ÖZ

Günümüzde multiparametrik prostat manyetik rezonans görüntüleme (mpMRG), prostat kanseri için klinik şüphesi olan erkeklerin ilk değerlendirilmesinde, klinik olarak anlamlı prostat kanseri için risk sınıflaması yaparak biyopsi kararının verilmesinde ve hedefli biyopsi işlemlerinde önemli bir rol oynamaktadır. Prostat Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi versiyon 2.1 (PI-RADS v2.1), prostat kanseri tanısı için mpMRG ile görüntü alma tekniklerine ve radyolojik bulguların yorumlanmasına ve raporlanmasına rehberlik eden standartlaştırılmış bir sistemdir. Bu bölümde PI-RADS’ın güncel kullanımı, performansı, tuzak ve limitasyonları gözden geçirilecektir.

GİRİŞ

Prostat kanseri, dünya genelinde en yaygın kanserlerden biri olup erkeklerde en sık teşhis edilen ikinci kanser türüdür [1]. Multiparametrik prostat manyetik rezonans görüntüleme (mpMRG), prostat kanserinin tespitinde ve hedefli biyopsilerin yapılmasında önemi giderek artan bir rol oynamaktadır. mpMRG ayrıca, prostat kanserli olguların lokal evrelemesinde, takibinde, aktif izlemde ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde de yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu bölümde, Prostat Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi versiyon 2.1 (PI-RADS v2.1) kılavuzluğunda [2], prostat kanserinin tespiti amacıyla yapılan mpMRG incelemelerinde dikkat edilmesi gereken bazı teknik özellikler ve klinik durumlar, değerlendirme süreci, tuzaklar ve limitasyonlar gözden geçirilecektir.

Multiparametrik Prostat MRG

Prostat MRG incelemelerinde kullanılan teknikler ve değerlendirme yöntemlerindeki farklılıklara bağlı tetkikin tanısal performansı da değişkenlik gösterdiğinden, 2012 yılında prostat MRG tetkiklerinde ve yorumlanmasında birlik sağlamak amacıyla, “PI-RADS v1” olarak da bilinen ilk kılavuz doküman yayınlandı [3]. 2014 yılının sonlarında ilk sunumu yapılan, tüm MRG sekanslarını birlikte değerlendirerek her lezyon için tek bir genel skorlama yapılmasını öneren “PI-RADS v2” dokümanı radyologlar ve ürologlar tarafından hızla benimsendi [4]. Ancak bu kılavuzdaki bazı çelişkilerin ve limitasyonların ortaya konmasıyla, 2019 yılında güncellenmiş bir versiyon “PI-RADS v2.1” yayımlanmış olup halen kullanımdadır [2].

Dikkat Edilmesi Gereken Teknik ve Klinik Konular

Manyetik rezonans görüntüleme cihazının manyetik alan gücü en az 1,5 Tesla (T), tercihen 3 T olmalıdır. Kullanılan MRG sistemi, her sekans bileşeni için minimum teknik gereksinimleri karşılamalıdır. Görüntü kalitesinin ve lezyon tespitinin optimizasyonu için, 1,5 T MRG cihazlarında kullanılan koil elemanları, RF kanal sayısı ve sistemin gradyent performansı önemlidir. Endorektal koil kullanımı opsiyonel olup güncel pratikte; maliyet, hasta rahatsızlığı, tetkik süresinde uzama gibi nedenlerle tercih edilmemektedir.

Multiparametrik prostat MRG tetkiklerinde anatomik ve fonksiyonel sekanslar elde olunarak birlikte değerlendirilmektedir. Yüksek çözünürlüklü T2 ağırlıklı (A) sekanslar, biri transvers olmak üzere en az 2 ortogonal düzlemde alınmalıdır. Transvers düzlem hastaya göre düz şekilde veya prostata göre oblik transvers şekilde planlanabilir. Diğer sekanslardaki bütün transvers kesitler de aynı düzlemden geçecek şekilde alınmalıdır. Prostata göre oblik transvers düzlem için, sagital planda periferal zonun posterior konturuna dik olacak şekilde kesitler alınması önerilmektedir [5]. Oblik transvers kesitlerin prostatın uzun aksına dik olacak şekilde alınması, prostatta tanımlanan lezyonların sektör haritası üzerindeki yerinin doğru olarak belirlenmesinde karışıklığa yol açabilir ve dolayısıyla kognitif füzyon biyopsi yapılması planlanan olgularda hedef lezyon lokasyonunun belirlenmesini güçleştirebilir. Ek olarak 3D-T2A görüntülerin alınması, multiplanar rekonstrüksiyonlar ile transrektal ultrasonografi (US)-MRG füzyon biyopsi planlamasını kolaylaştırabilir [5]. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG), mpMRG tetkikinin en önemli bileşeni olup yüksek b değerli (en az 1400 sn/mm²) görüntüleri ve görünür difüzyon katsayısı (ADC) haritasını içermelidir. ADC haritası görüntüler için, 0-100 sn/mm² olarak ayarlanmış bir düşük b değeri ve 800-1000 sn/mm² olarak ayarlanmış bir orta b değeri olacak şekilde, en az iki b değeri ile çekim yapılması önerilmektedir. Yüksek b değerli DAG görüntüler, ya doğrudan yüksek b değerli bir DAG sekansı alınmasıyla (ki bu toplam tetkik süresini uzatacaktır) ya da ADC haritasını oluşturmak için kullanılan daha düşük b değerli verilerden ekstrapolasyon yoluyla yüksek b değerli görüntüler sentezlenmesiyle elde olunabilir. Dinamik kontrastlı MRG (DKMRG) için, sinyal/gürültü oranı avantajları nedeniyle 2D yerine 3D-T1A gradyent eko sekanslar tercih edilmeli ve tetkikin temporal çözünürlüğü en çok 15 sn olmalıdır.

Rektal distansiyon ve hareketler görüntü kalitesini önemli derecede etkilemektedir [6]. Mümkünse hastanın MRG incelemesinden hemen önce rektumu boşaltması sağlanmalıdır. Tetkik öncesi temizleyici lavman uygulaması ve antispazmodik ajanların kullanımı yararlı olabilir. Prostat biyopsisi sonrası gelişen kanama ve enflamatuar değişiklikler mpMRG’nin yorumlanmasını olumsuz etkileyebileceğinden, biyopsi ile MRG arasında en az 6 hafta olması önerilmektedir.

Değerlendirme

Prostat Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi, klinik anlamlı prostat kanserinin tespiti ve lokalizasyonu için kullanılır. PI-RADS v2.1’de klinik anlamlı prostat kanseri, Gleason skoru ≥7 ve/veya hacmi ≥0,5 cc ve/veya ekstraprostatik uzanım gösteren lezyonlar olarak tanımlanmıştır. PI-RADS değerlendirme kategorilerine göre; “PI-RADS 1: çok düşük”, “PI-RADS 2: düşük”, “PI-RADS 3: belirsiz”, “PI-RADS 4: yüksek” ve “PI-RADS 5: çok yüksek” klinik anlamlı kanser olasılığını ifade etmektedir. Buna göre PI-RADS skoru 4 veya 5 hastalarda biyopsi yapılması önerilmektedir.

Transizyonel zonun değerlendirilmesinde, T2A sekanslar dominant sekans, DAG yardımcı sekans konumundadır. mpMRG tetkiki yapılan hastalarda benin prostat hiperplazisi (BPH) yaygın bir bulgudur. Tipik olarak T2A görüntülerde hipointens kapsülü olan BPH nodülleri PI-RADS 1 olarak skorlanırlar ve raporlarken ayrıca belirtilmeleri gerekmez. “Kapsülü kısmen seçilemeyen nodüller” veya “kapsülsüz, homojen, sınırlı nodüller” ile “tipik nodüller arasında kalan homojen hafif hipointens alanlar” PI-RADS 2 olarak skorlanırlar. Bu atipik nodüller, DAG incelemede belirgin difüzyon kısıtlılığı göstermeleri halinde PI-RADS 3 (2+1) olarak skorlanırlar. PI-RADS 2, 4 veya 5 olarak tanımlanamayan, belirsiz sınırlı heterojen sinyal intensite alanları PI-RADS 3 olarak skorlanırlar. Bu alanlar, DAG incelemede ≥1,5 cm boyutlu ve belirgin difüzyon kısıtlılığı gösteriyor ise PI-RADS 4 (3+1) olarak skorlanırlar (Resim 1). Lentiküler formda veya sınırları belirsiz, homojen, orta derecede hipointens alanlar boyutları <1,5 cm ise PI-RADS 4, en büyük çapı ≥1,5 cm ise PI-RADS 5 olarak skorlanırlar (Resim 2). Eğer bir lezyon invaziv davranış/ekstraprostatik alana uzanım gösteriyorsa PI-RADS 5 olarak skorlanır. Ek olarak, periferal zonda veya santral zonda yerleşim gösteren, kapsüllü, sınırlı, yuvarlak nodüllerin (ekstrüde BPH nodülleri) PI-RADS 2 olarak skorlanması önerilmektedir.

Periferal zonun değerlendirilmesinde, DAG dominant sekans konumunda iken, DKMRG yardımcı sekans konumundadır. Normal (PI-RADS 1) periferal zon, DAG’de anormal sinyal intensite değişikliği olmaksızın, T2A görüntülerde homojen hiperintens olarak izlenir. Periferal zonda, çizgisel veya kama şeklinde DAG’de hiperintens ve/veya ADC haritasında hipointens değişiklikler PI-RADS 2 olarak skorlanırlar (Resim 3). Burada, bant veya kama şeklinde morfolojiye sahip kanserlerin de olabileceği akılda tutulmalı ve özellikle zeminden farklı olarak belirgin difüzyon kısıtlılığı bulgusu varsa nihai skorlama buna göre yapılmalıdır [5]. Benin çizgisel lezyonlar daha çok transizyonel zondan periferal zona radyal uzanım gösterirken, malin lezyonlar daha çok prostat kapsülü boyunca uzanım göstermeleri ile ayırt edilebilirler (Resim 4). Periferal zonda 1,5 cm’den küçük boyutlu, ADC haritasında belirgin hipointens ve yüksek b değerli DAG’de belirgin hiperintens, fokal lezyonlar PI-RADS 4 olarak skorlanırlar. Lezyonun en büyük boyutunun ≥1,5 cm olması veya ekstraprostatik uzanım/invaziv davranış göstermesi halinde lezyon PI-RADS 5 olarak skorlanır. Tanımlanan bu fokal sinyal intensite değişikliklerinin, DAG veya ADC haritasından birinde veya her ikisinde zemindeki sinyal intensitesine göre belirgin olmaması halinde ise, lezyon PI-RADS 3 olarak skorlanır. DAG ve ADC haritası bulguları, her zaman T2A görüntüler, T1A görüntüler ve DKMRG ile korele edilerek değerlendirilmelidir. DKMRG’de, diğer sekanslarda izlenen lezyonun komşu prostatik dokularla eşzamanlı veya erken boyanmaması veya diğer sekanslarda karşılığı olmayan yaygın multifokal boyanmalar, negatif bulgu olarak değerlendirilir. Eğer diğer sekanslarda izlenen şüpheli bir lezyon, komşu normal prostatik dokularla karşılaştırıldığında daha erken veya eşzamanlı fokal artmış boyanma gösteriyorsa DKMRG-pozitif olarak kabul edilir. DAG’de PI-RADS 3 olarak tanımlanan lezyon, DKMRG-pozitif ise PI-RADS 4 (3+1) olarak skorlanır.

Prostat kanseri anterior fibromüsküler stromadan (AFMS) kaynaklanmadığından, AFMS’yi tutan lezyonlar, lezyonun kaynaklandığı görünen zonun kriterlerine göre skorlanmalıdır. Santral zonda, DKMRG’de fokal erken artmış boyanma varlığı veya her iki santral zon arasında BPH nodülü ile açıklanamayan asimetrik T2A görüntüleme, yüksek b değerli DAG veya ADC haritası bulguları prostat kanseri varlığını gösterebilir (Resim 5). Santral zon kaynaklı prostat kanserleri nadir olduğundan, skorlama yaparken lezyonun kaynaklandığı en olası komşu zonun kriterleri kullanılabilir.

Prostat Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi versiyon 2.1’e göre ekstraprostatik uzanımı öngörmede kullanılan görüntüleme bulguları, nörovasküler demette asimetri veya invazyon, prostat konturunda bombeleşme, düzensiz veya spiküle kenar, rektoprostatik açıda silinme, tümör-kapsül temas uzunluğunun 1cm’den büyük olması, kapsülde direkt tümör uzanımını gösteren bozulma veya mesane duvar invazyonu olarak belirtilmiştir. Seminal vezikül invazyonu için görüntüleme bulguları ise, seminal vezikülde T2A hipointensite ve/veya anormal kontrastlanma artışı, difüzyon kısıtlılığı, veziküloprostatik açının silinmesi ve seminal veziküle doğrudan tümör uzanımının gösterilmesi olarak belirtilmiştir (Resim 5). PI-RADS 5 skoru için direkt tümör uzanımının gösterilmesi önemli olup, diğer indirekt bulgular ekstraprostatik uzanım açısından kuşkulu olarak değerlendirilmelidir.

Raporlama

Prostat Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi versiyon 2.1’de yapılandırılmış bir prostat MRG rapor şablonunun kullanımı önerilmektedir. Prostat hacmi için, elipsoid hacim hesaplama formülü (mid-sagital düzlemdeki maksimum anteroposterior boyut x longitudinal boyut x transvers düzlemdeki maksimum tranvers boyut x 0,52) kullanılabilir. Ek olarak, prostat spesifik antijen (PSA) dansitesi de “PSA/prostat hacmi” formülü ile hesaplanabilir. En yüksek PI-RADS skoruna sahip lezyon indeks lezyondur. Aynı skorlu lezyonlar arasında ise, varsa ekstraprostatik uzanım göstereni, yoksa en büyük boyutlu olanı indeks lezyon olarak belirlenir. Lezyonun en büyük boyutunun ölçümü periferal zonda ADC haritası üzerinden, transizyonel zonda T2A görüntüler üzerinden yapılır. Tanımlanan lezyonların konumu, PI-RADS v2.1 dokümanında sunulan ve 38’i prostat, 2’si seminal veziküller, 1’i eksternal üretral sfinkter için olmak üzere 41 sektörden oluşan sektör haritası üzerinden belirtilir.

PI-RADS v2.1’in Performansı; Tuzaklar ve Limitasyonlar

Park ve ark. [7] tarafından yayımlanan 10 çalışmadan (1,248 hasta) oluşan ve Lee ve ark. [8] tarafından yayımlanan 8 çalışmadan (1,836 hasta) oluşan iki farklı meta-analizin sonuçlarına göre, klinik anlamlı prostat kanserinin tanısında PI-RADS v2.1’in havuzlanmış duyarlılığı sırasıyla %87 ve %90, havuzlanmış özgüllüğü ise %74 ve %62 olarak bildirilmiştir. Oerther ve ark. [9] 17 çalışmayı (1,268 hasta) dahil ettikleri meta-analizde, PI-RADS v2.1 skorlarına göre hasta bazlı kanser tespit oranlarını, PI-RADS 1 için %6, PI-RADS 2 için %9, PI-RADS 3 için %16, PI-RADS 4 için %59 ve PI-RADS 5 için %85 olarak bildirmiştir. Çok merkezli ve randomize bir klinik çalışma sonucunda, mpMRG’de PI-RADS v2 skoru ≥3 lezyonu olup MRG-hedefli biyopsi yapılan hastalarda, MRG tetkiki yapılmadan sadece transrektal US kılavuzluğunda sistemik prostat biyopsisi yapılan hastalara göre, daha fazla klinik anlamlı prostat kanseri (sırasıyla; %38 ve %26) ve daha az klinik anlamsız prostat kanseri (sırasıyla; %9 ve %22) tespit edildiği bildirilmiştir [10]. Bununla birlikte ihmal edilemeyecek sayıda klinik anlamlı prostat kanseri mpMRG’de gözden kaçabilmektedir [11]. Bunlar, benin lezyonları taklit eden veya PI-RADS’de tanımlanan kategorilere pek uymayan bir görünüme sahip kanserler (Resim 6) veya mpMRG’de kolayca görülemeyen kanserler olabilir (Resim 7). Diğer taraftan; BPH nodülleri, prostatitler ve atrofi gibi bazı benin durumlar ile santral zon ve AFMS gibi bazı anatomik yapılar MRG’de prostat kanserini taklit edebilir ve gereksiz biyopsilere yol açabilir. Prostatitler, düşük T2A sinyali, enflamatuar hücresel infiltratlara bağlı orta derecede difüzyon kısıtlılığı bulguları ve artmış kontrastlanma göstermeleri ile mpMRG’de prostat kanseri ile karıştırılabilirler (Resim 8) [12]. Özellikle granülomatöz prostatitler, PI-RADS 4 veya 5 skorlu lezyon bulguları göstererek kanseri taklit edebilirler ve ayrım için biyopsi gerekebilir (Resim 9). Prostat biyopsisini takiben gelişen kanama alanları, T2A hipointensitesi ve difüzyon kısıtlılığı göstererek mpMRG’de prostat kanserini taklit edebilir ve/veya gizleyebilir [13]. Bu kanamalı değişiklikleri doğru tanımlayabilmek için kontrastsız T1A görüntüler incelenmelidir. Bazı BPH nodülleri, özellikle stromal nodüller, T2A görüntülerde ve ADC haritasında hipointens, DAG’de hiperintens görünümleriyle kanser ile karışabilir. Kanserden ayrım için, BPH nodülünün tipik kapsülünün görülmesi önemlidir. Stromal doku içeren santral zonlar, T2A görüntülerde ve ADC haritasında hipointens, DAG’de hiperintens görünüm özellikleri ile çok iyi bir tümör taklitçisidir. Burada santral zonların, normal simetrik anatomik özelliklerinin bilinmesi önemlidir. AFMS, T2A görüntülerde ve ADC haritasında hipointens görünümü nedeniyle tümörle karışabilir. Yüksek b değerli DAG’de düşük sinyalli oluşu ve DKMRG’de erken fazlarda kontrastlanma göstermemesi ile kanserden ayrılabilir.

Prostat Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi versiyon 2.1 ile radyologlar arasında uyumun orta-iyi düzeylerde (κ: 0,42-0,70) olduğu bildirilmiştir [8]. Radyologlar arası değişkenliğin nedeni, skorlama yapılırken halen daha bazı subjektif kriterlerin kullanılması ve deneyimin prostat kanserinin tespitinde önemli bir faktör olmasıdır [14]. Örneğin; çizgisel, kama, yuvarlak, lentiküler gibi şekil tanımlamaları, hafif, orta veya belirgin gibi sinyal intensitesi tanımlamaları, tamamen veya çoğunlukla kapsüllü, belirsizleşmiş kenarlar gibi lezyon sınırları tanımlamaları subjektiftir [15]. Çözüm olarak kantitatif MRG yöntemleri kullanılabilir. PI-RADS v2.1 dokümanı 750-900 μm²/sn’den düşük ADC değerlerinin klinik anlamlı prostat kanserini işaret ettiğine dair genel bir öneri sunmaktadır. ADC değerleri ile histopatolojik kategorizasyon arasında olduğu gibi, ADC değerleri ile PI-RADS kategorileri arasında da ters bir korelasyon olduğu gösterilmiştir [16]. Tavakoli ve ark.’nın [17] çalışması, PI-RADS skoru 3 lezyonlarda karar vermek için veya PI-RADS 4 ve PI-RADS 5 lezyonların ayrımında kantitatif ADC ölçümlerinin kullanılabileceğini desteklemektedir. Bununla birlikte PI-RADS v2.1’de DKMRG’nin genel skorlamaya katkısı sınırlı olup, Alver ve ark. [18] sadece “transvers T2A” ile “transvers yüksek b değerli DAG ve ADC haritası” görüntülerden oluşan ve ciddi maliyet avantajını da ortaya koydukları “biparametrik hızlı prostat MRG” tetkikinin tanısal performansını mpMRG’ninki ile benzer olarak bulmuşlardır.

Prostat kanserinin tanısında mpMRG’nin artan kullanımı ile görüntü elde etme ve raporlama kalitesindeki farklılıklar önemli bir sorun olabilir. Coşkun ve ark. [19] 2019 yılında yayımladıkları çalışmada, Türkiye’de üçüncü basamak sağlık merkezlerinin mpMRG tetkikleri için PI-RADS v2 dokümanında önerilen asgari teknik özelliklerin çoğunu karşılamadığını bildirmişlerdir. mpMRG’de görüntü kalitesinin azalması PI-RADS 3 skorların sayısının artmasına ve hastalara daha fazla biyopsi işlemi yapılmasına yol açmaktadır [20]. Güncel PI-RADS dokümanında belirtilen asgari teknik parametrelere uyum, prostat MRG tetkiklerinde görüntü ve raporlama kalitesini potansiyel olarak artırabilir.