ÖZ

Spinal yaralanmaların önemli bir alt grubunu oluşturan torakolomber travmalar, çeşitli sınıflandırma sistemleri aracılığıyla değerlendirilmektedir. Bu travmalarda prognoz ve tedavi kararlarını belirlemede en kritik parametre mekanik stabilitedir. Stabilitenin değerlendirilmesi, kemik ve ligament bütünlüğü ile nörolojik durumu kapsayan kapsamlı bir analizi gerektirir. Bu derleme, mekanik stabilitenin değerlendirilmesinde kullanılan güncel sınıflama sistemi olan torakolomber yaralanma sınıflandırması ve şiddet skoru rehberliğinde torakolomber travmaların görüntüleme bulgularını, taklitçilerini, raporlama yöntemlerini ve yönetim yaklaşımlarını ele almıştır.

GİRİŞ

Spinal yaralanmalar, kas-iskelet sistemi yaralanmalarının önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Spinal fraktürler yaklaşık %75-90 oranında torakal ve lomber bölgede görülmektedir [1-3]. Torakolomber fraktürlere %20-36 oranında nörolojik yaralanmalar da eşlik etmektedir [3, 4]. Torakolomber yaralanmalar, genellikle 20-40 yaş arası erkek popülasyonda izlenir. En sık motorlu taşıt kazaları gibi yüksek enerjili künt travma sonrasında görülmektedir [4]. Yüksekten düşme veya endüstriyel kazalar ise daha nadir nedenler arasındadır. Torakolomber travmalarda en hassas segment T10-L2 düzeyidir. Bu düzeylerin kot, sternal bağlantı içermemesi ve faset eklemlerin koronal düzlemden sagitale geçiş göstermesi, torakal kifozdan lomber lordoza doğru keskin biyomekanik geçişe sahip olması travmaya zemin hazırlar [3, 4].

Tüm spinal travmalarda olduğu gibi torakolomber travmalarda da prognozu ve tedaviye karar vermeyi belirleyen en önemli parametre mekanik stabilitedir. Stabilitenin değerlendirmesi kemik, ligament bütünlüğü ve nörolojik duruma dayanmaktadır [1]. Torakolomber yaralanmalarda tek başına klinik değerlendirme instabiliteyi tanımlamak için yeterli değildir [5]. Bu nedenle çok sayıda torakolomber travma sınıflandırması tanımlanmıştır. Bu sınıflandırmalardan öncü olanlar, radyografi ve bilgisayarlı tomografide (BT) kemik yapıların değerlendirmesini içermekteydi [2]. Ancak ilerleyen yıllarda ligamentöz yapıların da mekanik stabilitedeki önemini vurgulayan sınıflandırmalar tanımlanmıştır [6-8]. Bir devrim niteliği olan ve uzun yıllar kabul gören, Denis [9] tarafından yapılan sınıflandırmada spinal bölgeyi sagital planda üç sütuna bölen bir teori tanımlandı. Vertebra korpus posterior yarımı, posterior longitudinal ligament, intervertebral disk posterior yarımı ve posterior annulus fibrosus tarafından oluşturulan orta sütunun stabilitede en fazla rolü üstlendiği belirtildi. Orta kolonun etkilendiği yaralanmalar instabil grupta kabul edildi. Günümüzde Denis sınıflandırması, prognostik bir bulgu sunmaması ve hastanın nörolojik durumunu dikkate almayan bir sınıflandırma olması nedeniyle cerrahi müdahaleye yeterince rehberlik sağlayamamaktadır [8, 9].

Torokolomber travmalarda bir başka büyük gelişme Arbeitsgemeinschaft für Osteosentezefragen (AO) sınıflandırmasıydı. Bu sınıflamaya göre spinal travmalar morfolojik olarak kompresyon, distraksiyon, translasyon veya rotasyon olarak üç kategoriye ayrıldı [10]. Ancak AO sınıflandırmasının çok sayıda alt grup içermesi, gözlemciler arası değişkenliklerin fazla olması nedeni ile kullanımı sınırlı kaldı. Ayrıca nörolojik durumu dikkate almaması ve bu nedenle bu patolojilerin yönetimine yeterince rehberlik edememesi önemli bir eksiklikti [1]. Güncel olarak, omurga travma çalışma grubu tarafından yaralanma morfolojisi, posterior ligamentöz kompleks (PLK) bütünlüğü ve hastanın nörolojik durumunu değerlendiren torakolomber yaralanma sınıflandırması ve şiddet skoru (TLICS) tanımlanmıştır [11].

Bu derlemenin amacı, spinal bölgenin fonksiyonel anatomisini, fraktürlerin morfolojik özelliklerini ve en güncel sınıflandırma sistemi olan TLICS rehberliğinde torakolomber travmanın BT ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulgularını gözden geçirmektir. Ayrıca, görüntüleme endikasyonlarını, tetkik raporlama yöntemlerini, tedavi yaklaşımlarını ve travma taklitçilerini ele almayı amaçlamaktadır.

1. SPİNAL FONKSİYONEL ANATOMİ

İki komşu vertebra ve birbiri ile ilişkili yumuşak dokular spinal fonksiyonel üniteyi oluşturur. Fonksiyonel ünite, iki komponentten oluşmaktadır. Fonksiyonel ünitenin anterior komponenti, iki vertebra korpusu, intervertebral disk, anterior ve posterior longitudinal ligamentleri içerirken; posterior komponenti ise vertebral arklar, faset eklemler ve posterior elemanlardan oluşmaktadır [1].

Aksiyel eksende vertebraya uygulanan yükü, vertebra korpusu ve intervertebral diskler absorbe eder. Vertebra korpusu basınca karşı direnir. İntervertebral diskler de yükü absorbe eden ve hidrostatik olarak dağıtan merkezi nükleus pulposus ile periferal gerilmeyi kompanse eden annulus fibrozustan oluşmaktadır.

Spinal kolonun posterior gerginliğini sağlayan PLK; supraspinöz ligament, interspinöz ligamentler, faset eklemler ve ligamentum flavumdan oluşur. Supraspinöz ligament, C7 vertebradan sakruma kadar uzanır ve spinöz prosesleri birbirine bağlar. İnterspinöz ligament ise komşu spinöz prosesleri birbirine bağlayan daha ince ligamentlerdir. Hem supraspinöz hem de interspinöz ligamentler kollajenden zengin, yüksek gerilmeye dayanabilen ve fleksiyonu sınırlayan yapılardır [12]. Ligamentum flavum, komşu vertebraların laminalarını birbirine bağlayan kalın ligamentlerdir. Elastinden zengin yapılar olup; fleksiyon sırasında elonge olduğu sırada vertebral arklarda kontraktiliteye neden olur. Ligamentum flavumun kasılma kuvveti vertebraların birbirine baskı uygulanması ile uygun dizilimde durmasını sağlar [13, 14]. Faset eklemler ise laminaların devamı olup eklem yüzleri hiyalin kıkırdak ile kaplıdır. Rotasyon veya torsiyonel kuvvetlere karşı etkili olan birincil unsurlardır. Ekstansiyonda faset eklemler bir dayanma noktası olarak işlev görerek anterior kolon üzerindeki yükün azalmasını sağlar [13, 14].

Manyetik rezonans görüntüleme, ligamentöz yapıların değerlendirilmesi için en uygun tekniktir. Ligamentum flavum ve supraspinöz ligament en iyi sagital T1 veya T2 ağırlıklı MRG’lerde hipointens çizgi şeklinde görülür. İnterspinöz ligamentler ise en optimal olarak sagital plan short tau inversion recovery (STIR) veya yağ baskılamalı T2 ağırlıklı sekansları içeren sıvıya duyarlı MRG ile değerlendirilir [15, 16]. Aksiyel plan yağ baskılamalı T2 ağırlıklı MRG’ler ise faset eklemleri, ligamentum flavum ve supraspinöz ligamenti değerlendirmek için kullanılabilir.

2. GÖRÜNTÜLEME ENDİKASYONLARI

Travma sonrası torakolomber görüntülemede, yaygın olarak kullanılan ve doğrulanmış uygunluk kriterleri yoktur. Ancak genellikle mineralizasyon kaybının eşlik ettiği yaşlı hastalar ve yaygın hiperosteoz veya ankilozan spondilit gibi fraktüre yatkınlığı olan hastalarda American College of Radiology (ACR) uygunluk kriterlerine göre hafif travmalarda bile torakolomber görüntüleme yapılması faydalı olacaktır [17]. Sırt ağrısı veya orta hat hassasiyetinin olması, torakolomber yaralanmanın lokal belirtilerinin eşlik etmesi, anormal nörolojik bulguların olması, servikal vertebra fraktürünün eşlik etmesi, Glasgow Koma skalası skorunun <15 olması, majör yaralanma olması veya alkol-uyuşturucu intoksikasyonu söz konusu ise torakolomber görüntülemenin uygulanmasını öneren çalışmalar mevcuttur [18, 19]. ACR uygunluk kriterlerine göre, travma sonrasında torakolomber değerlendirme için özellikle çocukluk yaş grubunda ve BT’ye ulaşılamadığı durumlarda birinci basamak radyolojik görüntüleme modalitesi anterior-posterior (AP) ve lateral radyografiler olup; bu modalitenin düşük maliyeti ve hemen her merkezde ulaşılabilir olması önemli avantajlarıdır [20]. Bununla birlikte, sadece düz radyografinin tanısal doğruluğu diğer görüntüleme modalitelerine oranla düşüktür [21].

Torakolomber BT ile fraktürlerin karakterizasyonu veya spinal kanal ile fraktür ilişkisi daha net değerlendirilebilir. MRG ise radyasyona maruz kalmadan, kemik iliği ödemini, ligamentöz yaralanmaları, yumuşak doku yaralanmaları, spinal kord hasarı, epidural kanama, vasküler yapıların yaralanması, kök yaralanmaları ve travmatik disk herniasyonu tanısında yardımcı olmaktadır [4, 22]. ACR uygunluk kriterleri, özellikle travmatik myelopati ve pleksopati gibi nörolojik defisiti olan hastalarda MRG’yi önermektedir [23, 24].

3. TORAKOLOMBER YARALANMA SINIFLANDIRMASI VE ŞİDDET SKORU

Omurga travma çalışma grubu tarafından geliştirilen TLICS, yaralanma morfolojisi, PLK bütünlüğü ve hastanın nörolojik durumunun değerlendirilmesine dayanmaktadır [11]. TLICS, biyomekanik ve nörolojik stabilitenin değerlendirmesinde ve uygun tedavi yönetiminin belirlenmesinde önemli katkı sağlayan pratik bir sınıflandırmadır. Bu sınıflandırmada yer alan alt gruplar, yaralanma modeline sayısal bir değer atanarak en küçükten en büyüğe doğru belirlenir. Her bir kategori için ayrı ayrı belirlenen puanların toplanması sonrasında kapsamlı bir travma şiddet skoru hesaplanır (Tablo 1).

3.1. Yaralanma Morfolojisi

Torakolomber yaralanma sınıflandırması ve şiddet skoru radyografi, BT ve MRG bulguları rehberliğinde basit morfolojik tanımlamalar yapmaktadır. TLICS, torokolomber travmaları vertebral yaralanma morfolojisine göre kompresyon, burst, translasyon-rotasyon, distraksiyon tipi yaralanmalar olarak sınıflandırır (Resim 1) [11].

Kompresyon mekanizmasına bağlı yaralanmalarda; vertebra korpusuna binen yüke bağlı vertebrada yükseklik kaybı oluşturan kompresyon fraktürü ya da daha ciddi yaralanmalarda burst fraktürü izlenir. Translasyon/rotasyon tipi yaralanmalarda; bir vertebra korpusunun diğerine göre yatay düzlemde yer değiştirmesi veya rotasyonu görülür. Distraksiyon tipi yaralanmalarda vertikal düzlemde ayrılma izlenir.

3.1.1. Kompresyon Fraktürleri

Kompresyon tipi yaralanmalarda, vertebra korpusunda aksiyel, fleksiyon veya lateral kompresyon fraktürleri izlenebilir [11]. Fleksiyon tipi kompresyon yaralanmalarında vertebra korpus posterioru korunurken, anterioru kompresyona uğrar ve karakteristik kama şeklindeki vertebral deformiteye neden olur [11, 25]. Basit hiperfleksiyon kompresyonunda, kırık süperior anterior endplatoda görülür. Basit kompresyon fraktürleri nadiren nörolojik hasarlanmaya neden olur. Ancak birden fazla komşu segmentin etkilendiği durumlarda nörolojik hasarlanmalar ortaya çıkabilir.

Radyografik olarak, lateral grafilerde kama deformitesi izlenir. Vertebra korpusunda anterior kolonda %50’den az yükseklik kaybı görülürken, posterior kolonda yükseklik kaybı görülmez. AP radyografide fraktürün olduğu vertebranın süperior endplatosunun konturlarında kayıp gözlemlenebilir [26].

Basit kompresyon fraktürlerinin tanısı, aksiyel plan BT taramalarında fraktür hattının görüntüleme düzlemine neredeyse parelel olması nedeniyle zor olabilir. Mutlaka sagital plan reformat görüntüler ile birlikte değerlendirilmesi önerilir. Aksiyel plan BT’de; trabeküler desendeki ince değişiklikler ve çift kontur yapısı izlenir [26]. Sagital planda kama vertebra görüntüsü ya da üst
endplatoda düzensizlik izlenebilir. Genellikle vertebra korpusunun posterior korteksi normal olarak izlenir. Basit kompresyon fraktürlerinde posteriora doğru minimal açılanma olabilir. Ancak spinal kanalda kemik fragman izlenmez. MRG’de STIR/yağ baskılamalı T2A görüntülerde kemik iliği ödeminin gösterilmesi tanıyı destekler (Resim 2).

Torakolomber yaralanma sınıflandırması ve şiddeti sınıflandırmasında kompresyon fraktürleri 1 puan olarak skorlanırken; koronal düzlemde 15 dereceden fazla deformitenin eşlik ettiği kompresyon fraktürleri ise 2 puan olarak skorlanır [11, 27].

3.1.2. Burst Fraktürleri

Burst fraktürü, kompresif travmanın şiddetindeki artışa bağlı retropülsiyon sonucu vertebra korpus posteriorunun da etkilendiği fraktürlerdir. Aksiyel yükün ani bir şekilde vertebrayı etkilemesi sonucunda, vertebra endplatolarının fraktürüne ve nucleus pulposusun vertebra korpusuna herniasyonuna neden olur. Nihayetinde vertebra korpusunda burst fraktürüne ve fraktüre uğrayan kemik fragmanların görülmesine neden olur [28]. Burst fraktürleri genellikle T4-L5 arasında meydana gelirken, en sık etkilenen vertebra ise L1 vertebradır [29]. Tüm spinal yaralanmalarının %5-20’si çoklu yaralanmalar olduğu için tüm seviyelerin dikkatlice değerlendirilmesi önemlidir [30, 31]. Burst fraktüründe retropulsiyone olan kemik fragmanlarına bağlı kanal midsagital çapta %50’lik bir azalma ve lamina kırıklarının olması nörolojik defisit açısından risk taşır. Burst fraktürlerinin
 yaklaşık %50’si ciddi nörolojik sonuçlara yol açabilir [32].

Direkt grafide anteriorda kamalaşma, vertebra posteriorunda yükseklik kaybı izlenir. BT’de retropulsiyon gösteren kemik fragmanlar izlenir. Aksiyel planda vertebra ön arka çapı artar. Burst fraktürüne posterior elemanlarda dislokasyon eşlik edebilir (Resim 3). Lateral kompresyon mekanizması sonucu translasyon olmaksızın lateral mass ve faset eklemlerde kırıklar oluşabilir [11]. Burst fraktürü saptandığında eşlik eden posterior eleman kırığı, kanal işgal oranı ve kifotik açılanma belirtilmelidir. MRG; eşlik eden ligament hasarını göstermede ve kemik fragmanın kord ve tekal keseye basısını değerlendirmede kullanılır.

Torakolomber yaralanma sınıflandırması ve şiddeti sınıflandırmasında burst fraktürleri 2 puan olarak skorlanır [11].

3.1.3. Translasyon/Rotasyonel Yaralanmaları

Torakolomber vertebralar, fleksiyon ve
ekstansiyonda hareket edecek şekilde yapılandırılmıştır. Ancak belirgin translasyon ve rotasyon hareketlerine karşı direnç gösterirler. Bu nedenle, torsiyon ve/veya kaymadan kaynaklanan vertebral yetersizlikler, normal anatomide önemli ölçüde tahribata neden olur ve kompresyondan kaynaklanan hasarlanmaya göre daha fazla instabilite oluşturur [11].

Translasyon/rotasyon tipi yaralanmalar, bir vertebra korpusunun diğerine göre yatay düzlemde AP ya da mediolateral yer değiştirmesi veya rotasyonu sonucu görülür [11]. Translasyon/rotasyon tipi morfolojik yaralanmalara faset eklem dislokasyonları ve/veya kompresyon/burst fraktürleri eşlik edebilir (Resim 4). Rotasyonel yaralanmalarda, AP radyografilerde spinöz proseslerin yatay olarak ayrılması veya yaralanma seviyesinin üstündeki ve altındaki pediküllerin hizalanmasında anormallikler ile tanınır. Rotasyonel yaralanmalarda aksiyel BT kesitleri yaralanma bölgesindeki midsagital düzlemde kaymayı gösterir. Sagital BT rekonstrüksiyonları, faset ayrışma veya fraktürü göstermek için gerekli detayları sağlar. Translasyon ise en kolay şekilde lateral radyografi ve/veya sagital BT rekonstrüksiyonunda tanınır. Torsiyonel ve kayma kuvvetlerinden kaynaklandığında bu yaralanmalar spinöz proseslerin rotasyonu, tek taraflı veya iki taraflı faset eklemde fraktür-dislokasyon veya vertebra subluksasyonu ile bulgu verirler. Faset eklemi oluşturan kemik yapılar intakt olup, dislokasyon mevcut ise translasyon/rotasyonel yaralanma yerine dislokasyon terminolojisi kullanılabilir. Şiddetli formlarında hemen her zaman PLK etkilenir.

Anteroposterior veya sagital rotasyonel/translasyonel instabilite en iyi lateral radyografilerde veya sagital BT/MR görüntülerinde görülür. Mediolateral veya koronal düzlemdeki instabilite ise en iyi AP radyografilerde ve koronal BT/MRG’de görülür (Resim 5) [1, 2].

Translasyon/rotasyon tipi yaralanmaları TLICS sınıflandırmasında 3 puan ile skorlanır [11].

3.1.4. Distraksiyon Yaralanmaları

Distraksiyon tipi yaralanmalar, vertikal eksende ortaya çıkan anatomik ayrışmalardır. Bu yaralanmada anterior ve posterior ligamentlerin, kemik yapıların veya her ikisinin etkilendiği patolojiler görülebilir [1, 2, 11]. Vertebral kolonun sirkümferensiyal etkilenmesi söz konusu olduğundan distraksiyon yaralanmaları genellikle instabildir. Bu yaralanmalar, vertebra fraktürlerinin yaklaşık %5’ini ve majör vertebral yaralanmaların %6’sını oluşturur [9].

Distraksiyon fraktürleri ile ilişkili yaralanmalar genellikle mevcut patolojinin kendisinden daha büyük morbidite ve mortaliteye yol açar [33]. İntraabdominal yaralanmalar, distraksiyon yaralanması olan hastalarda daha sık olarak görülebilir. Visseral organların laserasyonu ve/veya kontüzyonları, hematomlar eşlik edebilir [26].

Distraksiyon yaralanmaları ekstansiyon, fleksiyon morfolojisinde ya da kompresyon/burst fraktürlerinin eşlik ettiği fleksiyon tipinde olabilir. Fleksiyon distraksiyon tipi yaralanmada disk aralığı ve faset eklem boyunca horizontal kırık izlenir ve faset eklemlerde subluksasyon veya dislokasyon eşlik eder. Fleksiyon tipi distraksiyonlara burst ve kompresyon fraktürü eşlik edebilir. Hiperekstansiyon tipinde anterior longitudinal ligament hasarı, anterior disk aralığında genişleme izlenir. Ekstansiyon hasarında posterior elemanlarda fraktür gelişmesi veya ligamentum flavum büklümlenmesine bağlı spinal kord hasarı izlenebilir [34].

Bilgisayarlı tomografide interspinöz aralıkta, interpedinküler mesafede, faset eklemlerde genişleme, transvers proses ve laminanın transvers fraktürleri, spinöz prosesin horizontal kırığı, vertebrada horizontal fraktür hattı ile anterior kamalaşma izlenebilir. MRG’de ligaman hasarı değerlendirilebilir (Resim 6).

Distraksiyon yaralanmaları, TLICS sınıflandırma sisteminde 4 puan olarak skorlanır [11].

Yaralanma morfolojileri değerlendirilirken ve skorlama yapılırken, birden fazla yaralanma söz konusu ise en yüksek puana sahip tek yaralanma morfolojisi skorlamada ele alınır. Yaralanma birden fazla seviye içeriyorsa, her segment bağımsız olarak puanlanır [11].

3.2. Posterior Ligamentöz Kompleks Bütünlüğü

Spinal kolonun posterior gerginliğini sağlayan PLK, aşırı fleksiyon, rotasyon, translasyon ve distraksiyonu engeller. Bu yapının bozulması sonrasında, hasarlanan segmentin yetersiz veya zayıf iyileşme potansiyeli nedeniyle genellikle cerrahi müdahale gerekmektedir. Opere edilmeyen hasarlı bir PLK kifozda progresyona ve vertebral kollapsa neden olabilir [35].

Posterior ligamentöz kompleks bütünlüğü, TLICS’de intakt, şüpheli veya bozulmuş olarak kategorize edilir. Değerlendirme radyografiler, BT ve MRG’leri ile yapılabilir. BT görüntülerinde, spinöz proseslerin birbirinden ayrılması (interspinöz aralıkta genişleme), komşu spinöz proseslerin süperior veya inferior uçlarında avülsiyon fraktürleri, faset eklemlerde genişleme, boş (çıplak) faset eklem, tünemiş veya disloke faset eklemler veya vertebra korpus translasyonu veya rotasyonu görülmesi durumunda PLK’nin hasarlanması öngörülebilir (Resim 3, Resim 5) [1, 2, 11].

Manyetik rezonans görüntüleme, PLK yaralanmasının değerlendirilmesinde en güvenilir yöntemdir. TLICS sınıflanmasında skorlamada sağlam PLK’ye 0 puan verilirken, ligamentöz yaralanmaya ise 3 puan verilir. PLK yaralanmasının en güvenilir belirtileri, sagital plan T1 veya T2 ağırlıklı MRG’lerde supraspinöz ligament veya ligamentum flavum yırtığının bir göstergesi olan hipointensitenin bozulmasıdır. TLICS sınıflamasında 3 puan verilir [1]. Faset eklem kapsülünde veya interspinöz bölgede efüzyon veya ödem lehine sıvıya duyarlı MRG’de hiperintensite PLK yaralanmasında şüpheli olarak kabul edilir ve 2 puan verilir (Resim 6-8) [1]. MRG, TLICS sınıflandırmasında “intakt” veya “yaralanmış” olarak tanımlanan supraspinöz ligament ve ligamentum flavum yaralanmalarını tespit etmek için daha yüksek doğruluğa sahiptir. Ancak “şüpheli” kategorisindeki net bir yaralanmanın eşlik etmediği interspinöz ligament ve faset eklem kapsül yaralanmaları için daha düşük tanısal doğruluğa sahiptir [36].

3.3. Nörolojik Durum

Torakolomber travma sonrası nörolojik durum, prognozun kritik bir göstergesidir. Nörolojik defisitin ciddiyeti ve hastanın iyileşme potansiyeline göre TLICS beş kategori tanımlamıştır. Normal bir nörolojik duruma 0 puan, spinal kordun komplet hasarına veya sinir kökü hasarına 2 puan verilir. Beklenenin aksine, inkomplet spinal kord yaralanması ve kauda ekuina sendromuna ise 3 puan verilir [11]. Bunun nedeni ise bu tip yaralanmaları olan hastalarda, komplet spinal kord yaralanması olan veya nörolojik yaralanması olmayan hastalara göre cerrahi müdahale ile daha fazla potansiyel fayda elde edilebilmesidir [27]. Görüntüleme modaliteleri ile klinik nörolojik durum doğrudan belirlenemese de radyolojik olarak sinir kökü yaralanması, myelopati veya sinir kompresyonu, vertebra korpusunun retropülsiyonu ve spinal kanalın stenoz yüzdesi ve olası hematomlar mümkün olduğunca değerlendirilmelidir.

4. TORAKOLOMBER TRAVMALARIN RAPORLANMASI

Torakolomber yaralanmaları tanımlamak için birden fazla sınıflandırma sistemi kullanıldığından, radyoloji raporları sıklıkla tutarsız terminoloji içermektedir. Bu da klinisyen ile radyolog arasında iletişimsizliğe neden olmaktadır. En güncel sınıflandırma olan TLICS’nin diğer sınıflandırmalara göre daha az alt kategori içermesi nedeni ile uygulanması daha kolaydır. Radyologlar, torakolomber travma sonrası yaklaşımı belirlemede gerekli bilgileri kısa ve kapsamlı olarak belirtirken, TLICS kılavuzluğunda bir kontrol listesinden faydalanabilirler (Tablo 2) [1]. Nörolojik yaralanmaya ilişkin net bir görüntüleme bulgusu var ise toplam TLICS puanı belirtilebilirken; yok ise toplam TLICS puanı verilemeyecektir.

5. TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Torakolomber yaralanma sınıflandırması ve şiddeti toplam puanı, yaralanma durumunun tespit edilmesi ve tedavi yönetiminin belirlenmesine yardımcı olur. Toplam 3 veya daha düşük bir TLICS skoru söz konusu olan yaralanmalarda, korse gibi destekleyici aparatlar ile bölgesel immobilizasyon ve aktif hasta mobilizasyonu ile cerrahi olmayan yönetim önerilmektedir. Toplam 5 veya daha yüksek bir puan olan yaralanmalarda, deformitenin düzeltilmesi, gerekirse dekompresyon ve stabilizasyon ile cerrahi müdahale önerilmektedir. Ancak 4 puan ise, cerrahi veya cerrahi olmayan tedavi kararının klinik bulgular doğrultusunda endike olduğu bir ara zondur (Tablo 3) [11, 35].

Torakolomber yaralanma sınıflandırması ve şiddeti, cerrahi endikasyonun belirlenmesinin yanı sıra cerrahi yaklaşımın yönlendirilmesine de yardımcı olabilir [11]. Önerilen cerrahi yaklaşım, hastanın nörolojik durumuna ve PLK’nin bütünlüğüne bağlı olarak varyasyon göstermektedir. İnkomplet spinal kord hasarı veya kauda ekuina sendromu olan ve PLK bütünlüğü intakt olan hastalar genellikle anterior cerrahi yaklaşım ile tedavi edilmekte iken hem nörolojik defisiti hem de PLK hasarlanması olan hastalarda da kombine cerrahi yaklaşım gerekebilir.

6. TRAVMA TAKLİTÇİLERİ

6.1. Fizyolojik Kamalaşma

Fizyolojik kamalaşma tipik olarak alt torasik omurgada T8 ile T12 arasında görülen ve erkeklerde daha yaygın olarak tanımlanan bir bulgudur. T8-T10’da vertebra korpus anterior yüksekliğinin posterior yüksekliğine oranı hesaplaması sonuçlarında erkeklerde 0,80; kadınlarda 0,87’lik bir kamalaşma oranı normal kabul edilmektedir [37].

6.2. Schmorl Nodülleri

Schmorl nodülleri, nükleus pulposusun vertebral endplatolar aracılığıyla trabeküler kemiğe herniye olmasıdır. Bu nodüller, vertebra korpuslarının superior ve inferior endplatolarında sığ çöküntüler olarak görünür ve genellikle radyografilerde tesadüfen tespit edilir. Schmorl nodülleri, spontan olarak oluşabileceği gibi, aksiyel yüklenmeden kaynaklanan stresler, özellikle genç sporcularda veya travma ile ilişkili olarak da ortaya çıkabilir [38]. En sık olarak alt torakal ve lomber vertebralarda görülürler. Akut kompresyon fraktürleri ile karıştırılmamalıdırlar. Radyografi ve BT taramalarında, bir Schmorl nodülünün etrafındaki reaktif skleroz, onu akut bir kırıktan ayırt etmeye yardımcı olabilir (Resim 9). MRG’de asemptomatik bireylerde vertebra korpusunda herhangi bir sinyal anormalliği gözlemlenmez. Schmorl nodüllerinin etrafında T2 veya STIR görüntülerde hiperintensite ve post-kontrast görüntülerde kontrastlanma da görülebilir [39].

6.3. Scheuermann Hastalığı

Scheuermann hastalığı veya juvenil kifoz, genellikle üç ile beş vertebrada görülen ve en az 5 derecelik bir kamalaşma ile karakterize olan bir deformitedir [40]. Scheuermann hastalığının patogenezinde mekanik veya travmatik faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir [26]. Bu durum, eski kompresyon fraktürleri ile karıştırılmamalıdır. En sık torakal vertebralarda görülmekle birlikte lomber vertebralar da etkilenebilir. Scheuermann hastalığının karakteristik lezyonu, bir veya daha fazla vertebra gövdesi endplatolarının düzensizliği veya ossifikasyonudur [41]. Düzensiz ossifikasyon, Schmorl nodülleri veya vertebra konturlarında anormallikler olarak kendini gösterir. Scheuermann hastalığı’nda Schmorl nodülleri genellikle vertebra korpus anteriorunda oluşur. Oysa normal vertebralarda Schmorl nodülleri daha santralde görülür. Skolyozlu bireylerde ise Schmorl nodülleri posteriorda görülmektedir [26].

6.4. Kummell Hastalığı ve Benign Osteoporotik Kırık

Kummell hastalığı veya vertebra gövdesinin gecikmiş post-travmatik çökmesi, akut travmatik kompresyon ile karıştırılmamalıdır. Bu durumun etiyolojisi net olarak bilinmemektedir. Genellikle, vasküler bir hasar sonucu vertebra korpusunda oluşan osteonekroz sonucu olduğu düşünülmektedir. Ancak beslenme, vazomotor, travmatik ve nörolojik etiyolojiler de öne sürülmüştür. Steroidlerin bir risk faktörü olabileceği düşünülmektedir [26]. Kummell hastalığı, intravertebral gaz ile karakterizedir. En sık olarak torakal düzeyde görülür. Vertebra korpusunda veya intervertebral disk aralığında gaz varlığı, benign bir sürecin güvenilir bir göstergesi olup bu bulgular en iyi BT ile görüntülenir. Bu gaz koleksiyonu, MRG’de genellikle T1’de hipointens ve T2 ağırlıklı görüntülerde ise bu düzeyi dolduran sıvıya bağlı olarak hiperintens olarak görülebilir [26].

SONUÇ

Torakolomber yaralanma sınıflandırması ve şiddeti, yaralanma morfolojisini, PLK bütünlüğünü ve nörolojik durumu değerlendirerek travma yönetimine rehberlik edebilen, pratik ve güncel bir torakolomber yaralanma derecelendirme ölçeğidir. Radyologlar, torakolomber spinal yaralanmaları analiz etmek, değerlendirmek ve raporlamak, ayrıca cerrahi yönetimle ilgili kararların belirlenmesine yardımcı olmak için TLICS’in temel bileşenlerine hakim olmalıdır.

Dipnotlar