Ürogenital Tüberkülozun Tanısal Bulguları: İpuçları ve Ayırıcı Tanı

Tüberküloz (TB), akciğer dışı tutulumlarda çok sistemli ve karmaşık klinik tablolarla karşımıza çıkabilen ve güncel tıp literatüründe “büyük taklitçi” olarak nitelendirilen bir hastalıktır. Ekstrapulmoner TB olguları içerisinde, sessiz seyri ve spesifik olmayan semptomları nedeniyle  ürogenital (ÜG) sistem tutulumu, radyologlar ve klinisyenler için en zorlayıcı tanısal süreçlerden birini oluşturmaktadır [1].

Ürogenital TB (ÜGTB), primer pulmoner odaktan hematojen yolla yayılan basillerin, yıllar süren bir latent dönemden sonra renal parankimde, toplayıcı sistemde ve genital organlarda aktif hastalık başlatmasıyla karakterizedir. Hastalığın patogenezindeki bu uzun latent periyot, klinik bulguların çoğu zaman hastalık ileri evreye ulaştıktan sonra ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Konstitüsyonel semptomların silikliği ve laboratuvar testlerinin kısıtlı duyarlılığı, hastaların büyük bir kısmında tanının gecikmesine ve geri dönüşsüz ÜG hasarların (renal fonksiyon kaybı veya infertilite gibi) gelişmesine zemin hazırlamaktadır [1].

Günümüzde, çok kesitli bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi ileri radyolojik yöntemler, ÜGTB’nin tanısal yönetiminde paradigma değişikliğine yol açmıştır [2]. Artık radyoloji, sadece bir tanı aracı olmanın ötesinde; hastalığın evrelemesinde, tedaviye yanıtın izlenmesinde ve komplikasyonların (obstrüksiyon, kalsifikasyonlar, kavitasyonlar) belirlenmesinde merkezi bir role sahiptir. Klinik şüphenin radyolojik bulgularla birleştirildiği “bütüncül bir tanısal yaklaşım”, özellikle hastalığın endemik olduğu bölgelerde organ koruyucu cerrahi stratejilerinin başarısı için temel ön koşuldur. Bu derlemede, ÜGTB’nin patofizyolojisi ve klinik özellikleri, güncel literatür verileri ve karakteristik radyolojik görünüm spektrumu ışığında detaylı bir şekilde ele alınacaktır.

Renal TB, ÜGTB’nin en sık görülen formu olup, patogenezi akciğerlerdeki primer enfeksiyon odağından kaynaklanan hematojen yayılıma dayanmaktadır. Bu süreçte böbrek birincil odak değil, sistemik yayılımın bir hedef organıdır. Akciğerden böbreğe bu primer yayılım yoluna rağmen, üriner sistem TB’si tanısı konulan hastaların hastaların yarısından fazlasında radyografik olarak pulmoner tutulum görülmez [2].

Primer pulmoner enfeksiyon ile klinik renal tutulumun ortaya çıkması arasında geçen sürenin yıllar, hatta on yıllar (yaklaşık 5-40 yıl) sürebilmesi, tanıda yaşanan gecikmelerin temel nedenidir. Bu uzun latent dönem, hastalığın sıklıkla ileri evrede ve parankimal hasarın belirginleştiği dönemde tanınmasına yol açmaktadır [1, 2].

Renal TB tanısında akla getirilmesi gereken en önemli laboratuvar bulgularından biri, idrarda persistan lökosit varlığı ve negatif standart idrar kültürü ile karakterize steril piyüridir [2-4]. Patolojik süreç genellikle bilateral tutulumla karakterize olmakla birlikte görüntüleme yöntemleri bu bulguları tek taraflı olarak da gösterebilir. Klinik semptomlar spesifik değildir ve olgular sıklıkla uygun antibiyotik tedavisine rağmen düzelmeyen tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu tablosuyla kendini göstermektedir [3].

Renal TB, tek bir anda sabit bulgular veren bir hastalık değil, zaman içinde parankim ve toplayıcı sistemi adım adım yıkan dinamik bir süreçtir. Aşağıdaki bulgular genellikle hastalığın farklı dönemlerinde veya aynı böbreğin farklı lokalizasyonlarında eş zamanlı ortaya çıkar [3]. Bu kronolojik spektrumun farkında olmak, klinisyeni ve radyoloğu doğru tanıya götüren en önemli unsurdur.

Renal TB’nin morfolojik progresyonu, Kulchavenya tarafından dört evrede sınıflandırılmıştır: evre 1 (parankimal, yıkımsız), evre 2 (papillit, sınırlı yıkım), evre 3 (kavernöz, yıkıcı) ve evre 4 (polikavernöz, yaygın yıkıcı hastalık) [5, 6]. Bu sınıflama, hastalığın radyolojik bulgularının klinik evreleme ile ilişkilendirilmesinde pratik bir çerçeve sunmaktadır. Böbrek parankim tutulumuna ait örnekler Resim 1 ve 2’de gösterilirken üreter ve pelvis tutulumu da Resim 3’te örneklendirilmiştir.

Hematojen yayılım sırasında dolaşıma katılan Mycobacterium tuberculosis basilleri, böbreğin yüksek perfüzyonu ve yoğun vaskülaritesi nedeniyle özellikle renal kortekste, sıklıkla glomerüllere komşu kortikomedüller alanlara yerleşir. Erken dönemde oluşan bu mikobakteriyel odaklar, immünokompetan bireylerde granülom formasyonu ile sınırlanarak uzun süre subklinik seyredebilir. Kliniğin bu sessiz seyri, renal tutulumun genellikle ileri ve yıkıcı evrede saptanmasına zemin hazırlar [1, 7, 8]. Rutin idrar kültürlerinde üreme olmaksızın lökosit saptanması ile karakterize steril piyüri, renal TB açısından önemli bir laboratuvar bulgusudur [2, 3].

İmmün dengenin bozulduğu durumlarda latent odakların reaktivasyonu ile aktif hastalık süreci başlar. Parankimal tutulumun kitle benzeri lezyonlar şeklinde izlendiği bazı olgularda, renal hücreli karsinom (RCC) ile ayırıcı tanı gerekebilir. Bu noktada MRG önemli katkı sağlar; berrak hücreli dışı bazı alt tipler (özellikle papiller ve kromofob RCC) hariç çoğu RCC’nin T2 ağırlıklı serilerde hiperintens izlenmesine karşın, TB lezyonlarının (tüberkülom veya apse) belirgin T2 hipointens sinyal göstermesi, RCC’lerden ayrımda yararlı olabilir [2, 3, 9].

Enfeksiyonun korteksten medullaya doğru ilerlemesiyle gelişen enflamasyon, ödem ve vasküler değişiklikler, erken dönem kontrastlı BT incelemelerinde parankimde çizgilenmeler şeklinde izlenebilir. Bu görünüm literatürde “striated nefrogram” (çizgili nefrogram) olarak tanımlanmaktadır [2, 9-11]. Bu evrede klinik bulgular halen silik olabilir; dizüri, hematüri ve yan ağrısı gibi semptomlar tabloya eşlik edebilir. Kontrastlı BT’de kortikomedüller sınırın silindiği, toplayıcı sisteme açılan ve kontrast tutmayan düzensiz kavitasyon alanları izlenir. Kaliks fornikslerinde pürüzlü, “güve yeniği” (moth-eaten calyx) görünümü bu erken/aktif dönemin imzasıdır [3, 6].

Takip eden süreçte kazeöz materyalin üriner sisteme dökülmesini ve mukozal enflamasyonu takip eden iyileşme/nedbeleşme dönemidir. İdrarla taşınan basiller kaliks infindibulumda, renal pelvis ve üreterde ülserasyonlara yol açar. Bu alanlar iyileşirken şiddetli fibrozis gelişir.

Tutulum hemen daima asimetriktir. Bir kaliks boynu tamamen kapanıp görünmez hale gelirken (phantom calyx), bir diğeri daralmanın arkasında biriken idrar nedeniyle balonlaşabilir (ball-on-tee).

Tedavi edilmemiş veya geç tanı almış olgularda süreç ilerleyerek parankimin kazeöz materyal ile yer değiştirdiği ve yoğun distrofik kalsifikasyonların izlendiği “putty kidney” (macun böbrek) ya da otonefrektomi tablosu ile sonuçlanabilir [12].

İleri evre renal TB’de progresif kazeöz nekroz ve parankimal destrüksiyon, renal ve ekstrarenal komplikasyonların gelişimine zemin hazırlar. En sık görülen komplikasyonlar arasında renal apse, perinefrik yayılım, piyonefroz ve komşu anatomik yapılara fistülizasyon yer alır [6, 11, 13, 14].

Renal apseler, kortikal veya medüller yerleşimli olup ultrasonografi (USG) ve kontrastlı BT’de kalın ve düzensiz kontrastlanan duvara sahip heterojen sıvı koleksiyonları şeklinde izlenir [7, 11, 13, 14]. İmmünosüprese hastalarda apseler bilateral, multifokal veya miliyer dağılım gösterebilir [1, 7, 11, 13, 14]

Enfeksiyonun renal kapsülü aşması durumunda enflamasyon perinefrik alana, retroperitona ve psoas kompartmanına uzanabilir [6, 11]. Kontrastlı BT’de perinefrik yağ dokusunda enflamatuvar stranding, Gerota fasyasında kalınlaşma ve periferal kontrastlanma gösteren kazeöz içerikli “soğuk apse” koleksiyonları tipik görüntüleme bulgularıdır [6, 13].

Kronik enflamasyonun ilerlemesiyle gelişen fibrotik destrüksiyon, retroperitona, deriye veya komşu gastrointestinal yapılara uzanan sinüs traktları ve fistüllerin oluşumuna neden olabilir [6, 11]. İleri kaviter hastalıkta eşlik eden piyonefroz, fistülizasyon olasılığını artırır [5]. Fistül traktlarının anatomik değerlendirilmesinde antegrad veya retrograd piyelografi en yüksek tanısal doğruluğa sahip yöntemler arasında yer almaktadır [11].

Tedavide temel yaklaşım standart anti-TB tedavinin uygulanmasıdır. Apse gelişen olgularda görüntüleme rehberliğinde perkütan drenaj veya iğne aspirasyonu, böbrek fonksiyonunun korunmasını hedefleyen ilk girişimsel seçenek olarak önerilmektedir. Medikal tedaviye yanıtsız enfeksiyon, apse rüptürü, ileri derecede parankimal destrüksiyon veya fonksiyonunu kaybetmiş böbrek varlığında ise cerrahi tedavi, gerektiğinde nefrektomi, gündeme gelmektedir [2, 11].

Sonuç olarak; açıklanamayan üriner semptomları bulunan, steril piyürisi olan veya infundibuler darlıklar gibi atipik radyolojik bulgular izlenen hastalarda renal TB, endemik bölgelerde ayırıcı tanıda mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.

Klinikte bu bulguların (kortikomedüller kavitasyon, asimetrik darlıklar ve büzüşmüş böbrekte hidronefroz) herhangi bir kombinasyonunu veya farklı evrelerin aynı böbrekteki yamalı birlikteliğini görmek TB’yi akla getirmelidir. Çünkü rutin bakteriyel piyelonefritler parankimal skar yapsa da infundibuler striktür veya yaygın kavitasyon üretmez. Taş veya tümör gibi mekanik tıkanıklıklar böbreği küçültmez, aksine global olarak büyütür. Farklı zaman dilimlerine ait bu destrüktif ve fibrotik süreçlerin tek bir organda yarattığı bu “asimetrik karmaşa”, renal TB’nin en karakteristik radyolojik davranışıdır [2, 3].

Üreter TB’si, genellikle renal TB’nin desendan bir uzantısı olarak gelişir. Patogenez, enfekte idrarın mukozada oluşturduğu ülserasyon ve ödem ile başlar, süreç zamanla transmural fibrozis ve segmenter striktür formasyonu ile sonuçlanır [2, 4, 6]. Tutulum, anatomik staz nedeniyle en sık distal üreterde ve üreterovezikal bileşkede görülür [3, 15].

Klinik prezentasyon spesifik olmayan (yan ağrısı, steril piyüri) olduğundan, BT ürografi tanısal açıdan kritiktir [6, 13]. Aktif dönemde diffüz duvar kalınlaşması izlenirken kronik evredeki fibrotik değişiklikler karakteristik radyolojik görünümlere yol açar. Multifokal darlıklar ve aradaki dilatasyonlar “boncuk dizisi” (beaded ureter); üreterin kısalıp düzleşmesi ise “pipo sapı” (pipe-stem) veya “tirbuşon” (corkscrew) görünümü verir (Resim 4) [3, 10, 11]. Tedavi edilmeyen darlıkların progresyonu, ciddi hidronefroz ve geri dönüşümsüz renal fonksiyon kaybı ile sonuçlanabilir [16].

Mesane TB’si, hemen her zaman renal TB’nin toplayıcı sistem yoluyla inen (desendan) yayılımına sekonder gelişir. Enfeksiyonun mesaneye giriş kapısı üreter orifisleridir, bu nedenle en erken patolojik değişiklikler (ödem ve granülomatöz enflamasyon) üreterovezikal bileşke ve trigon bölgesinde başlar [2, 6, 10].

Erken dönemde (enflamatuvar faz), klinik tabloya pollaküri, urgency ve disüri gibi şiddetli irritatif işeme semptomları hakimdir. Bu evrede BT ve USG görüntülemelerinde, mesane duvarında diffüz veya fokal kalınlaşma izlenir [15, 16]. Hastalık ilerledikçe granülomların yerini ülserasyon ve fibrozis alır.

Kronik evrede gelişen mural fibrozis, mesane duvarının elastikiyetini (kompliyansını) kaybetmesine ve kas tabakasının kontrakte olmasına yol açar. Mesane hacminin ileri derecede azaldığı (<50 ml) bu son dönem tablo, radyolojik olarak “yüksük mesane” (thimble bladder) olarak adlandırılır [3, 4, 17].

Trigon bölgesindeki fibrozis, üreter orifislerinin yapısını bozarak onları açık, rijit ve patulous (genişlemiş) bir hale getirir. Sistoskopide ve görüntülemede izlenen bu “golf deliği” (golf hole) görünümü, vezikoüreteral reflüye neden olarak enfeksiyonun (ya da basıncın) karşı böbreğe iletilmesinde rol oynar [3, 15].

Ayırıcı tanıda mesane değişici epitel hücreli karsinomu ve şistozomiyazis (bilharziosis) önemlidir. Mesane duvar kalsifikasyonları TB’de nadirdir, yaygın duvar kalsifikasyonu varlığı daha çok şistozomiyazis lehine bir bulgudur [3, 15, 16].

Erkek genital sisteminde TB, genellikle enfekte idrarın prostatik kanallar yoluyla retrograd yayılımı veya hematojen yolla gelişir. En sık tutulan organ epididimis olup bunu seminal veziküller, prostat ve testis izler [1, 6, 17].

Radyolojik görüntülemede (özellikle USG ve MRG), epididimis kuyruğunda başlayan heterojen büyüme ve hipoekoik nodülarite tipiktir. Enfeksiyonun testise ilerlemesiyle epididimo-orşit tablosu gelişebilir ancak izole testis TB’si oldukça nadirdir [11, 17]. Vas deferens tutulumunda izlenen kalınlaşma ve kalsifikasyonlar, palpasyonda ve görüntülemede karakteristik “boncuk dizisi” (beaded) görünümünü oluşturur [11, 17]. Erkek genital sistem tutulumuna ait testis absesi görünümü Resim 5’te gösterilmektedir.

Prostat TB’si ise genellikle prostatın periferik zonunda hipoekoik lezyonlar veya kazeöz nekroza bağlı apseler (kaviteleşme) şeklinde izlenir. Kronik dönemde gelişen prostatik kalsifikasyonlar, hastalığın endemik olduğu bölgelerde TB lehine yorumlanmalıdır [17].

Gelişmiş ülkelerde Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonunun insidansı düşük olmakla birlikte, yüzeyel mesane kanseri ve karsinoma in situ tedavisinde intravezikal Bacillus Calmette-Guérin (BCG) instilasyonu standart adjuvan immünoterapi olarak yaygın biçimde uygulanmaktadır [6, 9]. BCG, canlı atenüe bir Mycobacterium bovis suşu olup intravezikal uygulanması lokal antitümör immün yanıtı uyararak terapötik etki gösterir [9]. Ancak ürotelyal bariyerin bozulması, travmatik kateterizasyon veya konağın immün durumuna bağlı olarak BCG’nin doku invazyonu gelişebilir ve nadir olgularda BCG ilişkili mesane TB’sine yol açabilir [5, 6, 9].

Bacillus Calmette-Guérin ilişkili mesane TB’si, patolojik ve görüntüleme bulguları açısından klasik mesane TB’sine büyük ölçüde benzerlik gösterir. Görüntülemede diffüz veya fokal mesane duvar kalınlaşması, mukozal düzensizlik, kronik olgularda ise fibrozis ve kontrakte (thimble) mesane gelişebilir. Bununla birlikte intravezikal BCG tedavisini takiben granülomatöz prostatit, epididimo-orşit ve renal tutulum da görülebilir. Özellikle granülomatöz prostatit, multiparametrik MRG’de prostat adenokarsinomunu taklit eden T2 hipointensitesi ve diffüzyon kısıtlaması gösterebilir; benzer şekilde enflamatuvar mesane duvarı kalınlaşmaları ¹⁸flor florodeoksiglukoz PET/BT’de artmış metabolik aktivite nedeniyle malignite nüksü ile karışabilir [5, 6, 9, 11, 15]. Bu nedenle görüntüleme bulgularının yorumlanmasında intravezikal BCG tedavisi öyküsünün bilinmesi doğru tanı ve gereksiz invaziv girişimlerin önlenmesi açısından kritik öneme sahiptir. Resim 6’da intravezikal BCG uygulamasına sekonder gelişen prostatit tablosu örneklendirilmiştir.

Kadın genital TB’si, genellikle pulmoner enfeksiyondan hematojen yolla yayılır ve en sık Fallop tüplerini (%90-100), ardından endometriyumu tutar. Hastalık, gelişmekte olan ülkelerde infertilite nedenleri arasında önemli bir yer tutar [5, 6, 18, 19].

Histerosalpingografi, tubal patolojiyi göstermede altın standarttır. Erken dönemde tubal dilatasyon ve tıkanıklık görülürken; ileri evrede fibrozis nedeniyle tüplerin rijit, düz ve hareketsiz bir hal alması “kurşun boru” (lead pipe) görünümü olarak tanımlanır [3, 19]. Ayrıca tüplerdeki çoklu darlıklar “boncuklu” görünüme, fimbriyal uçlardaki tıkanıklıklar ise “tütün kesesi” (tobacco pouch) görünümüne yol açabilir [3, 20]. Kadın genital sistem tutulumuna bir örnek olarak granülomatöz salpenjit tanısı alan bir hastaya ait bulgular Resim 7’de sunulmuştur.

Endometriyal tutulum, uterus kavitesinde yapışıklıklara (sineşi), deformitelere ve Asherman Sendromu benzeri tabloya neden olabilir. Kavitenin fibrozis ile daralması sonucu uterusun “T-şekilli” görünüm alması, genital TB için oldukça karakteristik bir bulgudur [6, 20].

Ürogenital TB’de tanı, klinik bulguların silik ve spesifik olmaması nedeniyle sıklıkla gecikir. Bu nedenle radyolojik görüntüleme; hastalığın saptanması, yaygınlığının belirlenmesi ve tedavi planlamasında merkezi bir rol oynar [5]. USG, ilk basamak inceleme olarak hidronefroz veya renal kitlelerin saptanmasında yararlı olsa da hastalığın multifokal ve heterojen doğası nedeniyle tanısal sürecin temelini kesitsel görüntüleme yöntemleri oluşturur [16, 17].

Bilgisayarlı tomografi ve MRG; renal parankimal tutulumu, toplayıcı sistem darlıklarını, mesane duvar değişikliklerini ve genital sistem tutulumunu tek seansta değerlendirmeye olanak tanır [4, 6]. Her ne kadar kesin tanı mikrobiyolojik veya histopatolojik kanıt (biyopsi/polimeraz zincir reaksiyonu) gerektirse de görüntüleme bulguları invaziv işlemler için doğru lokalizasyonu belirlemede rehberdir [7, 9].

Ayrıca radyoloji sadece tanıda değil, hasta yönetiminde de belirleyicidir. Medikal tedaviye (anti-TB kemoterapi) yanıtın izlenmesi, darlıkların (obstrüksiyon) yönetimi ve cerrahi zamanlamanın (nefrektomi, rekonstrüksiyon) planlanması görüntüleme bulgularına göre şekillenir. Geri dönüşsüz parankimal hasarın ve fonksiyon kaybının derecesini göstermesi açısından multimodal görüntüleme, klinisyen için vazgeçilmez bir karar destek aracıdır [3, 9, 15].

Ürogenital TB, klinik olarak sinsi seyreden, tanısı güç ve tedavi edilmediğinde geri dönüşsüz organ hasarına yol açabilen

“büyük taklitçi” bir hastalıktır. Böbrek, üreter, mesane ve genital sistem tutulumlarının geniş bir spektrumda ortaya çıkması, tanısal yaklaşımda radyolojinin kritik önemini artırmaktadır.

Bu derlemede vurgulandığı üzere “striated nefrogram”, “güve yeniği” (moth-eaten) kaliksler, “boncuk dizisi” (beaded) üreter ve “yüksük mesane” (thimble bladder) gibi karakteristik bulguların tanınması büyük önem taşır. Multimodal görüntüleme, yalnızca tanıyı desteklemekle kalmaz aynı zamanda hastalık evresinin ve komplikasyonların erken dönemde saptanmasını mümkün kılar. Radyologların bu karakteristik ve atipik görüntüleme bulgularına aşina olması, optimal hasta yönetimi ve organ koruyucu yaklaşım için temel gerekliliktir.