ÖZ
Paratiroid bezlerini etkileyen hastalık ya da bozukluklar arasında hiperparatiroidi, multipl endokrin neoplazi sendromları, paratiroid kistleri, paratiroid karsinomu sayılabilir. Hiperparatiroidide görüntülemenin amacı tanı olmayıp, en iyi tedavi yaklaşımı için hiperparatiroidiye neden olan bez ya da bezlerin yerlerini göstermektir. Primer hiperparatiroidiye yol açan nedenler soliter paratiroid adenomu, multipl adenomlar, paratiroid hiperplazisi ve paratiroid karsinomudur. Görüntüleme noktasında, radyologlar için tiroid nodülleri ya da lenf nodları gibi paratiroid lezyonları taklitçileri konusunda bilgili olmaları ve bunları görüntülemede ayırt etmeleri son derece önemlidir. Paratiroid lezyon lokalizasyonu için eldeki görüntüleme yöntemleri; ultrasonografi, nükleer sintigrafi, multifazik bilgisayarlı tomografi (dört boyutlu bilgisayarlı tomografi), manyetik rezonans görüntüleme, pozitron emisyon tomografi-bilgisayarlı tomografi ve ven örneklemesidir. Bu yazıda paratiroid lezyonlarının saptanması için, farklı görüntüleme yöntemlerindeki teknik gereklilikler ile paratiroid lezyonlarının görüntüleme özelliklerinin gözden geçirilmesi ve bunları taklit eden durumlardan ayırt etmede yardımcı ipuçları gözden geçirilmiştir.
ÖĞRENME HEDEFLERİ
• Paratiroid hastalıklarının önemli bölümünü oluşturan primer hiperparatiroidide kullanılan görüntüleme yöntemlerini öğrenmek.
• Ultrasonografi, paratiroid sintigrafi, dört boyutlu bilgisayarlı tomografi ile diğer yöntemlerde, paratiroid lezyonlarının görüntüleme bulgularını ve bu yöntemlerin kullanım yerlerini öğrenmek.
• Paratiroid bezlerinin anatomi ve embriyolojisi hakkında bilgi sahibi olmak ve bu bilgilerin ışığında görüntülemede ektopik yerleşimli paratiroid lezyonların potansiyel yerleşimlerini değerlendirebilmek.
GİRİŞ
Paratiroid bezlerini etkileyen bozukluklar ya da hastalıklar; hiperparatiroidi, multipl endokrin neoplazi (MEN), paratiroid karsinomu, paratiroid kistleri olarak sayılabilir.
Hiperparatiroidi primer, sekonder ya da tersiyerdir. Primer hiperparatiroidi, normal kalsiyum homeostazisinin bozulmasıyla sonuçlanan, parathormonun (PTH) aşırı ve düzeni bozulmuş biçimde üretilmesi ile karakterize bir durumdur. PTH’nin aşırı üretimi hastaların büyük çoğunluğunda (yaklaşık %85) tek paratiroid bez adenomu nedeniyledir. Geride kalan olgularda neden diffüz hiperplazi (%10), multipl adenomlar (%4) veya nadiren paratiroid karsinom ya da kistlerine bağlıdır [1]. Sekonder hiperparatiroidi, PTH’ye karşı end-organ direnci sonucu gelişen belirgin paratiroid bez hiperfonksiyonuna bağlıdır ve en sık olarak kronik böbrek yetmezlikli hastalarda görülür. Primer hiperparatiroidinin aksine, artmış PTH seviyeleri hiperkalsemiye neden olmaz. Diğer sekonder hiperparatiroidi nedenleri azalmış kalsitriol seviyeleri, iskelet kaslarında PTH hormon direnci, raşitizm ve malabsorbsiyon sendromlarıdır. Uzun süreli hiperstimulasyon sonrası, paratiroid bezleri otonom fonksiyon kazanır ve altta yatan kronik hipokalseminin düzeltilmesine rağmen yüksek seviyede PTH üretirler. Tersiyer hiperparatiroidi, otonom paratiroid fonksiyonu nedeniyle gelişen hiperkalsemiyi ifade eder [2].
MEN iki veya daha fazla endokrin organın anormal fonksiyonu ile karakterize herediter bir sendromdur. MEN1 primer hiperparatiroidi, pankreasın endokrin tümörleri ve anterior hipofiz neoplazileri ile karakterize iken, MEN2A’da feokromositoma, medüller tiroid karsinomu ve hiperparatiroidi mevcuttur. Her iki sendromda da hiperparatiroidi multiglandülerdir [3, 4].
Paratiroid kistlerinin iki türü vardır. İlki üçüncü ve dördüncü brankial poşların embriyolojik artıklarına bağlı ya da paratiroid içerisindeki kolloid retansiyonu nedeniyle mikrokistlerin büyümesine bağlı tamamen kistik paratiroid lezyonlarıdır. İkinci tipi ise, paratiroid adenomlarının kistik nekrozu veya dejenerasyonu ile oluşan lezyonlardır. Her iki tipinde de kist sıvısı içerisindeki yüksek PTH nedeniyle hiperkalsemi görülebilir [5].
Paratiroid karsinomu primer hiperparatiroidili hastaların %0.5 ila %1’nde altta yatan nedendir. Klinik ve görüntüleme bulguları ile genellikle benign adenomdan ayırt edilemez. Ancak muayenede palpe edilebilir bir kitle ve görüntülemede komşu yapılarda invazyonun gösterilmesi karsinomu düşündürür. Klasik olarak paratiroid karsinomları, yavaş büyüyen ve hastalığın seyrinde geç metastazları ile bilinirler [5, 6].
Primer hiperparatiroidide geleneksel cerrahi yaklaşım, tüm paratiroid bezlerinin görülüp ve büyümüş olanların rezeke edildiği bilateral servikal eksplorasyondur. Bu yaklaşımla tedavi oranı, tecrübeli cerrahların elinde %95’i geçmektedir [7]. Milenyumun başından itibaren minimal invaziv ve selektif paratiroid eksplorasyon teknikleri uygulanmaya başlamıştır [8]. Minimal invaziv paratiroidektomide, anormal bez ya da adenom küçük bir insizyondan selektif olarak çıkarılır ve böylelikle tecrübeli bir cerrahın elinde operatif başarıdan ödün verilmeden kozmetik durum iyileştirilir, komplikasyon riskleri düşürülür, ameliyat süreleri ile hastane yatış süreleri azaltılır. Buna ilaveten cerrahi sonrası fibrozis daha küçük bir cerrahi alana sınırlı kalarak sonrasında gerekebilecek olan tekrar cerrahiyi kolaylaştırır [9].
Minimal invaziv cerrahi tekniklerin yerleşebilmesi için de iki önemli şart bulunmaktadır:
• Odaklanmış cerrahi yaklaşıma kılavuzluk edecek doğru preoperatif görüntüleme yöntemleri,
• İntraoperatif PTH monitorizasyonu.
İntraoperatif PTH monitorizasyonu ile cerrah hızlı biçimde tek taraflı odaklanmış cerrahi yaklaşımın başarısını değerlendirebilir. İntraoperatif PTH düzeyleri normale dönmez ya da en azından %50 azalmaz ise multiglandüler hastalıktan şüphelenilir ve MİP bilateral diseksiyona çevirilir.
Minimal invaziv paratiroidektomi için %95’in üzerinde tedavi başarı oranı, bilateral boyun eksplorasyonundaki başarı oranı ile benzerdir [10]. Bilinen ya da kuşkulanılan multiglandüler hastalıkta veya görüntüleme yöntemlerinin başarısız ya da tutarsız olduğu durumlarda bilateral boyun eksplorasyonu optimal tedavi gibi gözükmektedir. “Dört-bez hiperplazisi”, üç bezin tamamen ve bir bezin parsiyel olarak çıkarıldığı subtotal paratiroidektomi ile tedavi edilebilir [11]. Hastaların az bir kısmında eşlik eden tiroid hastalığı, karsinom şüphesinde veya intratiroidal paratiroid adenomunun çıkarılması ya da daha derin lezyonlara ulaşılabilmesi için tiroidektomi uygulanabilmektedir [12].
Anormal paratiroid bez(ler)ini ya da adenomu (paratiroid lezyonlarını) lokalize etmek için tercih edilebilecek lokalizasyon yöntemleri, ilgili kuruluştaki tecrübeye ve lokalizasyon için elde olan görüntüleme modalitelerine bağlıdır. Günlük pratikte nükleer sintigrafi incelemeleri ve ultrasonografi (US) görüntüleme en sık kullanılan birinci basamak görüntüleme yöntemleridir [13]. Ancak yakın zamanda yapılan bir anket çalışması, dört boyutlu bilgisayarlı tomografi (4DBT) incelemenin de ilk-basamak incelemelerde kabul görmeye başladığını ve faydalı olmasıyla yaygın bir şekilde kullanıldığını da göstermiştir [14]. Lokalize etmenin zor olduğu, tekrarlanan cerrahinin olduğu olgularda ve ilk basamak tetkiklere kontraendikasyon mevcut ise ikinci ve üçüncü basamak yöntemler düşünülmelidir. Bu yöntemler, manyetik rezonans (MR) görüntüleme, flor 18 (18F) florokolin gibi pozitron emisyon tomografi-bilgisayarlı tomografi (PET-BT) ve ven örneklemesi gibi yöntemleri içerir [15-17].
EMBRİYOLOJİ VE ANATOMİ
Paratiroid bezleri, gestasyonun beşinci ve altıncı haftalarında farengeal poşlardan gelişirler. Superior bezler ile tiroidin her ikisi de dördüncü farengeal poştan kaynaklanır ve kısa bir göç yolunu izler. İnferior paratiroid bezler ise timus ile üçüncü farengeal poştan kaynaklanır ve uzun bir göç yolunu takip eder. Migrasyonda normalden sapma, primer hiperparatiroidili hasta popülasyonunda %16’a varan sıklıkta ektopik paratiroid bez yerleşimine yol açar ve bu durum inferior paratiroid bezlerinde daha fazladır [18]. Superior paratiroid bezlerin %80’i krikotiroid bileşke düzeyinde tiroid lobunun orta bölümünün posteriorunda ve trakeoözofageal oluk boyunca yerleşimlidir. Nadiren superior bezler derin retrofarengeal veya retroözofageal yerleşimlidir [1]. İnferior paratiroid bezlerin çoğu aynı taraf tiroid lobunun inferior, posterior veya lateralinde yerleşimlidir. Hemen alt pol komşuluğunda bulunmayan bezler ise sıklıkla daha kaudalde tirotimik ligaman boyunca veya anterior superior mediastenin timus glandı içerisinde bulunur. Nadiren inferior bezler inişlerini tamamlayamaz ve karotis bifurkasyon yakınında karotis kılıfında bulunurlar [1]. Ektopik inferior bezlerin en sık yerleşim yeri anterior mediasten ve superior bezlerin en sık ektopik yerleşimi ise trakeoözofageal oluk ve retroözofageal bölgedir [19]. Ektopik paratiroid bezi durumunda, embryolojik superior ve inferior paratiroid bezleri arasındaki en güvenilir sınır trakeoözofageal oluktaki rekürren laringeal sinirin oluşturduğu plandır; superior bezler bu planın posterior ve inferior bezler ise anteriorda yerleşimlidir [20, 21].
Erişkinlerin çoğunda her biri yaklaşık 5x3x1 mm boyutlarında ve ortalama 35-40 mg ağırlığında dört adet paratiroid bezi mevcuttur. İnsanda paratiroid bezlerinin sayıca fazla olması (>4) %2.5 ila %13 ve 4 bezden az olması ise %3 olarak bulunmuştur [19, 22].
ULTRASONOGRAFİ
Hiperparatiroidide paratiroid lezyonlarının yerinin saptanmasında görece maliyeti düşük olması, iyonizan radyasyon içermemesi ve zayıf hastalarda üstün görüntü kalitesi sağlamasıyla en sık kullanılan birinci basamak lokalizasyon yöntemidir. Boyun US mümkün olduğunca yüksek frekanslı lineer prob (8-15 MHz) ile yapılmalıdır, bazı hastalarda daha derin penetrasyon sağlayabilmek için daha düşük frekanslı prob kullanılabilir. Hasta, omuzlarının altına katlanmış havlu veya yastık konularak boyun hafif hiperekstansiyonda supin pozisyonda incelenmelidir. Hyoid kemikten klavikulalara kraniokaudal aksta ve lateralde ana karotis arterlerden mediale tarama yapılarak transvers ve longitudinal görüntüler alınmalıdır. Klavikulaların derininde yerleşmiş olan inferior bezler, hastaya gerçek zamanlı incelemede yutkunmaları istenerek görülebilir hale getirebilir. Körvilineer veya sektör prob ile superior mediastenin sınırlı bir görüntülemesi sağlanabilir. Hastanın başının karşı tarafa döndürülmesi, trakeo-özofageal oluk ya da derin para-özofageal alanlardaki ektopik bezlerin saptanmasını kolaylaştırabilir.
Şüphelenilen paratiroid lezyonların vaskülaritesini değerlendirmek ve besleyici damarına bakmak için renkli ve power Doppler inceleme yapılmalıdır. Lezyon vaskülaritesinin yeterli değerlendirmesinin yapılabilmesi için renkli Doppler kutusunun uygun boyutta seçilmesi, düşük puls tekrarlama hızı ayarlanması ve renk kazancının aşırı gürültü düzeyinin hemen alt seviyesine kadar arttırılması gibi ayarlamalar ile optimal renkli Doppler tekniğine dikkat edilmelidir.
Tiroid bezi de detaylı biçimde incelenmelidir. Tiroiddeki nodüllerin boyutu, yerleşimi ve US özellikleri belirtilmelidir. Boyunda tekrarlayacak olası ikinci bir cerrahi gereksinimini minimale indirmek için paratiroid lezyonları ile birlikte olan tiroid nodülleri risk sınıflama sistemlerine göre değerlendirilmelidir.
Normal paratiroid bezleri, konvansiyonel görüntüleme ile iyi görülememektedir. Ancak görüntülenebildiğinde, olguların %91’nde homojen hiperekoik ve %9’nda ise homojen izoekoik yapılar olarak görülmektedir (Resim 1, Video 1.1 ve 1.2) [23]. Başka bir çalışmada paratiroid bezlerin karakteristik olarak iyi sınırlı, oval şekilli, homojen hiperekojenik görünümde olduğu bulunmuştur [24]. Paratiroid bezlerin stromal yağ komponentleri hiperekojenisiteden sorumlu iken peritiroidal yağ doku ise daha silik sınır vermesi ve heterojen olması ile ayırt edilir [24, 25].
Klasik paratiroid lezyonları, tipik olarak oval veya fasulye şeklinde hipoekoik lezyonlardır. Paratiroid lezyonları boyunda uzunlamasına yönelimli doku planları boyunca büyürler ve karakteristik olarak boyları enlerinden fazla bir şekil alırlar. Bu sürecin abartıldığı durumda tubuler, yassılmış veya solucan şeklini alabilirler. Büyümelerinde asimetri olursa kranial ya da kaudal uçları daha belirgin olarak üçgen, göz yaşı, bilobe ya multilobule olabilirler (Resim 2, 3) [1]. Paratiroid lezyonları tipik olarak komşu tiroid bezinden ayrıdır ve bu yapıları birbirinden ayıran ekojen tiroid kapsülü görülebilir (Resim 4). Çoğu paratiroid lezyonu, normal tiroid dokusuna göre daha düşük ekoludur ve bu hipoekoik görünüm, paratiroid bezlerin az yağ içerecek biçimde eş oranda hipersellüler olmalarından kaynaklanır. Bazen paratiroid lezyonları, artmış ve azalmış ekojenite (dual eko) alanları içerecek biçimde heterojen görünümdedir (Resim 5, 6, Video 2.1, 2.2, 3). Nadir olan paratiroid lipoadenomları, içerdikleri yağ içerikleri nedeniyle komşu tiroid bezinden daha ekojendir (Resim 7, Video 4). Paratiroid lezyonların büyük çoğunluğu solid olmakla birlikte, yaklaşık %2’si kistik dejenerasyon alanı içerir veya daha az olarak da gerçek basit kist görünümündedir (Resim 8) [1, 40]. Nadiren de iç yapılarında kalsifikasyon içerebilirler. Renkli ve power Doppler inceleme, paratiroid lezyonlarında çoğunlukla inferior tiroid arterden ve daha az olarak superior tiroid arterden kaynaklanan belirgin besleyici arteri gösterir. Besleyici arter; paratiroid lezyonun herhangi bir polüne girmeden önce lezyon periferi boyunca seyreder (vasküler ark bulgusu) (Resim 9, Video 5). Bu tipte bir vasküler desen, paratiroid lezyonunun ilk saptanmasındaki duyarlılığı arttıracak ve santral hiler kanlanma deseni olan lenf nodlarından ayrımına olanak sağlayarak tanının kesinleştirilmesine yardımcı olacaktır [26-29].
Paratiroid bezler komşu yumuşak doku yapıları ile kıyaslandığında görece komprese edilememektedir. Böylelikle şüphelenilen lezyonlar üzerine veya paratiroid bezlerin sık yerleşimleri üzerine ultrason probu ile yapılacak kademeli kompresyon, küçük lezyonların ortaya çıkarılmasını kolaylaştıracaktır [29].
Bir dizi yeni gelişen US tekniklerinin paratiroid adenom tanısında faydalı olduğu gösterilmiştir. US-elastografi, akustik enerjiye cevabı analiz ederek dokunun mekanik özelliklerini değerlendiren ve böylelikle doku sertliği ve elastisitesi hakkında nicel ve nitel bilgiler oluşturabilen yeni bir tekniktir [30]. Yakın zamanlardaki bazı çalışmalarda lezyon sertlik ölçümü ile paratiroid adenomu ile benign ve malign tiroid nodülleri arasında ayrım yapılmasında yardımcı olabileceği gösterilmiştir [31]. Buna ek olarak; üç boyutlu (3D) US’nin konvansiyonel iki boyutlu sonografi ile kıyaslandığında, özellikle küçük (<500 mg) lezyonların tanınabilmesi için paratiroid saptanmasında duyarlılığı iyileştirdiği gösterilmiştir (Resim 10.1, 10.2, 10.3) [32].
Ultrasonografinin paratiroid adenom saptamadaki duyarlılığının %65 ila %97 arasında değiştiği ve bir meta-analizde toplam duyarlılığının %80 olduğu bidirilmiştir [33]. Başka bir meta-analizde, US’nin paratiroid adenom saptamadaki toplam duyarlılık ve pozitif kestirim değerleri sırasıyla %76.1 ve %93.2 olarak bulunmuştur [34]. 54 çalışmayı içeren US’nin operasyon öncesi paratiroid lokalizasyonunu değerlendiren bir meta-analizde duyarlılık %79 (güven aralığı 77-80) olarak bulunmuştur. Aynı meta-analizde multiglandüler hastalık saptamadaki duyarlılık çok daha düşük olarak bulunmuştur duyarlılıklar hiperplazi için %35 ve çifte adenom için %16 olarak hesaplanmıştır (Resim 11) [35].
Multiglandüler hastalık kuşkusu olduğunda veya US görüntüleme ile anormal paratiroid bezleri görüntülenemediğinde bile US’nin tiroid bezindeki eşlik eden tiroid nodüllerinin yönetimi açısından önemli bir yeri bulunmaktadır. Hiperparatiroidi varlığında, beraberinde US ile saptanan nodüler tiroid hastalığının insidansı büyük serilerde %29 ila %51 arasında değişmektedir [36-38]. Aynı seride tiroid malignite insidansı %2 ila %6 arasında değişmektedir. Paratiroid cerrahisi öncesi tiroid bezinin değerlendirilmesi, bu hastaları tekrarlanabilecek boyun operasyonundan koruyacak ve gereksiz tiroid cerrahisini de önleyecektir (Resim 12, 12.2, 12.3).
US ile paratiroid lezyonlarının görüntülenip lokalize edilebilmesinde birtakım sınırlamalar mevcuttur. Normal ve patolojik boyun yapıları, paratiroid adenomlarını taklit ederek US’da yalancı pozitif sonuçlara neden olabilir. Hashimoto tiroiditi gibi tiroid bezinde altta yatan enflamatuar bozukluklarda, paratiroid lezyonlarının saptanması zorlaşır. Bu hastalardaki multipl sayıdaki santral kompartman lenf nodları, paratiroid lezyonlarını maskeleyebilir ya da onları taklit edebilir (Resim 13, 13.2, Video 6) [6, 39].
İntratiroidal paratiroid adenomları tiroid nodüllerini taklit ederken eksofitik tiroid nodülleri de paratiroid adenomlarını taklit edebilir (Resim 14, 14.2, 14.3, Video 7). Posterior yerleşimli nodüller ile paratiroid adenomunun ayrımında, paratiroid adenomu ile tiroid bezini birbirinden ayıran ince, ekojen kapsüler ayrışma çizgisi faydalı bir bulgudur. Paratiroid adenomu tiroid nodülünden görüntüleme kriterleri ile ayırt edilemiyorsa US eşliğinde perkütan biyopsi gerekebilir. Paratiroid adenomları ile karışabilecek diğer normal boyun yapıları; tiroid bezinin komşuluğundaki tortuyöz küçük venler, özofagus ve longus kolli kaslarıdır [15].
Tekli adenom ya da multiglandüler hastalıkta minimal büyümüş anormal bez, multinodüler guatr varlığı ve ektopik adenomlar, paratiroid lezyon saptanmasında yalancı negatif sonuçlara yol açabilir [22, 40].
PARATİROİD SİNTİGRAFİ
Paratiroid sintigrafisi, hiperfonksiyon gösteren paratiroid bezlerin tanınması ve operasyon öncesi lokalize edilmesi için önemli bir modalitedir [16, 41-44]. Paratiroid görüntüleme için en sık kullanılan radyofarmasötik 99mTc-sestamibi’dir. 99mTc-sestamibi tiroid, kalp, karaciğer, tükürük bezleri ve anormal paratiroid bezlerin mitokondriden zengin hücrelerinde birikir. Paratiroid bezinin 99mTc-sestamibi tutması bezin oksifil hücre içeriği ile ilişkilidir [45]. Paratiroid lezyonlarının görüntülenmesi için tek radyofarmasötik ile ikili-faz görüntüleme veya ikili radyofarmasötik ile tek-faz görüntüleme yapılmaktadır. Her iki teknikten hangisinin daha üstün olduğuna dair net bir fikir birliği bulunmamaktadır. Ancak ikili-izotop tekniği, hastayı daha fazla radyasyon dozuna maruz bırakmakta ve tanısal açıdan hastanın her iki fazla aynı pozisyonda olmasını gerektirmektedir. Tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi (SPECT) görüntülemenin kullanımı, paratiroid lezyon saptanmasını iyileştirmektedir. SPECT görüntülemeye düşük doz BT ilave edilmesiyle (SPECT-BT), artmış
radyasyon dozuna karşın ilave anatomik bilgi elde edilir. SPECT ve SPECT-CT incelemeler, özellikle mediastene uzananlar gibi ektopik lezyonların yerlerinin belirlenmesinde faydalıdır (Resim 15, 15.2). 99mTc-sestamibi’nin kullanıldığı ikili-faz tek izotop tekniğinde, paratiroid adenomları tiroid bezi ile kıyaslandığında artmış ve geç fazda uzamış radyonüklid tutulumu olurken tiroid bezi tipik olarak 30 dakika içerisinde radyonüklid yıkanması (washout) gösterir. İkili faz görüntüleme protokolünde, ektopik dokuyu da saptamak için kafa tabanından karinaya uzanan bir tarama alanını kapsayacak şekilde 700-1100 MBq 99mTc-sestamibi uygulanır. Erken ve geç faz görüntüler sırasıyla, radyonüklidin uygulandıktan sonra 10-30 dakika ve 90-150 dakikalarda alınır. 99mTc-tetrofosmin, paratiroid tutulumu olan alternatif bir radyonüklid maddedir.
99mTc-sestamibi ile karşılaştırabilir görüntüleme özelliklerine sahiptir, radyonüklid maddenin seçimi ulaşılabilir olmasına ve incelemeyi yorumlayan hekimin tercihine bağlıdır [42]. İkili izotop tek faz tekniğinde, paratiroid tutulumu olan radyonüklidler (99mTc-sestamibi ve 99mTc-tetrofosmin) ve paratiroid tutulumu olmayan radyonüklidler (99mTc-perteknetate veya I-123) kullanılır. Tüm bu radyonüklidler fonksiyon gösteren tiroid dokusunda birikirler, perteknetate veya iyot verilerinin sestamibi veya tetrofosmin verilerinden çıkarılması ile “sadece paratiroid” görüntüler elde edilir. Bu tekniğin multiglandüler hastalığı saptamada yüksek duyarlığa sahip olduğu bildirilmiştir [46]. Tek izotoplu teknikte, paratiroid lezyonlarının %15’i özellikle hiperplazik bezler, 99mTc-sestamibi incelemesinde tiroidde gözlenene benzer bir hızlı yıkanma deseni gösterebilirler [47]. Ayrıca tiroid hastalığı olan veya tiroid cerrahi geçirme öyküsü olan hastalarda, tek izotoplu protokolde tiroidden normalde görülenden daha yavaş bir radyonüklid yıkanma görülebilir. Bu hastalarda paratiroid lezyonları ile tiroid dokusunun birbirinden ayırt edilebilmesi oldukça zordur. İkili izotop kullanılan çıkarmalı (substraksiyon) teknik bu sınırlamaların üstesinden gelebilir ancak buna karşın daha yüksek bir radyasyon maruziyeti ve teknik olarak da zorlayıcıdır [46].
99mTc-sestamibi incelemesinde, paratiroid adenomları artmış mitokondrial aktivitelerine bağlı olarak erken ve yoğun sestamibi tutulumu gösterirler. Bu tutulum tiroid bezindeki benzer tutulum nedeniyle maskelenebilir. Paratiroid adenomlarının %60’ı tiroid bezinden daha yavaş yıkanma (washout) hızları nedeniyle, devamlılık arz eden bir tutulum gösterir ve 2 saatlik geç planar görüntülerde artmış 99mTc-sestamibi odağı olarak saptanır [48]. Paratiroid adenomlarının ikinci bir çeşidi, tiroid bezine benzer bir şekilde radyonüklidin hızlı yıkandığı bir özellik gösterir; bunları değerlendirmek zordur ancak ilk alınan planar görüntülerde tiroid konturunda fokal bir taşma olarak saptanabilir. Buna ilaveten bazı adenomlar erken faz görüntülerde tiroid bezinden daha yoğun bir tutulum göstermeleri ile saptanabilirler. Sestamibi incelemelerini raporlarken tüm fokal anormalliklerden bahsedilmesi ve tiroid bezinin anatomik görüntülemesi ile karşılığının bakılması önemlidir. SPECT görüntüler ilk planar görüntülerin sonrasında ya da 2 saatlik bir geç dönemde yapılabilir ve üç boyutlu görüntülere bağlı olarak paratiroid adenom saptanma duyarlılığını arttırır. Sintigrafinin SPECT ile tanısal performansı, genellikle US ile karşılaştırılabilir düzeydedir ve mediastinal adenomların saptanması gibi ilave bir katkıları da bulunmaktadır. Bir meta-analizde duyarlılığın %57 ila %100 arasında değiştiği ve toplu duyarlılığın %84 olarak bulunmuştur [33]. Başka bir meta-analizde planar, SPECT ve SPECT-BT ile 99mTc-sestamibi’nin paratiroid adenomlarını saptamasında toplu duyarlılık değerleri sırasıyla %63, %66 ve %84 ile pozitif kestirim değerleri %90, %82 ve %95 olarak bulunmuştur [49]. Sintigrafinin US ile birlikte kullanılmasının, paratiroid adenomlarının tanısında doğruluğu artırıcı bir değere sahip olduğu bulunmuştur [34].
Paratiroid sintigrafisindeki potansiyel yalancı pozitif durumlar, paratiroid adenomlarındaki tipik 99mTc-sestamibi ve 99mTc-tetrofosmin tutulumlarına benzer bir desen gösteren tiroid karsinom veya tiroid adenomlardır [16, 41-43]. Paratiroid adenomları ile olan olguların %30’unda beraberinde tiroid nodülleri de bulunur [44]. Radyonüklid maddenin boynun lateral tarafında ektopik olarak lokalize edilmesi, metastatik tiroid kanser olasılığını akla getirmelidir. Diğer paratiroid taklitçileri ise submandibuler bezlerdeki asimetrik fizyolojik aktivite, lenfadenopati, sarkoidoz veya Graves hastalığıdır [16, 42].
Paratiroid adenomları tiroid bezleri gibi hızlı yıkanma gösterdikleri zaman yalancı negatif sonuçlar görülür.
Bir çalışmada 99mTc-sestamibi SPECT-BT’nin soliter adenomların %90’ını, çifte-adenomların %73’ünü ve hiperplazik bezlerin %45’ini doğrulukla saptadığı bulunmuştur [50-51].
4 BOYUTLU BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
Multifaz paratiroid BT ya da 4DBT, US ve sintigrafi ile kıyaslandığında operasyon öncesi paratiroid görüntüleme yöntemleri açısından görece yeni bir tekniktir. 4DBT, literatürde ilk olarak 2006 yılında Rodgers ve ark. [52] tarafından tanımlanmış ve o zamandan beri yaygın olarak çalışılmıştır. 4DBT ismi, görüntüleme fazlarının sayısından (tipik olarak 3) ve zamanla değişiminden (dördüncü boyut) kaynaklanır. Sintigrafide olduğu gibi 4DBT protokolleri, uygulanan kurumlara göre değişebilir. Paratiroid BT incelemeleri yapılan birimlerin yarısında 3-faz protokolü uygulanırken geri kalanında 2 ya da 4 faz yapılmaktadır [14]. 3 fazlı protokolün ilk fazı olan kontrastsız fazın amacı, düşük atenüasyonlu paratiroid dokusunun, yüksek atenüasyonlu tiroid dokusundan ayrımının yapılabilmesidir. 4 mL/s hızda intravenöz kontrast verilerek ve kontrast veriliminden sonraki 25 ve 80 saniyelerde arteriyel ve venöz fazların çekimi gerçekleştirilir. Arteryel ve venöz fazlarda angulus mandibuladan karinaya kadar boyun ve toraksdaki potansiyel ektopik paratiroid yerleşimlerini içerecek şekilde görüntüleme yapılır [53]. Klasik bir paratiroid adenomu kontrastsız seride tiroide göre hipoatenüasyonda, arteriyel fazda hiperatenüasyon ve venöz fazda tiroide göre hipoatenüasyon göstermektedir. Klasik kontrastlanma deseni pHPT’li olguların %20’nde görülmektedir ve bu lezyon boyutu ile ilişkili olabilir. Büyük (>1 cm3) lezyonlar, daha küçük olan lezyonlara (<1 cm3) göre daha fazla olarak bu kontrastlanma desenini gösterme eğilimidedir [54]. Paratiroid adenomlarının çoğu (%57) arteriyel fazda tiroide göre daha fazla kontrastlanma göstermeyip venöz fazda yıkanma gösterirler (Resim 16, 16.2). Paratiroid adenomların %22’si ise sadece kontrastsız fazda tiroide göre daha düşük atenüasyonda olup arteryel fazda daha fazla boyanma ve venöz fazda yıkanma göstermezler. Kistik değişiklikler ve lezyon içi kanamalar, atipik kontrastlanmaya neden olabilir. Tiroid dokusu ve lenf nodları, 90 saniyeye kadar progresif kontrastlanma gösterirler [55]. Paratiroid lezyonun uç bölgelerinde polar damarlar veya hipertrofik inferior tiroid arter ile birliktelik gösteren belirgin arter ya da drene eden ven varlığı, paratiroid adenomuna yönlendirir ve olguların üçte ikisinde görülmektedir (Resim 17, 17.2) [56].
Nükleer sintigrafik incelemelerde olduğu gibi 4DBT’nin bir avantajı ektopik paratiroid lezyonların boyun ve mediasteni içine alacak şekilde olası tüm yerleşimlerinin tek bir görüntüleme ile değerlendirilebildiği bir yöntemdir (Resim 18, 18.2, 18.3, 19, 19.2, Video 8.1, 8.2, 9).
Primer hiperparatiroidili hastaların %10-%30’da multiglandüler hastalık görülür ve bu durumdan 4DBT’de ya multipl aday lezyonların saptandığı hallerde ya da hiç aday lezyon saptanmadığında şüphelenilir. Bir çalışmada multiglandüler hastalık olasılığını öngörmek için 4DBT ve klinik parametrelerin beraber kullanıldığı bir skorlama sistemi geliştirilmiştir [57]. Genel olarak multiglandüler hastalık lezyonları (ortalama boyut 7.5 mm), tek bez lezyonuna göre (ortalama 11.3 mm) daha küçüktür ve multiglandüler hastalık 7 mm’den küçük multipl lezyonların olması ya da hiç aday lezyon olmaması durumunda düşünülmelidir [58]. 4DBT’deki ana endişe radyasyona maruz kalmakdır bu nedenle US ve sintigrafinin lokalize edemediği, sonuçlarının birbirleri ile uyuşmadığı veya boyun eksplorasyonu sonrası persistan ya da rekürren hiperparatiroidi olan hastalar daha uygundur [59, 60]. 4DBT’nin multiglandüler hastalığı tanımadaki duyarlılığı daha yüksektir [60].
Otuz dört çalışmayı içeren ve toplam 2563 primer hiperparatiroidili hastanın 4DBT ile değerlendirildiği meta-analizde paratiroid lezyonun doğru kadrana lokalizasyonu için toplu duyarlılık %73 iken paratiroid lezyonun doğru tarafa lateralizasyonunda bu oran %81’e çıkmaktadır. Bu meta-analizde ayrıca iki kontrast fazlı protokolün, radyasyona maruz kalma sınırlılığı ile kabul edilebilir bir tanı performansı arasında iyi bir denge kurduğu sonucu ortaya çıkmaktadır [61].
4DBT’nin en önemli sınırlaması olan radyasyon maruziyeti için 3 faz protokolünün uygulandığı standart bir inceleme, sintigrafidekinin iki katından daha fazla olan 28 mSv’lik bir etkin dozla sonuçlanmaktadır [62]. Dual enerji BT incelemeleri gibi doz azaltıcı tekniklerin bu endişeleri giderme potansiyelleri olduğu görülmektedir. Yakın zamandaki bir çalışmada konvansiyonel 4DBT ile kıyaslandığında dual-enerji BT incelemede dozun %50 oranında azaldığı ve 4DBT ile benzer duyarlılık değerine ulaştığı bildirilmiştir [63].
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME
Manyetik rezonans sıklıkla ilk basamak lokalizasyon yöntemi olarak kullanılmaz. Daha sıklıkla rekürren ve rezidüel hastalığı olanlarda problem çözme amaçlı kullanılır. 4DBT ve sintigrafiye göre iyonizan radyasyon içermemesi MR’ı daha güvenli kılar ancak çekim zamanının uzun olması ve her zaman kolay ulaşılabilir olmaması dezavantajıdır. Tarihsel olarak MR görüntüleme, daha düşük uzaysal çözünürlüğü ve yutkunmaya bağlı olası hareket artefaktları nedeniyle paratiroid adenom değerlendirmesinde suboptimal olarak görülmüştür. Paratiroid lezyon saptanmasında MR görüntülemenin literatürde bildirilen duyarlılığı %43 ila %94 arasında değişmektedir [12, 64-66].
Manyetik rezonans teknolojisindeki son gelişmeler ve 3T magnetlerin gittikçe daha fazla kullanımı sinyal-gürültü ve kontrast-gürültü oranlarını iyileştirerek duyarlılığı da arttırmıştır [67]. Konvansiyonel MR görüntülemede, paratiroid adenomları kraniokaudal aksta uzamış morfolojide, T2-ağırlıklı görüntülemede yüksek sinyal intensitede, T1-ağırlıklı görüntülemede ise ara-düşük sinyal intensitesinde olup ve yoğun kontrast tutulumu gösterirler [68]. Lezyonların bir kısmı da lezyon içi kanama, kolesterol yarıkları veya fibrozisi yansıtan ve lenf nodlarından ayrılmalarını sağlayan T2-ağırlıklı seride “mermer benzeri” bir görünüm verirler (Resim 20).
Dinamik kontrast görüntüleme ve paralel görüntülemedeki gelişmeler, geleneksel kontrastlı görüntülemedeki bazı sınırlamalara çözümler sunmaktadır. Bu tekniklerin kullanılmasıyla paratiroid lezyonlarının çoğunda hızlı kontrastlanma ile tepeye ulaşma ve sonrasında yıkanma özellikleri gözlenmektedir [69]. Dinamik 4DMR uygulamada kontrast verilmesi sonrası inceleme devamlılık göstermesiyle kontrast zaman eğrilerinin oluşturulmasına ve tepe kontrastlanma zamanı, boyanma (washin) ve yıkanma (washout) gibi niceliksel parametrelerin değerlendirilmesine olanak sağlamaktadır. Konsantrasyon zaman eğrisinde tepeye ulaşma zamanı, kontrast maddenin maksimum konsantrasyona ulaşması için gereken zamanı göstermektedir. Boyanma ve yıkanma, konsantrasyon zaman eğrisindeki sırasıyla başlangıçtaki yukarı ve sonrasındaki aşağı doğru eğimini ifade etmektedir.
Nael ve ark. [70] çalışmalarında, paratiroid adenomların boyun lenf nodları ile karşılaştırıldığında tepeye ulaşma zamanının daha hızlı olduğunu, boyanma ve yıkanmalarının daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Paratiroid adenomlarının tiroid dokusu ile karşılaştırıldığında ise yukarıdaki parametrelere ek olarak tepe konsantrasyon sinyal intensitesinin daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Aynı çalışmada tepeye ulaşma zamanı, boyanma ve yıkanma parametreleri kombine kullanıldığında paratiroid adenomlarının lenf nodları ve tiroid dokusundan ayırt edilmesinde %96 tanısal doğruluk bildirilmiştir [70]. Bu tekniğin kullanılmasıyla aynı grup, tek-bez hastalığında taraf ve kadran için sırasıyla %100 ve %92 ile multiglandüler hastalıkta taraf ve kadran için %74 ve %77 duyarlılık oranları bulmuşlardır [71]. Bu başarı yazarlarca yüksek-zamansal çözünürlüklü kontrastlı görüntüleme ve yağ baskılama için Dixon tekniğinin kullanılması ile açıklanmıştır. Henüz yaygın olarak kullanılmamakla beraber dinamik 4DMR paratiroid görüntüleme için umut verici yeni bir gelişme olarak gözükmektedir.
KOLİN POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİ/BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
Kolin PET radyonüklidler, paratiroid adenom saptanmasında kullanışlı yöntemler olarak ortaya çıkmıştır. 18F-florokolin 11C-kolin’e göre yarılanma ömrünün daha uzun olması ve düşük pozitron enerjisi nedeniyle daha fazla kullanılmaktadır. Görüntü alınması 18F-florokolin enjeksiyonundan 40 ila 60 dakika sonra hasta supin pozisyonda iken olur. Hafif-orta derece tutulum olan tiroid bezine göre paratiroid lezyonları daha fazla kolin tutar [72]. On dört kolin PET çalışmasını içeren bir meta-analizde yüksek duyarlılık oranı (%95) bildirilmiştir [73]. 16 çalışmayı içeren 18F-florokolin PET/BT’nin kullanıldığı bir sistematik derlemede, duyarlılık oranının %80 ila %100 arasında değiştiği gösterilmiştir [74]. Son çalışmada 18F-florokolin PET/BT’nin, ilk basamak incelemelerin negatif ya da tutarsız sonuç vermiş olduğu hiperplazi veya multipl adenom tanısında ilk-basamak görüntüleme olarak karşılaştırıldığında daha başarılı olduğu ortaya konmuştur [74-76].
Bununla beraber kolin PET’in; maliyetli olması, her yerde ulaşılabilir olmaması, standardize edilmiş bir protokolün olmaması ve kolin radyonüklidlerin özgüllüğünün düşük olması ile birtakım sınırlamaları bulunmaktadır.
PERKÜTAN BİYOPSİ
Ultrasonografi bulgularının kuşkulu veya diğer görüntüleme yöntemleri ile bulguların uyumluluğunun tutarsız olduğu olgularda, kuşkulu lezyonun US eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ile gönderilen aspiratın PTH ölçümü yapılabilir. Paratiroid bez aspiratında PTH konsantrasyonu, serum konsantrasyonundan defalarca kat yüksek çıkacaktır. Aspiratta yüksek oranda PTH olması, lezyonun paratiroid kökenli olduğunu ve tiroid nodülü, lenf nodu, kahverengi yağ ya da paratiroid ile karşılabilecek herhangi bir başka doku olmadığı konusunda özgül bir kanıttır [77, 78]. Teorik olarak iğne hattı üzerinde anormal paratiroid dokusunun ekilmesi ile oluşabilecek paratiromatozis, bir komplikasyon olarak görülmemektedir. Paratiroid İİAB’si yapılan 81 hastalık bir çalışmada, ortalama 5 yıllık bir takip sürecinde paratiromatozise rastlanmamıştır [79].
VEN ÖRNEKLEMESİ
Rekürren veya persisten hiperparatiroidisi olan ve anormal paratiroid dokusunun ilave görüntüleme yöntemleri ile saptanamadığı hastalarda, ven örneklemesi lokalizasyon için etkili ilave bir yöntem olduğu gösterilmiştir [80, 81]. Bu yöntemdeki prensip, boyun ve mediastendeki multipl venlerden kan örnekleri toplanmasıdır. Anormal paratiroid bezine en yakın venden kaynaklanan bir gradyan görülecek ve böyle bir gradyan tekrar ameliyat edilecek bölgeye odaklanmayı sağlayacaktır.
Paratiroid ven örneklemesinin duyarlılığı, çalışmalara alınan hasta popülasyonunun heterojen olması ve metodolojiye bağlı olarak %71 ila %90 arasında değişmektedir [82]. Pesistent veya rekürren hiperparatiroidili hastalarda ven örneklemesinin duyarlılığı 99mTc-sestamibi SPECT’e göre (sırasıyla %75 ve %30) anlamlı yüksek bulunmuştur [83].
Ven örneklemeni en önemli dezavantajı invaziv olmasıdır. Kanama, enfeksiyon, arteriyovenöz fistül ve psödoanevrizma nadir görülebilen, ancak olası komplikasyonlardır [84]. Radyasyona maruziyet 1.26 mSv ila 5.3 mSv arasında değişmekte olup 4DBT’nin yarısı kadardır. Görece yüksek maliyet ve tecrübeli bir radyologa ihtiyaç duyulması da diğer dezavantajlardır [85].
SONUÇ
Paratiroid hastalıklarında görüntülemede açık arayla en sık endikasyon primer hiperparatiroididir. Paratiroid görüntülemesinin asıl amacı; anormal olan paratiroid bezinin yerinin tespit edilmesiyle cerraha minimal invaziv rezeksiyon imkanını sağlayabilmektir. Birçok birimde paratiroid lezyonlarını lokalize etmede tercih edilen görüntüleme yaklaşımı, US ile nükleer sintigrafi kombinasyonunun uygulanmasıdır. Bu yöntemler ile paratiroid lezyonlarının lokalize edilememesi ya da birbirleri ile tutarsız sonuçlar, 4DBT, MR görüntüleme veya kolin PET gibi diğer yöntemlerin kullanılmasını gerektirebilir. Her görüntüleme yönteminin sınırlılıklarının bilinmesi, özellikle multiglandüler hastalık, anatomik varyasyonlar ve daha önce opere edilen olgularda tanısal yaklaşım oluşturulmasını sağlayabilir. Normal paratiroid anatomisinin yanında ektopik paratiroid yerleşimleri için olası yerlerinin bilinmesi, teknikten bağımsız olarak paratiroid adenom ya da paratiroid hiperplazi için başarılı operasyon öncesi görüntüleme başarılı bir değerlendirmeye yardım edebilir.
