ÖZ

Bu yazı, pankreasın nöroendokrin neoplazilerinin (PanNEN) radyolojik değerlendirmesini, tanı ve evrelemede görüntüleme tekniklerinin rollerini ele almaktadır. PanNEN’lerin en belirgin radyolojik özellikleri arteriyal fazda hipervasküler olmalarıdır. Bu özelliği nedeniyle PanNEN’ler ile karışabilecek ayırıcı tanı olasılıkları değerlendirilmiş, bu durumların radyolojik ayırımı açıklanmıştır.

GİRİŞ

Pankreasın endokrin hastalıklarını, diabetes mellitus (DM) ve pankreasın nöroendokrin neoplazileri (panNEN) oluşturmaktadır. DM, klasik semptomların varlığında laboratuvar bulgularıyla kolaylıkla tanı konulabilen bir hastalık olup glukagonoma şüphesi dışında tanı sürecinde radyolojik görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulmamaktadır. Buna karşılık panNEN’ler, tanı sürecinde klinik bulgular, biyokimyasal testler ve görüntüleme yöntemlerinin bir arada değerlendirilmesini gerektiren, daha karmaşık patolojilerdir. Bu nedenle, bu yazıda esas olarak panNEN’lerin radyolojik değerlendirilmesi üzerinde durulacaktır.

Pankreasın Nöroendokrin Neoplazileri

Pankreatik nöroendokrin neoplaziler, duktal pluripotent kök hücrelerden köken alan, nadir görülen tümörlerdir ve tüm pankreas neoplazilerinin yaklaşık %1-10’unu oluştururlar [1]. Son yıllarda görüntüleme tekniklerindeki teknolojik gelişmeler ve klinik farkındalığın artması, panNEN’lerin tanı sıklığında artışa neden olmuştur. PanNEN’lerin büyük bir bölümü sporadik olarak görülürken, yaklaşık %10’u multipl endokrin neoplazi tip 1 (MEN1), MEN4, Von Hippel-Lindau sendromu (VHL) (Resim 1), tuberoskleroz kompleksi (TSK), nörofibromatoz tip 1 (NF1) ve Mahvash hastalığı gibi kalıtsal sendromlarla ilişkilidir [2].

Pankreasın nöroendokrin neoplazileri klinik olarak fonksiyonel ve fonksiyonel olmayan olarak; patolojik olarak ise diferansiyasyon derecesine göre sınıflandırılmaktadır [3]. Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2022 yılında güncellenen patolojik sınıflandırma sisteminde, tümör hücrelerinin morfolojisi, proliferasyon hızı, mitotik aktivite ve Ki-67 indeksi temel alınarak tümörler, iyi ve kötü diferansiye olmak üzere iki ana gruba ayrılmış ve bu gruplar alt sınıflar halinde tanımlanmıştır (Tablo 1) [4]. Bu sınıflandırma, hastanın prognozu ve tedavi stratejisinin belirlenmesi açısından öneme sahiptir. Fonksiyonel sınıflama ise tümörün hormon salgılayıp salgılamamasına göre yapılan bir sınıflamadır. Uygunsuz yüksek hormon salınımına bağlı olarak gelişen semptom ve bulgular, patolojik değerlendirmeden önce klinikte tanısal bir yol gösterici olarak değerlendirilmektedir.

Fonksiyonel Olmayan PanNEN’ler

Fonksiyonel olmayan panNEN’ler, tüm panNEN’lerin %50-85’ini oluşturmaktadır [5]. Fonksiyonel olan tümörler salgıdıkları hormonların neden olduğu özgün klinik tablolar nedeniyle erken dönemde semptom verirken; fonksiyonel olmayanlar genellikle insidental olarak saptanmakta veya ileri evrede metastatik yayılım ya da lokal kitle etkisi sonucu semptomatik hale gelmektedir. Tanı anında büyük boyutlarda ve ileri evrede olma eğilimindedir [5]. Bu grup panNEN’lerin malignite potansiyeli oldukça yüksektir (%85-100) ve genel sağkalım süreleri, fonksiyonel panNEN’lere kıyasla daha düşüktür [6].

Tanı sürecinde başlıca görüntüleme yöntemleri arasında multifazik kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT), dinamik kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve endoskopik ultrasonografi (EUS) yer almaktadır [5]. Transabdominal US, düşük duyarlılığı nedeniyle genellikle tercih edilmez; bu yöntemin katkısı, insidental lezyon saptamasıyla sınırlıdır [5].

Fonksiyonel olmayan panNEN’lerin değerlendirilmesinde ilk tercih edilen yöntem, invaziv olmaması ve evreleme açısından etkinliği nedeniyle multifazik BT’dir [7]. Ancak primer tümör duyarlılığı açısından en yüksek başarı oranı EUS’a aittir [5]. Metastazların en sık görüldüğü organ olan karaciğerde, MRG görüntüleme BT’ye göre daha üstündür. Özellikle cerrahi açısından değerlendirilen rezektabl oligometastatik karaciğer tutulumlarında, hepatobilier kontrast ajanların geç faz görüntüleri ve difüzyon ağırlıklı sekansların görüntüleme protokolüne dâhil edilmesi önerilmektedir.

Metastatik yayılımı değerlendirmek amacıyla 68Ga ile işaretlenmiş somatostatin analogları (örneğin; DOTATATE, DOTANOC, DOTATOC) kullanılarak yapılan pozitron emisyon tomografisi (PET)-BT veya PET-MRG incelemeleri tercih edilmektedir. Literatürde panNEN’lerde en sık eksprese edilen somatostatin reseptörünün tip 2 olduğu ve bu reseptöre en yüksek afiniteyi DOTATATE’in gösterdiği bildirilmektedir [8]. Somatostatin reseptör ekspresyonu, tümör derecesiyle ters orantılıdır; düşük dereceli tümörlerde ekspresyon oranı yüksekken, derecesi arttıkça ekspresyon düzeyi azalır. Bu nedenle yüksek dereceli tümörlerin görüntülenmesinde florodeoksiglukoz (¹⁸F-FDG)  PET-BT daha uygun bir seçenek olarak önerilmektedir [9].

Fonksiyonel olmayan PanNEN’lerin çoğu solid yapıdadır; ancak %7-17’si kistik formda izlenebilir [10]. İnsidental olarak saptanan lezyonlar genellikle küçük ve homojen iken semptomatik lezyonlar daha büyük boyutta ve heterojen iç yapıdadır. Solid tümörlerde iskemi, nekroz veya intratümöral hemorajiye bağlı kistik dejenerasyon ve kalsifikasyon görülebilir (Resim 2). Solid lezyonlar sıklıkla pankreasın baş kısmında lokalize olurken, kistik lezyonlar genellikle gövde ve kuyruk bölgelerinde yer almaktadır [10].

Adenokarsinomlardan farklı olarak, panNEN’lerde pankreatik kanal dilatasyonu sık gözlenen bir bulgu değildir. Bu tümörler genellikle düzgün konturlu, iyi sınırlı ve kapsüllü yapıda olup çevre yapılara invazyondan ziyade ekstrensek bası etkisi yaratırlar. En belirgin radyolojik özellikleri, hipervasküler olmaları ve kontrastlı incelemede erken arteriyel fazda yoğun kontrast tutulumu göstermeleridir [5, 10]. Ancak bu kontrastlanma rutin pankreas incelemelerinde alınan geç arteriyal fazdan farklı olarak erken arteriyal fazda daha belirgindir. Bu nedenle panNEN şüphesi bulunan olgularda erken arteriyel faz görüntülemenin planlanması önerilmektedir. Portal venöz fazda kontrastlanma devam edebilir, yıkanma veya progresif artış da görülebilmektedir (Resim 3).

Lezyonların MRG kontrastlanma özellikleri BT ile benzerlik göstermektedir. Dinamik MRG incelemelerinde arteriyel fazda belirgin kontrast tutulumu, T1 ağırlıklı görüntülerde (AG) hipointens, T2 AG’lerde ise hafif hiperintens sinyal özellikleri izlenir. Diferansiyasyon derecesi ile korele difüzyon kısıtlılığı da gösterirler (Resim 4)[11].

Kistik panNEN’ler, hem BT hem MRG’de santrali kistik yapılar olup, arteriyel fazda çevresel ve halkasal tarzda kontrast tutulumu göstermektedirler (Resim 5) [12].

Fonksiyonel PanNEN’ler

Fonksiyonel panNEN’ler, klinik sendrom varlığı ile birlikte salgılanan hormonların biyokimyasal olarak doğrulanması ile tanımlanır. Salgıladıkları hormonların neden olduğu spesifik klinik tablolar nedeniyle, fonksiyonel olmayan panNEN’lere kıyasla daha erken semptom verir ve dolayısıyla erken dönemde tanı alırlar. Nadir de olsa birden fazla biyoaktif hormonun salgılanması sonucu aynı hastada birden fazla sendrom bir arada bulunabilir veya hastalık ilerledikçe %3-6 oranında metakron sendromlar gelişebilir [13].

Fonksiyonel panNEN’lerin yaklaşık %17’si kalıtsal olup, monogenik ailesel endokrin tümör sendromlarının parçası olarak ortaya çıkar [14]. Bu hastalarda birden fazla organda çoklu primer tümörler ve daha erken yaşta (<40 yıl) hastalık başlangıcı gözlenir, bu durum sporadik olgulara kıyasla daha sık görülür [13]. Fonksiyonel panNEN ile ilişkili başlıca sendromlar arasında hepsi otozomal dominant geçiş gösteren MEN1, MEN4, NF1 ve TSK yer alır [13]. Bu sendromlarda sık görülen panNEN’ler Tablo 2’de özetlenmiştir.

Fonksiyonel panNEN’ler, salgıladıkları hormonlara göre insülinoma, gastrinoma, glukagonoma gibi alt tiplere ayrılır ve adlandırılır.

İnsülinoma

İnsülinomalar, fonksiyonel panNEN’lerin en sık görülen tipidir ancak buna rağmen nadir olup, yıllık insidansı milyonda 0,7-4 arasında değişmektedir [13]. Lezyonların %99’dan fazlası pankreasta yer alırken, çok nadiren akciğer, mide veya ince bağırsak gibi ekstrapankreatik yerleşimler bildirilmiştir. Olguların yaklaşık %90’ı sporadik ve soliterdir; %10’u ise çoklu lezyonlar şeklindedir ve bu durum çoğunlukla MEN1 ile ilişkilidir [15]. Sporadik insülinomalar genellikle 5. dekadda ortaya çıkarken, MEN1 ilişkili olgular daha erken yaşlarda görülür [16]. Yaklaşık %10-15’i malign potansiyele sahiptir ve metastatik yayılım gösterebilir. Ancak malign tanımı belirsiz olduğundan; günümüzde metastatik olmayanlar için “indolan”, metastatik olanlar için ise “agresif” tabiri kullanılmaktadır.

İnsülinomalar semptomatik lezyonlardır. Klinik, ataklar halinde kendini gösteren hiperinsülinemik hipoglisemiye bağlıdır. Bu tablo, klasik olarak Whipple triyadı ile tanımlanır: düşük plazma glukoz seviyesi, hipoglisemiye bağlı semptom ve bulguların varlığı ve glukozun normal seviyeye yükseltilmesiyle semptomların gerilemesi [17]. Semptomatik olmaları nedeniyle genellikle küçük boyutlarda saptanırlar; tanı anında %30’u 1 cm’den, %90’ı ise 2 cm’den küçüktür [16]. Tanı, klinik ve biyokimyasal bulgulara dayanır. Tek küratif tedavi tam cerrahi rezeksiyondur. Hem tanıyı desteklemek hem de tümörün lokalizasyonunu belirlemek için görüntüleme yöntemleri oldukça önemlidir. Bu amaçla hem preoperatif hem de intraoperatif çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır.

Görüntülemede ilk tercih edilen yöntem dinamik BT’dir. İnsülinomalar hipervasküler lezyonlar olup, arteriyal ve/veya pankreatik fazlarda hiperdens görünürler (Resim 6) ancak nadiren bazı lezyonlar tüm fazlarda hipodens olabilir. Genellikle küçük ve homojendir, bazen kalsifikasyon ya da kistik komponent içerebilir. Lezyonlar pankreasın baş, gövde ve kuyruk bölgelerinde eşit dağılım gösterir. Arteriyal ya da pankreatik fazı içeren multifazik BT’nin duyarlılığı tek portal venöz fazdan daha fazla olup %90’nın üzerindedir [18]. Lin ve arkadaşları [19] çalışmalarında, dual enerjili BT’nin daha üstün ve duyarlılığının % 95,7 olduğunu bildirmiştir.

Bilgisayarlı tomografiyi takiben en sık kullanılan ikinci yöntem MRG olup, insülinoma tespitinde duyarlılık %40 ile %90 arasında değişmektedir [20]. MRG’de insülinomalar T1 AG’lerde düşük, T2 AG’lerde ise yüksek sinyal verirler ve dinamik incelemelerde arteriyal fazlarda hipervasküler görünüm sergilerler.

Transabdominal US’nin tanıya katkısı sınırlıdır, duyarlılık oranları %9-65 arasında değişmektedir [16]. Non-invaziv yöntemlerle tümörün tespit edilemediği durumlarda EUS tercih edilir; duyarlılığı %75-90’dır [16]. EUS’ta lezyonlar genellikle homojen, hipoekoik, düzgün sınırlı ve solid yapıdadır. Preoperatif tümörün tespit edilemediği durumlarda ya da tespit edildiği halde küçük tümör boyutu nedeniyle, intraoperatif US’ye ihtiyaç duyulabilir. İntraoperatif US kullanımı duyarlılığı %85-95’e çıkarır ve palpasyon ile birlikte kullanıldığında duyarlılık daha da yükselir.

Glukagon benzeri peptit 1 reseptörü (GLP-1R), pankreas beta hücrelerinde bulunur ve yemek sonrası GLP-1 aracılığıyla insülin salınımını uyarır. Bu nedenle indolan insülinomaların görüntülenmesinde GLP-1R PET-BT kullanılabilir [21]. Agresif insülinomalar ise genellikle GLP-1R’den yoksun olup somatostatin reseptör 2 eksprese ederler; bu yüzden 68Ga-DOTATATE PET-BT agresif insülinoma değerlendirmesinde tercih edilir [21].

Gastrinoma

Gastrinoma, insülinomadan sonra ikinci en sık görülen fonksiyonel panNEN’dir. Yıllık insidansı milyonda 0,5-2’dir, fonksiyonel panNEN’lerin yaklaşık %15’ini oluşturur [22]. Gastrinomaların %80’i sporadik olarak görülürken, %20’si MEN1 sendromu ile ilişkilidir [22]. MEN1 ilişkili olgular daha erken yaşta ortaya çıkma eğilimindedir.

Gastrinomalar, gastrik pariyetal hücrelerden asit sekresyonunu artırarak Zollinger-Ellison sendromu (ZES) tablosuna yol açar. ZES; tekrarlayan ve tedaviye dirençli peptik ülserler, gastroözofageal reflü, kronik ishal, karın ağrısı ve kilo kaybı gibi klinik bulgularla karakterizedir. Tanıda gastrin düzeyinin 1000 pg/mL’nin üzerinde olması veya normal üst sınırın 10 katını aşması ile birlikte gastrik pH’nın 2’nin altında olması anlamlı kabul edilir [13]. Ancak proton pompa inhibitörlerinin yaygın kullanımı, gastrik pH ölçümünü zorlaştırmakta ve tanıyı güçleştirmektedir. Bu nedenle bazı durumlarda sekretin stimülasyon testi veya özofageal pH izlemi gibi ileri testlere başvurulabilir.

Gastrinomaların %60-90’ı malign davranış gösterir ve bu özellik, özellikle sporadik olgularda belirgindir [22]. En sık görülen fonksiyonel malign panNEN gastrinomadır. Tanı sonrası primer tümör lokalizasyonunun belirlenmesi ve evreleme için çeşitli görüntüleme yöntemlerine başvurulur.

Gastrinomalar farklı anatomik bölgelerde bulunabilse de, %60-90’ı “gastrinoma üçgeni” olarak adlandırılan bölgede yer alır [13, 22]. Bu üçgen; süperiorda sistik kanal ile ana safra kanalının birleşimi, inferiorda duodenumun ikinci ve üçüncü kısımlarının birleşim yeri, medialde ise pankreas boynu ve gövdesinin birleşim noktasıyla sınırlıdır. Bu alan içinde duodenal gastrinomalar, pankreatik olanlara kıyasla 2-10 kat daha sık görülür.

Tümörün tespitinde BT’nin duyarlılığı boyutuna bağlıdır. Tümör boyutu 3 cm’den büyükse duyarlılık %95’e kadar çıkabilirken, 1-3 cm aralığındaki lezyonlar için bu oran %30’a düşmektedir [22]. Duodenal gastrinomalar genellikle 1 cm’den küçük olduğundan BT ile saptanmaları zordur. Buna karşın pankreatik gastrinomalar genellikle daha büyük boyutludur ve saptanma olasılıkları daha yüksektir. MRG’nin primer tümör tespitindeki duyarlılığı %25-85 arasında değişirken, karaciğer metastazlarını saptamada duyarlılık %83’tür [23].

Endoskopik ultrasonografi, özellikle küçük pankreatik tümörlerde en yüksek duyarlılığa sahip yöntemdir (%75-100); özgüllüğü ise %95’e ulaşmaktadır [22, 23]. Ancak erişilebilirliğin kısıtlı olması, uygulayıcı deneyimine bağımlılığı ve invaziv yapısı nedeniyle BT sonrası ikinci basamak olarak önerilmektedir. Ayrıca EUS duodenal lezyonları saptamada pankreatik lezyonlar kadar etkili değildir. EUS’un önemli avantajlarından biri, lezyonlardan biyopsi alınmasına olanak sağlamasıdır. Bu yöntemin tanısal duyarlılığı %80-90, özgüllüğü ise %96’dır [24].

Diğer yöntemlerle lokalize edilemeyen olgularda Seçici Arteriyel Sekretin Enjeksiyonu testi kullanılabilir. Bu yöntemde pankreası besleyen arterlere sekretin enjeksiyonu yapılır ve hepatik venöz kandaki gastrin seviyesinin 40 saniye içinde ≥80 pg/mL artış göstermesi tanı için anlamlı kabul edilir [25]. 68Ga-DOTATATE PET-BT, hem primer tümörün hem de metastatik odakların saptanmasında yaygın olarak kullanılmaktadır. Görüntüleme yöntemleri ile lezyonun gösterilemediği durumlarda tanısal laparotomi gerekebilir. Palpasyonla birlikte intraoperatif US kullanımı tümör saptama oranlarını %83-100’e kadar artırır [22].

Gastrinomalar, diğer panNEN’ler gibi hipervasküler tümörlerdir. Dinamik BT’de arteriyel ve pankreatik fazlarda belirgin kontrast tutulumu gösterirler (Resim 7). MRG’de ise T1 AG’lerde hipointens, T2 AG’lerde ise hiperintens olarak izlenirler [22, 23].

Vazoaktif İntestinal Peptit Salgılayan Neoplazi

Vazoaktif intestinal polipeptit (VIP); merkezi sinir sisteminde, intestinal nöronlarda, akciğerlerde, adrenal bezlerde, karaciğer ve pankreastaki nöroendokrin hücrelerde bulunan bir nörotransmitterdir. VIP salgılayan panNEN’ler VIPoma olarak adlandırılır. VIPoma, hipokalemi ve metabolik asidozla sonuçlanabilen şiddetli, sulu, sekretuvar diyareye neden olur. Olguların %15-30’unda bu tabloya fasiyal flushing eşlik edebilir [26]. VIPomalar, fonksiyonel panNEN’lerin yaklaşık %2-6’sını oluşturur ve yıllık insidansı milyonda 0,05-0,2’dir [27]. Olguların %95’i sporadik, %5’i ise MEN1 sendromu ile ilişkilidir [26, 27]. Tanı anında olguların %50’sinden fazlası metastatik hastalık evresindedir [28].

Vazoaktif intestinal peptit salgılayan neoplazi tanısı, klinik bulgularla birlikte serum VIP düzeyinin 60 nmol/L’nin üzerinde olmasıyla konur [13]. Tümörün lokalizasyonu için görüntüleme yöntemleri kullanılır. VIPoma’ların yaklaşık %70’i pankreasın gövde ve kuyruk bölgelerinde, %30’u ise baş bölgesinde yer alır [26]. Ortalama tümör çapı 4,5-5,5 cm’dir ve hastaların %80’inde 2 cm’den büyük lezyonlar görülür; bu durum da tespit edilmelerini kolaylaştırır.

Tanıda genellikle sırasıyla kontrastlı BT, MRG ve EUS tercih edilir. Takipte ilk seçenek yine kontrastlı BT olup, karaciğer metastazlarının tespiti açısından MRG daha duyarlıdır. EUS hem tümörün saptanmasını sağlar hem de doku örneklemesi için olanak sunar. Metastatik yayılımın değerlendirilmesinde ise 68Ga-DOTATATE PET-BT önerilmektedir.

Bilgisayarlı tomografi görüntülemede VIPomalar genellikle sferik, iyi sınırlı ve homojen kitleler olarak izlenir. Büyük boyutlu tümörlerde santral nekroz görülebilir ve olguların yaklaşık %50’sinde kalsifikasyon mevcuttur. VIPomalar, neoplastik hücreler ve fibröz doku açısından zengindir. Tümör hücreleri arteriyel fazda yoğun kontrast tutarken, daha az vaskülarize olan fibröz stroma dinamik incelemelerde progresif kontrastlanma gösterir [26, 29].

Manyetik rezonans görüntülemede de tümör hücreleri arteriyel fazda belirgin kontrast tutulumu gösterir. T2 AG’lerde, lezyonun bileşimine göre sinyal özellikleri değişiklik gösterir. Kollajen ve fibröz dokudan zengin alanlar T2 AG’de hipointens sinyal özelliğindedir [29].

Glukagonoma

Glukagon; glukoz, protein ve lipid metabolizmasını düzenleyen; pankreasın alfa hücrelerinden salgılanan polipeptit yapıda bir hormondur. Glukagonoma, glukagon ve preproglukagon türevi peptitleri salgılayan bir panNEN’dir. Bu tümörler, glukagonoma sendromu olarak bilinen özgün bir klinik tabloya neden olur. “4D sendromu” olarak da adlandırılan bu sendromda; dermatit, yeni başlangıçlı veya kötüleşen diyabet, derin ven trombozu ve depresyon görülür. Bunlara ek olarak sık karşılaşılan semptomlar arasında kilo kaybı, glossit, kronik diyare, anemi ve hipoaminoasidemi yer alır.

Glukagonomaların yaklaşık %90’ı sporadik olup, %10’u MEN1 sendromuyla ilişkilidir. Yıllık insidansı 20 milyonda 1 olarak bildirilmektedir [30]. Tanı anında olguların %50’sinden fazlası metastatik evrededir. Klinik şüphe durumunda, açlık plazma glukagon seviyesinin 500 pg/mL’nin üzerinde olması tanı koydurucudur [13]. Glukagonomalar genellikle 3 cm’den büyük boyutlardadır ve pankreasın, alfa hücrelerinin yoğunlukta olduğu kuyruk ve gövde bölgelerinde yer alır [30].

Kontrastlı BT’de diğer panNEN’lerde olduğu gibi arteriyel fazda hipervasküler görünüm sergiler; santralinde kistik alanlar bulunabilir. Portal fazda genellikle kontrast yıkanması izlenir. MRG’de lezyonlar T1 AG’lerde hipointens, T2 AG’lerde ise hafif hiperintens olarak gözlenir. BT’de olduğu gibi arteriyel fazda belirgin kontrast tutulumu ve portal fazda yıkanma izlenebilir [30].

Glukagonomalar, diğer panNEN’lere kıyasla daha yoğun somatostatin reseptörü ekspresyonu gösterir. Bu nedenle, somatostatin reseptör sintigrafisi, olguların %97’sinde pozitif sonuç verir. Ancak günümüzde, daha yüksek uzaysal çözünürlük sunan ve küçük lezyonların saptanmasında daha duyarlı olan 68Ga-DOTATATE PET-BT tercih edilmektedir [30].

Somatostatinoma

Somatostatin, pankreasın hem endokrin hem de ekzokrin fonksiyonlarını inhibe eden peptit yapıda bir hormondur. Somatostatinoma, panNEN’ler arasında oldukça nadir görülen bir alt tip olup, tüm panNEN’lerin %1’inden azını oluşturur. Yıllık insidansı 40 milyonda 1 olarak bildirilmektedir [31]. Çoğunlukla sporadik görülmekle birlikte NF1, MEN1 ve VHL sendromlarıyla ilişkili olabilir [32].

Fonksiyonel bir tümör olmasına rağmen, yüksek somatostatin düzeyine bağlı klinik bulgular yalnızca olguların %5’inden azında ortaya çıkar ve bu yönüyle diğer fonksiyonel panNEN’lerden ayrılır [33]. Semptomatik olgularda “somatostatinoma sendromu” olarak bilinen tablo gelişir. Bu sendromda diyare, diyabet, safra kesesi taşları, hiperglisemi ve hipoklorhidri gibi semptom ve bulgular yer alır. Bu semptomlar dışında esas semptomlar genellikle kitle etkisi veya komşu yapıların invazyonu ile ilgilidir. Başta karın ağrısı olmak üzere; bulantı, kusma, sarılık ve kilo kaybı gibi belirtiler görülebilir [31].

Tanı için yalnızca serum somatostatin düzeyinin yüksek olması yeterli değildir; seviyenin normalin en az üç katı yüksek (>60 pg/mL) olması ve klinik belirtilerle desteklenmesi gerekmektedir. Çünkü somatostatin, pankreas dışındaki bazı dokulardan da salgılanabilir ve diğer neoplastik süreçlerde de düzeyi artabilir [33].

Görüntüleme yöntemleri, somatostatinomaların lokalizasyonunun belirlenmesinde ve metastazların değerlendirilmesinde önemlidir. Bu tümörler pankreasın her bölgesinde görülebilmekle birlikte, yaklaşık üçte ikisi pankreas başında lokalizedir [33]. Çoğu zaman sessiz seyrettiklerinden tanı anında genellikle büyük boyutlardadırlar. Görüntülemede soliter ve iyi sınırlı lezyonlar olarak izlenir (Resim 8); çevre dokulara bası bulguları saptanabilir.

Nadir tümörler olduğundan spesifik görüntüleme bulguları ile ilgili sınırlı bilgi olsa da diğer panNEN’lerle benzer şekilde arteriyel fazda hipervasküler özellik gösterirler. Metastazların değerlendirilmesinde somatostatin reseptör sintigrafisi önerilmekle birlikte, günümüzde 68Ga-DOTATATE PET-BT en yüksek duyarlılığa sahip yöntem olarak kullanılmaktadır [33].

Diğer Nadir PanNEN’ler

Serotoninoma, adrenokortikotropik hormon (ACTHoma), growth hormone-releasing factor (GRFoma) ve parathormon-related protein (PTHrPoma), yukarıda belirtilen fonksiyonel panNEN’lerden daha nadir izlenen ve salgıladıkları hormona göre adlandırılan tümörlerdir. Bu tümörler, nadir görülmelerine rağmen özgün klinik sendromlara neden olabilirler ve çoğu zaman ileri evrede veya metastatik hastalık tablosuyla tanı alırlar. Serotoninoma, serotonin salgılayarak karsinoid sendromuna yol açabilir. ACTHoma, ektopik ACTH üretimiyle Cushing sendromu kliniğine neden olur. GHRHoma, büyüme hormonu salınımını uyararak akromegali benzeri bir tabloya yol açabilir. PTHrPoma ise PTH-benzeri protein salgılayarak hiperkalsemi semptomlarına neden olur. Nadir görüldüklerinden görüntüleme bulguları ile ilgili bilgi de oldukça sınırlıdır.

Ayırıcı Tanı

Pankreasın nöroendokrin neoplazileri arteriyel ve/veya pankreatik fazda genellikle hipervasküler olan neoplazilerdir. Portal venöz fazda yıkanma gösterir ya da pankreas parankimi ile izodens/izointens hale gelir. Bu görüntüleme özellikleri nedeniyle bazı neoplazik ve non-neoplazik süreçler panNEN’lerin görüntüleme özelliklerini taklit edebilir.

İntrapankreatik Aksesuar Dalak

Pankreas parankimi içinde ektopik dalak dokusu bulunması durumudur. Aksesuar dalakların en sık ikinci yerleşim yeri pankreastır ve tüm lokalizasyonların yaklaşık %17’sini oluşturur [34]. Genellikle insidental olarak saptanır. Pankreas kuyruğunda yer alır ve çoğunlukla 3 cm’den küçüktür [1]. Dinamik görüntülemenin tüm fazlarında dalak parankimi ile benzer kontrastlanma paterni gösterir. Arteriyel fazda panNEN’ler gibi hipervasküler olsa da kontrastlanmanın serpijinöz tarzda olması ayırıcı tanıya yardımcıdır [1, 34]. Portal ve geç fazlarda dalak gibi homojen kontrastlanma izlenir (Resim 9). MRG, homojen sinyal içeriğini ve dalakla benzer sinyal özelliklerini göstermede BT’ye göre daha üstündür. Tanının netleştirilemediği olgularda sülfür kolloid veya eritrosit sintigrafileri kesin tanı sağlayabilir [1].

Pankreatik Metastaz

Pankreas metastazları nadirdir ve tüm pankreas kitlelerinin %2-4’ünü oluşturur [1]. En sık renal hücreli karsinomdan kaynaklanır; bunun dışında malign melanom, meme ve akciğer kanserleri de diğer kaynaklardır. Birden fazla sayıda olmaları, hastanın bilinen primer tümör öyküsü, lezyonların primer tümörle benzer kontrastlanma paterni göstermesi ve eşzamanlı başka organ metastazlarının varlığı ayırıcı tanıya yardımcıdır. Ancak renal hücreli karsinom metastazları panNEN’ler gibi hipervasküler olabilir (Resim 10). Ayrıca diğer fazlarda yıkanma, soliter lezyon oluşturabilme ve primer tümörden uzun süre sonra metastaz yapabilme özellikleriyle panNEN’leri en sık taklit eden malignitedir [34].

Seröz Kistadenom

Seröz kistadenomlar genellikle 2 cm’den küçük çok sayıda mikrokistik yapılardan oluşan benign tümörlerdir. Klasik BT görünümü, kalsifikasyon içerebilen santral skar ve çevresinde septa içeren çok sayıda küçük kistten oluşur [1]. Ancak bu tipik bulgular her zaman görülmeyebilir. Ayrıca küçük kistler net olarak seçilemeyebilir ve yoğun kontrastlanan stroma BT’de hiperdens solid kitle gibi izlenebilir (Resim 11). Bu durumda MRG ayırıcı tanı açısından daha değerlidir; küçük kistler T2 ağırlıklı sekanslarda belirgin hiperintens görünür [1]. PanNEN’ler de T2 AG’lerde hiperintens olabilir ancak bu parlaklık seröz kistadenomdaki kadar belirgin değildir.

Solid Psödopapiller Epitelyal Neoplazi

Solid psödopapiller epitelyal neoplazi, pankreatik pluripotent kök hücrelerinden köken alan ve sıklıkla genç kadınlarda görülen bir tümördür. Genellikle 2. veya 3. dekatta saptanır. BT ve MRG’de genellikle büyük boyutlu, hemorajik içeriğe bağlı heterojen, nekrotik veya kistik alanlar içeren lezyonlar olarak izlenir (Resim 12). Solid kısımlar genellikle periferal yerleşimlidir. Solid alanlarda kalsifikasyon da izlenebilir. Kontrastlanmanın panNEN’lere göre daha az olması ve panNEN’lerin daha küçük boyutlu olma eğilimi ayırıcı tanıda önemlidir [1].

İntraduktal Papiller Müsinöz Neoplazm

İntraduktal papiller müsinöz neoplazmlar (İPMN), pankreatik kanal sisteminde gelişen ve özellikle yan dal tipi ile kistik panNEN’lerin ayırıcı tanısında önemli rol oynayan lezyonlardır. MR kolanjiografi, pankreatik kanal ile ilişkisini göstermesi nedeniyle ayırıcı tanıda en değerli yöntemdir [10]. Ayrıca İPMN’lerde arteriyel fazda halkasal kontrastlanmanın olmaması, İPMN’ler üzüm salkımı morfolojisinde izlenirken kistik panNEN’lerin üniloküler ve sferik olma eğilimi gibi özellikler tanısal ayrımda yardımcıdır [10]. Non-invaziv incelemelerin yetersiz kaldığı durumlarda EUS eşliğinde aspirasyon kesin tanıya olanak sağlar.

Diğer

Pankreasta yer almamalarına rağmen, retroperitoneal paragangliomalar, soliter fibröz tümörler, gastrointestinal stromal tümörler ve splenik arter anevrizmaları; yakın komşulukları ve hipervasküler özellikleri nedeniyle panNEN’leri taklit edebilir.