ÖZ

Yaygınlaşan görüntüleme kullanımı, renal solid tümör tespitinde artışa neden olmuştur. En sık karşılaşılan benin solid renal tümörler arasında anjiyomiyolipom, onkositom bulunmaktadır. Renal hücreli karsinom, en sık karşılaşılan malin renal tümördür. Görüntüleme tanı ve tedavi planlaması için kritik öneme sahiptir.

GİRİŞ

Renal kitleler, kistik, kompleks kistik ve solid lezyonlar olarak gruplandırılmaktadır. En sık karşılaşılan renal kitleler, renal kistlerdir. Basit ve kompleks kistik lezyonlar Bosniak sınıflandırma sistemine göre ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmektedir [1-3].

Benin renal solid tümörler, tüm renal solid tümörlerin yaklaşık %20’sini oluşturmaktadır. En sık karşılaşılan benin renal solid tümörler arasında anjiyomiyolipom (AML), onkositom bulunmaktadır. Renal hücreli karsinom (RHK), en sık karşılaşılan malin renal tümördür. RHK’nin en yaygın alt tipi, berrak hücreli RHK’dir. Papiller ve kromofob RHK diğer sık görülen alt tipleri oluşturmaktadır. Diğer malin tümörler arasında ise ürotelyal karsinom (ÜK), lenfoma ve metastaz bulunmaktadır [1-4]. Enfeksiyöz, enflamatuar, granülomatöz hastalıklar, enfarkt, hematom gibi tümör dışı durumlar da renal solid tümörleri taklit edebilmektedir [5]. Sık karşılaşılan renal solid tümörler ve taklitçileri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Son zamanlarda, görüntüleme teknolojilerindeki gelişmeler ve yaygınlaşan görüntüleme kullanımı, renal solid tümörlerin tespitinde artışa neden olmuştur [6]. Bu artış, doğru tanı için görüntüleme ile daha fazla karakterizasyon sağlanmasını gerektirmektedir [7]. Bu yazıda renal solid tümörlerin sınıflaması ve sıklığı, renal solid tümörlere yönelik görüntüleme yöntemleri, renal solid tümörlerin görüntüleme özellikleri ve taklitçileri ele alınmıştır. Başka bölümlerde detaylı olarak anlatılan AML ve ÜK’den de, konu bütünlüğünün bozulmaması için kısaca söz edilmiştir.

RENAL TÜMÖRLERDE GÖRÜNTÜLEME PROTOKOLÜ

Renal kitlelerinin tespiti ve karakterizasyonunda bilgisayarlı tomografi (BT) önemli role sahiptir. Önerilen BT protokolleri hastaya göre değişkenlik göstermekle birlikte, pre-kontrast, kontrast madde enjeksiyonu sonrasında kortikomedüller (20-40 saniye gecikme), nefrogram (100-150 saniye gecikme) ve piyelogram (180-300 saniye gecikme) fazların elde olunması tanısal doğruluğu artırmaktadır. Kortikomedüller fazda, ağırlıklı olarak renal korteks ve arteriyel yapılar demonstre edilir. Nefrogram fazında, korteks ve medulla homojen kontrastlanma gösterir. Böbrek tümörlerinin, böbreğin enfeksiyöz ve enflamatuar hastalıklarının, parankimal perfüzyon bozukluklarının en iyi tespit edildiği fazdır. Böbrek toplayıcı yapılarını ve üreterleri demonstre etmede en uygun faz piyelogram fazıdır. Literatürde, radyasyon maruziyetini azaltmak amacıyla farklı düşük dozlu protokoller ve kontrastlı fazların sayısının azaltıldığı protokoller de bildirilmiştir [5-8].

Renal kitlelerin değerlendirilmesi için multiparametrik manyetik rezonans görüntüleme (MRG) protokolünde, yağ baskısız ve yağ baskılı T2 ağırlıklı sekanslar, iç-dış faz görüntüler, pre-kontrast ve post-kontrast yağ baskılı T1 ağırlıklı görüntüleri içeren dinamik seri ve difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG) bulunur. Önerilen kontrast madde enjeksiyonu, glomerüler filtrasyon hızı 60 mL/dak/1,73 m²’den fazla olan hastalarda 0,1 mL/kg dozunda ekstrasellüler gadolinyum bazlı kontrast maddenin 1-2 mL/saniye enjeksiyon hızında uygulanması ardından 10-20 mL salin uygulanmasını içermektedir [5-7].

BENİN RENAL SOLİD TÜMÖRLER

Anjiyomiyolipom

Anjiyomiyolipom, en sık görülen benin renal solid tümördür. Genellikle 4-6. dekadlarda ve daha sıklıkla kadınlarda görülür [9]. Olguların %80’inde sporadik olarak görülürken, geriye kalan %20’sinde tüberoskleroz kompleksi veya lenfanjiyoleyomiyomatozis ile ilişkilidir [10]. Renal AML’ler, değişen oranlarda matür yağ doku, dismorfik vasküler yapılar ve düz kas içeren tümörlerdir [11]. Bu sayede AML’ler görüntüleme ile sağlanan kantitatif verilere dayanarak içerdikleri yağ miktarına göre yağdan zengin ve yağdan fakir olarak sınıflandırılmaktadır [12].

Klasik veya yağdan zengin AML’lerin temel özelliği görüntüleme ile saptanabilir makroskopik yağ doku içermeleridir. Ultrasonografik (US) incelemede, renal parankime göre belirgin hiperekoik (genellikle renal sinüs yağı kadar hiperekoik) lezyonlar olarak izlenirler. RHK’lerin de US incelemede hiperekoik olarak izlenebilmeleri nedeniyle AML tanısı için sadece US görüntüleme yeterli değildir, genellikle BT veya MRG gerekmektedir. BT incelemede, makroskopik yağ varlığı nedeniyle -10 Hounsfield ünitesinden (HU) düşük dansite değerleri içeren lezyonlar olarak izlenirler. MRG incelemede ise T1 ağırlıklı serilerde hiperintens lezyonlar olarak izlenirler. MRG’de makroskopik yağ varlığı, yağ baskılamalı görüntülerde sinyal kaybı ve iç-dış faz görüntülerde dış fazda “Çini mürrekebi artefaktı’’ olarak gösterilebilir (Resim 1). AML’ler özellikle tümör boyutu 4 cm ve üzerinde ise artan kanama riskleri ile bilinmektedirler. Bu nedenle intratümöral kanama varlığının az miktardaki yağı maskeleyebileceği ve tanıda güçlük oluşturabileceği akılda tutulmalıdır [10-12].

Anjiyomiyolipomların yaklaşık %5’ini oluşturan yağdan fakir AML’ler neredeyse tamamen dismorfik vasküler yapılar ve düz kas bileşenlerinden oluşurlar. Bu nedenle, BT ile saptanamayacak kadar az miktarda yağ içerirler. Dismorfik vasküler yapılar ve düz kas bileşenlerinden zengin olmaları nedeniyle BT’de izo-hiperdens görülebilirler. MRG’de, genellikle T1 ağırlıklı görüntülerde izo-hiperintens, T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens izlenirler. İç-dış faz görüntülerde, iç faza göre dış fazda sinyal kaybı görülebilir. Post-kontrast görüntülerde erken yoğun kontrastlanma sonrası değişen oranlarda erken yıkanma (wash-out) gösterirler (Resim 2) [7].

Onkositom

Onkositom, ikinci en sık görülen benin solid renal tümördür. Genellikle 7. dekadda ve daha sıklıkla erkeklerde görülür [9]. Genellikle soliter olsalar da, Birt-Hogg-Dubé sendromunun komponenti olarak bilateral ve multisentrik görülebilirler [13]. Böbrek toplayıcı kanallarının interkale hücrelerinden kaynaklanan onkositomlar, genellikle kapsüllü ve homojen tümörlerdir. Özellikle büyük boyutlu onkositomlar için santral yerleşimli yıldız şeklinde skar spesifik olmamakla beraber önemli bir bulgudur [14].

Onkositomların görüntüleme bulguları değişkenlik gösterebilmektedir. US incelemede, genellikle iyi sınırlı, yuvarlak veya oval şekilli, renal parankime göre izoekoik veya hafif hiperekoik solid kitle şeklinde izlenirler (Resim 3) [15]. Kontrastlı BT incelemede genellikle iyi sınırlı, geç faz görüntülerde homojen görünüm kazanma eğiliminde solid kitleler olarak gözlenirler. Bu bulgulara, özellikle tümör boyutu arttıkça kontrastlanmayan düşük dansiteli santral yerleşimli yıldız şeklinde skar eşlik edebilir. Genellikle kanama, nekroz, pararenal yağ doku invazyonu, renal ven invazyonu beklenmez. Anjiyografi görüntüleri, onkositom için spesifik olmasa da önemli bir bulgu olan “araba tekerleği” görüntüsü oluşturan periferal vasküler yapıları, kapiller fazda renal parankim ile eş, homojen kontrastlanan kitleyi demonstre edebilir [6, 16]. MRG incelemede, genellikle renal kortekse göre T1 ağırlıklı görüntülerde hipointens, T2 ağırlıklı görüntülerde izo-hiperintens, iyi sınırlı, homojen kitleler olarak görülürler. Spesifik olmamakla beraber düşük sinyalli kapsül ile T1 ağırlıklı görüntülerde hipointens, T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens santral yerleşimli yıldız şeklinde skar görülebilir [7]. Onkositomlar için kabul gören özgün bir kontrastlanma paterni bildirilmemiştir ancak olası bir ayırt edici özellik, RHK’lere göre daha fazla yıkanma göstermeleridir. DAG’nin tanıya katkısı tartışmalı olmakla beraber, onkositomların görünür difüzyon katsayısı (ADC) değerlerinin RHK’lere göre daha yüksek olduğu bilinmektedir (Resim 4) [17].

MALİN RENAL SOLİD TÜMÖRLER

Renal Hücreli Karsinom

Renal hücreli karsinomlar, en sık primer renal malinite olarak tüm renal malinitelerin %90’ını ve tüm malinitelerin %2-3’ünü oluşturmaktadır. Genellikle 6-7. dekadlarda ve daha sıklıkla erkeklerde görülürler. Von Hippel-Lindau sendromu, tüberoskleroz kompleksi, Birt-Hogg-Dubé sendromu gibi bazı nadir kalıtsal hastalıklar RHK’ler ile ilişkilidir. Klasik triad olan hematüri, yan ağrısı ve palpe edilebilen kitle nadir olarak ve genellikle ileri evrelerde gözlemlenir. Tübüler epitelyumdan kaynaklanan RHK’nin en yaygın alt tipleri, berrak hücreli RHK, papiller RHK ve kromofob RHK’dir [6-18].

Berrak Hücreli Renal Hücreli Karsinom

Berrak hücreli RHK’ler, RHK’lerin yaklaşık %70-80’ini oluşturan, en yaygın alt türdür. Böbrek proksimal kıvrımlı tübül epitelinden kaynaklanırlar. Diğer RHK alt tiplerine göre daha kötü prognoza sahiptirler, 5 yıllık sağkalım oranları yaklaşık %44-69’dur. Sarkomatoid ve rabdoid diferansiyasyon nadir olarak görülür ve kötü prognozla ilişkilidir [6].

Berrak hücreli RHK’ler, BT’de nekroz, kanama, kalsifikasyon veya kistik bileşenlerin varlığı nedeniyle heterojen ve genellikle ekzofitik kitleler olarak izlenirler. Post-kontrast görüntülerde, yoğun ve heterojen kontrastlanırlar (Resim 5). MRG’de, T2 ağırlıklı görüntülerde, nekroz ve kistik komponentler varlığı nedeniyle heterojen hiperintens, T1 ağırlıklı görüntülerde ise renal parankime göre hipointens görülürler. Kanama varlığında T1 ağırlıklı görüntülerde hiperintens alanlar izlenebilir. T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde düşük sinyalli psödokapsül yapısı görülebilir. Hipervasküler doğaları nedeniyle post-kontrast görüntülerde heterojen ve yoğun kontrastlanma gösterirler. (Resim 6). Özellikle kortikomedüller fazda normal renal parankime göre hipervasküler olarak izlenirler ve nefrogram faz görüntülerde yıkanma gösterirler. Bu kontrastlanma paterni diğer RHK alt tiplerinden ayrımda yardımcıdır. Bir diğer yardımcı bulgu, mikroskopik yağ içermeleri nedeniyle iç-dış faz görüntülerde dış fazda sinyal kaybı göstermeleridir, özellikle %25 ve üzerindeki sinyal kaybının berrak hücreli RHK tanısında öngörü değeri yüksektir. DAG’de düşük ADC değerleri gösterebilirler, ancak ADC değerleri diğer RHK’lere göre daha yüksektir [1, 3, 7, 19].

Berrak hücreli RHK’ler, renal ven ve inferior vena kava olmak üzere vasküler yapıları invaze etme eğilimindedir. Bu nedenle, vasküler tutulumun değerlendirilmesi önemlidir [20].

Papiller Renal Hücreli Karsinom

Papiller RHK’ler, RHK’lerin yaklaşık %10-15’ini oluşturan, ikinci en yaygın alt türdür. Papiller RHK’ler genellikle berrak hücreli RHK’lere göre daha iyi bir prognoza sahiptir, 5 yıllık sağkalım oranları yaklaşık %90’lara ulaşmaktadır. Böbrek proksimal kıvrımlı tübül epitelinden kaynaklanırlar. RHK’ler içerisinde bilateralite ve multifokalite oranı en yüksek alt türdür, ancak bu durum tümör derecesi veya evresi ile ilişkili değildir [21].

Papiller RHK’ler BT ve MRG’de, genellikle periferal yerleşimli, 3 cm’den daha küçük boyutlu, iyi sınırlı, homojen kitleler olarak görülürler. Daha büyük boyutlu kitleler, nekroz, kanama veya kalsifikasyon içerebilmeleri nedeniyle heterojen görünüme sahip olabilirler [1, 21]. MRG’de, genellikle T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens izlenirler. T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde düşük sinyal yoğunluğuna sahip fibröz kapsül yapısı görülebilir. İç-dış faz görüntülerde, hemosiderin içeriklerine bağlı dış faza göre iç fazda sinyal kaybı gösterebilirler. Papiller RHK’ler nadiren mikroskopik veya intrasitoplazmik yağ içerirler. Post-kontrast BT veya MRG’de, daha az ve yavaş, progresif kontrastlanmalarına rağmen kortikomedüller fazda normal renal parankime göre hipovaskülerdirler (Resim 7). Yağdan fakir AML’ler ile karşılaştırıldığında daha düşük oranlarda yıkanma gösterirler. Özellikle BT’de, papiller RHK’lerin görece hipovasküler yapıları, renal kistler ile karışmasına neden olabilir. Kistlerin dansitelerinde, kontrast öncesi ve sonrası görüntülerde 10 HU’dan fazla bir artış beklenmez. Bu nedenle 10-20 HU arasındaki bir artış şüpheli olarak kabul edilmelidir. DAG’de, papiller RHK’lerin ADC değerlerinin berrak hücreli RHK’lere göre daha düşük olduğu bilinmektedir [1, 6, 7, 22].

Kromofob Renal Hücreli Karsinom

Kromofob RHK’ler, RHK’lerin yaklaşık %5’ini oluşturan, üçüncü en yaygın histolojik alt tiptir. Tüm RHK’ler arasında en iyi prognoza sahip olup, 5 yıllık sağkalım oranları %90’ın üzerindedir [6, 7]. Kromofob RHK’ler, onkositomlar ile benzer olarak böbrek toplayıcı kanallarının interkale hücrelerinden kaynaklanırlar; bu nedenle histopatolojik bulgularında ve görüntüleme özelliklerinde örtüşme görülebilir [23]. BT’de, genellikle iyi sınırlı, hipovasküler, homojen solid kitle olarak izlenirler [6]. MRG’de, kromofob RHK’lere spesifik belli bir özellik bulunmamakla birlikte, genellikle iyi sınırlı, homojen, T2 ağırlıklı görüntülerde izo-hipointens, hipovasküler solid kitleler olarak izlenirler. Post-kontrast görüntülerde berrak hücreli RHK’lere göre daha az, papiller RHK’lere göre daha fazla kontrastlanırlar. DAG’de ADC değerleri berrak hücreli RHK’lere göre daha düşüktür (Resim 8) [6, 23, 24].

Kromofob RHK’lerde santral yıldız şeklinde skar ve “araba tekerleği” şeklinde kontrastlanma izlenebilir, ancak bu bulgular özgün değildir, çünkü onkositomlarda da görülebilir. Kromofob RHK’lerde intratümöral kalsifikasyon görülebilirken, kistik değişiklikler nadirdir. Perirenal yağ doku invazyonu, vasküler invazyon, lenf nodu metastazı veya uzak metastaz yaygın değildir [7].

Ürotelyal Karsinom

Ürotelyal karsinom, ikinci en sık primer renal malinitedir. Genellikle 6-7. dekadlarda ve daha sık olarak erkeklerde görülür. Renal ÜK genellikle renal pelviste ortaya çıkar [25]. Çoğu düşük dereceli, yüzeyel papiller tümörlerdir. Böbrek toplayıcı sisteminde fokal intralüminal kitle olarak prezente olurlar. Daha agresif tümörler, mukozal yayılım gösterebilir, duvar kalınlaşması ve lümende daralma ile prezente olabilir. Genellikle multifokal olma eğilimindedirler, senkron veya metakron tümörler açısından dikkatli klinik ve radyolojik değerlendirme gerektirirler [18]. US incelemede, ekojenik renal sinüs içerisinde veya dilate kaliks içerisinde hipoekoik kitle olarak izlenebilirler. BT ürografi, ÜK tanısında artan duyarlılık ve özgünlük göstermektedir (Resim 9). Pelvikalisiyel sistemdeki ÜK’ler BT ve MRG’de, tek veya multipl dolum defektleri veya kitleler, fokal veya multipl duvar kalınlık artışları ve buna sekonder pelvikalisiyel düzensizlikler veya tümör tarafından genişletilmiş kaliksler olarak prezente olurlar (Resim 10). Post-kontrast görüntülerde genellikle normal renal parankime göre daha az kontrast tutarlar. Kontrastlı seriler içinde en iyi piyelogram fazında görüntülenirler  [25, 26].

Lenfoma

Genitoüriner sistem, lenfomanın ekstranodal yayılımından sıkça etkilenir. Hematopoetik-retiküloendotelyal sistemin ardından en sık etkilenen ikinci sistemdir. Genitoüriner sistem içerisinde ise böbrekler en sık tutulan organlardır [27]. Lenfomanın böbrek tutulumu yaygın hastalık zemininde ve genellikle de non-Hodgkin lenfoma histolojik alt tipinde görülür. Renal lenfoma; soliter veya multipl renal kitleler, retroperitoneal lenf nodundan doğrudan yayılım, perinefritik hastalık, unilateral veya bilateral nefromegali, renal sinüs tutulumu olarak prezente olabilir. Bunlar içerisinde en sık karşılaşılanlar, multipl parankimal kitleler ve retroperitoneal lenf nodundan direkt yayılımdır [27-29].

Renal lenfoma, US görüntülemede, böbrek parankiminde tek veya multipl, hipovasküler, homojen, hipoekoik lezyon olarak görülür. Klasik olarak renal lenfoma, normal renal parankimden daha az ancak yoğun ve homojen kontrastlanan tek veya multipl homojen kitle veya yumuşak doku olarak izlenir. Kontrastlı BT’de nefrogram fazında en iyi görüntülenir [30]. MRG’de renal lenfoma, T1 ağırlıklı görüntülerde hipointens ve T2 ağırlıklı görüntülerde normal renal kortekse göre izo-hipointens izlenirken, post-kontrast görüntülerde renal parankimden daha az olacak şekilde hafif heterojen kontrastlanma gösterir. DAG’de artmış sinyal yoğunluğu ve düşük ADC değerleri izlenir (Resim 11) [29].

Metastaz

Renal metastatik hastalık çok nadir bir durum değildir. Post-mortem incelemelerde primer maliniteye sahip hastaların yaklaşık %7-12’sinde görülmektedir. Bilinen bir primer maliniteye sahip hastalarda görüntülemenin tanı, evreleme ve takip sürecinde daha sık kullanılması ve artan sağkalım oranları, çok nadir olmayan renal metastatik hastalığın ante-mortem olarak da daha sık tanınmasına neden olmaktadır [18]. Renal metastatik hastalık genellikle bilinen primer malinitenin ilerleyen aşamalarında, sıklıkla yaygın hastalığın bir parçası olarak ortaya çıkar. Böbreğe en sık metastaz yapan tümörler; akciğer, meme, gastrointestinal sistem maliniteleri ve malin melanomdur [31]. Hematojen yayılım genellikle bilateral, multipl renal kitleler ile, lenfanjitik yayılım ise tek taraflı perirenal ve renal tutulumla prezente olur [32].

Renal metastatik hastalık görüntüleme bulgularına ait bilgiler kısıtlılık göstermektedir. Ancak primer renal tümörler ile renal metastaz arasındaki ayrım, tedavi yaklaşımlarının tamamen farklı olması nedeniyle oldukça önemlidir [31]. US incelemede genellikle homojen, hipoekoik kitleler olarak izlenirler ancak hiperekoik veya heterojen kitleler de bildirilmiştir. Renal metastazların BT bulguları spesifik değildir ancak genellikle sınırları belirsiz, endofitik yerleşimli, multifokal, küçük, renal parankime göre daha az kontrastlanan solid kitleler olarak görülürler. MRG’de, T1 ağırlıklı görüntülerde böbrek parankimine göre hipointens, T2 ağırlıklı görüntülerde ise heterojen hiperintens olarak izlenirler. Post-kontrast görüntülerde heterojen hafif kontrastlanma artışı, DAG’lerde artmış sinyal yoğunluğu ve düşük ADC değerleri gösterirler [31, 33].

Renal solid tümörlerin ayırıcı tanısına katkı sağlayacak ipuçları Tablo 2’de özetlenmiştir.

Renal Solid Tümör Taklitçileri

Bertini kolon hipertrofisi, hipertrofik kortikal dokudan kaynaklanan anatomik bir varyasyon olarak renal kitle taklitçisi olabilir. Genellikle sol tarafta, üst ve interpolar kaliksler arasında görülür. Dromedary hump, renal kitle ile karışabilecek başka bir anatomik varyanttır. Dalak basısına bağlı olarak sol böbreğin süperolateral bölgesinde bombeleşme olarak izlenir. US görüntülerde, renal parankim ile benzer ekojenite göstermeleri, renkli Doppler US’de vaskülaritenin normal olması ve kontrastlı BT-MRG’de, tüm fazlarda renal korteksle eş kontrastlanmaları ile tanınırlar [21]. Enfeksiyon (piyelonefrit, renal apse), enflamatuar-granülomatöz hastalıklar, vasküler patolojiler (enfarkt, hematom) radyolojik görüntülerde renal solid tümörleri taklit edebilmektedir [34].

SONUÇ

Renal solid kitleler, günlük radyoloji pratiğinde sık rastlanan önemli bir problemdir. Görüntüleme, kitle karakterizasyonunun doğru şekilde yapılması, tedavinin planlanması ve takipte çok önemli bir yere sahiptir. Görüntülemede ilk basamak olan US, gerçek patolojilerin anatomik varyasyonlardan ayrımında, lezyonların kistik-solid özelliğinin ortaya konulmasında yardımcı olabilmekte, ancak kitle karakterizasyonu için yetersiz kalmaktadır. BT ve MRG, yaygın görülen AML gibi benin ve RHK gibi malin renal solid kitlelerin karakterizasyonu için kritik bilgiler sağlamaktadır.