ÖZ

Spinal enfeksiyonlar nadir olmakla birlikte, tanıda gecikme olması durumunda morbidite ve mortalitesi yüksektir. Erken tanıda görüntüleme yöntemleri önemli yere sahiptir. Manyetik rezonans görüntüleme radyolojik yöntemler arasında duyarlılığı ve özgüllüğü en yüksek olan incelemedir. Direkt grafiler, bilgisayarlı tomografi ve nükleer tıp tetkikleri tanıya yardımcı olabilir. Spinal enfeksiyonun radyolojik bulguları Modic tip 1 dejenarasyon, Schmorl nodülü, fraktür, metastaz, ankilozan spondilit, SAPHO sendromu ve nöropatik dejenaratif değişiklikler ile karışabilir. Tanı geç konduğunda paravertebral kaslarda, epidural ve subdural alanlarda apse gelişebilir. Tüberküloz, brusella ve mantar enfeksiyonları yavaş ve sinsi seyreder. Bu nedenle, hastaların hastaneye başvurmaları gecikebilir. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda ve endemik bölgelerde yaşayanlarda görüntüleme yöntemlerine vakit kaybetmeden başvurmak gerekir. Bu derlemede spinal enfeksiyonların erken tanısında, takibinde ve ayırıcı tanısında radyolojik bulguların nasıl yorumlanacağı hakkında bilgi vermeyi amaçlıyoruz.

GİRİŞ

Spinal enfeksiyonların tanı ve tedavisinde radyolojik yöntemler önemli bir yere sahiptir. Manyetik rezonans (MR) inceleme duyarlılık ve özgüllüğü en yüksek olan incelemedir [1]. En sık birbirine komşu iki vertebra ve arasındaki diskin tutulumu görülür. Hastalığın başlangıç döneminde tek başına bir vertebranın veya diskin tutulumunun görülmesi tanının konmasını zorlaştırır. Modic tip 1 dejenarasyon, Schmorl nodülü, metastaz ve kompresyon fraktürü ile karışabilir [2]. Bu tür durumlarda lezyonun radyolojik özellikleri, tutulumun yeri ve şekli, hastanın klinik öyküsü ve laboratuvar bulguları birlikte değerlendirildiğinde doğru tanıya ulaşmak mümkün olmaktadır. Tanı erken konduğunda hastalık başarıyla tedavi edilebilir. Tüberküloz ve Brusella gibi granülomatöz hastalıklar, hastalığın yavaş ve sinsi seyri nedeniyle daha geç tespit edilir ve çoğu zaman tanı anında apse, vertebralarda yükseklik kaybı ve deformite çoktan gelişmiş olur [3]. En hassas görüntüleme yöntemi MR olmakla birlikte, tanıda bilgisayarlı tomografi (BT) ve nükleer tıp tetkiklerinden yararlanılabilir [4]. Bu derlemede spinal enfeksiyonların radyolojik bulgularının yanı sıra, diğer hastalıklardan nasıl ayırt edileceği hakkında bilgi vermeyi amaçlıyoruz.

Klinik Bilgiler

Spinal enfeksiyonlar iskelet sistemi enfeksiyonlarının yüzde %2-4’ünü oluşturmaktadır [5].  En sık lomber bölge tutulur (%50). Daha sonra torasik  (%35) ve servikal bölgeler gelir.  Olguların %55 ile %90’ının nedeni Staphylococcus aureus’tur [6]. İlaç bağımlılarında en sık Pseudomonas aeroginosa, orak hücreli anemi hastalarında en sık Salmonella görülür [7]. Granülomatöz enfeksiyon nedenleri arasında Mycobacterium tuberculosis, Brucella, mantar ve hidatik kist gibi parazitler bulunur [8]. Diğer nedenler arasında Streptococcus, Pneumococcus, Enterococcus, Escherichia coli ve Klebsiella yer alır [6].

Spinal kanalda sadece kemik yapıların tutulmasına spondilit, disklerin tutulmasına diskit, kemik ve disklerin birlikte tutulmasına spondilodiskit denir. Yumuşak dokularda enfeksiyonun erken döneminde izlenen difüz kontrastlanmaya flegmon, geç dönemde izlenen periferal kontrast tutan, iç kesimi MR’de difüzyon ağırlıklı serilerde kısıtlanan kistik koleksiyonlara apse denir. Dura ve vertebra korteksi arasındaki epidural alanda izlenen kistik koleksiyonlar epidural apse, dural kese içerisinde kistik koleksiyonlar subdural apse olarak adlandırılır. Ayrıca paravertebral kaslarda enfeksiyonun yayılımına ikincil apse koleksiyonları görülür.

Hastalar en sık bel ağrısı yakınmasıyla başvurur. Bu ağrının en önemli özelliği dinlenmekle geçmemesidir. Ateş ikinci en sık görülen bulgu olmakla birlikte olguların sadece %60’ında görülür [9]. Bu durum enfeksiyon şüphesini azaltarak, tanıda gecikmeye neden olur. Yorgunluk, gece terlemesi ve kilo kaybı bulguları eşlik edebilir. Lökositoz olguların çoğunda görülür. Eritrosit sedimantasyon hızı ve C-reaktif protein genellikle artış gösterir. Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde, kronik hastalığı bulunan çok yaşlı hastalarda ve tüberkülozda beyaz hücre sayımı normal olabilir [10]. Ateş ve lökositoz bulguları olmayan hastaların tanısının konmasında görüntüleme önemli bir yere sahiptir.

Spondilodiskitlerin en sık  nedeni arteryel sistemdeki septik embolidir [11]. Arteryel sistemdeki enfekte mikroemboli, vertebra korpusundaki metafizyal arteri tıkayarak enfarkta neden olur. Enfarkt zemininde enfeksiyon gelişir [12]. Vertebrada vaskülarizasyon anterior subkondral bölgede daha belirgindir. Bu nedenle enfeksiyöz değişiklikler en sık bu bölgede başlar. Diğer nedenler arasında penetran travma, cerrahi işlemden sonra diskin veya vertebranın kontaminasyonu ve komşu dokulardaki enfeksiyonun yayılımı bulunur [13].

Görüntüleme Bilgileri  

Bel ağrısı ile başvuran hastalarda istenen ilk görüntüleme yöntemi röntgendir. Direkt grafinin erken dönem diskovertebral enfeksiyon bulgularını saptama duyarlılığı düşüktür [7]. Kemik kaybının saptanması için kemik matriksin %30-40’ının kaybı gerekir. En erken iki hafta sonra saptanabilir [14]. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde duyarlılığı %90’a yükselir. Direkt grafi ile ilk saptanan bulgu end plato düzensizliğidir [4, 15]. Tedavi sonrası kemik rejenarasyonu sonucunda kemikte skleroz ve disk aralığında ankiloz oluşur [15]. Dejenaratif değişikliklerden ayrımında vakum fenomeni kullanılabilir. MR tanıda altın standart olarak kabul edilir. MR incelemede sagital ve aksiyal planda T1A ve T2A sekanslar alınmalıdır. Standart MR protokolüne yağ baskılı T2A veya “short-tau inversion recovery” (STIR) eklenmelidir. Bu sekanslar erken dönemde ödemi saptamakta daha hassastırlar. Kontrast sonrası yağ baskılı T1A serilerde flegmon, kontrastlanan yumuşak doku ve apse odakları periferal kontrastlanan kistik koleksiyon alanları olarak izlenir. Difüzyon ağırlıklı görüntüler (DAG) enfeksiyonun erken tanısında faydalı olabilir. Vertebradaki, paravertebral ve epidural alandaki abselerin santral kesimi difüzyon kısıtlanması nedeniyle DAG’lerde hiperintens, görünür difüzyon katsayısı haritasında hipointens izlenir. Erken dönemde diskte yüksek sinyal intensitesi görülmesi ve disk santralinde T2A serilerde hipointens izlenen nükleer kleftin kaybı spondilodiskit için güvenilir bulgulardır. Erken dönemde görülen bulgular arasında vertebranın normal kemik iliği sinyalinin kaybı yer alır. Geç dönemde end platolarda dejenerasyon geliştiğinde kortikal kemiğe ait çizgi incelir veya kaybolur. Hastalığın tanısında T1A serilerde vertebra ve disk tutulumunda hipointens görünüm güvenilir bir bulgu olarak kabul edilirken, T2A serilerde her zaman sinyal artışı görülmeyebilir. İyileşme sırasında kemik yapılarda yağlı kemik iliğinin yerini sklerotik değişiklikler alır. Tanısı gecikmiş ve kronik olgularda T2A serilerde sinyal intensitesi skleroza bağlı olarak düşer. Bu durumlarda kontrast madde kullanılması önemlidir. Tutulum alanları kontrast tutar. Bu nedenle diskovertebral hastalıkların tanı ve tedavisinde kontrast madde kullanılması gerekmektedir. Erken dönemde sadece tek vertebra tutulumu veya tek vertebra ve disk tutulumu olması tanının konmasını güçleştirir. Disk tutulumunun belirgin olmadığı durumlarda, vertebralardaki kontrast tutulumunu metastaz ve primer tümör ile karıştırmamaya dikkat etmek gerekmektedir [2, 5, 6]. Klinik ve laboratuvar bulgular ayırıcı tanıda yardımcı olabilir. Spinal enfeksiyon saptandığında, birden fazla segmentte hastalık görülebileceği için spinal kanalın tüm kesimlerinin görüntülenmesi önerilir. Spondilodiskitlerde disk yüksekliği başlangıçta normalken veya minimal artış gösterirken, geç dönemde azalır. Paraspinal yumuşak dokular ve epidural alanda enflamasyona ikincil T2A serilerde hiperintens sinyal değişiklikleri izlenir. Yağ baskılı T2A ve STIR sekansları gibi suya hassas sekansların kullanılması ile ödem ve diğer enflamatuar bulgular daha hassas bir şekilde saptanır [1, 4]. Kontrastlı incelemelerde gadolinyumlu bileşikler kullanılır ve yağ baskılı T1A serilerin tercih edilmesi duyarlılığı arttırır. Disk-end plato ara yüzeyinde veya diskin kendisinde kontrast tutulumu görülmesi ile dejenaratif değişikliklerden ve diğer hastalıklardan ayrılır [1, 4]. BT incelemede end plato ve vertebra korpuslarının erozyonu ile vakum fenomeni daha iyi görülür. Kan kültüründe üreme olmadığında BT eşliğinde biyopsi yapılabilir [16]. MR incelemenin kontrendike olduğu hastalarda BT myelografi yapılabilir. Opak maddeyi vermeden önce BT ile giriş yeri düzleminde epidural apse dışlanmalıdır. BT myelografi ile epidural apse, flegmon veya subdural apseye ikincil oluşan tekal kese, sinir kökü ve kauda equina basısı değer­lendirilebilir. Nükleer tıp incelemeleri arasında, spinal enfeksiyon tanısı için en sık gallium-67 ve indium-111 ile işaretli beyaz kan hücreleri kullanılmaktadır. Technetium-99m diphosphonate kemik taraması, spondilodiskitin tanısında MR ile benzer düzeyde yüksek duyarlılığa sahiptir [17]. Ancak özgüllüğü düşüktür. Bu nedenle işaretli beyaz kan hücresi (gallium-67, indium-111) kullanılması yeğlenir. Tc-99m ile işaretli etambutol ve izoniazid ekstrapulmoner tüberkülozu saptamak için kullanılabilir [18, 19]. Dejenaratif değişiklikler ile enfeksiyöz tutulumun ayrımında, tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde, bazı durumlarda enfeksiyöz tutulumun enflamatuar değişikliklerden ayırt edilmesinde nükleer tıp incelemelerinden yararlanılabilir  [17-19].

Piyojenik Tip Spinal Enfeksiyon

En sık lomber bölge tutulumu olur. Genellikle iki vertebra ve arasındaki diskin oluşturduğu tek segment tutulumu görülür. Erken dönemde direkt grafide vertebra end platolarının keskin sınırı kaybolur. MR’da komşu iki vertebra korpusu ve arasındaki disk mesafesi T1A serilerde hipointens, T2A serilerde hiperintens izlenir. End platolarda vertebra korpusuna uzanan kontrast tutulumu görülür (Resim 1). Epidural alanda ve paravertebral kaslarda apse gelişimi en sık görülen komplikasyonlardır. Daha nadir olarak subdural alanda apse gelişebilir. Subdural apsenin en sık nedeni S. aureus’tur. Subdural apse hilal şeklinde olur ve tekal kesenin şeklini bozmaz. Spinal kord ve sinirleri basılar. Kord apsesi ve araknoidit çok nadir olarak görülebilir. Faset eklemler tek başına (Resim 2) veya hastalığın yayılımına ikincil tutulabilir. Faset eklem tutulumu diskografi, faset enjeksiyonu gibi girişimlerden ve operasyondan sonra daha sık görülür (Resim 3). Faset eklem enfeksiyonlarının en sık nedeni S. aureus’tur. Tanısında röntgen ve BT sınırlı kullanıma sahiptir. Faset enfeksiyonu en iyi yağ baskılı kontrast sonrası alınan T1A serilerde görülür. Pyojenik spondilodiskitlerin kronik döneminde disk mesafesinde belirgin azalma, end platolarda yaygın düzensizlik ve vertebralarda yükseklik kaybı ve skleroz izlenir [4, 20].

Tüberküloz Spondilodiskit

Tüberküloz spondilodiskitin etken patojeni M. tuberculosis’dir. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar ve endemik bölgelerde yaşayanlar risk altındadır. Klinik bulguları belirgin olmadığı için tanının konması yıllar sürer [7]. En sık torasik bölge tutulumu görülür [6]. M. tuberculosis’te proteolitik enzimler olmadığı için disk mesafesi rölatif olarak korunur. Bu nedenden ötürü hastalık subligamantöz yayılarak komşu vertebraları tutar. Hastalık birden fazla seviyede izlenebilir. Tüm spinal kanal görüntülenmelidir. STIR ve T2A serilerde izlenen sinyal artışı ve patolojik kontrast tutulumu end plato ile sınırlı olmayıp, korpus içerisine uzanır. Korpus tutulumu pyojenik tipe göre daha belirgindir (Resim 4). Posterior elemanlar pyojenik spondilitlere göre daha sık tutulur. Vertebra korpusu ile posterior longitudinal ligaman arasında yer alan anterior meningovertebral ligaman pyojenik spondioldiskitte etkilenir ve epidural apse veya flegmondan ayrı olarak izlenmez iken tüberküloz spondilodiskitte korunur ve görüntülerde hipointens çizgi şeklinde izlenir [20]. Bu bulgu piyojenik ve tüberküloz spondilodiskiti ayırmak için kullanılır. İliopsoas kası içerisinde, posterior paravertebral kaslarda ve vertebra korpusunda apse gelişebilir. Tüberküloz abseleri düzgün sınırlı ve ince duvarlıdır. Disk tutulumu hastalığın ilerleyen dönemlerinde görülür. Pyojenik spondilodiskitlerde olduğu gibi disk mesafesinde daralma ve kontrast tutulumu saptanır. End plato destrüksiyonu pyojenik tipe göre daha fragmante olarak izlenir. Röntgende ilerleyen dönemde kifotik açılanma, vertebra korpusunda destrüksiyon, paravertebral yumuşak dokularda opasite artışı izlenir. Kemik yapılarda yükseklik kaybı sonucunda gibbus deformitesi oluşur. Paravertebral yumuşak dokularda kronik enfeksiyon sonucu oluşan kalsifikasyonların saptanmasında röntgen ve BT daha faydalı olur (Resim 5) [3, 20, 21].

Brucella Spondilodiskiti

Brucella Gram negatif basildir. Zoonotik bir enfeksiyondur. Pastörize edilmemiş süt ve süt ürünlerinin kullanımı, bulaşı olmuş hayvan ürünleri ile karşılaşma sonucu oluşur. Kas ve iskelet sistemi tutulumu en sık alt lomber vertebralarda görülür. Pyojenik enfeksiyonlarda olduğu gibi, komşu iki vertebra tutulur. Tüberküloz spondilodiskitlerden farklı olarak vertebra bütünlüğü korunur. T2A serilerde sinyal artışı ve patolojik kontrastlanma görülür. Disk tutulumu pyojenik spondilodiskitlerden farklı olarak daha geç dönemde görülür. Faset eklem tutulumu ise daha sıktır. Paraspinal apseler daha küçük ve sınırlı olarak izlenir (Resim 6) [2, 22].

Mantar Spondilodiskiti

Vertebra ve diskler diğer enfeksiyonlardan farklı olarak T2 serilerde belirgin hiperintens görülmeyebilir. Daha düşük sinyal intensitesi görülmesinin nedeni funguslarda bulunan paramanyetik ve ferromanyetik maddelerdir. Piyojenik enfeksiyonlarda disk santralinde T2A serilerde izlenen ve nükleer kleft adı verilen ince siyah bant kaybolurken; fungal enfeksiyonlarda sıklıkla korunur (Resim 7) [23, 24].

Ayırıcı Tanı

Metastaz, fraktür, ankilozan spondilit, SAPHO sendromu, Modic tip 1 dejenarasyon, akut Schmorl nodülü spondilodiskit ile karışabilir. Ateş ve lökositoz bulguları olmayan yaşlı ve bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda erken dönem MR bulguları dejenaratif değişikliklerle karışarak tanının gecikmesine neden olabilir [2]. En sık Modic tip 1 dejenarasyon ile karışır. Diskte T2A serilerde sinyal artışı olmaması spondilodiskitten ayrımında ayırıcı tanıda en değerli bulgudur. BT incelemede vakum fenomeninin gösterilmesi dejenarasyonu destekler. Yumuşak dokular normal olarak izlenir [25].

End platolarda izlenen Schmorl nodülleri nükleus pulpozusun end platoya doğru herniasyonu sonucu oluşur. Akut döneminde eşlik eden ödem T2A serilerde hiperintens izlenip, patolojik kontrast tuttuğu için diskovertebral enfeksiyon ile karışabilir. Bu tür durumlarda T2A serilerdeki sinyal artışı spondilodiskitten farklı olarak konsantrik şekilde lezyonu sarar. Difüzyon incelemede lezyon periferinde kısıtlanma görülürken, enfeksiyonda end platoda kısıtlanma görülür. Schmorl nodülünde disk çoğu zaman normal sinyaldedir. Patolojik kontrast tutulumu end plato ile sınırlıdır. Diskte kontrast tutulumu görülmez. Tek vertebra tutulumu olması da ayırıcı tanıda kullanılabilir. BT ile vakum fenomeni, vertebra end platosunda iyi sınırlı skleroz ve destrüksiyon yerine erozyonun gösterilmesi ayırıcı tanıda yardımcı olur [2, 4, 14, 26].

Akut osteoporotik fraktürlerde T1A ve T2A serilerde end platoya komşu düşük sinyalli bant şeklinde görünüm izlenir. T2A serilerde diskin korunduğu görülür [25].

Spinal enfeksiyonları ankilozan spondilit gibi seronegatif spondilartropatilerde görülen nonpyojenik spondilit/spondilodiskitlerden ayırt etmek gerekmektedir. En önemli sorun akut evre değişiklikleri gösteren Romanus ve Andersson lezyonlarıdır. Bu lezyonlar genellikle sklerotik bir sınıra sahiptir. End platonun lezyon dışındaki kesimleri normal olarak izlenir. Spinal enfeksiyonlarda end plato tutulumu keskin bir sınıra sahip değildir. Romanus ve Andersson lezyonlarına, epidural ve paraspinal enflamatuar değişiklikler eşlik etmez [26]. Ankilozan spondilitin geç döneminde spontan veya travmaya ikincil olarak her üç kolonu da etkileyen fraktür görülür. Kronik dönemde gelişen psödoartroz, end plato erozyonu ve subkondral skleroz röntgende kronik diskovertebral enfeksiyon ile karışabilir. Görüntüleme yöntemleri ile fraktür hattının posterior elemanlara uzanımının gösterilmesi ayırıcı tanıda yardımcı olur [2].

SAPHO sendromu sinovit, akne, püstüloz, hiperostoz ve osteitin birlike görüldüğü bir sendromdur. Olguların üçte birinde vertebra tutulumu görülür [27]. Disk ve kemik yapılarda T2A serilerde sinyal artışı ve kontrast tutulumu, paravertebral yumuşak doku değişiklikleri, end platolarda düzensizlik görülmesi sebebiyle spondilodiskit ile karışabilir. Flegmon veya apse şeklinde epidural tutulum olmaması ayırıcı tanıda kullanılabilir. Vertebranın anterior köşesinde erozyon olması SAPHO sendromunun karakteristik bulgusudur [28].

Bazı durumlarda nöropatik vertebra değişikleri yaşlı ve diyabet hastalarında enfeksiyon ile karışabilir. T2A serilerde kemik iliğinde ve diskte düşük sinyal intensitesi görülmesi spondilodiskitten ayrımında yardımcı olur. Vakum fenomeni, spondilolistezis, belirgin dejenaratif faset tutulumu nöropatik dejenarasyonu destekler. Kontrast tutulumu daha çok disk periferinde görülür [29].

SONUÇ

Spinal enfeksiyonlar nadir görülmekle birlikte, tanı geciktiğinde morbidite ve mortalitesi yüksek olduğu için erken tanı önemlidir. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda enfeksiyon hızla yayılarak ölümcül komplikasyonlar ile sonuçlanabilir. Erken tanı için duyarlılık ve özgüllüğü en yüksek tetkik MR’dir. Hastalığın yaygınlığının ve komplikasyonlarının saptanması için kontrast madde kullanılması ve tüm spinal kanalın görüntülenmesi önerilmektedir. Hastanın öyküsü, fizik muayene bulguları ile röntgen, BT ve MR bulguları birlikte değerlendirilerek bakteriyel, tüberküloz, Brucella  ve mantar enfeksiyonu sonucu oluşan spinal enfeksiyonlar birbirinden ve ayırıcı tanıda yer alan Modic tip 1 dejenarasyon, Schmorl nodülü, fraktür, metastaz, ankilozan spondilit, SAPHO sendromu ve nöropatik dejenaratif değişikliklerden ayrılabilir.

Dipnotlar