ÖZ

Üriner sistem tüberkülozu, genitoüriner tüberkülozun en sık görülen formu olup böbrek, pelvikalisyel sistem, üreter, mesane ve nadiren üretrayı tutabilir. Görüntüleme yöntemleri, hastalığın erken tanınması, yaygınlığının belirlenmesi, komplikasyonların saptanması ve ayırıcı tanının yapılmasında temel rol oynar. Ultrasonografi genellikle ilk basamak inceleme olup hidronefroz, parankimal heterojenite ve kitle benzeri lezyonları gösterebilir. Bilgisayarlı tomografi ürografi, parankimal granülomlar, papiller nekroz, kaliks deformasyonları, striktürler, kalsifikasyonlar ve oto-nefrektomi gibi tipik bulguları yüksek doğrulukla ortaya koyar. Manyetik rezonans görüntüleme, özellikle yumuşak doku kontrastı ve diffüzyon ağırlıklı sekanslar sayesinde granülomatöz enflamasyon, apse ve fibrotik değişikliklerin değerlendirilmesinde önemli katkı sağlar. Görüntüleme bulgularının birlikte ve sistematik olarak değerlendirilmesi, üriner sistem tüberkülozunun renal hücreli karsinom, akut piyelonefrit ve diğer enflamatuvar veya neoplastik hastalıklardan ayrımında tanısal doğruluğu artırır.

GİRİŞ

Tüberküloz solunum sisteminden sonra en sık olarak üriner sistemi etkiler [1-6]. Üriner sistemdeki başlangıç alanı böbreklerdir ve enfeksiyon büyük çoğunlukla post-primerdir. Hastaların çoğunluğu elli yaş altındadır, erkeklerde kadınlara göre biraz daha fazla görülür. Asemptomatik seyir sıktır. Tanı yöntemlerindeki etkin artış nedeniyle eskiye oranla daha erken dönemde tanı konmaktadır. Bu nedenle konvansiyonel görüntüleme döneminde tanımlanmış olan tipik bulgularla günümüzde nadiren karşılaşılmaktadır.

PATOFİZYOLOJİ-PATOLOJİ

Böbrek tüberkülozu Mycobacterium tuberculosis’in ilk karşılaşmadaki sistemik yayılım sırasında böbreklere ulaşmasıyla başlar [1, 4]. Bu aşamada enfeksiyon miliyer form kazanmazsa odaklar böbreklerde sessiz (latent) olarak kalır. Renal tüberküloz, ileriki dönemde bu latent odakların reaktivasyonu ile ortaya çıkar ve bu nedenle klinik olarak karşılaşılan durum büyük çoğunlukla post-primer enfeksiyondur. Yalnızca ilk karşılaşmada oluşan miliyer tüberkülozdaki renal tutulum primer tutulumdur.

Primer enfeksiyon sırasında bilateral olarak kortekste oluşan ve kendini sınırlayan mikroskopik granülom alanları konak bağışıklık yanıtını bozan herhangi bir nedenle reaktive olur. Böbreklerde bilateral odaklar bulunmakla birlikte reaktivasyonda genellikle bir taraftaki odaklar progresyon gösterir.

Reaktivasyon odakları kortikal ya da kortikomedüller yerleşimli bu granülomlardır. Granülomlar büyüyerek medullaya ve papillaya uzanır, kazeifikasyon nekrozu ve kavitasyon alanları ortaya çıkar. Papillalardaki nekroz alanları papilla ampütasyonlarına neden olur. İlerleyen aşamada böbreğin tümü tutulur ve böbrek fonksiyonu ortadan kalkar (otonefrektomi). Enfeksiyonun perirenal uzanımıyla veya eşzamanlı spondilodiskite sekonder paravertebral soğuk apse oluşabilir.

Üreter tüberkülozu renal tüberkülozun %50’sine eşlik eder [2, 5]. Mycobacterium tuberculosis, böbrekten üretere idrar yoluyla yayılır. Başlangıçta mukozal ülserasyon ve granülomatöz enflamasyon gelişir. Zamanla bu süreç fibrozis ve striktür oluşumu ile sonuçlanır. Üreterdeki tutulum sıklıkla multifokal ve segmenterdir, distal üreter ve üreterovezikal bileşke en sık etkilenen bölgelerdir.

Mesane tüberkülozu, ürogenital tüberkülozun ileri evre tutulumlarından biri olup çoğunlukla renal ve üreter tüberkülozunu izleyerek gelişir [2, 5]. Mesane mukozasında başlayan tüberküloz enfeksiyonu, yüzeysel ülserasyon ve granülomatöz enflamasyon ile karakterizedir. Hastalık ilerledikçe submukozal fibrozis gelişir ve mesane duvarında rijidite, elastikiyet kaybı ve kapasite azalması ortaya çıkar. Mesane tüberkülozunun desendan yayılması dışında özellikli bir tutulum yolu erken aşama mesane tümörleri tedavisinde kullanılan intrakaviter Bacillus Calmette-Guerin tedavileridir [7].

Üretra tüberkülozu son derece nadirdir. Görüldüğünde olguların yalnızca %4,5’inde renal tüberküloz eşlik eder [7]. Erkeklerde daha sık izlenir, en sık prostatik üretra tutulur [2, 7].

GÖRÜNTÜLEME BULGULARI

Renal Parankim

Direkt üriner sistem grafisinde; böbrek lojunda kaba ve düzensiz kalsifikasyonlar saptanabilir. İleri aşamada böbreğin şeklini almış, üretere uzanan, birleşmiş, kaba kalsifikasyon alanları tipiktir [8]. Karaciğer, dalak, adrenal bez gibi diğer organlardaki benzer kalsifikasyonlar yandaş bulgu olabilir.

Ultrasonografide; erken dönemde bulgu görülmez. İlerleyen aşamada kortikomedüller apse odakları hipoekoik alanlar olarak şekillenir, bunu kaliksle bağlantılı hiperkoik ya da nekrotik içerikli heterojen hipoekoik bölgelerin gözlenmesi izler (Resim 1). Parankim ve kalikslerdeki kalsifikasyonlar, düzensiz şekilli, ses dalgası geçirmeyen, art gölgesi bulunan, taşı taklit eden yüksek yansıtıcılıkta yapılar olarak izlenir, diğer parankimal kalsifik yapılardan ayırt edici özellik yoktur [1, 2].

Bilgisayarlı tomografi (BT) ve BT ürografi; incelemelerinde renal parankimde en erken radyolojik bulgular granülomlardır ve BT ürografinin kortikomedüller ve nefrojenik fazlarında en iyi saptanırlar [2, 9, 10]. Zemin parankimine göre kontrastlanmayan ya da hafif kontrastlanan hipodens yapılar olarak görülürler (Resim 2). Reaktivasyon ile gelişen aktif enflamasyon pyelonefrit benzeri parankim değişiklikleri oluşturur (Resim 3). Bu alanlarda hipodens çizgisel ya da yamasal şekilli perfüze olmayan alanlar şeklinde görülür. parankimal lezyonlar bazen geniş, kitleyi taklit eden ancak daha çok belirsiz sınırlı düşük dansiteli [genelde 10-40 Hounsfield ünitesi (HU)] belirgin kontrastlanma göstermeyen yalancı tümör görünümü şeklinde yapılar olarak izlenebilir (Resim 4) [11]. Nadiren septasyonlu kistik formda görülebilirler [2, 12]. Enflamatuvar lezyonlar hipodens, hafif periferik kontrastlanan apse odaklarına dönüşebilir. Apseler subkapsüler ya da perirenal alana açılabilir ya da bu alanlarla devamlılık gösterebilir, perinefrik yağ dokusunda çizgilenmeler ya da apsenin devamlılığı şeklinde izlenebilir.

Enflamasyon ve gelişen apseler fibrozis veya skarlar ile iyileşir. Tutulan alanlarda parankim kaybı, papilla nekrozu ve kalsifikasyonları, kontur düzensizliği, kaliektaziye yol açabilir. İyileşen alanlarda kalsifikasyon çok sıktır. Kalsifikasyonlar homojen, buzlu cam görünümündedir ve kalsifiye kazeifikasyon nekrozunu temsil eder (Resim 5). Dağılım tipik olarak lobar paterndedir. Tüm renal lobun fokal, globüler kalsifikasyonu, sıklıkla granülomatöz kitle sekeli olarak izlenir [11]. Otonefrektomi şeklinde atrofiye giden böbrekte olan kalsifik tutulum “camcı macunu böbrek” (putty kidney) olarak tanımlanır (Resim 6) ve tüberküloza özgü bir görünümdür [2, 10].

Manyetik rezonans (MR) incelemesinde; hastalığın aktif, subakut ve kronik evrelerine bağlı olarak bulgular değişkendir [1, 10, 13, 14]. Renal parankimal tüberkülozda MR, özellikle yumuşak doku kontrastı, diffüzyon ağırlıklı görüntüleme ve dinamik kontrastlı sekanslar sayesinde renal tüberkülozun enflamatuvar, granülomatöz ve fibrotik bileşenlerini ayırt etmede önemli katkı sağlar.

Granülomlar; T1-ağırlıklı görüntülerde hipointens veya izointens sinyal özelliği gösterirken, T2-ağırlıklı görüntülerde merkezi belirgin hipointensite ile karakterizedir (Resim 7) [1]. Bu düşük T2 sinyali, kazeifikasyon nekrozundan kaynaklanır. Dinamik kontrastlı MR incelemede çoğunlukla minimal kontrast tutulumu vardır, daha büyük lezyonlarda ince periferik halka tarzı kontrastlanma görülebilir.

Aktif enflamatuvar dönemde; renal parankimde ödem ve hipoperfüzyon ön plandadır. Bu evrede T2-ağırlıklı sekanslarda heterojen, yamalı dağılım gösteren alanlar izlenir (Resim 8) [1]. Aynı bölgelerde diffüzyon ağırlıklı görüntülerde yamalı tarzda diffüzyon kısıtlanması ve görünür diffüzyon katsayısı değerlerinde düşüş saptanır. Kontrastlı serilerde bu alanlar genellikle azalmış kontrastlanma gösterir ve akut pyelonefriti taklit edebilir. Klinik bağlam ve eşlik eden toplayıcı sistem bulguları ayırıcı tanıda önemlidir.

Renal parankimal apseler; T1-ağırlıklı görüntülerde hipointens, T2-ağırlıklı görüntülerde hiperintens içerik ile karakterizedir ve diffüzyon ağırlıklı görüntülerde belirgin diffüzyon kısıtlanması gösterir (Resim 9) [1, 10]. Dinamik kontrastlı incelemede apse duvarında kalın ve düzensiz periferik halkasal kontrastlanma izlenirken, santral nekrotik alan kontrast tutmaz. Kronik apselerde iç sinyal heterojenleşebilir ve çevresel enflamasyon bulguları daha silik olabilir.

Fibrozis ve skarlaşma; aşamasında MR’da bu alanlar T1 ve özellikle T2-ağırlıklı sekanslarda belirgin hipointens olarak izlenir. Renal kortekste fokal veya diffüz incelme, parankimal hacim kaybı ve eşlik eden kaliks deformasyonları sık görülür. Kontrastlı incelemede fibrotik alanlarda kontrastlanma saptanmaz. İleri evre olgularda kalsifikasyonlar ve otonefrektomi gelişebilir. Kalsifikasyonlar MR görüntülemede T1 ve T2-ağırlıklı sekanslarda belirgin sinyal kaybı şeklinde izlenir.

Pelvikalisyel Sistem

Ultrasonografide; toplayıcı sistemin etkilenme döneminde geniş ve düzensiz kaliksler, daha da ileri aşamada hidronefroz saptanabilir. Kalikslerdeki kalsifikasyonlar, düzensiz şekilli, ses dalgası geçirmeyen, art gölgesi bulunan, taşı taklit eden yüksek yansıtıcılıkta yapılar olarak izlenir [2].

Bilgisayarlı tomografi ve BT ürografide; papilla nekrozlarına bağlı minör kalikslerde düzensiz yüzeyli genişlemeler, majör kaliks ve renal pelviste duvar düzensizlikleri, kaliks infindubulumlarının tutulumu sonrası kaliksiyel bağlı genişlemeler görülebilir (Resim 10) [2]. İlerleyen aşamada kaliks ampütasyonları, idrar ya da pürülan materyalle dolu kaliksler izlebilir. İnfundibüler striktürler fokal hidrokaliks gelişimine yol açar. Kaliektaziler idrar (0-10 HU), kazeöz nekrotik doku (10-30 HU), camcı macunu (putty) benzeri kalsifikasyonlar (50-120 HU) ve/veya taşlar (>120 HU) ile dolabilir [15]. Renal pelvis ve üreteropelvik bileşke tutulduğunda hidronefroz şiddeti artar ve parankimal atrofi gelişir.

Üreterler

Ultrasonografi; spesifik olmamakla birlikte hidroüreter ve hidronefroz gibi dolaylı bulguları gösterir. Distal üreter segmentinde düzensiz duvar kalınlaşması saptanabilir ancak üreter tüberkülozunun kesin tanısı için yetersizdir [1].

Bilgisayarlı tomografi ve BT ürografi; tanıda en önemli araçlardır, intravenöz pyelografinin yerini almıştır. Bununla birlikte konvansiyonel yöntemlerden antegrad ya da retrograd pyelografi girişimsel işlemlerde bulguları ortaya koyabilir (Resim 11a). BT’de üreter duvarında segmental kalınlaşma, mukozal düzensizlik ve aktif fazda kontrast tutulumu izlenebilir [2, 16]. Kronik olgularda belirgin periüreterik fibrozis ve çevre yağ dokusunda dansite artışı belirlenebilir (Resim 11b). BT ürografide multifokal, kısa segmental ve düzensiz konturlu striktürler izlenir. Striktürler arasında normal veya dilate segmentlerin bulunması “boncuk dizisi” (beaded ureter) görünümü olarak tanımlanmıştır [2]. Proksimalde hidroüreteronefroz bulunur. İlerleyen aşamada üreterler kıvrımlı tirbuşon (corkscrew) veya ve kısalmış rijid bir boru görünümünü alabilir.

Manyetik rezonans ürografi; striktürlerin uzunluğu ve yaygınlığının değerlendirilmesinde avantaj sağlar. Fibrotik segmentler T2-ağırlıklı görüntülerde düşük sinyal intensitesi gösterir. Aktif enflamasyon varlığında kontrast sonrası duvar kontrastlanması izlenebilir.

Mesane

Ultrasonografide; erken dönemde mesane duvarında diffüz veya fokal kalınlaşma izlenebilir. Duvar konturları düzensizdir ve ekojenite artışı olabilir. İleri evrede mesane kapasitesinde belirgin azalma ve kalın, rijid duvar yapısı görülür, mesane şeklini kaybeder (Resim 12). Trigon bölgesi sıklıkla tutulur ve üst üriner sistemde hidronefroz eşlik edebilir.

Bilgisayarlı tomografi ve BT ürografide; mesane duvarında diffüz veya segmental kalınlaşma izlenir [2, 17, 18]. Aktif enflamasyon döneminde belirgin duvar kontrastlanması ve mukozal düzensizlik dikkat çeker. Kronik olgularda fibrotik duvar kalınlaşması, mesane kapasitesinde azalma ve perivezikal yağ dokusunda fibrozis saptanır (Resim 13). BT, eşlik eden renal ve üreter tüberkülozu bulgularını değerlendirmede avantaj sağlar. Erken evrede mesane mukozasında düzensizlik ve dolum defektleri izlenebilir. Kronik evrede mesane hacmi belirgin olarak küçülür, duvar kalın ve rijid görünüm alır. Mesane kontürleri düzensizdir. Üreterovezikal bileşke darlıkları ve buna sekonder hidroureteronefroz sık rastlanan bulgulardır. Bu görünüm klasik olarak “küçük kontrakte mesane” şeklinde tanımlanır.

Manyetik rezonans incelemesinde; fibrotik mesane duvarı T2-ağırlıklı sekanslarda düşük sinyal intensitesi gösterir. Aktif hastalıkta kontrast sonrası duvar kontrastlanması belirgindir.

Üretra

Akut dönemde genital tüberküloza eşlik eden akut üretrit, eşlik eden prostatit saptanabilir. Akut dönemde striktür nadirdir ve üretrografi genellikle normaldir [7]. Kronik dönemde genellikle uzun segment üretral striktürler ve bunlara eşlik eden, perine ve çevre dokulara açılan çok sayıda fistül saptanır. Üretranın striktürler ile giden diğer enfeksiyöz enflamatuvar hastalıklarından ayrımı için özellikli radyolojik bulgu yoktur.

SONUÇ

Üriner sistem tüberkülozunda radyolojik görüntüleme, hastalığın erken evrede tanınması, yayılımının ortaya konması ve komplikasyonların değerlendirilmesinde önemli rol oynamaktadır. BT ve BT ürografi, üst üriner sistem tutulumunun gösterilmesinde temel yöntemdir. Aktif faz, komplikasyonlar ve kronik aşamaya ait bulguları ortaya koyabilir. MR görüntüleme enflamatuvar aşamada mikroapseler ve parankimal tutulum yaygınlığını göstermede yararlıdır. Görüntüleme bulgularının klinik, laboratuvar ve histopatolojik verilerle birlikte yorumlanması, erken tedaviye olanak sağlayarak böbrek fonksiyon kaybı, obstrüktif üropati ve kontrakte mesane gibi ciddi komplikasyonların önlenmesinde kritik öneme sahiptir.