ÖZ

Leyomiyomlar (LM) tipik olduklarında ultrasonografi (US) ve manyetik rezonans görüntülemede (MRG) tanımak kolaydır. LM varyantlarında görüntüleme bulguları değişebilmektedir. Atipik LM’yi leyomiyosar­komdan (LMS) ayırt etmek zordur. LMS için tariflenmiş; peritoneal implant/lenfadenopati varlığı, T2A görüntülerde miyometriyuma benzer ve daha yüksek sinyalli olma, difüzyon ağırlıklı görüntülemede endometriyuma eş veya daha yüksek sinyalli olma ve görünür difüzyon katsayısı haritasında düşük sinyal sergileme gibi MRG bulgularının yüksek kanıt düzeyinde olduğu bildirilmiştir. Adenomiyom LM ile karışabilir. US ile tanı konabilir ama MRG altın standarttır. Adenomiyom asimetrik büyümüş uterusta keskin sınırı olmayan, iç yapısında damarlanmalar barındıran, hafif kitle etkisi gösteren lezyon şeklinde izlenir.  Uterusta eşlik eden adenomiyozis bulguları saptanabilir. Özellikle subseröz LM’ler diğer adneksiyal lezyonlar ile karışabilir. Overle ilişkili T2A siyah lezyon; T1A beyaz ise endometriyoma, T1A siyah ve belirgin kontrastlanmıyorsa ovaryan fibrom olarak adlandırılabilir. Radyolog olarak pelvik lezyonlarda öncelikle lezyonun yerinden emin olunmalı ve devamında diğer görüntüleme işaretleri aranmalıdır.

UTERİN LEYOMİYOM

Uterin leyomiyom (LM) miyometriyumun en sık görülen benin düz kas ve fibroblast tümörü olup, aynı zamanda en sık izlenen jinekolojik neoplazidir [1-3]. LM östrojen ve progesteron duyarlı olduğundan gebelik ile boyutu artarken, menopozda veya oral kontraseptif ilaç kullanımına bağlı küçülebilir [1, 3, 4]. Yerleşim yerinden bağımsız olarak %20-50 oranında anormal vajinal kanama, dismenore, infertilite, gebelik kaybı, bası etkisi gibi semptomlar verebilir [2, 5]. Torsiyon veya enfarkt olursa akut batına yol açabilir. Çok farklı lokalizasyonlarda, değişik boyutlarda ve sayıda olabilir. Kabaca intramural, submukozal ve subseröz olarak sınıflansa da büyük boyutlu uterusta çok sayıda LM varlığında ayrım kolay olmayacaktır [6]. Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Derneği (FIGO), LM’lerde dil birliği sağlamak ve tedavi seçenekleri (histerektomi, laparoskopi/laparotomi veya uterin arter embolizasyonu gibi) için yol göstermesi amacıyla bir sınıflama geliştirmiştir [7]. LM’ler submukozal (tip 0-1-2), diğerleri (herhangi bir kaviter/submukozal komponenti olmayan, tip 3-8) ve hibrid şeklinde ayrılır [8].

Submukozal tipler (Resim 1, 2), menoraji, dismenore semptomları ile infertiliteye neden olur. Histeroskopi ile rezeke edilebileceğinden tip 0 (saplı) ve tip 1 (<%50 intramural) LM’lerin tanımlanması tedavi seçiminde önemlidir. Tip 2 (≥%50 intramural) LM tedavisinde histeroskopik cerrahi uygulanabilmesi için lezyonun miyo­metriyumdaki komponenti ile seroza arasındaki mesafe >0,5 cm olmalıdır. Bu mesafenin daha az olması rezeksiyon sırasında uterin rüptür riskini doğurur [7, 9]. Tip 0 ve 1 LM tedavisinde serviksten girilerek yapılacak olan fokuslanmış ultrason ablasyon cerrahisi olası ağrı ve enfeksiyon nedeniyle çok tercih edilmez.

Diğerleri (Resim 3-5) olarak ayrılan grupta intramural (tip 3-4), subserozal (tip 5-6-7) ve miyometriyum dışı (tip 8, servikal, broad ligaman LM ve uterus ile ilişkisi kalmayarak komşu yapılara yapışan “parazitik leyomiyom”) LM’ler kastedilir [8]. Tip 3 LM (tümüyle intramural) endometriyuma değse de uzanımı olmaz ve laparoskopi/laparotomi sırasında endometriyum hasarlanmadan çıkarmak amaçlanır. Tip 3 ve 4 LM büyük boyutlu olduğunda ya da endometriyum veya serozayı yaylandırdığında ayrım zorlaşır [7]. Tip 3 LM histeroskopik miyomektomi için uygun değildir [8]. Transmural LM’lerde laparoskopik miyomektomi uterin rüptür ve adezyon ihtimalini artırır. Subserozal tipler genelde bası etkisi ile kendini gösterir. Parazitik LM genelde morselasyon sonrası koparak peritona düşen LM’lerdir.

Hibrid kategorisinde ise hem submukozal hem de subserozal komponenti olan LM’ler bulunur ve isimlendirmede ilk rakam submukozal, ikinci rakam subserozal LM kodunu içerir (örneğin; FIGO 2-8 gibi) [6]. Hibrid LM için lokalizasyonun doğru yapılması önemlidir [8].

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

İzlenen lezyonun miyometriyumda olduğu kararı verildikten sonra iç yapısı ve komşuluklarının değerlendirilmesinde görüntüleme yöntemleri kullanılır.

Radyografi

Genelde başka nedenlerden dolayı çekilen grafilerde uterin LM’nin oluşturduğu kitle etkisi ile komşu organ basılanması, itilmesi veya LM’ye ait kalsifikasyon izlenebilir.

Ultrasonografi

Uterin LM’nin değerlendirilmesinde ilk yöntemdir. LM, miyometriyuma göre daha hipoekoik yapıda, homojen, iyi sınırlı ve yuvarlak/oval şekilli, kenarlarında akustik gölgelenmesi olabilen solid lezyon olarak izlenir (Resim 1). Ekstraselüler matriks ve fibroblast içeriğine göre izoekoik veya hiperekoik de olabilir [8]. Dejenerasyon alanları barındırması, heterojen iç yapıya neden olabilir [10]. Anekoik alanlar içermesi kistik, internal ekolu sıvı içerikli alan içermesi hemorajik veya ekojen parlak alan barındırması yağlı (adipoz metaplazi) dejenerasyonu gösterebilir. Kalsifikasyon içerebilir. Kalsifikasyon periferdeyse arkasında akustik gölgelenmesi bulunan ekojenik yapı, santralde ise noktasal gölgelenme şeklinde izlenir. Ultrasonografi (US) ile sadece LM’nin kendisi değil, bası gibi çevre yapılara olan etkileri de gösterilebilir.

Renkli Doppler US’de LM’lerin çevresinde damarların deplase olduğu görülür. Submuköz LM çevresel damarlanmaya sahipken, endometriyal polipte avasküler pedinkül ile birlikte santral besleyici arter vardır [8].

Bilgisayarlı Tomografi

Uterin LM’nin değerlendirilmesinde yeri olmamakla birlikte başka nedenlerle yapılmış tetkiklerde LM saptanabilir. LM, hipo/izodens yapıda olup, miyometriyum ile benzer kontrastlanma gösterir. Kalsifikasyon seçilebilir (Resim 6). LM iç yapısında nekroz veya sıvı varsa hipodens alanlar, hemoraji varsa hiperdens alanlar ve yağ varsa yağ dansite değerleri ölçülebilir [11]. Tüm batının çekime dahil olmasıyla LM’nin sigmoid kolon basısı gibi çevre yapılara olan etkileri gösterilebilir. Ancak LM sınıflaması, dejenerasyonu veya malinite durumu hakkında güvenilir değildir. Kullanımı sadece akut ağrı, kalsifikasyon araştırılması veya embolizasyon düşünülen hastada bilgisayarlı tomografi anjiyografi şeklinde olabilir [1].

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Kontrast çözünürlüğü daha yüksek olan manyetik rezonans görüntüleme (MRG) lezyonları karakterize ederek tedavi planlamasına katkı sağlar. Maliniteyi taklit edebilecek veya maliniteyi düşündürebilecek bulgular konusunda yardımcıdır [1, 2, 11, 12]. LM-adenomiyom ayrımında yardımcı olup, 5 mm’den küçük submukozal LM tanısında duyarlılığı yüksektir [13]. Tedavi amaçlı laparoskopik miyomektomi için sınır, beşten az sayıda LM olmasıdır. Özellikle iri cesametteki uteruslarda bu tedavi için gerekli LM haritalamasını kolaylaştırır [2, 13].

Uterin LM ön tanısı ile yapılacak MRG’de hasta hazırlığı ile ilgili Avrupa Ürogenital Radyoloji Derneği önerileri Tablo 1 ve 2’de verilmiştir [1]. Bu tablolara ek olarak geniş FOV ile üst batına yönelik T1A veya T2A sekanslar alınarak kitlenin oluşturduğu komplikasyonlar (hidronefroz, metastaz, vb.) araştırılır.

Leyomiyom raporlamasında uterusun üç eksen boyutu verilir. FIGO, LM’lerin; lokalizasyonunun (ön, arka, sağ, sol veya santral), vertikal düzlemde konumunun (üst, alt veya her ikisinde), dörde kadar sayıda olanlar için her birinin, dörtten fazla olanlarda en büyüğünün volümünün verilmesini önermektedir [6]. LM damarlanması hakkında elde edilen fikir ile uterin arter embolizasyonu şansı değerlendirilmiş olur [7, 14].

Miyometriyal kaynaklı düz kas tümörlerini radyolojik olarak benin LM (tipik veya dejenere), varyantlar (smooth muscle tumor of uncertain malignant potential, STUMP) ve malin leyomiyosarkom (LMS) olarak ayırmada önemli görüntüleme bulguları raporlamada verilmeye çalışılır. LM’lerin %65’inde dejeneratif değişiklikler gösterebileceği unutulmamamalıdır [15].

A. Tipik Leyomiyom (Resim 7)

Tipik LM T1A izointens ve T2A hipointens olup, değişik düzeyde kontrast tutar. T2A hipointensite nedeniyle hem difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG) hem de görünür difüzyon katsayısı (ADC) haritasında hipointens olarak izlenir. Kararma etkisi (blackout fenomen) olarak adlandırılan bu özellik benin bir bulgudur [2]. Büyük boyutlu olanlarda, lezyon çevresindeki venöz ve lenfatik yapıların basılanmasına bağlı T2A daha yüksek sinyalli bir halka (psödokapsül) bulunabilir (Resim 8) [2].

B. Dejenere Leyomiyom ve Varyantlar

Leyomiyomun büyümesi ile (genelde >5 cm) gelişen beslenme sorunu sıklıkla dejeneratif değişikliklerle sonuçlanır. Aynı LM içinde birden fazla dejenerasyon birlikte meydana gelebilir [16].

- Hyalen dejenerasyon (%60) [10, 16-20]: En sık dejenerasyon tipidir. Dejenere olmayan LM’ler ile benzer MRG görünümündedir. T1A ve T2A düşük sinyalli olup, DAG’de kararma etkisi izlenir (Resim 9). Hyalen nekroz bazen LM içinde dağınık yerleşimli ince iyi sınırlı T2A yüksek sinyalli bandlar şeklinde izlenir. Kollajen fibrillerin birikimi ile ekstraselüler alanın daralması, dinamik kontrastlı MRG’de az kontrastlanma veya kontrastlanmamaya neden olur. Gonadotropin hormon veya uterin arter embolizasyonu tedavisine iyi cevap vermediklerinden MRG ile tanınabilmesi tedavide yararlı olacaktır [20].

- Kistik dejenerasyon [10, 19, 20]: LM ileri düzey hyalen nekroz sonucu oluşan likefaksiyon nedeniyle değişik boyut ve sayıda kist içerebilir. İyi sınırlı, sıvı sinyalinde (T1A hipointens, T2A belirgin hiperintens) ve kontrastlanmayan alan olarak izlenir (Resim 10).

- Miksoid dejenerasyon [10, 17-19]: T1A izo-hipointens ve T2A heterojen hiperintens izlenir. T2A hiperintensite nedeniyle LMS ile karışır ancak difüzyon kısıtlamaz. Ekstraselüler müsin içeren miksoid alanlar kontrastlanmazken, stromanın ilerleyen fazlarda kontrast tutması nedeniyle laminar şekilde kontrastlanma izlenir.

- Kalsifik dejenerasyon: İlerleyen hyalin dejenerasyonda periferal alanda veya uterin arter embolizasyonu sonrasında izlenen distrofik kalsifikasyondur (Resim 6, 11) [17].

- Hemorajik dejenerasyon: LM’nin besleyici damarlarındaki akut tıkanma sonucu gelişen koagülasyon nekrozu ve enfarkt nedeniyle olur. Gebelik, oral kontraseptif kullanımı veya uterin arter embolizasyonu sonrasında izlenebilir [2]. Akut batın ağrısı, ateş, lökositoz sık izlenen semptom-bulgulardır. Methemoglobin nedeniyle T1A hiperintenstir; T2A görüntülerde hemoraji yaşına göre değişik sinyalde izlenir (Resim 12). Genelde T1A hiperintens içerik veya rimi ile T2A hipointens rimi olur. İyi sınırlıdır ve kontrastlanmaz [10, 19].

- Yağlı dejenerasyon (lipoleyomiyom): Genelde postmenopozal kadınlarda izlenen LM varyantıdır [19]. LM’nin adipoz metaplazisi sonucu oluşur [10]. LM içinde tipik yağ sinyali vardır (yağ baskısız T1A ve T2A görüntülerde izlenen yüksek sinyal yağ baskılı veya dış faz sekanslarda düşer) (Resim 13).

- Selüler tip LM: LM varyantı olup, T1A düşük ve T2A ara-yüksek sinyalli izlenir (Resim 14). Hızlı ve belirgin kontrast tutar [2]. Düz kas hücresi fazlayken kollajen miktarı azdır. Selüleritesi fazla olduğundan belirgin difüzyon kısıtlar ve bu nedenle malinite ile karışır. Tanı ancak histopatolojik olarak atipi göstermeyen normal miyometriyum izlenmesi ile sağlanır [10, 19].

C. Malinite Potansiyeli Bilinmeyen Düz Kas Tümörleri (STUMP)

Leyomiyom veya LMS denebilecek histopatolojik özellikleri olmayan düz kas tümörleridir. Nadiren rekürrens veya metastaz gibi malin özellik gösterirler; ancak malinite dışlanamadığından uzun süreli takip gerekir [10, 18]. Nadir olduklarından pek çok çalışmada malin grupta ele alınırlar [10, 18]. Görüntüleme bulguları tipik değildir. Genelde; büyük, T1A ve T2A heterojen iç yapıda, erken dönemde heterojen kontrastlanan kitle şeklinde izlenirler [19].

D. Leyomiyosarkom

Uterin sarkomlar, miyometriyum veya endometriyal mezenkimal doku kökenli, nadir görülen heterojen bir gruptur [19]. Hızlı büyüyen ve 5 yıllık yaşam oranı %18-55 arasında olan çok agresif tümörlerdir [21]. Sarkomlar içinde LMS en sık görülen tip (%70) olup, endometriyal stromal sarkom, adenosarkom ve andiferansiye endometriyal sarkom diğer sarkom tipleridir [15]. Uterin LMS, uterusun malin tümörü kaynaklı ölümlerin önemli bir kısmından sorumludur [11].

Leyomiyosarkom, genelde de novo gelişir ve LM’den geliştiğine dair bulgu saptanmamıştır [2]. Postmenopozal dönemde uterusta ani boyut artışına laktoz dehidrogenaz (özellikle izoenzim tip 3) yüksekliği eşlik ediyorsa LMS’den şüphelenilmesi gerekir [2, 22]. Histopatolojik incelemede belirgin nükleer atipi, yüksek mitotik oran (≥10 mitoz/10 büyük büyütme alanı) ve tümör nekrozu bulgularından ikisinin olması LMS tanısını koydurmaktadır [23].

Leyomiyom ve LMS’nin klinik ve radyolojik bulguları benzer olabildiğinden ayrım zordur [2, 10, 15-19]. LM tedavisi özellikle postmenopozal dönemdeki kadında histerektomidir. Premenopozal dönemde LM tedavisi ise öncelikle medikal tedavi, uterin arter embolizasyonu gibi konservatif tedaviler veya miyomektomi, morselasyon gibi daha az invaziv cerrahi işlemlerdir. LM ön tanısıyla ameliyat olan hastalarda nadir de olsa histopatolojik tanı LMS olabilmektedir [15]. LMS’nin yanlışlıkla LM sanılarak tedavide morselasyon yapılması malinitenin batına yayılma riskini doğurmaktadır [2]. Bu nedenle, her hastada ameliyat öncesinde mümkün olduğunca LMS’ye ait bulgular araştırılmalıdır.

Ultrasonografi

Genelde tek, büyük, infiltratif, yoğun damarlanması ve kistik-nekrotik alanı olan miyometriyal kitle şeklindedir [16]. US bulguları spesifik olmadığından LM’den ayrım mümkün gözükmemektedir [15].

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Anormal uterin kitle ön tanısında çekim protokolünde yağ baskısız sagital T2A (£4 mm kesit kalınlığı), yağ baskısız transvers T2A (£3 mm kesit kalınlığı), transvers iç-dış faz T1A (£4 mm kesit kalınlığı), transvers DAG (£4 mm kesit kalınlığında b değeri 0-50 ve 1000 s/mm² veya daha yüksek) ile kontrastsız ve kontrastlı 3D yağ baskılı T1A (£3 mm kesit kalınlığında, kontrast madde verilmesinden 30-40 sn. sonra başlayan, 3. dk geç fazı içeren) sekanslar önerilmektedir [19].

Literatürde LMS tanısında MRG tanı kriterleri netleştirilememiştir [15, 19]. LMS tanısında MRG’de kullanılabilecek tanı kriterleri arasında yapılan konsensüs makalesinde güçlü kanıt değeri olanlar aşağıda verilmiştir (Resim 15) [19]:

i- Peritoneal implant ve 10 mm’den büyük lenf nodu (nadir görülür).

ii- T2A görüntülerde miyometriyum ile benzer veya miyometriyumdan daha yüksek sinyal.

iii- b=1000 sn/mm² DAG’de endometriyumla benzer veya hafif yüksek sinyal.

iv- Düşük ADC değeri (hemoraji, kistik veya nekrotik alandan yapılmayan ölçümlerde <0,905x10^-3 mm²/sn).

Kritik nokta, ADC değerlendirmesinden önce yüksek b değerinde lezyonun difüzyon kısıtladığından emin olunması (T1A ve T2A görüntülerdeki karşılıkları ile kanama veya kararma etkisi araştırılmalı) ve ADC ölçüm alanının (region of interest, ROI) tüm lezyonu içerecek şekilde değil en düşük sinyalin izlendiği ve kontrastlanan yere konmasıdır [19, 21]. Hem LMS hem de selüler tip dejenerasyon gösteren LM’lerin difüzyon kısıtlayabildiği unutulmamalıdır [1]. Abdel Wahab ve ark.’nın [15] çalışmasında LMS için maksimum ADC değeri 0,905x10^-3 mm²/sn olarak saptanmıştır. Rosa ve ark.’nın [21] çalışmasında ADC değeri LMS için maksimum 0,903x10^-3 mm²/sn iken, LM için bildirilen ADC değerinin 0,64-2,55x10^-3 mm²/sn aralığında kaldığı görülmüştür.

Bu dört madde dışında LMS tanısı için çeşitli çalışmalarda saptanan; düzensiz kenar, kanama alanları, T2A hipointensite, heterojenite, nekroz ve kontrastlanma gibi bulguların LMS ile zayıf kanıt düzeyinde ilişkili olduğu bildirilmiştir [19].

Leyomiyosarkomun radyolojik bulguları atipik benin LM (özellikle selüler dejenerasyon gösteren tip) ile karışabilmektedir [1]. LM, benin dejeneratif değişiklikler göstererek T2A hiperintens olabilir, ani boyut artışı gösterebilir. Bu nedenle bir lezyonun hızlı büyümesi ve büyük boyutlu olması LMS açısından güvenilir bir bulgu değildir.

ADENOMYOZİS

Adenomiyozis (AM) heterotopik endometriyal glandların (adenozis) miyometriyum-endometriyum bileşkesinden 2,5 mm’den fazla derin miyometriyumda ektopik olarak yerleşmesidir. Miyometriyal musküler hipertrofi (miyozis) de olaya eşlik eder [3]. Sıklığı %5-70 arasında değişen benin bir durumdur [2, 24]. AM ve LM %20-75 oranında birlikte görülebilir [2, 24]. Geç prodüktif dönemde karşımıza çıkan ve menopoz ile sıklığı azalan bir durumdur. Östrojen kullanımı, uterin cerrahi geçirmek, doğum yapmak ve post-partum endometrit risk faktörleri arasındadır [2, 3]. Postmenopozal meme kanserli kadınlarda kullanılan tamoksifen daha önceden var olan AM’yi %54 oranda reaktive edebilir [25]. Hastaların 2/3’ünde bariz semptom yoktur. Genelde 40-50 yaş arasında dismenore, menoraji, anormal vajinal kanama, abortus, preterm eylem, pre-eklampsi gibi bulgular verebilir [3]. Farklı olarak kistik varyantı genç kadınlarda dismenore şikayeti yapar. Difüz forma göre fokal adenomiyom varlığında infertilite ve bileşke zonunun fokal tutulumunda da abortus daha sıktır [3, 26].

Adenomiyozis için farklı sınıflamalar tariflenmiştir [24, 27]. Bu yazıda konu, histopatolojik veriler temelinde direkt ve indirekt bulgular şeklinde anlatılacaktır. Direkt bulgular ektopik endometriyal fokusların izlenmesi şeklinde olup, AM için spesifiktir. Miyometriyal hipertrofiyi anlatan indirekt bulgular ise tanıda sensitiviteyi artırmaktadır [24, 26].

Ultrasonografi

Uterusta LM varlığı bile olsa miyometriyum AM için de ayrıca gözden geçirilmelidir. AM için iki boyutlu US’nin sensitivite ve spesifitesi, MRG ile benzerdir (Tablo 3) [25, 27]. Henüz tanı kriterleri kesinleşmemiş olsa da FIGO’nun transvajinal ultrasonografi (TVUS) (veya mümkünse MRG) ile tanımladığı kriterler kullanılabilir [6, 28]. Doğal olarak, üç boyutlu US, sono-elastografi bulguları da henüz kesinleşmemiştir [6].

Direkt Bulgular [24, 27]

Miyometriyal kist: Ektopik glandüler doku genişlemesi olup çevresinde sıklıkla ekojen halkası olan yuvarlak şekilli herhangi bir boyutta olabilecek kistik lezyonlardır [24]. Genç kadında miyometriyal kistin çapı 10 mm’yi geçmiş ve iç yapısında kanama düşündürür ekojeniteler var ise “kistik AM varyantı” akla gelmelidir [24]. Miyometriyumda kist izlendiğinde öncelikle Doppler US ile damar ve AV şant ayrımı yapılmalıdır [3, 27]. Ek olarak kistik dejenerasyon gösteren LM’den ayrım için kistin çevresinde LM’yi düşündürür heterojenitenin araştırılması gerekir.

Miyometriyumda hiperekoik adacıklar: Endometriyum ile ilişkisi olmayan miyometriyum içindeki ektopik endometriyal fokusu işaret etmekte olup AM için spesifiktir. Boyut sınırı veya endometriyum uzaklığı belirtilmemiştir [27]. Genelde çevresindeki miyometriyum da hipertrofiye olacağından heterojen bir görünüm verir [24].

Hiperekoik subendometriyal çizgiler ve tomurcuklar: Endometriyum içinden geçen ince hiperekoik çizgi ve bandlar şeklinde izlenen bileşke zonu düzensizlikleridir ve muhtemel bazal endometriyal tabakanın bileşke zonu içine invajine olmasını anlatmaktadır [24]. Endometriyum ile devamlılık halinde ve endometriyuma dik seyirlidir.

İndirekt Bulgular [3, 24, 27]

Küresel uterus: Endometriyum aksına paralel en az iki eksende miyometriyumun serviksten dışarıya taşması şeklindedir. Uterusta, uterin korpus üç boyutu birbirine eşit hale gelecek yani uterus küre şeklini alacak şekilde, irileşme izlenir.

Asimetrik miyometriyal kalınlaşma: Dış endometriyal kontur ile dış seroza arasındaki ön ve arka miyometriyal mesafe ölçülür. Ölçüm sagital planda endometriyuma dik olarak yapılır. Ölçüme bileşke zonu kalınlığı dahil edilirken endometriyum dahil edilmez. Aynı eksende en kalın yerler ölçülür. Ön ve arka duvar arasındaki oran birden farklı veya aradaki fark ≥5 mm ise asimetrik kabul edilir. Ölçüm yapılırken uterin rotasyon veya kontraksiyon göz önüne alınmalıdır.

Jaluzi veya fan şeklinde gölgelenme: Miyometriyumdaki heterojenite kaynaklı hipoekoik ve hiperekoik özellikte endometriyuma dik lineer-vertikal çizgilenmeler şeklinde seçilir [24]. Bu görünümün muhtemel nedeni, hipertrofik miyometriyum trabekülasyonları arasındaki miyometriyal kistlerdir. Bu bulgu AM veya LM ile birlikte olabilir. US’de lezyon kenar gölgelenmesinin olması LM veya sezaryen skarını düşündürmelidir [24, 27].

Lezyon içinden geçen damarlanma: Uterin kaviteye dik ve miyometriyal hiperekoik adacıkları geçen tarzda izlenmesi difüz AM’ye işaret eder.

Düzensiz ve kesintili bileşke zonu: Kistik alanlar, hiperekojen adacıklar ve çizgiler kaynaklıdır. Subendometriyal çizgi şeklinde izlenen bileşke zonunun TVUS ile değerlendirilmesi zordur. Kalınlığının 5 mm’den küçük ve düzgün olması AM olmadığının göstergesidir. Bileşke zonunda izlenen düzensizlik veya kesinti AM için düşük de olsa sensitiftir [24]. Bileşke zonunun US ile ölçümünün kıymetli olmadığı bu nedenle ölçülmemesi gerektiği bildirilmiştir. Prob teknolojisindeki gelişmeler ile elde edilen üç boyut görüntüleri ile sorun aşılabilecek gibi görünmektedir.

Adenomiyozis difüz olabileceği gibi fokal bir alanda kitle şeklinde de olabilir ve buna adenomiyom adı verilir. LM’ye göre daha az kitle etkisi gösteren, keskin sınırı olmayan, eliptik şekilli, kalsifikasyon veya kenar gölgelenmesi olmayan hipoekoik solid lezyondur [3, 8]. Sıklıkla arka duvar yerleşimli olup, renkli Doppler ultrasonografide LM’den farklı olarak damarlar lezyon içinden geçer ve halkasal tarzda olabilir [3, 27].

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Ultrasonografi ile net değerlendirilememesi durumunda MRG altın standart olarak anatomik detay, lokalizasyon ve boyut bilgisi için kullanılabilir [3, 8]. AM tanısında MRG yüksek doğrulukta bildirilmektedir (%46 sensitif, %99 spesifik olup, pozitif tahmin değeri %92) [24, 29].

- Subendometriyal kist (Resim 16): Superfisiyal miyometriyum içinde endometriyal glandların varlığını ifade eden AM’nin direkt bulgusudur. T1A hipointens, T2A hiperintens, 2-9 mm çapta olan kistlerdir. Hemoraji içerebilir. Hastaların ancak %50’sinde izlenir [2, 30].

- Kistik adenomyozis (Resim 17): Genç yaş kadında dismenore, menoraji şikayeti oluşturur. Endometriyal kaviteyle ilişkisi olmayan, çevresinde hipertrofik miyometriyum barındıran kistik miyometriyal lezyon şeklindedir. Buna bağlı; miyometriyumda submukozal, intramural veya subserozal alanda, çevresinde T2A hipointens miyometriyum izlenen, iç yapısında seviyelenme gösteren hemoraji barındırabilen kistik lezyon olarak izlenir [2, 24].

- Adenomiyom (Resim 18): Hipertrofik miyometriyum ile sarılı ektopik endometriyum alanıdır. Miyometriyumda; fokal, keskin sınırları olmayan, hafif kitle etkisi gösteren, T2A hiperintens (ektopik glandları temsil eder) ve hipointens (hipertrofik miyometriyumu temsil eder) alanlar şeklinde izlenir. Tipik LM ile ayrım için; tipik LM’nin genelde iyi ve keskin sınırlı, yuvarlak, çevresinde vasküler yapılar barındıran, kitle etkisi olan ve uterin konturda lobulasyona yol açan T2A görüntüde homojen iç yapıda lezyon olduğu hatırlanmalıdır [2, 24]. Adenomiyom endometriyal kaviteye prolabe olursa “polipoid adenomiyom” olarak adlandırılır [24].

- Subendometriyal miyometriyum (bileşke zonu) kalınlaşması (Resim 19): MRG’de US’ye göre daha rahat olacak şekilde T2A hipointens rim olarak seçilir. Bu intensite konsantrik formdaki daha kalın miyozitler ve dış miyometriyuma göre hücresel su miktarındaki azlığa bağlanabilir [24]. Bazal endometriyum bileşke zonuna doğru invajine olduğunda myozit hipertofiye olarak bileşke zonunda kalınlaşma oluşturur. Bu nedenle AM tanısında bileşke zonu kalınlığının >12 mm olması öncelikli olarak kullanılabilir. Ayrıca, ön ve arka duvardaki en kalın ve en ince kalınlıkların arasındaki farkın >5 mm olması veya maksimum bileşke zonu kalınlığının, maksimum miyometriyum kalınlığına oranının %50’den fazla olması gibi ek kriterler de vardır [5, 24, 26, 30-32]. Buradaki en önemli sorun, bileşke zonunun hormon bağımlı bir tabaka olması ve kalınlığının normal bireyde bile menstrüasyon siklusu içinde değişebilmesidir. Bu nedenle hormon tedavisi, oral kontraseptif kullanımı, menopoz gibi durumlarda ölçüm güvenilir değildir. Ek olarak, geç proliferatif ve sekretuvar fazda bileşke zonu kalınlığının ince olacağı unutulmamalıdır [24].

TAKLİTÇİLER VE DEĞERLENDİRMEDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER

- Pelvik bölgede izlenen lezyonun öncelikle uterusa ait olduğunu anlamak gerekir. Miyometriyum kitleyi sarıyor gibi duruyorsa lezyon uterus kaynaklıdır veya adneksiyal kitle ile uterus arasında artmış damarlanma görülüyorsa bu muhtemel LM’dir. Bu şekilde ovaryan lezyon ayrımı sağlanabilir [1].

- Miyometriyal lezyon gerçek mi? Bazen uterin kontraksiyonlar T2A görüntülerde silik hipointens izlenerek AM veya LM ile karışabilir. Bu nedenle izlenen lezyonun tüm sekanslarda teyidi veya gerekirse hareketli görüntülerle hareketin gösterilmesi gerekebilir [24].

- Adnekste izlenen her T2A siyah lezyon LM olmayabilir. Akla ovaryan endometriyoma veya fibrom da gelmelidir (Resim 20, 21). Ayrım için; endometriyomada T1A hiperintensite, fibromda dinamik incelemede yavaş kontrastlanma kullanılabilir.

- Uterin LM veya AM miyometriyumda bası, distorsiyon gibi etkileri gösterirlerse endometriyal kanserlerde miyometriyal invazyon kararı zorlaşacaktır [8]. Tipik LM ve AM’nin ADC değerleri malin lezyonlardan daha fazla olacağından ADC değeri ayrımda destekleyici olabilir [33].

SONUÇ

Radyolojik olarak miyometriyal lezyonları benin veya malin olarak ayırmak her zaman kolay olmamaktadır. AM, ovaryan neoplazi gibi taklitçilerden ayrım gerektiğinde, önce US ile başlanıp, sonra gerektiğinde-problem çözücü olarak MRG ile devam edilebilir. LM tedavisinde; hastanın gebelik isteği, lezyonların lokalizasyonı, komşulukları ve malinite şüphesi gibi durumlara göre cerrahi tedavi (histerektomi, miyomektomi), girişimsel işlemler (uterin arter embolizasyonu) veya medikal tedavi yöntemleri arasından seçim yapılır. LM sayısı, yeri ve miyometriyuma göre kontrastlanma özelliği gibi bilgiler tedavi seçimini etkileyeceğinden radyolojik raporda not edilmelidir. Uterin operasyonun morselasyon şeklinde yapılması malin lezyonun batına yayılması demek olacağından, operasyon öncesinde lezyonun malinite şüphesi belirtilmelidir.