ÖZ

Dünya genelinde yaşlı nüfus artmakta olup acil olgularda yaşlı istismarı önemli oranda görülmektedir. İstismar fiziksel, psikolojik, cinsel, finansal ve ihmal şeklinde görülebilir. İstismarın klinik tanısı her zaman kolay değildir ve radyolojik bulgular tanıda yararlıdır. Bu derlemede yaşlı istismarında acil radyoloji bilgileri ele alınmıştır.

YAŞLI İSTİSMARININ TANIMI VE TİPLERİ

Dünyada özellikle ülkeden ülkeden ülkeye farklılık göstermekle birlikte doğurganlık oranın azalması, sağlık alanındaki tıbbı bakım hizmetlerinin artması ile birlikte dünya nüfusu yaşlanmaya başlamıştır. Dünya nüfusuna bakıldığında 2015 yılında yaşlı sayısı (60 yaş ve üzeri) 900 milyon iken, 2050 yılına geldiğinde ise bu rakamın tahmini 2 milyar civarında olması beklenmektedir [1]. Ülkemizde 1940’ta yaşlı nüfus oranı %3,5 iken 1970’de %4,4’e, 2012’de %7,5’e ve 2016 yılında %8,3’e yükselmiştir [2]. Yaşlanan nüfusla beraber önemli sağlık sorunları da ortaya çıkmaktadır. Yaşlı nüfusun en büyük problemlerinin başında kronik hastalıklar olmakla birlikte yaşlı istismarı da önemli sorunlardan biridir.

Yaşlı istismarı olgularının ilk bildirimi çocuk istismarı kadar eski olmasa da literatürde ilk olarak “hırpalanmış yaşlı kadın” (granny battering) olarak 1970’li yıllarda belirtilmiştir [3]. Yaşlı istismarı genel olarak, güven beklentisi olan bir ilişkide bulunan biri tarafından veya mağdurun yaşı veya engeli nedeniyle hedef alındığı durumlarda, yaşlı bir yetişkine yönelik zarar veya zarar riski ile sonuçlanan davranışlar veya ihmaller olarak tanımlanmıştır. Yaşlı istismarının beş ana alt türden oluştuğu yaygın olarak kabul edilmektedir [4]:

1. Fiziksel (mağdurun fiziksel acı çekmesine veya yaralanmasına neden olmayı amaçlayan davranışlar)

2. Sözel/psikolojik (mağdurun psikolojik acı çekmesine veya yaralanmasına neden olmayı amaçlayan davranışlar)

3. Cinsel (cinsel nitelikte rıza dışı dokunma)

4. Finansal sömürü (mağdurun malının veya parasının kötüye kullanılması/istismar edilmesi)

5. İhmal (bir bakıcının bağımlı bir mağdura yeterince bakmaması)

Bu derlemede acil kliniklerine başvuruda bulunan yaşlı hastalarda, yaşlı istismarı konusunda radyologların neleri bilmesi gerektiği tartışılacaktır.

YAŞLI İSTİSMARININ TANINMASI VE RİSK FAKTÖRLERİ

Yaşlı istismarının prevalansını tespit etmek, istismarın yeteri kadar tanınmaması ve yetersiz raporlanması nedeniyle zordur. Ancak topluluk halinde yaşayan yaşlı yetişkinlerin yaklaşık %10’unun isitismara uğradığı tahmin edilmektedir [5, 6]. Bu oran daha da yüksek olabilir. Acil servise başvurada bulunan yaşlı yetişkinlerin istismara uğrama prevalansları ülkelerin kültürlerine ve yaşam biçimlerine göre değişkenlik göstermekle birlikte bu oran %2,2 ila %18,4 arasında değiştiği bildirilmiştir [7]. Ülkemizdeki verilerde dünyadaki gibi yaşlı istismarının bildirimi ve tanınmasındaki sorunlardan dolayı oldukça azdır [8]. Yaşlı istismarında sadece fiziksel değil psikolojik istismarında olabileceği göz önünde bulundurulduğunda bu rakamların daha da fazla olabileceği gerçeği durumun önemini ortaya koymaktadır. Bu yüzden yaşlı istismarı konusunda sağlık profesyonellerinin ve toplumun duyarlılığının artması gerekmektedir.

Yaşlı istismarı tanınmasında bazı risk faktörlerinin bilinmesi acil servislerde yardımcı olacaktır. Yaşlı istismarı için kadın cinsiyette olmak erkek cinsiyete göre daha yüksek risk oluşturmaktadır [9]. Kişinin beden sağlığının kötü olması, bedensel ve işlevsel olarak başkasına bağımlı olması, öz savunmasını yapamamasından dolayı fiziksel, ekonomik ve duygusal istismarla ilişkili risk faktörleridir [10]. Yaşlı istismarında kişinin zihinsel, bilişsel ve davranışsal bozukluklarının olması kötü muamaleye maruz kalma olasılığını artırmaktadır [9]. Diğer bir risk faktörü ise sosyoekonomik olarak düşük gelirli olmaktır [11].

Yaşlı istismarı ve ihmalinin tanınmasını ve bildirilmesini etkileyen bazı faktörlerde bulunmaktadır. Bunları iki gruba ayırabiliriz. Yaşlıların kötüye kullanımı bildirmeme nedenleri; daha fazla istismar edilme endişesi, evden ayrılıp bakımevine yerleşme endişesi, genellikle bir aile üyesi olan bakım sağlayıcının sıkıntı çekeceği endişesi, taciz edilmekten utanma, bakıcısına yük olmaktan kendilerini sorumlu tutma, özgüvende bozulma ve istismarı hakettiği duygusu, demans nedeni ile iletişim kuramamadır. Tıbbi bakım sağlayıcılarının istismarı bildirmeme nedenleri: istismar konusunda yeterli bilgilerinin olmaması, istismarı/ihmali tanımama ve hastanın tıbbi durumunu başka bir nedene bağlama ve yanlış yorumlama, durumları yaşlılığa bağlı nedenler olarak değerlendirme, bildirim yapıldığında güvende olmayacağı endişesidir [12-14].

Acil servislerde yaşlı istismarının klinisyenler ve radyologlar için uyarıcı bulguları bulunmaktadır. Ancak yaşlı istismarı, çocuk istismarı kadar iyi tanınmamaktadır. Radyolog açısından yaşlı istismarının tanınmasındaki zorluklar, hem görüntüleme bulgularının spesifik olmaması hem de bu konuda yeteri kadar eğitim ve deneyimin bulunmamasıdır.

YAŞLI İSTİSMARINDA RADYOLOĞUN ROLÜ

Sağlık sisteminde yaşlı hastaların özellikle fiziksel istismar sonrasında ilk başvuru yerleri acil servislerdir. Bu nedenle acil servisler yaşlı istismarının tespiti ve taraması için oldukça önemli bir önem teşkil eder [15]. Acil servislerdeki sağlık hizmeti sağlayıcıları, mağdurların aileleri dışında sahip oldukları tek temas edilen oldukları için kötüye kullanımı tespit etmek ve bildirmek için önemli role sahiptir [16]. Çocuk istismarında, pediatrik radyologlar, görüntüleme bulguları ile tespitte kritik bir rol oynamaktadır. Çocuk istismarının görüntüleme bulguları kapsamlı bir şekilde incelenmiş ve karakterize edilmiştir ve çoğu zaman, çocuk doktorundan ziyade çocuk radyoloğu aslında şüphelenen ilk kişidir [17, 18]. Buna karşılık, yaşlıların acil servisi ziyaret etme ve kaldıkları süre boyunca görüntüleme yaptırma sıklığına rağmen, acil radyologları şu anda fiziksel yaşlı istismarının tespitinde o kadar etkili rol oynamamaktadır [19, 20]. İstismarın taranması ve teşhisi için yaşlı hastaların görüntülemelerinden nasıl yararlanılacağı konusunda önemli bilgi boşlukları bulunmaktadır. Çocuk istismarında kabul görmüş genel ve çocuk radyologları tarafından tanınan posterior kosta kırıkları, metafiz köşe kırıkları ve çökmüş kafatası kırıkları gibi yüksek duyarlılığa ve özgüllüğe sahip yaranlanma tiplerinin aksine yaşlı kişilerin fiziksel istismarında tipik tanımlanmış bulgular bulunmamaktadır [21]. Yaşlı hastaların fiziksel istismarının tespitindeki diğer bir zorluk ise hastaların yaşlarından dolayı yaşla birlikte ortaya çıkan sağlık sorunları ve komorbiditeleri durumlarıdır. Bu sağlık sorunları istismar bulgularını taklit edebilir ve yanlış yorumlanmasına neden olabilir. Örneğin, osteoporoz kemik kırılganlığını artırır ve yaşlı hastaları nispeten düşük enerjili yaralanma mekanizmalarıyla kırıklara daha yatkın hale getirir, bu da herhangi bir yaralanma ve istismar arasında ayrımı zorlaştırabilir. Denge bozukluğu ve antikoagülasyon tedavisinin kullanımı da yaşlı hastaları sık düşme ve intrakraniyal veya visseral organ kanamasına daha duyarlı hale getirir [21, 22].

Radyologların yaşlı istismarının tespitindeki rolüne ilişkin bu sınırlı bakış açısı, yaşlı istismarının görüntüleme bulguları hakkındaki bilgi eksikliğinin hem bir sonucu hem de potansiyel bir katkısıdır. Radyologların yaşlı istismarının tanınmasındaki çocuk istismarı kadar aktif bir rollerinin olmadığının inancı klinisyenler tarafından benimsenmiş olup radyologla iletişimleri bu konuda oldukça sınırlıdır. Genellikle acil servislerde hastayı ilk gören acil tıp hekimi sıklıkla kendi anamnezi ve muayenesi ile istismarı tespit etme yolunu tercih etmektedir. Bu durum da acil radyologlara aktarılan bilgilerin minimal ve sığ kalmasına neden olmakta ve radyologların verebilecekleri katkıyı sınırlamaktadır [21]. Bu iletişim eksikliğinin ciddiyeti, acil servis doktorları ve geriatristlerin yaşlı istismarı olgularını güvenilir sıklıkta gördüklerini bildirirken, birçok kıdemli acil radyoloğun tüm kariyerleri boyunca hiç ya da yok denecek kadar az yaşlı istismarı olgusu gördüklerini bildirmeleri ile açıkça görülmektedir [23].

Bu sorunu aşmak için acil tıp hekimlerini yaşlı istismarı değerlendirmelerinde yalnızca yatak başı değerlendirmeye güvenmek yerine, görüntülemeyi potansiyel bir öngörü kaynağı olarak görmeye teşvik etmeli ve özellikle görüntüleme taleplerinde yaralanma mekanizması ve fonksiyonel durum hakkında bilgi sağlamanın önemi belirtilmelidir. Bu iletişim stratejisi sayesinde radyologlar yaşlı istismarı olgularıyla ilgili deneyim kazandıkça, yaşlı istismarının tespiti ve yönetimi için yeni görüntüleme stratejileri ve araçları oluşturma konusunda giderek daha fazla güçlenilecektir.

YAŞLI İSTİSMARINDA GÖRÜNTÜLEME BULGULARI

Rutin radyoloji pratiğinde acil servislerde kanıta dayalı görüntülemenin yaşlı fiziksel istismarı ile ilişkili olduğunu belirlemek için daha fazla araştırma yapılması gerekse de, yaşlı fiziksel istismarını öngörebilecek potansiyel görüntüleme bulguları literatürde sınırlı ve çoğunlunluğu olgu raporu şeklindedir. Radyologların fiziksel yaşlı istismarı konusunda yeterli eğitim ve bilgilerinin olmaması nedeni ile konuyla ilgili çalışma sayısının az olması bu durumu açıklayabilir ve çalışma sayısının azalığı nedeniyle de radyologlar için geliştirilmiş bir algoritma bulunmamaktadır. Ancak acil servislerde görüntüleme bulguları ile fiziksel yaşlı istismarı şüphesi uyandırabilecek temel birkaç ipucu olabilecek husus bulunmaktadır. Bunlardan en önemlisi radyolojik görüntülemede yaşlı istismarı tespitine yardımcı olabilecek durum hastanın yaralanma mekanizması ile görüntüleme bulgularının uyumsuzluğudur [6, 15, 24]. Görüntüleme bulguları ile bildirilen tarih ve yaralanma paterni arasındaki tutarsızlıklar istismar şüphelerini artırmalıdır. Örneğin, düşük enerji mekanizması rapor ediliyor ancak görüntülemede yüksek enerji yaralanması gözleniyorsa istismardan şüphelenilmelidir. Acil radyolojik görüntülemede radyolog için fiziksel yaşlı istismarını tespiti konusunda şüphe uyandıracak bir başka durum ise iyileşmenin çeşitli aşamalarının eşlik ettiği travma bulgularının tıbbı bir nedeninin olmaması, tekrarlayan travmayı düşündürmelidir (Resim 1) [15]. Yaşlı fiziksel istismarında bir diğer önemli ipucu olabilecek durum ise kasıtlı olmayan bir travmayla oluşması muhtemel olmayan bir bulgunun varlığıdır [23]. Örneğin, uzanmış bir elin üzerine düşüldüğünde el bileğinde yaralanma meydana gelmesi yaygındır; ancak distal radyal metafiz kırıkları distal ulnar diyafiz kırıklarından çok daha yaygındır ve bu kırıklar istismar şüphesini artırmalıdır (potansiyel bir savunma mekaniznası sonucu) [25].

Yaşlı fiziksel istismarının şüphesinde veya tanısında patognomik görüntüleme bulguları tanımlanmış olmasa da radyologların acil serviste görüntüleme bulgularını değerlendirirken yukarıda bahsedilen temel durumlar dışında da bazı görüntüleme bulgularını akılda tutmaları faydalı olacaktır. Yaşlı fiziksel istismarında en sık bulgular üst ekstremitelerde, maksillofasial bölgede, baş, boyun ve sırt bölgesinde morarma olarak karşımıza çıkmaktadır [20, 26, 27]. Acil servislerde istismar olgularını en sık travmatik bulgular ve bunların da büyük bir çoğunluğunu fraktürler oluşturmaktadır.

Yaşlı fiziksel istismarında en sık ortopedik sorunlar ile bulgu vermektedir. Kemik fraktürleri, yaşlı fiziksel istismarında üst ekstremite kemik fraktürleri tüm istismar bulguları içerinde %39 ile en sık karşılaşılan durumdur (Resim 2) [27, 28]. Uzun kemiklerde özellikle spiral fraktür, dönme veya bükülme kuvvetinden kaynaklanan uzun kemik kırıklarıdır ve özellikle travma öyküsü yoksa istismar açısından şüphe belirtilmelidir. Çocuklarda istismar dışında travmaya bağlı olabileceği bildirilse de yaşlı istismarı için tanımlanan bir durum olup olmadığı araştırılmamıştır. Ancak spiral fraktür saptandığı zaman oluş mekanizması hakkında ayrıntılı bir değerlendirme açısından klinisyenle istirmar olup olmadığı konusunda iletişime geçilmelidir. Kemik yapılarla ilgili bir diğer akılda bulunulması gereken fraktür ise distal ulnar fraktürdür [6]. İstismara uğrayan kişinin kendini savunması sırasında kolunu yükseltmesi sonucunda aldığı darbe ile ortaya çıkabilecek bir fraktür türüdür. Fraktür beraberinde ön kol lateralinde morarmalar eşlik edebilir (Resim 3).

Baş boyun düzeyinde özellikle maksillofasiyal fraktürler sıklıkla istismarla ilişkili olabilir [25]. En sık burun ve özellikle sol zigomatik kemik fraktürleri görülür. Zigomatik kemikte fraktürün solda olması hemisferik baskınlığı ile ilişkili olabilir (Resim 4) [25]. Mandibular fraktür de istismara uğrayan yaşlılarda nispeten yaygın olarak görülür, mandibular açı ve kondiller en sık yaralanan alanlardır [25]. Yaşlı istismarı ve aile içi şiddet olgularında bildirilen bu tür maksillofasiyal yaralanmaların, düşmeler gibi günlük kaza sonrası travmalarda nadiren geliştiğini bilmek önemlidir [25, 29]. Yüksek enerjili etkiye sahip fraktürler darbe sonrası özellikle kosta ve omuz eklemi oluşturan kemik yapılarda proksimal humerus, klavikula ve skapulada ortaya çıkabilir [15]. Görülebilen bir diğer fraktür ise posterior kosta fraktürleridir ve özellikle istismara uğrayan kişinin sırtına darbe almasıyla ortaya çıkmaktadır [26]. Fraktürle birlike deride morarma ve yumuşak dokuda şişlik eşlik edebilir.

Fiziksel yaşlı istismarında bir diğer yönlendirici ise iyileşmenin farklı aşamalarında birden fazla fraktürün olmasıdır. İyileşmenin farklı aşamalarının olması tıbbı bir durum (osteoporoz, malignite, osteomalizi gibi) ile açıklanamıyorsa fiziksel yaşlı istismarı açısından şüphelenilmelidir. Birden fazla fraktürü olan hastalarda olası fiziksel istismar açısından şüphe ile yaklaşılmalıdır [30]. Fraktürler dışında dislokasyonlarda fiziksel istismar şüphesi için uyarıcı olabilir. Özellikle omuz dislokasyonu en karşılaşılan durumdur. Omuz dislokasyonları ilk kez, birden fazla kere veya bilateral olabilir [31]. Nöbetler, hipoglisemi, spor yaralanmaları veya (geçmişte daha fazla) elektrokonvülsif tedavi gibi iki taraflı omuz çıkığına neden olabilecek kaza yada organik nedenler, yaşlı istismarı tanısı konmadan önce hariç tutulmalıdır. Ayrıca diğer bir uyarıcı durum da sternoklaviküler eklem dislokasyonudur [22]. Bu dislokasyon doğrudan uygulanan güç sonucu oluşur.

Acil servislerde hastaları ilk gören hekimlerin inspeksiyonda değerlendirdiği, çoğu zaman görüntüleme yöntemlerine başvurmadan yaşlı fiziksel istismarını tespit ettikleri sık karşılaşılan bulgu yumuşak doku hematomlarıdır. Öte yandan yumuşak doku hematomları yaşlı hastalarda yaşla birlikte istismar dışında da ortaya çıkabilecek bir bulgu olabilir. Ancak bazı lokalizasyonalarda görülen hematomların saptanması durumunda istismar açısından uyarıcı olmalıdır. Bu bölgeler boyun, ayak tabanları, kalçalar, arka gövde, baş, kolların iç kısımları ve genital organlaraki yumuşak doku hematomlarıdır. Yaşlı hastaların muayenesinde morluk veya hematom olması durumunda hastaların bilişsel fonksiyonları normal ise nedenini sorgulamak gerekir. Bilişsel fonksiyonları normal olmayan hastalara için yumuşak doku hematomlarının nedenin değerlendirilmesinde dikkatli olunmalıdır [32].

Acilde değerlendirilen maksillofasiyal travmalar yaşlı hastalarda kaza ile gelişmiş olabileceği gibi fiziksel istismarında önemli bir bulgusu olabilir [33]. Maksillofasial travmalarda sıklıkla bir kemik fraktürü ve beraberinde yumuşak doku ekimozları ve hematomları eşlik edebilir.

Yaşlı hastalarda kafa travması, yüksek morbidite ve mortalite oranları ile ilişkili ciddi fiziksel istismar olguları da yaygındır, subdural kanamalar yaşlı istismarı durumlarında yaygın ölüm nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır (Resim 5) [34]. Ne yazık ki, iskemik inme ile subdural, intraparankimal ve subaraknoidal kanamalar dahil olmak üzere travmatik olmayan intrakraniyal kanamalar, künt travmanın etkilerini taklit edebilir [35, 36]. Tüm bu durumların klinik bulguları baş ağrısı, değişen zihinsel durum veya fokal nörolojik defisit olarak karşımıza çıkar. Ayrıca, yaşlanma ile ortaya çıkan intrakraniyal değişiklikler (ateroskleroz ve atrofi gibi morfolojik ya da sistemik hadiseler) ve artan antikoagülan ilaç kullanımı gibi durumlar subdural hematom için risk faktörleri olarak karşımıza çıkmaktadır. İstismar dışı subdural hematom için yaşlı hastalar her ne kadar genç popülasyona göre daha yüksek risk altında olsa da, subdural hematomun bir fiziksel istismar bulgusu olabileceği akılda tutulmalıdır. Tekrarlayan, yeni gelişen ve farklı lokalizasyonlarda subdural hematomun saptanması ile birlikte kalvariyal fraktürlerin olması fiziksel yaşlı istimarı açısıdan şüphe uyandırmalıdır [15, 20].

Yaşlılarda toraks ve batın travmaları da istismar sonucunda ortaya çıkabilir. Ancak bu bulgulara dair literatürde tanımlanmış spesifik bir bilgi bulunmamaktadır. Fiziksel yaşlı istismarı tanısında, toraks ve batın travmaları da hasar oluş mekanizmaları açısından iyi sorgulanmalıdır.

SONUÇ

Yaşlı istismarı ile ilişkili görüntüleme bulgularının bilinmesi, doğru tanının konmasını kolaylaştırmak için önemlidir. Yaşlı fiziksel istismarının görüntüleme bulgularından bazıları fiziksel istismar olmadan da ortaya çıkabileceği, yaşlı hastaların ek hastalıklarının sonucu benzer bulguların oluşabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Temel olarak yaralanmanın oluş mekanizmasına odaklanılmalı ve bu yaralanmayı açıklayabilecek bir klinik öykünün olup olmadığını değerlendirmek gerekir. Doğru bir istismar olgusunun tanısı için klinisyenler ve radyologlar arasındaki iletişim iyileştirilmeli ve multidisipliner bir yaklaşım sağlanmalıdır. Yaşlı istismarı konusunda, diğer tıbbi uzmanlık alanlarıyla işbirliği ve radyologların yaşlı istismarı tanısındaki görüntüleme bilgilerinin ve farkındalıklarının iyileştirilmesi için daha fazla araştırma ve çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.