ÖZ

Endometriyozis, endometriyal glandların ve stromanın uterus ve miyometriyum dışında yerleşmesi olarak tanımlanır. Semptomlar değişkendir ve infertilite nedeni olabilir. Ultrasonografi (US), özellikle de transvajinal US tanıda ilk yöntemdir fakat sınırlamaları vardır. Sınırlı bir görüntü alanına sahiptir ve uygulayıcı bağımlıdır. Bu sınırlamalar nedeniyle laparoskopi tanı ve evrelemede standart yöntemdir. Manyetik rezonans görüntüleme tanıda yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip bir yöntemdir. Bu yazıda endometriyozisin klinik, patolojik ve görüntüleme bulguları sunulmuştur.

GİRİŞ

Endometriyozis endometriyal glandların ve stromanın uterin kavite ve miyometriyum dışında lokalize olması ve bunun sonucunda gelişen kronik enflamatuar bir hastalıktır. Uterus dışındaki endometriyal doku hormonal uyarı ile tekrarlayan kanamalara ve bununla ilişkili semptomlara neden olur [1]. Hastalık; overlerde endometriyoma adı verilen endometriyotik kistler, peritonda endometriyal implantlar ve buna bağlı yapışıklıklar ile karakterizedir. Hastalık pelvik bölgede; tubalar, uterin bağlar, mesane, rektosigmoid kolon, rektouterin boşluk, pelvik peritonu tutar. Pelvis dışında da tutulum görülebilmektedir [2]. Toplumda görülme sıklığı %2-8 arasında bildirilmiş olup olguların çoğunluğu üreme çağındaki kadınlardır [3, 4]. Temel semptomlar pelvik ağrı, dismenore, disparanoa olup, hastalık tüm bunların yanında infertilite ile de ilişkilidir [4, 5]. Tanıda en yaygın olarak kullanılan görüntüleme yöntemleri transvajinal ultrasonografi (US), transrektal US ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) olarak sayılabilir [6-8].

Endometriyozis alt tipleri içerisinde en yaygın izlenen yüzeyel endometriyozis olup bu alt tipte peritoneal implant invazyon derinliği 5 mm’den azdır. Endometriyoma ise overde lokalize, kalın duvarlı, içinde proteinöz ve hemorajik materyal bulunan kistik lezyon şeklinde görülür. Derin infiltran endometriyoziste ise dokuda 5 mm’den fazla invazyon görülür. Endometriyal depozitler endometriyum benzeri glandları saran fibromusküler hiperplazi ile karakterizedir [9]. Endometriyozisin oluşum mekanizması net olmayıp retrograd yolla endometriyal hücrelerin tubadan periton boşluğuna geçişi ve hormonal etki ile büyümesi en kabul edilen teoridir. Ancak bunun dışında farklı teoriler de bildirilmiştir [10].

Endometriyoma ve derin pelvik endometriyoziste ilk tercih edilen görüntüleme yöntemi US olmasına rağmen hastalığın tanısında altın standart laparoskopidir [11]. US’de görüntü alanının sınırlı oluşu ve kullanıcı bağımlı olması en önemli sınırlamalardır [12]. Yapılan çalışmalarda MRG’nin duyarlılığı %69-92 arasında, özgüllüğü de %75-98 arasında bildirilmekte olup bu nedenle MRG’nin kullanımı giderek artmaktadır [13-15]. MRG hem tanıda hem de tedavi planlamasında önemli bir yöntemdir [16]. ESUR (European Society of Urogenital Radiology) kılavuzu endometriyozis hastalarında MRG çekiminden önce 3-6 saat açlık, 1 saat önce mesane boşaltımı, kontrendikasyon yoksa bağırsak peristaltizmini azaltan ajanlar ve opsiyonel olarak rektal ve vajinal jel ile opasifikasyon önermektedir. Bu kılavuzda MRG protokolünde 3 düzlemde elde edilen T2 ağırlıklı (T2A) seriler ile yağ baskılı ve baskısız olarak elde edilen T1 ağırlıklı (T1A) seriler önerilmektedir. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme ve dinamik kontrastlı incelemeler ise endometriyomada önerilmemiş olup derin infiltran endometriyozis olgularında malinite şüphesi olduğunda uygulanabileceği belirtilmektedir [12].

YÜZEYEL PERİTONEAL ENDOMETRİYOZİS

Bu olguların çoğunda görüntülemede bulgu saptanmamaktadır. Bunun nedeni peritoneal implantların çok küçük oluşudur [17]. Son zamanlarda gelişen US teknolojisi sayesinde ve uygulayıcının deneyimli olması durumunda pelvik peritondaki lezyonlar düzensiz kenarlı, 5 mm’den küçük ve hipoekoik alanlar olarak görülebilirler [9].

ENDOMETRİYOMA

Endometriyomada US bulguları lezyonun protein ve kan içeriğine göre değişkenlik göstermektedir [18]. Endometriyoma unilokule veya 5 lokülden az olmak üzere multiloküle olabilir. Yarısından fazlası bilateral görülmektedir. Tipik görünüm, iyi sınırlı homojen bir kist şeklinde olup içerisinde düşük düzeyde internal ekolar bulunur (Resim 1). Solid komponent içermez, renkli Doppler US’de içerisinde kanlanma görülmez [19, 20]. Bu tanımlanan tipik görünüme rağmen olguların yarısı atipik bulgular içerebilmektedir. Bunlar sıvı-sıvı seviyelenmesi ile kanlanma göstermeyen nodül ya da papiller projeksiyonlardır [21].

DERİN PELVİK ENDOMETRİYOZİS

Bulunduğu organ ya da yapılarda hipoekoik kalınlaşma ve/veya değişik boyutlarda iyi ya da düzensiz sınırlı izo ya da hipoekoik nodüller şeklinde görülebilir [22]. US’nin duyarlılığı yerleşim yerine göre değişkenlik göstermekte olup rektosigmoid bileşkede duyarlılığı daha yüksek iken rektovajinal septum ve uterosakral ligamanda daha düşüktür (Resim 2) [23]. Transvajinal US dışında yeni teknikler tanımlanmıştır. Sonovajinografide vajene salin verilerek prob ile vajen arasında daha iyi akustik pencere elde edilmesi amaçlanmıştır [24]. Rektal suyun kontrast olarak kullanıldığı tranvajinal US’de rektal salin uygulaması ile rektosigmoid lezyonların daha iyi görülmesi sağlanır [25].

Manyetik rezonans görüntülemenin endometriyomalardaki duyarlılığı %90’ın üzerindedir. Lezyonlar temelde kalın duvarlı kan elemanları içeren kistler şeklinde olup, içerdikleri subakut kan elamanları ve proteinöz içerik nedeniyle tipik olarak T1A serilerde yüksek sinyalli ve T2A serilerde düşük sinyalli görülürler. Lezyonlarda görülen T2 gölgelenmesinin nedeni tekrarlayan kanamalara bağlı demir ve protein birikimidir [26, 27]. T2 gölgelenmesi endometriyoma için yüksek duyarlılık göstermesine rağmen özgüllüğü yüksek değildir. Endometriyoma dışındaki adneksiyal kitlelerde de görülebilmektedir. Bu­nun yanı sıra endometriyomalarda izlenen T2 dark spot bulgusu, kist içinde bir ya da birkaç hipointens odak bulunması ile karakterizedir ve diğer kanamalı lezyonların ayı­rıcı tanısında yardımcıdır  (Resim 3) [28]. Bu alanların kist içerisinde uzun süre kalan kronik retrakte pıhtı olduğu düşünülmektedir. Bir başka bulgu ise T2 ağırlıklı serilerde lezyon periferinde hipointens rim görülmesidir. Bu görünüm kist duvarında hemosiderin yüklü makrofajlar sayesinde oluşmaktadır. Sıvı-sıvı seviyelenmesi bulgusu yakın zamanda olan kanama nedeniyle oluşur ve kanamadaki selüler içerik kistin posteriorunda yerleşir [10]. Ayırıcı tanıda kanamalı kist, dermoid kist, over tümörleri akla gelir. Kanamalı over kistinde hastalar akut şikayetler ile gelmekte olup dark spot bulgusu yoktur ve takipte kanamalı kistler rezorbe olur. Dermoid kistler yağ komponenti içerirler ve bu nedenle görünümleri tipiktir. Over kanserlerinde solid komponent mevcut olup bunlar kontrastlı serilerde kontrastlanırlar. Burada yanıltıcı durum endometriyomaların yaklaşık beşte birinde olan duvarda nodül görülmesidir. Bu nodüller retrakte pıhtı olarak düşünülür ve ayrımda en önemli nokta kontrastlanma olmamasıdır [10]. Endometriyomalar her iki overde olduğunda overleri ortaya doğru birbirine yaklaştırır ve buna kissing over görünümü denir (Resim 4) [29]. Büyük endometriyomalar karın içine rüptüre olup akut karın tablosuna yol açabilirler. Ayırıcı tanıda diğer kistik over lezyonlarının rüptürü akla gelir. Bu olgularda ayrım her zaman kolay olmayıp tanı için laparoskopi sıklıkla gereklidir [30]. Endometriyomaların enfekte olması nadir görülmekte olup literatürde az olgu tanımlanmıştır. Enfektif endometriyomalar kompleks adneksiyal kitle şeklinde görülmekte olup, çoğu olguda klinikle beraber tanı konulmaktadır [31].

Derin pelvik endometriyoziste yukarıda da tanımlandığı şekilde peritonda 5 mm’den fazla kalınlaşma-infiltre görünüm izlenir. Yüzeyel endometriyozisler genelde görüntülemede izlenmezken derin pelvik endometriyoziste lezyonların çoğu görülebilmektedir (Resim 5) [32]. Bu lezyonlar organlarda ya da overdeki endometriyomalar çevresindeki dokularda görülür [33]. Mikroskopik olarak ektopik endometriyotik dokular çevresinde fibromusküler hiperplazi şeklinde izlenir. Endometriyal glandlar ve stroma komşu yapıları infilte ederek düz kas proliferasyonunu uyarır ve sonrasında nodül formasyonu, fibromusküler doku kalınlaşmaları ile anatomik yapılarda distorsiyon oluşur [34]. MRG bulguları bu doku karakteristiklerini yansıtır; görüntülemede hipointens nodüller ve düzensiz doku kalınlaşmaları izlenir [22, 35, 36]. En sık tutulan yerlerden biri uterosakral ligaman olup bu ligaman serviks ya da vajen üst kesim posteriorundan rektumun anterior ve lateraline uzanır. Bir başka tutulum yeri ise rektovajinal boşluktur (Douglas). Lezyonların içerisinde T1A hiperintens kanamalı odaklar görülebilir [37]. Lezyonlar T2A serilerde kötü sınırlı, solid ve hipointenstir. Bazı olgularda glandüler doku ve fibrotik reaksiyon bulunabilir ve glandüler doku T1A ve T2A serilerde içerdiği subakut kan elemanları ve yoğun içerikli sıvı nedeniyle hiperintens görülür. Fibrotik reaksiyon ise kontrast madde sonrasında değişik düzeyde kontrastlanmaktadır [16].

Ektopik endometriyoziste, uterus serozal yüzeyi ve tuba gibi başka organ ve anatomik bölgeler de tutulabilir [29]. Endometriyotik plaklar uterus yüzeyini buradan da miyometriyumu invaze ederek adenomiyozisi taklit eder [16]. Tanı, geçiş zonunun korunmuş olması ve uterustaki lezyonun endometriyotik plakla devamlılık göstermesi ile konur. Lezyonların içerisindeki T1A hiperintens alan varlığı miyomdan ayrımda yardımcıdır [16]. Tubal tutulumda ise serozal yüzeyde tutulum görülürken mukoza nadiren tutulur (Resim 6). Süreç içerisinde gelişen yapışıklıklara bağlı dilatasyon oluşur. Lümende kanamalı içerik birikirse hematosalpinks gelişir [26].

Gastrointestinal sistem genital sistem dışında en sık tutulan bölgedir. Birden fazla segmentte hastalık izlenebilir. Rektosigmoid kolon en fazla tutulur. İleum, çekum, apendiks diğer sık tutulan bölgelerdir [38]. Lezyonlar genellikle serozal yüzey tutulumu şeklinde görülür. Rektosigmoid bölge tutulumunda tipik olarak bağırsak duvarından mukozaya doğru protrüde T2A hipointens lezyon izlenir; mukozanın T2A serilerde hiperintens görünümü ile beraber buna mushroom cup (mantar başı) görünümü denir (Resim 7, 8) [16, 34]. Parametriyal, paravajinal alanlar diğer tutulum bölgeleridir. Lezyonlar irregüler T2A hipointens odaklar şeklinde izlenir; T2A hiperintens alanlar eşlik edebilir. Şiddetli olgularda pelvik yan duvar tutulabilir ve parametriyumdan pelvik yan duvar kaslarına uzanan kitle şeklinde fibrotik dokular ortaya çıkar (Resim 9) [39]. Mesane tutulumunda posterior duvar tutulumu sık görülmekte olup MRG’de diğer tutulumlara benzer olarak T2A hipointens nodül olarak izlenir. Bu nodüllerin içerisinde T2A hiperintens odaklar bulunabilir [26, 40]. Direkt üreter duvar tutulumu nadir olup, uterin ligaman ya da over tutulumunda yağ dokusu ya da üreter adventisyası tutulmaktadır. Görüntülemede bulgular T2A hipointens yumuşak dokular şeklinde olup diğer tutulum şekilleri ile benzerdir. Bu yumuşak dokular içerisinde T2A hiperintens odaklar olabilir ve eşlik eden üreter dilatasyonu ve ileri olgularda hidronefroz saptanır (Resim 10) [16, 41].

Tanımlanan bu alanlar dışında daha nadir olarak; karın duvarı, vajen, abdominal organlar, toraks, santral sinir sistemi, iskiorektal fossa, siyatik sinir ve lenf nodları da tutulabilir [29]. Bunlar içinde batın dışı tutulumun en sık olduğu bölge karın duvarıdır (Resim 11, 12). Olguların çoğunda daha önce geçirilmiş cerrahi öykü mevcuttur. MRG lezyonun uzanımı ve iç yapı özellikleri için kullanılır. Rüptüre olgularda lezyon görünümü değişir ve batın içi sıvı gösterilebilir (Resim 13). Ayırıcı tanıda dezmoid tümör başta olmak üzere malin, benin tümörler ve hematom akla gelir. Kesin tanı için sıklıkla biyopsi yapılır [26, 42].

ENDOMETRİYOZİSLE İLİŞKİLİ TÜMÖRLER

Endometriyomanın varlığı malinite gelişimi için yaklaşık %1 oranında risk taşır [43]. Endometriyomadan gelişen malinitelerin histolojik alt tipleri endometriyotik kanser ve berrak hücreli kanserdir (Resim 14, 15) [5]. Malin transformasyonun erken saptanması önemli olup berrak hücreli kanser kemoterapiye dirençlidir. MRG’de en önemli bulgu endometriyotik kist içinde kontrastlanan mural nodül varlığıdır [44]. Ancak benzer mural nodüller benin lezyonlarda da görülebilir. Bunun dışında bir diğer bulgu ise takipte tümörlerin daha hızlı büyüme göstermesidir [45]. Peritoneal sıvı-nodül varlığı ve laboratuvar incelemesinde Ca 125 düzeyi yüksekliği diğer tanıya yardımcı bulgulardır [26, 27].

SONUÇ

Endometriyozis endometriyal glandların ve stromanın uterin kavite dışında yerleşmesi sonucu gelişen üreme çağındaki kadınları etkileyen bir hastalıktır. Ağrı başta olmak üzere farklı semptomlarla karakterize olup infertilite ile de ilişkilidir. Overde yerleştiğinde kistik bir yapı şeklinde endometriyoma olarak tanımlanır. Over dışında peritonda ise invazyon derinliğine göre yüzeyel ya da derin pelvik endometriyozis olarak adlandırılır. Tanıda US özellikle transvajinal US ilk tercih görüntüleme yöntemidir. US’de overdeki endometriyoma tipik olarak düşük düzeyde internal ekolar içeren kist şeklinde görülür. MRG hastalığın saptanmasında ve yaygınlığının belirlenmesinde ve ayrıca rüptür, enfeksiyon gibi komplikasyonların tansında önemli bir role sahiptir. MRG overdeki endometriyomanın tanı ve ayırıcı tanısında yardımcı olur. Yüzeyel endometriyozis genellikle görüntülemede saptanmaz. Derin pelvik endometriyoziste US’de hipoekoik nodüller ve hipoekoik kalınlaşmalar görülür. MRG’de tipik görünüm ise T2A hipointens nodüller ve kalınlaşmış yumuşak dokulardır. Bu dokular içerisinde T1A hiperintens kanama alanlarının bulunması ayırıcı tanıya yardımcıdır. Endometriyozis pelvis dışında farklı anatomik bölgelerde bulunabilir. Overde zamanla malin transformasyon gelişebilir. Bu olgularda lezyonda kontrastlanan nodül varlığı tanıda en önemli bulgudur. Tüm bu değişiklikleri saptamak için uygun protokolde ve yeterli kalitede görüntü elde etmek ilk atılması gereken adımdır. Görüntüleme öncesi hazırlık ve incelemenin nasıl yapılacağı kılavuzlarda tanımlanmıştır.