ÖZET

Özellikle endemik ülkelerde ve bağışıklığı baskılanmış olgularda, akciğer tutulumuna eşlik ederek ya da etmeyerek kas-iskelet sistemi tüberküloz enfeksiyonu gelişebilmektedir. Tüberkülozun kas-iskelet sistemi tutulumunun, diğer bakteriyel enfeksiyonlar yanı sıra inflamatuar hastalıklardan da ayırt edilmesi, eklem deformitelerinin gelişmemesi için erken ve doğru tanı alıp tedavi edilmesi önemlidir. Doğru tanı ve ayırıcı tanı, lezyonların temel radyolojik, epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar özelliklerinin birlikte değerlendirilmesini gerektirir. Bu yazı; kas-iskelet sistemi tüberkülozunun sık formları olan spondilodiskit ve artrit yanı sıra osteomiyelit, tenosinovit, bursit, piyomiyozit ve Poncet’in hastalığının tutulum paterni ve temel radyolojik özellikleri ile ayırıcı tanı kriterlerini kapsamaktadır.

GİRİŞ

Dünya Sağlık Örgütü’nün Ekim 2021’de yayınladığı Global Tüberküloz Raporu’na göre 2020 yılında dünya nüfusunun 1.27/1000’i yeni tüberküloz tanısı almıştır [1]. Sorumlu patojeni Mycobacterium tuberculosis olan tüberküloz enfeksiyonu %90 oranında yetişkinlerde saptanmaktadır.

Akciğer dışı tüberküloz insidansı %3 olup, bu grup içinde kas-iskelet tutulumu %10 oranında yer almaktadır [2]. En sık vertebral kolon tutulurken, periferal eklem artriti olguların %20’sini oluşturmaktadır [3]. Çocukluk çağı iskelet tüberkülozunun en yaygın biçimleri spondilit, artrit ve osteomiyelittir [4]. Bu bölümde; tüberküloz spondilodiskit, artrit, osteomiyelit, tenosinovit-bursit, miyozit, ve Poncet’in hastalığının görüntüleme özellikleri anlatılmaktadır.

Tüberküloz Spondilodiskit

Tüberküloz spondilodiskiti ilk kez Sir Percival Pott, 1779’da tanımlamıştır. Pott hastalığı, sıklıkla alt torakal ve üst lomber vertebral kolonu etkiler. Gençlerde alt torasik ve daha yaşlı olgularda üst lomber tutulum önceliklidir [5].

Hematojen yolla vertebralara ulaşan basiller farklı tutulum paternleri oluşturabilir. Erişkinlerde paradiskal başlangıç sıktır. Kanlanması zengin olan subkondral alanlarda, birden çok seviyede spondilit gelişimine neden olurlar [6]. Çocuklarda disk tutulumu belirgindir. Ligaman altında ilerleme; periost elavasyonu, vertebra enfeksiyonu ve apse gelişimine yol açar. Vertebra ön kesimi yükseklik azalması, gibbus (kifoz) deformitesi olarak adlandırılır (Resim 1). Kifoz ve enfeksiyöz epidural doku kord basısına neden olabilir (Resim 2) [7]. Paraspinal soğuk apseler sıklıkla kalsifiye olur (Resim 1, 2).

Radyografide; vertebra end plaklarda deminerilizasyon tipiktir. Vertebra plana ve gibbus deformitesi saptanabilir. Erken evrede disk aralığı korunur [3, 8]. Pott apsesi, psoas kası gölgesinde bombeleşme şeklinde seçilebilir [7].

Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) birden çok seviyede end plaklar ve disklerde T1 düşük, T2 yüksek sinyal, subkondral kemikte, daha hafif olarak intervertebral disk, subligamantöz ve epidural alanlarda parlaklaşma karakteristiktir (Resim 2) [9]. Apselerin santrali T1 düşük ya da ılımlı yüksek sinyalli olabilir. Tüberküloza ait paravertebral apselerin ince ve düzenli duvarlı olup, çevresel parlaklaşma göstermesi; kalın, düzensiz duvarlı ve küçük boyutlu olan septik spondilodiskit apselerinden ayrımda önemlidir (Resim 3). Tüberküloz spondilodiskitte end plakların, piyojenik spondilodiskitte disklerin tutulumu baskındır [9]. Tüberküloz sıklıkla çok seviyeli, piyojenik enfeksiyon ise tek seviyede tutulum gösterir.

Paravertebral kitle ve çok seviyeli tutulum yapan sarkoidozdan ayrımda, end plak ağırlıklı tutulum, sınırlı skleroz ve apse varlığı tüberkülozu desteklemektedir [4, 8].

Tüberküloz sakroiliyit, izole ya da spondilodiskite eşlikçi gelişebilir. Sakroiliak eklemin enfeksiyonu psoas apsesi ve spontan drenaj ile uyluk apsesi olarak ortaya çıkabilir. Ağrı sıklıkla kasık ve arka uylukta lokalizedir. Gerilmiş ön eklem kapsülü pleksus ile temas edip siyataljiye neden olabilir. Direkt radyografide eklem hattında belirsizlik ve kayıp saptanabilir. MRG erken ve ayırıcı tanıda etkindir. İnflamatuar sakroilitden ayırımda; belirgin kemik erozyonu, kalın kapsülit, ekstrakapsüler sıvı ve periartiküler apse varlığı önemli MRG bulgularıdır (Resim 4) [9].

Periferal Eklem Artriti

Tüberküloz artriti, basilin hematojen yolla sinovyumda yerleşmesi ya da osteomiyelitin ekleme yayılması ile gelişir (Resim 5). Sinovyal hipertrofi, efüzyon, granülomatöz lezyonlar, marjinal erozyonlar tipiktir [8]. Kıkırdak yıkımı geç dönem bulgusudur.

Tüberküloz artriti sıklıkla kalça, diz, el bileği, sakroiliak ve omuz eklemlerini monoartiküler tutar [10]. Erken dönemde sinovit periartiküler deminerilizasyona, efüzyon eklem aralığında genişlemeye neden olur. Eklem aralığının geç döneme dek korunması, septik artritten ayrımda önemlidir. Tüberküloz artritinin tipik radyografik bulguları: yavaş kıkırdak yıkımı nedeniyle yavaş ilerleyen eklem aralığı daralması, periferik yerleşimli kemik erozyonları ve jukstaartiküler osteopenidir. Bu üç bulgu Phemister triadı olarak adlandırılır [9]. Geç dönemde, luksasyon ve fibröz ankiloz gelişebilir.

On sekiz aylıktan büyük çocuklarda transfizyal damarların kaybolması tüberküloz artrit riskini azaltır. Çocuklarda kalça ve diz tutulumu sıktır [11].

MRG’de efüzyon, kalın sinoyumda parlaklaşma ve rim şeklinde parlaklaşan büyük erozyonlar tipiktir [12]. Tüberküloz artritte ekleme komşu kemikte erozyonun belirgin, kemik iliği patolojik sinyalinin az olması septik artritten ayrımda önemlidir. Periartiküler tüberküloz apsesi, septik artrit apsesinden ince ve düzgün duvarı ile ayrılır [13]. Efüzyon; debris ve kazeifikasyon nekrozu nedeniyle sıklıkla sıvıya oranla T2 düşük, T1 hafif yüksek sinyal özelliğindedir [13]. Geç evrede, kıkırdak kaybı ve serbest cisimler saptanabilir.

Tüberküloz Osteomiyelit

Osteomiyelit, ekstraspinal kas-iskelet tüberkülozunun %38’inden sorumludur. En sık femur, tibia, el, ayak ve kostaları tutar [8]. En sık metafiz tutulur, diyafiz de etkilenebilir. Granülomatöz lezyonlar nekroze kazeifiye nodüllere dönüşür. Trabeküler rezorpsiyon, kortikal kemik tutulumu gelişir [9].

Direkt radyografide, yumuşak doku şişmesi, minimal periosteal reaksiyon, çok sınırlı reaktif skleroz ve osteoliz sık bulgulardır (Resim 5). Çocuk ve gençlerde, sklerozun eşlik etmediği, iyi sınırlanan, değişken boyutlu osteolitik lezyonlar izlenir. Büyük lezyonları olan olgularda, metafizyel genişleme gelişebilir [14]. Osteitis sistika tüberküloza multipleks, çocuklar ve immünosuprese kişilerde uzun kemikler ve karpalleri tutan disemine nadir formdur.

Şişirilmiş kısa kemik anlamına gelen, “Spina ventosa” el ve ayak kemiklerinde yıkım ile karakterize osteomiyelit, periosteal kalınlaşma ve kemiğin fusiform genişlemesi şeklindeki daktilit formunu tanımlar [9]. Görüntülemede diyafizyel genişleme, kistik boşluklar ile yumuşak dokuda şişme görülür.

Tüberküloz osteomiyelitte MRG ile kemik iliği ödemi, patolojik parlaklaşma ve kemik içi apseler görüntülenebilir. Kortikal yıkım, komşu yumuşak doku ve kaslara yayılım sıklıkla gelişir (Resim 5). Sinüs traktı gelişmişse, T2 yüksek sinyalli lineer hat şeklinde izlenir. Sekestrasyon bakteriyel osteomiyelite oranla daha az gelişir. Kesin tanı örnekleme sonrası konabilmektedir.

Tüberküloz Tenosinovit ve Bursit

Sıklıkla artrite eşlikçi tüberküloz tenosinovit ve bursit olgularının yarısından fazlasında aktif pulmoner tüberküloz saptanmaz [3].

Yumuşak doku şişliği ve hassasiyet sıktır. Küçük hacimli eklemlerin tendonları tutulduğunda sinir tuzaklama gelişebilir [14].

Tüberküloz bursiti; sıklıkla subakromion-subdeltoid, olekranon ve prepatellar bursada ve artrite sekonder gelişir. Fibrin içeren pirinç cisimcikleri, ilk kez tüberkülozda tanımlanmıştır ancak kronik inflamatuar hastalıklarda da görülmektedir.

Ultrasonografi ile tendon kılıfları ve bursada yoğun ekojeniteli efüzyon, duvar kalınlaşması, soğuk apse formasyonları saptanabilir [15]. MRG’de tendon kılıfı ile bursa duvarında kalınlaşma, soğuk apse, pirinç cisimcikleri ve para-artiküler yumuşak doku kalsifikasyonu tipik bulgulardır (Resim 5) [8, 15].

Tüberküloz Miyoziti

Tüberküloz miyozit, sıklıkla eklem, kemik ya da bursa enfeksiyonunun kasa yayılımı ile gelişir (Resim 4) [3, 9]. Tüberküloz spondilodiskite eşlikçi iliopsoas apseleri büyük boyutlu olma ve spondilit düzeyinden uzak alanlara uzanma eğilimindedir (Resim 3).

Hematojen ya da direkt ekime sekonder kasa ulaşım ile gelişen izole tüberküloz miyozit olguları oldukça nadirdir [16]. Bağışıklığı baskılanmış olgularda, büyük kas gruplarında yumuşak doku şişliği ile kendini gösterir. Ekstremite, toraks ve karın duvarı kas tutulumu rapor edilmiştir. Kasta, rim şeklinde parlaklaşan, santrali T1 düşük ve T2 yüksek sinyalli, periferi T2 ılımlı düşük sinyalli lezyon olarak izlenir. Piyojenik miyozitten farklı olarak, sıklıkla selülit ya da venöz tromboz eşlikçi değildir [17].

Poncet’in Hastalığı

Poncet’in hastalığı, aktif tüberkülozlu olgularda gelişen nadir bir reaktif artrittir. Bakteriyel antijenlere karşı duyarlılaşmış CD4+ hücrelerinin artriti tetiklediği düşünülmektedir. Paraenfektif artritte eklem yıkımı beklenmez [18].

Hastalığın tanı kriterleri; aktif ekstraartiküler tüberküloz varlığı, oligoartrit, vertebra ve sakroilyak eklem tutulum yokluğu, non-spesifik laboratuvar, eklem sekeli olmayışı ve antitüberküloz tedaviden sonra tam rezolüsyondur [19].