalmitis riskini artırır ve bu nedenle cerrahi olarak çıkarılması gereklidir [27].

Orbital Blowout Fraktürü

Orbital blowout fraktürü, orbita dışına doğru olan orbital duvarın deplase kırığıdır [28, 29]. Orbital blowout fraktürü, iki mekanizmaya dayanır. Birincisi, hidrolik mekanizma olup, orbitaya uygulanan kuvvet ile artan intraorbital basıncın en zayıf duvarın kırılmasıyla azalması sonucu ortaya çıkar. Bu durumda büyük kırık defekti, medial orbital duvarın etkilenmesi ve orbital içerik herniasyonu gibi sonuçlar görülebilir (Resim 16). İkincisi, kemik iletimi mekanizmasıdır; bu durumda orbital rime uygulanan kuvvet, etkilenen duvarın nihayetinde çökmesi gerçekleşene kadar posteriora iletilir. Bu mekanizmada daha küçük, ön kırık defekti oluşur, medial duvar genellikle etkilenmez ve nadiren herniasyonla sonuçlanır (Resim 17) [28, 30].

Orbital blowout fraktüründe en çok etkilenen duvarlar sırasıyla inferior orbital duvar ve medial orbital duvardır. Medial orbital duvar (lamina papyracea), inferior orbital duvardan daha ince olmasına rağmen, etmoid sinüs kemiklerinin destekleri nedeniyle muhtemelen kırılmaya karşı dayanıklılığı kısmen artar. Bir santimetreden büyük kırıklarda, erken cerrahi onarıma rağmen gelişebilecek komplikasyonlar arasında ekstraoküler kas sıkışması ve enoftalmi bulunur [29-31].

Tuzak Kapısı Fraktürü

Tuzak kapısı (Trapdoor) fraktürü, özel bir fraktür tipi olup çocuklarda sık görülür. İnferior orbital blowout fraktürü oluştuktan sonra, kırık fragmanı orijinal pozisyonuna geri döner. Bu sırada inferior rektus kası ya da infraorbital yağın maksiller sinüse doğru kırık defektinden herniasyonu sıkışır; böylece kırık parçası bir tuzak gibi davranır. Ekstraoküler kas hareketlerinde kısıtlanmanın neden olduğu tuzak belirtileri ile diplopi görülür. Koronal BT görüntülemede, inferior rektus kası veya ekstraoküler yağ, non-deplase inferior orbital duvar kırığı olan orbital tabandan aşağı doğru herniye olur.

Süperior Orbital Duvar Fraktürü

Süperior orbital duvar ya da çatı, anterior kranial fossa ve intraorbital oluşumlar arasındaki tek bariyerdir. Orbital çatıdan geçen kırıklar, tipik olarak alın bölgesine doğrudan darbenin bir sonucudur. Orbita içerisine doğru yer değiştiren kemik fragmanı ile birlikte, bu tür kırıklar genellikle orbital blow-in fraktürü olarak adlandırılır. Bu duruma genellikle frontal sinüs fraktürü eşlik eder (Resim 18) [32].

Potansiyel komplikasyonlar arasında proptozis, diplopi, orbital amfizem, dural yırtık ve beyin omurilik sıvısı sızıntısı ya da beyin herniasyonu, serebral kontüzyon yer alır. Onarım, hem intrakraniyal hem de ekstrakraniyal yaklaşım gerektirebilir. Kırık, koronal plan reformat BT ile en iyi şekilde görüntülenir.

Orbital Apeks Fraktürü

Orbital apeks fraktürü optik kanal ya da superior orbital fissür boyunca uzanabilir ve kranial sinirlere zarar verebilir. Bu durum, kırık fragmanının doğrudan optik sinire impaksiyonu veya ödem ya da kanamanın kompresyonu sonucu monoküler körlüğe yol açabilir. Orbital apeks fraktürünün BT ile saptanması, potansiyel görme tehlikesi yaratan hasarı teşhis etmenin tek yolu olabilir.

İki klinik sendrom ile ilişkili olabilir; superior orbital fissür sendromu ve orbital apeks sendromudur. Superior orbital fissür sendromu, kranial sinirlerden III, IV, V1 ve VI’ya ait yaralanma ile karakterizedir ve oftalmopleji, diplopi ve pitoza neden olur.

Orbital apeks sendromu, optik sinir hasarı ile karakterizedir ve semptom olarak monoküler görme kaybına neden olur. BT’de, kırık ve intrakanaliküler optik sinir komşuluğundaki yağın değerlendirilmesinde özel dikkat gereklidir. Optik sinir boyunca herhangi bir yumuşak doku değişimi, optik kanalın sınırlı alanı içinde potansiyel ödem veya kanama şüphesi olarak kabul edilmelidir (Resim 19).

Manyetik rezonans görüntülemede, optik kanal içindeki normal T1 hiperintens yağın kaybı ya da optik kanal içindeki ve optik sinirin anormal T2 hiperintensitesi yaralanma ile ilişkilidir. Optik sinir hasarı ile oluşabilecek kalıcı körlüğü önlemek için yüksek doz steroid tedavisi ve acil cerrahi dekompresyon gerekebilir.

SONUÇ

Sonuç olarak travma hastalarında görüntüleme yöntemlerinin ve BT’nin ilk tercih edilmesinin temel sebebi, multipl organ sistemlerinin değerlendirilmesine olanak vermesidir. Hayati tehdit eden yaralanmalar, orbital değerlendirmeyi etkilememelidir. Orbita ve içeriğinin değerlendirilmesi, genel hasta sonuçları açısından çok önemlidir [33]. Travma hastalarında oküler ve orbita hasarı oranları oldukça yüksektir; major travmada %15, yüz travmalarında ise %55-60 oranında görülür. Bu durum enükleasyona kadar varan morbiditeye neden olabilir [34].