ÖZ

Tiroid görüntülemesi-radyolojik değerlendirmesi ultrason (US) temellidir. Nadiren bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme gerekebilir. Çoğu benign olan tiroid nodüllerinin, malign olanlarını ayırt edebilmek daha çok US verilerinin iyi algılanması ve yorumlanması ile mümkündür. Çünkü, nodüllere eşlik edebilecek klinik-laboratuvar verileri genellikle yoktur. Nodüllerin US özellikleri detaylı tanımlandıktan sonra, malignite olasılıkları, çeşitli derneklerin (Amerikan, Kore, Avrupa vb.) tiroid görüntüleme raporlama ve veri sistemleri (thyroid imaging reporting and data systems) terminolojileri veya benzeri bir risk sınıflama sistemi (örneğin American Thyroid Association Guidelines) ile ortaya konmalıdır. Son 15 yıl içinde giderek daha da yaygınlaşan bu risk belirleme sistemleri, tüm tarafların aynı dili konuşmalarına-anlamalarına olanak sağlar. Bu sisteme göre biyopsi kararı verilen nodüllerden bir kısmı kanser olarak tanı alacaktır. Tiroid kanseri başlıca 4 alt gruba ayrılır: papiller, foliküler, medüller ve anaplastik.

GİRİŞ

Tiroid nodülleri, erişkinlerde sık görülür. Otuz yaştan küçük gençlerde ortalama %20 civarında olan prevalans, özellikle, ileri yaş kadınlarda %85 gibi yüksek oranlara ulaşabilir. Tüm toplumlarda yaygın görülmekle birlikte, ülkelere ve bölgelere göre, tiroid nodül prevalansı değişebilir. Genellikle asemptomatik oldukları için sıklıkla tesadüfi saptanırlar. Nodüllerde kanser olasılığı %5’ten düşüktür. Tiroid nodüllerinde radyolojik değerlendirme, büyük oranda ultrason (US) temellidir. Gereğinde, bilgisayarlı tomografi (BT), pozitron emisyon tomografi (PET)-BT ve manyetik rezonans görüntüleme, bazı durumlarda devreye sokulabilir.

NODÜLLERİN US ÖZELLİKLERİ

Çoğunluğu benign olan tiroid nodüllerinin, en yaygın ve tipik formu spongioz, yani süngerimsi nodüldür. Birçok insanda, guatr ile birlikte ya da guatr olmaksızın, minik ve kolloid içerikli (Resim 1) ya da spongioz nodüller (Resim 2), US ile sık görülür. 1-2 mm çaplı kolloid odaklar, doğal sayılabilir. Son yıllarda, muhtemelen US cihazlarının rezolüsyon artışı ile birlikte, özellikle gençlerde, 1 cm’den küçük çaplı multipl kolloid odaklar, daha sık karşımıza çıkmaktadır (Resim 3). Bu durumun, daha çok çocukluk ve gençlik dönemine özgü-geçici veya multinodüler guatrın erken safhası olup olmadığı, ve çevresel, hormonal faktörler ya da beslenme ile ilgili olup olmadığı, henüz araştırılmaktadır.

2005 yılından başlayarak, tiroid nodüllerinin risklerini belirlemek ve raporları daha standart-evrensel hale getirmek için tiroid görüntüleme raporlama ve veri sistemleri (thyroid imaging reporting and data systems - TI-RADS) sistemleri kullanılmaya başlandı. Bu sistemlerden olan Amerikan Tiroid Derneği’ne ait kılavuz, tanımlanmış ve resmedilmiş paternleri temel almaktadır. Diğer sistemler, genellikle, patern ve skor ya da sadece skor bazlıdır. Kore ve Avrupa’ya ait ve hatta birçok ülke adını taşıyan, tiroid nodülü risk belirleme kılavuzları olmakla birlikte, günümüzde tüm dünyada yaygın olarak kullanılan ve en çok tercih edilen, American College of Radiology (ACR) tarafından 2017’de yayınlanmış olan TI-RADS sınıflamasına göre, nodüller sonografik olarak 5 gruba ayrılır [1].
Daha da basitleştirmek gerekirse, aslında temel olarak nodülleri 3 ana grupta toplayabiliriz;

A. Tipik benign olanlar (TI-RADS 1-2)

B. Tipik malign olanlar (TI-RADS 5)

C. Benign ya da malign olabilecek, arada-belirsiz yapıdakiler (TI-RADS 3-4).

Tipik Benign Nodüller (TI-RADS 1-2)

Bu grupta pür kistik ve spongioz (Resim 1, 2) nodüller yer alır. Pür kistik nodüllerin çoğu, aslında hemorajik yapıdadır ve yoğun ekolar ile punktat ekojen odaklar içerir (Resim 4). Punktat ekojen odakların arkasındaki “comet tail artefact” “kuyruklu yıldız artefaktı”, kolloid içeriğin habercisidir. Doppler modunda bu nodüller içinde, vaskülarite taşıyan solid yapı olmamalıdır (Resim 5). Semi-solid ya da vaskülarite içeren septa veya solid komponent bulunduran nodüller, bu kategoriden çıkartılmalı ve solid komponentlerinin yapısına göre sınıflandırılmalıdırlar (Resim 6). ACR kılavuzunda, bu tip nodüllerde Doppler kullanımı ile ilgili öneri yoktur. Ayrıca yoğun içerik ile hipovasküler ya da avasküler solid yapıların ayrımı, nadiren de olsa Doppler ile yapılamayacağı için, bu nodüllerde (Resim 7) daha temkinli olunmalıdır. Solid komponentine göre değerlendirildikten sonra, benign ya da malign patoloji ile sonuçlanan semi-solid nodüller olabilir (Resimler 8, 9).

Tipik Malign Nodüller (TI-RADS 5)

Neredeyse büyük ölçüde kanıtlanmış bazı sonografik malignite kriterleri vardır; belirgin hipoekoik-solid yapı, kontur düzensizliği, mikrokalsifikasyon içeriği ve uzun aksın deriye dik oluşu (Resimler 10, 11). Bu özelliklerin her biri, ayrı ayrı, tek başlarına biyopsi endikasyonu doğuran özelliklerdir. Bunlara ekstratiroidal uzanım da eklenebilir (Resim 12). Ayrıca, komşu lenf nodlarında şüpheli bulgular olması da, malignite olasılığını güçlendirir (Resimler 12, 13). Mikrokalsifikasyonlar, malignite açısından daha anlamlı olmakla birlikte makrokalsifikasyonlar (Resim 14) ve periferik “yumurta kabuğu” tarzında kalsifikasyonlar da, malignite olasılığını artıran sonografik bulgulardır (Resim 15). Periferik kalsifikasyonlar, özellikle bütünlüğü bozulmuş ve kesintili ise ve protrüze olan bir içerik varsa, malignite açısından daha yüksek şüphelidirler.

American College of Radiology TIRADS 5 olarak tanımlanan nodüllerin çoğunun, yaklaşık 2/3’sinin, benign nitelikte olduğu akılda tutulmalıdır [1].

Benign ya da Malign Olabilecek, Arada-Belirsiz Yapıdakiler (TI-RADS 3-4)

Bu nodüller, düzgün konturlu hipoekoik (TI-RADS 4) ya da izo-hiperekoik (TI-RADS 3) yapıdadırlar (Resimler 16, 17). Bu grup, aslında, solid nodüllerin büyük çoğunluğunu oluşturur. Düzgün konturlu nodüllerin bir kısmında, sonografik olarak, tam ya da kesintili “periferik halo” gözlenebilir. Bu halo aslında, nodül tarafından komprese olan ve hafif genişlemiş vasküler yapıları yansıtır ve Doppler ile vasküler özelliği daha iyi ortaya konur (Resim 18). Bazı olgularda bu halo, nodülün kapsülüne ait olabilir [2]. Nodül boyutları ölçülürken, bu halo kısmı dahil edilmemelidir. Periferik halo varlığının, eskiden, maligniteyi ekarte etmek açısından değerli bir kriter olduğu düşünülürdü. Ancak artık periferik halonun varlığı ya da yokluğunun, çok güçlü bir ayırt edici özellik olmadığı anlaşılmıştır.

TI-RADS 3 grubu içinde, Hashimoto tiroidit zemininde gelişebilen, hiperekoik-düzgün konturlu yapıda olan “white-knight” “beyaz şövalye” nodülleri de yer alır. Bunlar genellikle 1 cm’den küçük çaplı oldukları için sorun yaratmazlar, takip ve biyopsi gerekmez. Ancak nadir de olsa ekojen nodüllerde de malignite olasılığı söz konusu olabilir (Resim 19).

ACR TI-RADS 4 nodüllerde, malignite oranı %9’a düşmekte olup, TI-RADS 3 için yaklaşık %5 seviyesindedir [1].

TİROİD KANSERİNİN HİSTOLOJİK ALT TİPLERİNDE US BULGULARI

Papiller tiroid kanserinin 15 alt tipi vardır [3]. En sık görülenler klasik tip, mikrokarsinom ve foliküler varyanttır [3]. US ile papiller kanserlerin alt gruplarının ayırıcı tanısı, çoğu zaman mümkün değildir [4]. Klasik tip, “tall cell” varyant, “columnar cell” varyant, “hobnail” varyant, tipik malignite bulgularına sahip olmakla birlikte, foliküler, kribriform ve “Whartin-like” varyant, genelde daha düzgün konturlu nodüller şeklindedir [5, 6]. Papiller kanserin diffüz sklerozan varyantında, çoğu zaman, ayrıca seçilebilen bir fokal nodüler lezyon değil, diffüz tutulum söz konusu olduğu için, tanı ve ayırıcı tanı zor olabilir (Resim 20). Diffüz sklerozan varyantta, tek bir lobda veya her iki lobda, diffüz büyüme ve eşlik eden diffüz mikrokalsifikasyonlar olabilir; nodül izlenmeyebilir [7]. Daha agresif seyirli bu alt grup nadirdir ve tüm papiller kanserlerin yaklaşık %1-5’ini oluşturur. Çocuklarda ve gençlerde de papiller kanser ve sklerozan varyant daha sıktır. “Hobnail” varyant da, sklerozan tip gibi, diffüz mikrokalsifikasyonlar yapabilir (Resim 21).

Foliküler Tiroid Kanseri

Tüm tiroid kanserlerinin %6-10 kadarını oluştururlar [8]. Minimal invazif, enkapsüle anjiyoinvazif ve yaygın invazif olmak üzere 3 alt tipi mevcuttur (Resim 22). Sıklıkla 40-60 yaş arası kadınlarda görülür [8]. Boyun lenf nodlarına metastaz yapma olasılığı düşüktür. US ile papiller-foliküler kanser ayrımı mümkün değildir ancak foliküler kanserler daha düzgün konturlu ve homojen yapıda olmaya meyillidir [8]. Hatta, enkapsüle formlarını, patolojik olarak foliküler adenomdan ayırt etmek, bazen zor olabilir [8].

Medüller Tiroid Kanseri

Aslında bir nöroendokrin tümör olup, tüm tiroid kanserlerinin %1-5 kadarını oluşturur. Parafoliküler hücrelerden kaynaklanır ve kalsitonin yüksekliğine neden olur. Çoğunlukla sporadiktir, %25 olguda genetik sendromlar (multipl endokrin neoplazi-MEN) saptanabilir [9]. Genetik yatkınlığı olanlarda tarama önerilebilir. Erken metastaz yapma eğilimi (olguların yaklaşık yarısında) nedeniyle prognoz nispeten kötüdür. Bu nedenle, kalsitonin 500 ng/mL üzerinde ise PET-BT gibi ileri tetkikler gerekir.

US bulguları ile çoğu zaman papiller kanserden ayrımı mümkün değildir. Ancak erken ve multipl metastaz yapmış, düzgün konturlu, büyük çaplı, hipoekoik, mikrokalsifikasyon içerebilen lezyonlarda medüller kanser şüphesi uyanabilir. Benim şahsi gözlemim, amiloid birikimi olan ve bu nedenle distal atenüasyon gösteren nodüller, medüller kanser açısından yüksek şüphelidir (Resim 23). Bazen metastaz daha büyük olabilir ve ön tanıda yanılgılar olabilir (Resim 24).

Anaplastik Tiroid Kanseri

Tüm tiroid kanserlerinin yaklaşık %1 kadarını oluşturur. En agresif tiptir ve erken metastaz yapma eğilimindedir. Juguler ven invazyonu da nadiren görülebilir (Resim 25). Papiller kanser zemininde de gelişebilir. Genellikle 60 yaş üstünde görülür ve prognoz kötüdür. Hastaların yaklaşık yarısında, başvuruda, boyun dışı metastazlar gelişmiştir. Bu nedenle, bu hastalarda BT ile yayılımın araştırılması şarttır. Sonografik olarak, büyük hipoekoik, elastografide sert kodlanan, düzensiz konturlu, çevreye yayılım gösteren kitleler şeklinde izlenir (Resim 25). Nekroz ve kemikleşme odakları sıktır.

SONUÇ

Ultrason ile artık tiroid nodüllerinin çoğunu tipik benign ya da tipik malign olarak ayırt edebiliyoruz. Düzgün konturlu homojen nodüllerde ise bazen biyopsi bile benign-malign ayrımını yapamayabilir. Tiroid US incelemelerinde gördüğümüz ekojen odakların kolloid-mikrokalsifikasyon ayrımında ve solid komponentli kistik nodüllerde hala zorluklar yaşamaktayız. Malignite ayırıcı tanısında bir diğer önemli nokta da De Quervain tiroiditinde (subakut tiroidit) izlenen düzensiz konturlu hipoekoik nodüllerdir. Bunlar genellikle belirsiz konturlu hipoekoik alanlar tarzında görünse de bazen maligniteyi taklit eder (Resim 26).

Optimal bir US tetkiki ve US bulgularının detaylı-standartlara uygun tanımlanması ve analiziyle oluşturulan raporda mutlaka takipsizlik-takip ya da biyopsi seçenekleri sunulmalıdır. TI-RADS sistemlerinden birisi veya kuruma özgü standart bir risk belirleme yöntemi kullanılmalıdır.

Biyopsi sonrasında malignite tanısı varsa, mutlaka tüm boyun detaylı olarak, lenf nodu metastazı ve vasküler invazyon açısından değerlendirilmelidir. Şüpheli lenf nodlarının seviyesi, yeni evrensel tanımlamalar (level) çerçevesinde belirtilmelidir. Ayrıca, tedavi konusunda da raporda önerilerde bulunulabilir ve hasta bu konuda bilgilendirilebilir. Özellikle, tiroid kanserlerinin büyük çoğunluğunu oluşturan ve agresif olmayan papiller tip kanserlerde, takip, perkütan US eşliğinde ablasyon ve cerrahi seçenekler konusunda önerilerde bulunulabilir. Uzun yıllardır Uzak Doğu ülkelerinde (Japonya, Güney Kore, Çin) binlerce hastada uygulanmış ve uygulanmakta olan gözlem-takip ve US eşliğinde ablasyon protokolleri, son yıllarda Batı ülkelerinde de kılavuzlarda yerini bulmaktadır [10].