ÖZ

Oksiputtan C7 vertebraya kadar uzanan servikal omurga, vücut hareketliliğinde önemli yeri olan ve travmalarda en çok etkilenen bölgelerdendir. Bilhassa üst servikal omurga, kemik morfolojisi ve bağ stabilitesinden oluşan karmaşık bir sistemin sağladığı benzersiz anatomik ve biyomekanik özellikleri nedeniyle servikal hareket kabiliyetinin en büyük kısmını oluştururken hem düşük hem de yüksek enerjili travma sırasında savunmasız hale gelir ve hafiften ağıra geniş bir spektrumda sıklıkla etkilenir. Servikal omurga yaralanmalarını değerlendirirken doğru teşhisin yanısıra, omurga stabilitesini ve nörolojik yaralanma potansiyelini değerlendirmek ve tedavi açısından klinisyenlere yardımcı olabilmek için güvenilir ve pratik sınıflandırma sistemlerine ihtiyaç vardır. Zaman içerisinde birçok farklı sınıflama sistemi geliştirilmiş, her birinin kendine özgü güçlü ve zayıf yönleri ortaya çıkmıştır. Bu makalede mevcut servikal omurga travması sınıflandırmalarına genel bir bakış sunmanın yanı sıra bu konuyla ilgili yeni ve gelecek gelişmeler hakkında bir güncelleme sunuyoruz.

GİRİŞ

Servikal omurga, baş ile gövde arasındaki bağlantıyı sağlayan ve birçok önemli nörovasküler yapıyı da barındıran bir bölgedir [1, 2]. Servikal omurga yaralanmaları, bu segmentteki omurgaların hasar görmesi sonucu ortaya çıkan ciddi ve potansiyel olarak hayatı tehdit eden durumlara yol açabilir [3, 4]. Servikal omurga yaralanmalarının yaygınlığı ve derecesi, yaş, cinsiyet, coğrafya, sosyoekonomik durum ve yaralanma mekanizması gibi faktörlere bağlı olarak değişiklik gösterebilir [4]. Her yıl dünya çapında 500.000’e yakın kişi omurilik yaralanmasına (OY) maruz kalmaktadır [5]. OY’nin çoğunluğu travmatik nedenlerden kaynaklanmakta olup bunların büyük kısmını trafik kazası, düşme veya şiddet gibi önlenebilir nedenler oluşturmaktadır (Tablo 1). Koruduğu segmentin hareketli olması ve de hayati öneminin olmasından dolayı; servikal omurga yaralanmaları, nörolojik hasar, felç, solunum yetmezliği, enfeksiyon, ağrı, hareket kısıtlılığı, yaşam kalitesinde azalma ve ölüm gibi ciddi sonuçlara yol açabilir. Yaralanmalarda en önemli etken, travmanın şekli, şiddeti ve de hayati yapılara olan etkisidir. Radyolojik olarak çok dikkat edilmesi ve de ayrıntılı değerlendirilmesi gereken bu bölgenin, aslında hassas bir tanı, tedavi ve rehabilitasyonu multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Çünkü spinal kordu etkileyen omurga hasarlarında %50’lere varan nörolojik hasar (tetrapleji, parapleji, komplet-inkomplet) olasılığı söz konusudur [6]. Kraniyoservikal bileşkede C1-C2 (%30-40) ve servikotorasik bileşkede C6-C7 (%50) düzeyleri travmalarda en çok etkilenen segmentlerdir [7]. Dolayısı ile bu segmentlerin ayrıntılı bir şekilde, uygun modalite ve uygun planda, uygun kesit kalınlığında, uygun pencere ayarlarında incelenmesi, etkilenmiş segmenti başarı ile tespit etmeyi sağlayacaktır. Sadece kırığı tespit değil, olgunun tüm yönetimini belirleyecek diğer bulguları da değerlendirip, gerekli yorum ve önerileri de sunmak gerekmektedir. Bu amaçla radyologdan beklentiler; tanı koymak, travma tipini sınıflamak, ya da instabilite derecesini saptamak, kord veya diğer servikal yapılar için gerekirse ileri incelemelere karar vermektir.

Servikal omurganın benzersiz anatomik ve biyomekanik özellikleri, bu alanın üç bölgeye ayrılmasına izin vermektedir: Kraniyoservikal bileşke (C0-C1-C2), atlanto-aksiyal vertebra (C1-2), subaksiyel vertebra (C3-7) [2].

A. KRANİYOSERVİKAL BİLEŞKE (C0-C1-C2)

Kraniyoservikal bölge, kafatasının alt kısmıyla omurganın üst kısmı arasındaki bileşke olarak tanımlanan, oksipital kemikten (oksipital kondil-C0); C0-C2-C3 disk mesafesine kadar olan anatomik yapıları kapsayan, kraniyumdan spinal bölgeye kompleks bir geçiş bölgesidir. Oksipital kondiller, servikal vertebraya dahil değildir. Atlasın (C1 omurunun) üst eklem yüzeyiyle eklemlenen oksipital kemiklerin distal parçalarıdır. Bu eklem kafa ile servikal omurga arasındaki hareketi sağlar [2]. Kraniyoservikal bileşke yaralanmaları, alt kısımda bulunan oksipital kondil kırıkları ile üst kısımda yer alan atlanto-oksipital dislokasyonları kapsar (Resim 1)[2].

Oksipital kondil kırıkları, genellikle doğrudan kafa travması veya kuvvetli baş ve boyun hareketleri neticesinde meydana gelir [2]. Oksipital kondil kırıkları, Anderson ve Montesano [8] tarafından 1988 yılında oluşturulan bir sisteme göre sınıflandırılır. Bu sisteme göre;

Tip 1 Kırıklar: İmpakt Tip Oksipital Kondil Kırığı

Morfoloji: Kırık parçalarının foramen magnum içerisine çok az yer değiştirdiği veya hiç yer değiştirmediği kondil kırıklarıdır.

Mekanizma: Kafatasının atlas üzerine aksiyel yüklenmesidir.

Stabilite: Tektoryal membran ve kontralateral alar ligaman sağlam (aynı taraftaki alar ligaman fonksiyonel olarak yetersiz olabilir) olduğundan stabildir. Tipik olarak düşük enerjili yaralanmalar sonucunda meydana gelir ve bu kırıklar genellikle konservatif yöntemlerle tedavi edilir.

Tip 2 Kırıklar: Baziler Kafatası Tipi Oksipital Kondil Kırığı

Morfoloji: Oksipital kondilin ve oksipital kemiğin doğrusal (lineer) kırıklarıdır.

Mekanizma: Alt kafatasına doğrudan darbedir.

Stabilite: Tektoryal membran ve alar ligamanlar sağlam olduğu için stabildir. Bu tip kırıklar daha yüksek enerjili yaralanmalardan kaynaklanır ve cerrahi tedavi gerektirebilir.

Tip 3 Kırıklar: Avülsiyon Tipi Oksipital Kondil Kırığı

Morfoloji: Odontoid uca doğru yer değiştirmiş küçük inferomedial oksipital kondil kırığıdır.

Mekanizma: Dönme ve/veya karşı tarafa eğilmedir.

Stabilite: Kontralateral alar ligamanın ve tektoryal membranın yüklenmesi nedeniyle stabil olmayan bu kırıklar yüksek risk taşır ve genellikle cerrahi müdahale gerektirir.

1997 yılında Tuli ve ark. [9], bilgisayarlı tomografi (BT) ile belirlenen yer değiştirme (dislokasyon) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile belirlenen ligamentöz yaralanma durumuna göre yeni bir sınıflandırma önerilmiştir. Bu sınıflandırmaya göre;

Tip 1 yaralanmalar: Bu sınıfta kırıkların fazla yer değiştirmediği görülür. Konservatif (ameliyatsız) tedavi yöntemlerinin uygulanabileceğini işaret eder.

Tip 2A yaralanmalar: Bu tip yaralanmalarda kırık yer değiştirmiştir, ancak MRG ile herhangi bir ligamentöz yaralanma tespit edilmemiştir. Kırıklar yer değiştirmiş olsalar bile ligamentlerin sağlam kalması, bu tip kırıkların stabil olma olasılığını artırır ve konservatif yöntemlerle tedavi edilebilirler.

Tip 2B yaralanmalar: Burada hem kırık yer değiştirmiş hem de ligamentöz bir yaralanma saptanmıştır. Bu kombinasyon, yaralanmanın ciddiyetini ve potansiyel olarak daha fazla komplikasyon riskini gösterir. Bu durum, tipik olarak omurganın stabilitesini tehdit eder ve genellikle cerrahi müdahale gerektiren bir yaralanma profili sergiler.

Tuli ve ark.’nın [9] geliştirdiği bu sistem, oksipital kondil yaralanmalarının değerlendirilmesinde ve tedavi protokollerinin oluşturulmasında kullanılmaktadır. Ayrıntılı MRG ve klinik muayene sonuçlarını kullanarak, radyoloji uzmanları da bu sınıflandırmaları rehber olarak kullanabilirler ve her hasta için kişiselleştirebilirler.

Atlanto-Oksipital Dislokasyon

Atlanto-oksipital dislokasyon, oksiput ve atlas arasındaki tüm bağların tamamen kopması sonucu gelişen subluksasyon veya tam dislokasyonu ile karakterize, nadir görülen bir yaralanmadır. Kafatasının vertebral kolon üzerinde öne doğru yer değiştirmesi en sık görülen prezentasyondur. Beyin sapının gerilmesi ve solunumun durması nedeniyle ani ölüm meydana gelebilir. Başın vücuda oranla daha büyük olması nedeniyle çocuklarda daha sık görülür. Atlanto-oksipital dislokasyonların yaklaşık %50’si başlangıçta gözden kaçırılabilir ve katastrofik sonuçlanabilir [10].

Atlanto-oksipital dislokasyon değerlendirmesinde Traynelis sınıflaması, power oranı, basion-dens mesafesi, basion-aksis mesafesi (Harris çizgisi), oksipital kondil-C1 mesafesi ölçümlerinden yararlanılabilir [10]. Bu ölçümlerde en yaygın kullanılanı BT ile ölçülen power oranıdır. Power oranı, foramen magnum ile atlas arasındaki ilişkinin bir ölçümüdür [10]. Bu oran, AB/CD [basion (A) ile atlasın posterior spinolaminar çizgisi (B) arasındaki mesafe/opisthion (C) ile atlasın anterior kemerinin (D) arasındaki mesafe] olarak ifade edilir ve medyan (midsagital) düzlemdeki bu mesafelerin oranı hesaplanır (Resim 2). Normal değerler düz radyografilerde <1 ve BT görüntülerde <0,9’dur. Bu oran 1’den büyük olduğunda, anterior atlanto-oksipital dislokasyon şüphesi oluşabilir.
Ancak, power oranı posterior dislokasyon ve dikey distraksiyon yaralanmalarını teşhis etmek için pek faydalı değildir [10].

B. ATLANTO-AKSİYEL VERTEBRA (C1-C2)

Atlanto-aksiyel vertebra (C1-2), boyunun üst bölümünde yer alan ve kafatasını destekleyen ilk iki vertebradan oluşur. Bu yapı, C1 olarak bilinen Atlas ve C2 olarak bilinen Aksis omurlarını içerir. C1 (Atlas) hiçbir vertebral gövdeye sahip olmaksızın, C2’nin (Aksis) üstünde yer alır ve Aksis üzerinde uzanan kemiksel bir çıkıntı olan dens (odontoid proses) ile eklemlenir. C1 ve C2 arasındaki eklemsel ilişki, başın çok yönlü hareketliliğini sağlar. Bu bölge oldukça hareketlidir ve yaralanmalara karşı hassastır [2]. Bu iki omur arasındaki eklemin özgün yapısı nedeniyle, C1-2 bölgesinde meydana gelen yaralanmalar, bu bölgenin yapısındaki ve birleşim noktalarındaki karmaşadan dolayı çeşitlilik gösterir. Bu bölgeyi ilgilendiren en önemli yaralanma biçimleri arasında atlanto-aksial dislokasyonlar, dens kırıkları ve transvers ligament yaralanmaları sayılabilir [2].

C1 ve C2 vertebra kırıklarında özel sınıflandırmalar geliştirilmiştir (Tablo 2). Jefferson kırığı C1 vertebranın burst (patlama) kırığına verilen özel addır (Resim 3). İzole anterior ya da posterior arkı içerebileceği gibi kombine kırıklar da görülebilir. Jefferson kırığında %50 oranında diğer servikal vertebra yaralanmaları da eşlik eder. İleri olgularda vertebral arter, periferik sinir hasarı ve yaygın yumuşak doku hasarı da oluşabilir (Resim 4).

Travmatik ekstrakranial vertebral arter diseksiyonu (VAD), travma seviyesine göre herhangi bir segmentte gelişebilmekle birlikte; atlanto-occipital artikülasyona komşuluğu, dura ve C2 arasındaki açılı seyri nedeni ile, V3 segmenti tercih etmektedir [11]. Klinikte oksipital baş ağrısı, boyun ağrısı saptandığında, vertebrobaziller dolaşım yetmezliği de sorgulanmalı ve kuşku halinde kesitsel inceleme protokolüne, bu arteryel sistemin de görüntülenmesi eklenmelidir. Aslında VAD, serebrovasküler yaralanmaların yalnızca %0,4-2,5’ini oluşturmasına rağmen, 45 yaşından genç hastalarda iskemik inme olgularının %4’ünü ve alt beyin sapı enfarktüsü olgularının %14’ünü oluşturur [12]. Özellikle üst servikal spinal yaralanmalarında vertebral arter hasarını düşündürecek nörolojik bulgular varlığında BT anjiyografi sıklıkla kullanılmaktadır. Bu hastalarda vertebral arterin özellikle V3 segmentine dikkat edilmeli ve olası diseksiyon varlığını tanımak için “rind” (kabuk) işareti aranmalıdır [11]. Rind işareti bulgusunu MR anjiyografi ile de belirleyebilmek mümkündür (Resim 5). Nörolojik semptomları olmasa dahi radyolojik olarak rind işareti olan hastalar antiplatelet ajanlarla tedavi edilmelidir [11].

Aksis (C2), odontoid proses (dens) ve pars interartikülaris (isthmus) olmak üzere iki bölgeye sahiptir. Bu bölgeler, C2 seviyesindeki kırık sınıflama sistemleri için önemli noktaları oluşturur.

Atlanto-aksial kompleks yaralanmalarında en tanınmış sınıflandırmalardan biri, C2 vertebranın dens kırıklarını sınıflandıran Anderson ve D’Alonzo’nun [13] sistemi olup, bu kırıkları üç ana kategoriye ayırır (Tablo 2):

Tip 1 kırıklar: Densin üst kısmındaki avülsiyon kırıklarıdır. Tüm dens kırıklarının yaklaşık %10’unu oluşturur. Genellikle alar ligamanın zorlanması veya yırtılması sonucu meydana gelir. Bu tür kırıklar genellikle stabil olarak kabul edilir (Resim 6).

Tip 2 kırıklar: Densin tabanında yer alan ve tedaviye en dirençli kırıklardır. En sık görülen dens kırıklarıdır (%60). Bu tür kırıklar genellikle düşük stabiliteleri nedeniyle cerrahi müdahale gerektirir (Resim 7).

Tip 3 kırıklar: Bu kırıklar dens tabanından daha aşağıda, C2 gövdesine kadar uzanan kırıklardır (Resim 8). Tüm dens kırıklarının yaklaşık %30’unu oluşturur. Tip 3 kırıklar, genellikle tip 2 kırıklara göre daha stabil olarak kabul edilir. Çünkü etkiledikleri bölgede sağlam kan akışı ve güçlü kemik yapısı bulunması iyileşmeyi kolaylaştırır. Bu nedenle, tip 3 kırıkların tedavisinde konservatif yöntemler (eksternal immobilizasyon) daha yaygındır. Ancak, stabil olmayan kırıklarda veya dislokasyon durumunda cerrahi müdahale tercih edilebilir. Cerrahi fiksasyon ya da halo-vest aparatı gibi yöntemler hasta için uygun tedavi seçenekleri arasında değerlendirilir.

Pars interartikülaris, C2 vertebranın anatomik olarak zayıf noktalarından biri olarak kabul edilir ve C2 kırıklarında sıklıkla etkilenen bir alandır. Bu bölgedeki kırıklar, çoğu zaman kraniyo-servikal bileşkede stres veya yaralanma sonucu oluşur ve her iki pars interartikülarisin kırıldığı durumlarda “cellat kırığı” (Hangman kırığı) olarak bilinen bir spondilolistezise neden olurlar. Pars interartikülaris kırıklarında en yaygın kullanılan sınıflama, Effendi sınıflandırmasının Levine ve Edwards [14] tarafından yapılan modifikasyonudur.

Levine ve Edwards modifikasyonuna göre pars interartikülaris kırıkları şu şekilde sınıflandırılır:

Tip 1 kırıklar: Bu kırıklar, tipik olarak aksiyel yük ve ekstansiyon kuvvetlerinin kombinasyonuna bağlı oluşan minimal dislokasyonlarla (<3 mm) karakterizedir. Bu kırıklar genellikle stabil olarak kabul edilir ve eksternal ortez ile tedavi edilir.

Tip 2 kırıklar: Bu kırıklar, genellikle refleks fleksiyon ile birlikte aksiyel kompresyon ve ekstansiyon kuvvetine sekonder oluşan dislokasyon (>3 mm) ve/veya açılı (<10 derece) olarak posterior longitudinal ligaman ve C2/3 intervertebral diski içeren dikey kırıklardır. Bu kırıklar genellikle instabildir ve cerrahi fiksasyon gerektirir.

Tip 2a: Bu alt tip, daha az dislokasyon (<3 mm) ile birlikte daha fazla açılı yaralanmalara (>10 derece) işaret eder ve genellikle hiperfleksiyon kuvvetine bağlı olarak intervertebral disk ve posterior longitudinal ligamentin bozulmasıyla ilişkili horizontal/oblik kırıklardır. Bu yaralanmalar da tipik olarak cerrahi fiksasyon gerektiren instabil yaralanmaları temsil eder.

Tip 3 kırıklar: Bu kırıklar, tek taraflı veya iki taraflı faset dislokasyonlarının eşlik ettiği anterior ve posterior longitudinal ligamentlerin yanı sıra intervertebral diskin bozulmasını içerir. Bu yaralanmalar açık fiksasyon gerektiren oldukça dengesiz ve instabil yaralanma türleridir.

Bu yaralanmaların stabilitesi, MRG bulgularına ek olarak ilgili bileşenlerin yer değiştirme ve açılanma boyutlarına göre değerlendirilir. Değerlendirmenin bir parçası olarak, ilişkili disko-ligamentöz bozulmanın derecesinin belirlenmesi önemlidir.

Servikal travmaları hasar mekanizmasına göre sınıflandırmak da mümkündür. Bu amaçla rotasyonel vektörlerin de göz önünde bulundurulduğu Harris sınıflaması kullanılmaktadır (Tablo 3) [15].

Tedavi seçenekleri arasında konservatif yöntemler (immobilizasyon, fizik tedavi, ağrı yönetimi) ve cerrahi müdahaleler (internal fiksasyon, füzyon) yer almaktadır. İnstabil kırıklar, potansiyel olarak nörolojik hasar riski taşıdıklarından ve omurganın doğal hareket kabiliyetini bozduklarından sıklıkla cerrahi müdahale gerektirir. Tedavi takibinde, kırık bölgesinin iyileşme durumunu ve stabilitesini değerlendirmek için düzenli radyolojik tetkikler (X-ray, BT, MRG) önemlidir. Ayrıca, rehabilitasyon süreci boyunca hasta eğitimi, güçlendirme egzersizleri ve yaşam tarzı değişiklikleri hayati rol oynar.

Kombine (Oksipital-Üst Servikal) Sınıflandırma Sistemi

Gelişmekte olan sınıflandırma sistemleri açısından, Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (kırıkların tespiti için çalışma grubu, AO) bilgi forumundaki araştırmacılar, oksipital ve üst servikal omurga bölgesinde meydana gelen yaralanmaları tanımlamak için birleşik bir sınıflandırma geliştirmiştir [16]. Bu birleşik sınıflandırma sistemi, birden fazla farklı sınıflandırma sistemine başvurmak yerine, tüm vertebral kolon için uygulanabilen daha objektif ve standart bir tanımlama sağlar [17]. Bu sınıflandırma sistemi, klinik uygulamada yaralanmaların tanımı ve karar verme süreçlerinde daha tutarlı bir yaklaşım sağlamayı hedeflemektedir.

Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen sınıflandırma sistemleri, spinal yaralanmaları temel olarak üst servikal, subaksiyal, torakolomber ve sakral yaralanmalar olmak üzere 4 lokalizasyonda inceler. İlgili anatomik bölgelerdeki yaralanmaları yaralanan yapılara (kemik, ligaman, faset), yaralanma tipine (kompresyon, translasyon, distraksiyon) ve instabilite/dislokasyon varlığına göre sınıflandırır. Bunun haricinde kişiye özel yönetim ve tedavi planlaması açısından nörolojik muayene bulguları ile hastanın ilgili diğer ek hastalıkları da (disk herniasyonu, vertebral vasküler patolojiler, metabolik kemik hastalıkları) (modifiers, M) değerlendirmeye alınır [17].

Üst servikal bölge yaralanmalarında AO sınıflaması temel olarak oksipital kondiller ve O-C kavşağını; C1 halkasını ve C1-C2 eklem kompleksini; C2 halkasını ve C2-C3 eklem kompleksini; ve C2 odontoidini ve gövdesini içeren dört anatomik bölgeye odaklanır ve travmada etkilenen yapılara göre kategorize edilir:

A Tipi Yaralanmalar

Bu yaralanmalar, ligaman veya disk yaralanması olmaksızın izole kemik yaralanmalarını içerir.

B Tipi Yaralanmalar

Bu yaralanmalar, kemik yaralanması ile birlikte olabilen veya olmayan ligaman veya bant yaralanmasını içerir.

C Tipi Yaralanmalar

Bu yaralanmalar, önemli bir dislokasyon bileşenine sahip olduğu için en ciddi kategori olarak kabul edilir ve bu bileşen herhangi bir yönlü düzlemde mevcut olabilir.

Subaksiyel Servikal Vertebra Yaralanmaları

Subaksiyel servikal omurga için ilk mekanik sınıflandırma Allen ve ark. [18] tarafından geliştirilen sistemdir. Bu sistem servikal travmanın tüm şekillerini doğru ve kapsamlı bir şekilde tanımlar; ancak klinik olarak uygulanması zordur ve gözlemciler arası önemli bir güvenilirliğe sahip değildir [19]. Daha sonra Harris ve ark. [15], çeşitli alt gruplara sahip 7 ana kategoriden oluşan yeni bir mekanik sınıflandırma önermiştir; ancak bu da klinik kullanımda sınırlı kalmıştır [20]. Omurga travması çalışma grubu, önceki sistemleri birleştirmek ve tedaviyi yönlendirmeye yardımcı olmak için 2007 yılında subaksiyal servikal omurga yaralanması sınıflandırma sistemini (SLIC) oluşturmuştur [20]. Servikal omurga yaralanması ciddiyet skoru bu amaçla geliştirilen bir başka sistemdir. Subaksiyel servikal omurgayı 4 sütuna bölen nokta bazlı travma sınıflandırma sistemi olup: Ön, arka ve 2 yan sütun ile tüm sütunlardaki yaralanmaları özetler. Ancak SLIC’den farklı olarak nörolojik durumu içermediğinden uygulanabilirliğini sınırlıdır [21]. Son iki sınıflandırmada önceki Allen ve Ferguson sınıflandırmasına göre gözlemciler arası güvenilirlik oranları daha yüksek olmakla birlikte hiçbir sistem tek başına yaygın kullanım kazanmamıştır [22].

Subaksiyal servikal vertebra için AO sınıflandırması, yaralanmaları tıpkı üst servikal bölgedeki gibi 3 ana türe ayırır: Tip A (kompresyon yaralanmaları), tip B (bant yaralanmaları) ve tip C (translasyon yaralanmaları). Subaksiyal bölgeye özgü olarak F tipi yaralanmalar sınıflamaya dahil edilmiştir [23]. Bu ifade, izole faset eklem kırığı, iki taraflı faset çıkığı veya serbestleşmiş (yüzen) lateral mass gibi özel durumlarda kullanılır [24]. Bilateral yaralanmalarda ise BL ibaresi kullanılmaktadır. Aşağıdaki tablolarda subaksiyal vertebra yaralanmalarında AO sınıflamasının detayı açıklanmıştır (Tablo 4a-f).

Subaksiyal servikal omurga yaralanması sınıflandırma sistemi ve AO gibi sınıflandırmalar, spinal travmaları değerlendirme konusunda standardizasyon getirerek cerrahların aynı dili konuşmalarını sağlamaktadır. Bu sayede hangi durumlarda hangi hastanın hangi metod ile tedavi edileceğine dair karar verme mekanizmaları evrensel hale gelmektedir. Radyologlar olarak bu sınıflamaları bilmemizin önemi şudur: Değerlendirme ve raporlamada bu sınıflamalarda kilit öneme sahip patolojilerin ve tedaviyi etkileyebilecek bulguların ayrıntılı değerlendirmesinin yapılması için bu patolojilerin farkında olmak ve bunların görüntüleme bulgularını bilmek gerekmektedir. Ayrıca yapılacak görüntüleme yönteminin tekniğinin de olası bu patolojilere göre ayarlanması gerekmektedir.

Servikal Spinal Travma Olgularında Radyolojik Görüntüleme Endikasyonları

Görüntüleme teknolojisindeki ilerlemeler, acil travma ortamında başarıyla uygulanmakta ve erken, doğru ve etkili tanı sağlanmasında büyük fayda sağlamaktadır. Servikal spinal travmalı olgularda X-Ray, BT ve MRG’nin rolü üzerine çok sayıda araştırma olmasına rağmen, akut OY’nin görüntülenmesi konusundaki bilgi eksikliği devam etmektedir. Hangi hastalarda görüntülemenin gerektiği, hangi görüntüleme yönteminin seçileceği ve görüntülemenin ne zaman yapılacağı konusunda hala fikir birliği sağlanamamış olsa da standardize yaklaşım için hastaları risk grubuna göre değerlendirilen bir takım kriterler geliştirilmiştir. Bunlardan en yaygın kabul görenleri National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) ve Canadian Cervical Spine Rules (CCR) kriterleridir [25].

NEXUS kriterlerine göre şu durumlarda hastalar servikal yaralanma açısından düşük risk grubunda olup görüntüleme gerekmez:

- Hastanın tamamen uyanık ve bilinçli olması gerekmektedir.

- Hastanın ağrıyı veya rahatsızlığı değerlendirebilecek durumda olması gerekmektedir (hastanın alkol veya uyuşturucu kullanmaması, ağır travma veya ciddi yaralanmaların olmaması ve ağrı kesici ilaçların kullanılmamasını içerir).

- Hastanın nörolojik muayenesi normal olmalıdır.

- Hastanın boyun ağrısı olmamalıdır.

- Hastanın boyun bölgesinde herhangi bir çarpıcı yaralanma veya çürük olmamalıdır.

Bu kriterlerin her biri karşılandığında, servikal omurga yaralanması olasılığı düşüktür ve bu nedenle görüntüleme genellikle gerekli değildir [25].

Benzer kriterler Kanada Servikal Omurga Kuralları-CCR çerçevesinde de belirlenmiştir [25, 26]. Bu kurallarda belirtildiği üzere, aşağıdaki koşullarda olgular düşük risk grubu içerisinde ele alınırlar ve herhangi bir görüntüleme yöntemine gerek duyulmaz:

- Yaş 65’ten büyük olmamalıdır (hastanın yaşı 65’ten büyükse, radyografik değerlendirme gereklidir).

- Hastanın tamamen uyanık ve bilinçli olması gerekmektedir.

- Yaralanma, düşük enerji mekanizması (örneğin, düşme, hafif motorlu araç kazası) sonucu olmalıdır.

- Hastanın ambulasyonu (yürüyebilmesi) gerekmektedir.

- Geç başlangıçlı boyun ağrısı: Hastanın boyun ağrısı, yaralanmadan sonra gelişmelidir.

- Hastanın boyun bölgesinde herhangi bir çarpıcı yaralanma veya çürük olmamalıdır.

Bu kriterlerin her biri karşılandığında, servikal omurga yaralanması olasılığı düşüktür ve bu nedenle boyun radyografisi genellikle gerekli değildir.

Bu kılavuzlarda yüksek riskli hastalarda görüntüleme yöntemleri önerilmektedir. Görüntüleme gerektiren yüksek riskli hastaların belirlenmesi için de birtakım kriterler kullanılır. Bu kriterler, sadece uyanık ve stabil travma hastaları için geçerlidir [25, 26]:

• Hasta yaşı 65 yaş ve üzeri olmalıdır.

• Yaralanma, tehlikeli bir mekanizma ya da yüksek enerjili travma sonucu olmalıdır.

- 3 feet (yaklaşık 0,9 metre ya da ya da 5 merdiven ve üzeri) veya daha yüksek bir yerden düşme,

- Yüksek hızlı motorlu araç kazası (>100 km/saat, devrilme, fırlatma),

- Motorlu rekreasyon araçları,

- Bisiklet kazası,

- Başa aksiyel yük,

• Ekstremitelerde parestezi olmalıdır.

SERVİKAL SPİNAL YARALANMALARDA RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ

Servikal travma tanısında kullanılan radyolojik yöntemler, genellikle hastanın durumuna ve travmanın şiddetine bağlı olarak değişir. İlk adım genellikle radyografi (X-ray) olup, daha karmaşık veya belirsiz durumlarda BT ve non-osseöz yumuşak doku planlarındaki patolojilerin de ayrıntılı değerlendirilmesi gerektiğinde MRG kullanılır.

Radyografi

Servikal omurga yaralanmalarının tanısında ilk adım en az 2 [anteroposterior (AP), lateral] tercihen 3 yönlü [AP, lateral, ağız açık (dens için)] servikal radyografidir. Ancak, özellikle yumuşak doku ve spinal kord yaralanmaları (SKY) olmak üzere yaralanmaların büyük bir kısmı radyografik incelemelerde gözden kaçırılabilir ya da saptanamayabilir. X-ray ile kırıklarda yanılgı riski %60; subluksasyonlarda %40 civarındadır [27]. Günümüzde BT kullanımının yaygınlaşmasıyla travma hastalarında BT daha ön plana geçmiştir. Ancak BT’nin olmadığı durumlarda veya takip-kontrol gereken operatif-girişimsel süreçlerde kontrol amaçlı radyografiler sıkça kullanılmaktadır.

Direkt grafi değerlendirilirken birtakım çizgiler referans alınır. Bunlar lateral servikal grafilerde; anterior vertebral çizgi, posterior vertebral çizgi, spinolaminar çizgi ve posterior spinöz çizgi; AP grafilerde ise spinöz çizgilerdir (Resim 9).

Lateral servikal grafiler, omurga yaralanmalarında kullanılabilecek en pratik ve kullanışlı görüntüleme yöntemidir. Sistematik değerlendirme ile omurga yaralanmalarının yarıdan fazlası lateral servikal grafilerle belirlenebilir. Bu amaçla değerlendirme sırasında aşağıdaki noktalara dikkat etmek gerekmektedir [28]:

Üç kontur çizgisini takip ederek hizalamayı kontrol edin:

• Ön kontur çizgisi (vertebraların ön kenarlarını birleştirir),

• Arka kontur çizgisi (vertebraların arka yüzünü birbirine bağlar),

• Spinolalaminar kontur çizgisi (spinöz çıkıntıların tabanlarını birbirine bağlar),

• Küçük çocuklarda üst servikal omurgada psödosubluksasyon olabilir.

Prevertebral alan:

• C2 düzeyinde <7 mm olmalı,

• C3 ve C4 düzeyinde <5 mm olmalı,

• C6 düzeyinde özofagus ve krikofaringeal kas nedeniyle daha geniştir ancak yetişkinlerde <22 mm ve 15 yaşından küçük çocuklarda <14 mm olmalıdır,

• 24 aydan küçük çocuklarda zorlu ekspirasyon (ağlama) sırasında prevertebral boşlukta fizyolojik genişleme olabilir.

Spinöz çıkıntılar arasındaki boşluğun genişlemesi bağ dokusunun hasar gördüğünü gösterir.

Bilgisayarlı Tomografi

Genel olarak kanıtlar, travma hastalarında servikal omurga yaralanmalarını tespit etmede BT’nin radyografiden daha duyarlı ve etkili olduğunu göstermektedir. Bu durum, potansiyel servikal omurga yaralanmalarını değerlendirmek için birincil görüntüleme yöntemi olarak BT’nin kullanılmasına doğru bir kaymaya yol açmıştır. Kanıta dayalı klinik sonuçlar; BT kullanımının aynı zamanda klinik sonucu iyileştirdiği ve tanısal maliyeti azalttığını göstermektedir [29]. Servikal yaralanma şüphesi durumunda ilk tıbbi müdahelede hastalara derhal boyunluk gibi stabilizatörler yerleştirilmeli ve transferi bu şekilde yapılmalıdır. BT çekimi sırasında bu stabilizatörler çekime engel olmayıp ciddi bir yaralanma olmadığı ispat edilene dek çıkarılmamasına özen gösterilmelidir (Resim 10).

Bilgisayarlı tomografi değerlendirmede, özellikle kraniyoservikal ve üst servikal bileşke düzeyinde travmatik yaralanmaları daha objektif bir şekilde değerlendirebilmek ve yaralanma derecesini belirlemek üzere birtakım stabilite ve instabilite ölçütleri geliştirilmiştir. Bu ölçütler aşağıda açıklanmaktadır.

C0-C1-C2 Stabilite Ölçütleri

Wackenhelm çizgisi, klivus kanal çizgisi veya baziler çizgi olarak da adlandırılan bir referans noktasıdır (Resim 11). Bu çizgi, klivus boyunca çizilip üst servikal kanala doğru uzatılan bir çizgidir. Bu çizginin normalde densin ucu tarafında ventral ve teğet olması gerekir. Baziler invajinasyonda, odontoid proses bu çizgiyi keser. Anterior atlanto-oksipital dislokasyonda ise, çizgi odontoid prosesin merkezinden geçer veya daha anteriora doğru uzanır [30].

C1 vertebranın her iki lateral masslarının stabilitesini saptamak için ise densten her iki tarafa olan lateral deplasman ölçümü kullanılır. Sağ ve sol deplasmanların toplamı >7 mm olursa instabiliteden bahsedilir (Resim 12).

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Servikal spinal travmalarda rutin olarak kullanılmasa da MRG, özellikle yumuşak doku yaralanmalarını değerlendirmede BT’den daha üstündür. Servikal omurga yaralanmalarında, özellikle ligaman ve spinal kord hasarı olup olmadığını belirlemek için MRG kullanılır.

Son yıllarda, radyolojik değerlendirmelerde genel düşünce ve yaklaşımlar değişmektedir. Radyolojik incelemelerin kullanımının artmasıyla birlikte tıbbi maliyetler ve hastaların maruz kaldıkları radyasyon dozuyla ilişkili olarak radyografinin gerekliliği, bunun yanı sıra BT ve MRG’nin yeri ve önemi sorgulanmaktadır. Öte yandan özellikle yumuşak doku ve olası SKY’lerini değerlendirmede MRG’ye sıklıkla başvurulmaktadır (Resim 13, 14).

Manyetik rezonans görüntüleme çekim gerekliliği temel olarak klinik ve radyolojik bulgulara göre belirlenir. Klinik olarak BT’de görülen hasarın daha üst seviyesinden kaynaklanan nörolojik bulgu ya da progresif nörolojik bulgular (radikülopati-myelopati veya kord hasarı) varlığında; radyolojik olarak ise X-ray ya da BT ile instabil kırık varlığında, prevertebral hematom, spondilolistezis, asimetrik disk genişlemesi, faset eklem genişlemesi veya çıkıklıklar, interspinöz alan genişlemesi ligaman hasarı şüphesi ya da vertebralarda genişleme-kayma-dönme varlığında MRG çekilmelidir [31]. MRG çekimi için hasta mutlaka stabil olmalıdır.

Servikal travmalı olgularda MRG çekiminde kullanılacak sekanslar;

• SE T1 ve T2, TSE (Turbo Spin Eko) T1/T2 (daha hızlı, çözünürlük iyi, artefakt az);

• FS T2 short tau inversion recovery (STIR)-(PLC/kord hasarı/plexus hasarı);

• MR anjiyografi (vertebral arter hasarı);

• 3D TSE T2 (cihaza göre SPACE, DRIVE,VISTA)-(pleksus, nöral yapı ve kök hasarı) olmalıdır.

Spinal kord değerlendirmesi sagital planda ve T2 ağırlıklı sekanslarda yapılmalıdır. Bu sekanslarda hem korddaki ödemi hem de hematom varlığını birlikte değerlendirmek, aynı zamanda etkilenen segment uzunluğunu objektif olarak belirlemek mümkündür. Vertebral arter, pleksuslar ve nöral yapıların değerlendirmesinde ise koronal planlar tercih edilmelidir. Spinal travma nedeniyle yapılan MRG çekimlerinde Gadolinyumlu kontrast maddelere gerek yoktur. Ancak vasküler yaralanma şüphesi gibi özel durumlarda kontrastlı MRG çekimleri yapılabilir. Difüzyon ağırlıklı görüntülerin tanıya ya da prognoza ek katkısı olmadığından spinal kord ve travma değerlendirmesinde tercih edilmemektedir. MRG çekimi için net bir zamanlama olmamakla birlikte mümkün olan en kısa zamanda, mümkünse ilk 72 saat içerisinde çekim yapılması önerilmektedir. Çünkü tedavi planlaması MRG bulgularına göre yapılır. Ayrıca erken dönemdeki MRG bulguları prognoz açısından daha değerlidir.

Spinal Kord Yaralanmaları

Spinal kord yaralanmalarında klinik sonuç, lezyonun ciddiyetine ve konumuna bağlıdır. Yaralanma seviyesinin altında kısmi veya tam duyusal ve/veya motor fonksiyon kaybını içerebilir. Alt torasik lezyonlar paraplejiye neden olurken, servikal düzeydeki lezyonlar kuadripleji ile ilişkilidir [6]. SKY’de tipik olarak omuriliğin servikal seviyeleri (%50) etkilenir ve en çok etkilenen seviye C5’tir (Resim 14, 15) [6]. SKY’de altın standart görüntüleme yöntemi MRG’dir. MRG akut SKY’lerinde sadece tanıda değil, aynı zamanda nörolojik prognoz açısından da önemli bir öngörücüdür. MRG’de prognoz için en önemli parametreler, spinal kordda kanama varlığı, spinal kordda ödem varlığı ve her ikisinin kombinasyonudur.

X-ray ya da BT ile belirgin bir patoloji, kırık, dislokasyon saptanmamasına rağmen objektif nörolojk bulgular varlığında mutlaka MRG ile spinal kord değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu özel durum ‘spinal cord injury without radiographic abnormality’ (SCIWORA) olarak adlandırılır [32]. Özellikle travmalı çocuk hasta grubunda rastlanan ve önemli morbiditeye neden olan bir durumdur. Bu yaralanmalar genellikle travmatik fleksiyon-ekstensiyon yaralanmaları sonucu ortaya çıkar. Bu yaralanma sırasında medulla spinalisi besleyen arterlerde geçici olarak oklüzyon meydana gelir ve spinal kordda infarkta yol açar [32].

Manyetik Rezonans Görüntüleme’nin Spinal Kord Yaralanmalarındaki Rolü

Manyetik rezonans görüntüleme, SKY’lerinin tanısında, konumunu, boyutunu ve şiddetini belirlemede, potansiyel komplikasyonları tanımlamada ve tedaviyi yönlendirmede önemli bir araçtır ve bu nedenle akut SKY’lerinin değerlendirilmesinde standart bir yöntemdir [31]. Ancak kullanımını sınırlayan en önemli etkenler, hasta transferi, lojistiği, stabilizasyonu ve monitorizasyonudur.

Manyetik rezonans görüntülemenin OY’deki birincil rolü, kordun mimarisinin objektif bir şekilde değerlendirmeye olanak sağlamasıdır. SKY’de, başlangıçtaki MRG spinal kord özellikleri, yaralanmanın mekanik ve vasküler aşamalarıyla ilişkilidir. Sonrasında gelişen biyokimyasal süreçler, lezyon boyutunda ve yoğunluğunda artışa neden olur. Deneysel çalışmalar, anormal sinyal değişikliğinin, yaralanmadan sonraki ilk 3 gün içinde maksimum yoğunluğa ulaştığını ve MRG’nin bu zamanda yaralanma ile tam korele olduğunu gösterir. Tipik olarak, etkilenmiş kord segmenti, merkezi kanama ve daha fazla çevresel ödem ile birlikte lineer longitudinal bir morfolojiye sahiptir. Nörolojik hasarın derecesi, MRG bulgularının şiddetiyle doğrudan ilişkilidir [31].

Spinal kord kanamasının merkezi genellikle doğrudan mekanik etkinin olduğu noktadadır. Kanamanın akut fazında, deoksihemoglobin baskındır. T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens ve T1 ağırlıklı görüntülerde izointens-hafif sinyal değişikliği görünür. Deoksihemoglobin, yaklaşık 8 gün sonra methemoglobine dönüşür ve T1-T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens sinyal şeklinde görünür. Günümüzdeki mevcut gelişmiş MRG teknikleri ve sekanslarıyla [özellikle gradient eko (GRE), susceptibility weighted imaging (SWI)] milimetrik kanama odakları dahi tespit edilebilmektedir. Servikal bölgede büyük bir intramedüller kanama (>10 mm uzunlukta) genellikle tam nörolojik yaralanmayı gösterir. İntramedüller kanamanın 4 mm’den daha kısa olması ve ödem alanının küçük olması durumunda prognoz daha iyidir. Kemik parçaları, protrude disk veya sıvı koleksiyonu nedeniyle oluşan kalıcı kord kompresyonu, kötü nörolojik gidişatı öngörür ve genellikle erken cerrahi dekompresyon için bir uyarıcıdır [31].

Spinal kord ödemi, kanamaya her zaman eşlik eder. Bununla birlikte kanama olmadan izole kord ödemi de görülebilir ve “spinal kord kontüzyonu” olarak adlandırılır. Genellikle ilişkili kord düzeyinde ödeme sekonder genişleme görülür (Resim 16). Kanama olmaksızın tek başına kord ödemi daha iyi bir prognoz göstergesidir [31].

Spinal kord yaralanmalarında başlangıçtaki MRG bulguları, nörolojik hasarla yakın bir korelasyon gösterir. SKY’nin MRG desenleri, nörolojik iyileşme hakkında prognostik bilgi sunar. Kötü prognostik belirteçler arasında intramedüller kanamanın varlığı, kanama alanının uzunluğu, ödem alanının uzunluğu ve kord kompresyonu sayılabilir. Takip MRG’ler de prognostik bilgi sunmakta olup kalıcı kord sinyal anormallikleri olan hastalarda klinik gidişat daha kötüdür [31].

Servikal Spinal Yaralanmaların Radyolojik Görüntülenmesinde Yapay Zekanın Kullanımı

Radyolojide yapay zeka ve makine öğrenmesi uygulamalarında çeşitli algoritmalar kullanılır. Bu algoritmalar genellikle görüntü analizi, hastalık tespiti, risk değerlendirmesi ve sonuç tahmini gibi görevlerde kullanılır [33-35]. En son geliştirilmiş evrişimli sinir ağları, diğer sistem ya da organların radyolojik görüntülerinin değerlendirilmesinde en sık kulanılan algoritma olmaya başlamıştır ve servikal spinal görüntülemede de yaygın kullanılma potansiyeli mevcuttur.

Aidoc (Aidoc, Clinical AI Company) ve C-spine adı verilen Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi onaylı bir evrişimli sinir ağının kullanıldığı bir modül ile yapılan bir çalışmada, BT görüntülerinde servikal omurga kırıklarını otomatik olarak tespit etmek için 2 boyutlu ve tek kanallı bir yaklaşım kullanmış ve sonuçlar gelecek için umut verici olmuştur [3].

Yapay zeka algoritmaları, radyoloji pratiğinde verimliliği ve başarıyı artırabilir. Ancak bu teknolojilerin etkin bir şekilde kullanılabilmesi için, algoritmaların doğru bir şekilde eğitilmesi ve doğrulanması gerekmektedir. Bu algoritmaların klinik uygulamaya entegrasyonu için, kullanımın kolay, verilerin anlaşılabilir ve kabul edilebilir olmaları gerekir. 

Dipnotlar