ÖZET

Dünyada osteoartrit ve artroplastiler artmaktadır. Artroplasti sonrası ortalama yaşam boyu revizyon cerrahisi riski %5’tir. Protez çevresi enfeksiyonlar revizyon cerrahisinin önemli bir nedenidir ve tanısı tedavi planlamasında kritik önem taşır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) hem eklem hem de kemik enfeksiyonunun gösterilmesinde en duyarlı radyolojik görüntüleme yöntemidir; ancak başlangıçta ve izlemde radyografiler, MRG’nin olmadığı durumlarda bilgisayarlı tomografi ve ultrasonografi de kullanılabilir.

GİRİŞ

Osteoartrit (OA) dünya genelinde engelleyici hastalıklar arasında ilk onda yer almaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün 2014 tahminlerine göre 60 yaş üstü erkeklerin %10’unda, kadınların ise %18’inde orta veya ciddi formda semptomatik OA bildirilmektedir. En çok etkilenen büyük eklemler kalça, diz ve omuzdur [1-3]. Kalça, diz ve omuz artroplastileri primer veya sekonder OA’ya bağlı eklem fonksiyonu ve yaşam kalitesi kaybının düzeltilmesinde sıklıkla kullanılan etkili cerrahi yöntemlerdir. Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü’ne üye ülkelerin (Organisation for Economic Co-operation and Development, OECD) verilerine göre 2009-2019 arasında kalça artroplastisi oranı %22, diz artroplastisi oranı ise %35 artmıştır; omuz artroplastileri ise kalça ve dize göre günümüzde de daha az yapılmakla birlikte ABD’de 1995-2017 arasında en az 5 kat artmıştır [2, 4]. Bu veriler artroplasti komplikasyonları için görüntülenen hasta sayısının artacağının da dolaylı bir göstergesidir.

Artroplasti sonrası ağrıda azalma ve fonksiyon geri kazanımı sağlansa da hastaların tümünde yaşam boyu revizyon cerrahisi riski ortalama %5’tir. Bu risk 50 yaşın altındaki erkek hastalarda %35’e kadar çıkabilmektedir. Revizyon cerrahisi gerektiren nedenler değişken olmakla birlikte, başlıcaları aseptik gevşeme (%55) ve protez çevresi enfeksiyonlardır (%8) [5].

Protez çevresi kemik ve eklem enfeksiyonlarının tanısına yönelik Avrupa Radyoloji Birliği, Avrupa Nükleer Tıp Birliği, Avrupa Kemik ve Eklem Enfeksiyonları Birliği ve Avrupa Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Birliği fikir birliği ile algoritmik bir yaklaşım bildirmişlerdir [6, 7]. Aseptik gevşeme ile protez çevresi enfeksiyonun ayrımı cerrahi yaklaşım farklılığı nedeniyle önemlidir [6, 8]. Devamlı yerel ağrı, eritem, şişlik, yara iyileşmesinde bozulma ve ateş bulgularından bir veya daha fazlası varsa protez çevresi enfeksiyondan şüphelenilmelidir. Artroplastiden yıllar sonra gelişen kronik enfeksiyonlarda klinik bulguların hiçbiri olmayabilir ya da tek bulgu devam eden ya da artan ağrı ve protezde gevşeme olabilir [6]. Protez çevresi enfeksiyon şüphesinde tetkik akış şemasında kan kültürü, C-reaktif protein, eritrosit sedimentasyon oranı, beyaz küre sayısı, radyografi ve sinüs traktından gelen akıntının analizi öncelikle yer almaktadır. Bunların sonucunda (bazı testlerin birkaç kez tekrar edilmesi gerekebilir) şüphe devam ederse, kemik ya da yumuşak doku biyopsisi veya görüntüleme eşliğinde aspirasyon ya da ileri radyolojik ve nükleer tıp görüntülemeleri kullanılmalıdır. Protez çevresi enfeksiyonların tanısında hem manyetik rezonans görüntüleme (MRG) hem de lökosit işaretli sintigrafi si tanısal performansı en yüksek görüntüleme yöntemleridir (nükleer tıp incelemeleri bu derlemenin kapsamı içinde değildir). Hangi görüntüleme yönteminin daha uygun olacağı hasta yararı, yerel deneyim, maliyet ve ulaşılabilirlik gibi pek çok değişkene bağlıdır [6]. Bu derlemede protez çevresi enfeksiyonların görüntülemesinde kullanılan radyografiler, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve MRG’de saptanabilecek bulgular ve bu yöntemlerin avantajları ve sınırlılıkları üzerinde duracağız.

RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME YAKLAŞIMI

Radyografi

Protez çevresi enfeksiyonu şüphesi halinde implantın ve çevresindeki kemiğin incelenmesi için ilk kullanılacak görüntüleme yöntemi radyografidir. Radyografi ağrıya neden olabilecek diğer nedenlerin (protez çevresi kırıklar, dislokasyon veya subluksasyon, osteoliz, gevşeme, heterotopik osifikasyon, metalozis, implantta kırılma veya aşınma) dışlanmasında faydalıdır ve enfeksiyona bağlı anormal bulguları da gösterebilir [9]. Ancak, radyografide bulguların ortaya çıkabilmesi için en az %30-%50 oranında trabeküler kemik dokusu kaybı olmalıdır ve erken enfeksiyon evresinde bulgular normal olabilir (seri radyografilerde duyarlılık %14, özgüllük %70’tir). Protez çevresinde gaz kabarcıkları ve olgunlaşmamış aktif periostit yüksek duyarlılığı olan bulgular iken implantta gevşeme, yumuşak doku şişliği ve protez çevresi lüsensi düşük duyarlılıktadır (Resim 1) [6].

Ultrasonografi

Ultrasonografi ile sinovyal hipertrofi ve implant çevresi sıvı lokülasyonu gösterilebilir ancak bunun enfeksiyon tanısına katkısı tartışmalıdır. Kalçada eklem kapsülü ile kemik arasındaki uzaklığın >4 mm olmasının %100 duyarlılık ve %74 özgüllük ile tanısal olduğu bildirilmişse de eklem kapsülündeki distansiyonun enfeksiyonu ön görmede faydalı olmadığını gösteren çalışmalar da vardır [6].

Bilgisayarlı Tomografi

Bilgisayarlı tomografi radyografilerden sonra yaygın olarak başvurulan bir görüntüleme yöntemidir ancak implant kaynaklı çizgi artefaktları önemli bir dezavantajıdır. Bununla birlikte, günümüz teknolojisi ile artefaktlar önemli ölçüde azaltılabilmektedir. Protez çevresi kemik enfeksiyonlarının tanısında karmaşık anatomik bölgelerin (omuz ve pelvis gibi) değerlendirmesinde BT radyografilere üstündür. Kemik sekestrum, belirsiz gaz kabarcıkları ve kortikal destrüksiyonun gösterilmesinde BT özellikle faydalıdır [6]. Ayrıca MRG yapılamayan olgularda iyi bir alternatiftir. Protez çevresindeki yumuşak doku koleksiyonları, bursal distansiyon ve eklem içi sıvı artışı BT ile değerlendirilebilir. Tek başına eklemde distansiyonun olmadığının gösterilmesi %96 negatif kestirim değerine sahiptir [7]. Kaslar içerisinde ve çevresindeki yağ dokusu içerisinde sıvı birikiminin gösterilmesi %100 pozitif kestirim değerine sahiptir [8]. Periosteal yeni kemik oluşumu enfeksiyon tanısı için yüksek özgüllükte (%100) bir bulgu iken duyarlılığı (%16) düşüktür [8]. İmplant çevresindeki lüsensi enfeksiyon tanısı için kriter olmamakla birlikte enfeksiyon varlığında BT ile agresif ve sınırları belirsiz lüsensi gözlenebilir [8]. Protez çevresi sıvı lokülasyonlarının eklemle ilişkisini değerlendirmede BT-artrografisi kullanılabilir [9].

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Protez çevresi kemik ve eklem enfeksiyonlarının tanısında metal artefakt azaltıcı yöntemlerin de katkısıyla en duyarlı yöntem MRG’dir. Metal artefaktları azaltmak için düşük manyetik alan gücündeki cihazların, gradient eko sekanslar yerine hızlı ve turbo spin-eko sekansların ve yağ baskılama tekniği olarak “short term inversion recovery”nin (STIR) kullanılması önerilmektedir. Alıcı bant genişliğinin “(receiver bandwith)” artırılması ve bakış-açısı eğimi “(view-angle tilting)” teknikleri, ince kesitler ve görüntüleme matriksini artırmak da artefaktları azaltır. Üretici firmalara göre ismi değişmekle birlikte metal artefakt azaltıcı sekansların (MARS, SEMAC, MAVRIC) kullanılması tanısal doğruluğa önemli katkılar sağlamaktadır [5, 10]. Metal artefakt azaltıcı tekniğin kullanıldığı ara intensite ağırlıklı ve STIR sekanslı görüntülerin gadolinyumlu görüntülere eşdeğer bilgi verdiği bildirilmektedir. Diğer taraftan, kontrast öncesi T1 ağırlıklı (T1A) görüntülerin sonrasındakilerden çıkarılması ile oluşturulan görüntüler yağı baskılamanın en iyi yöntemidir [10].

Protez çevresi osteomiyelit tanısında MRG’nin duyarlılığı %88-%98, özgüllüğü %70-%96, doğruluk oranı %81-%86’dır [6]. Osteomiyelitte kemik iliği T1A görüntülerde düşük, sıvıya hassas sekanslarda yüksek intensitelidir ve kontrast parlaklaşması gözlenir (Resim 1). T1A görüntülerde kemik iliğinin kasa göre daha düşük intensitede olması tek başına osteomiyelit tanısında yüksek özgüllüğü olan bir bulgudur [11]. Kemik bulgularına sinovit ve efüzyon da eşlik edebilir. Ancak cerrahi ile ilintili (delmeye, implantı sıkıştırmaya bağlı) kemik iliği ödeminin aylar veya yıllar boyunca devam edebileceği de akılda bulundurulmalıdır [6, 10].

Kalça ve omuz artroplastisi sonrası protez çevresi eklem enfeksiyonu tanısında MRG’nin performansını araştıran yayınlara göre özgüllüğü en yüksek bulgular kompleks eklem efüzyonu, kapsüler ödem (ödematöz sinovit ya da lamellar hiperintens sinovit), perikapsüler yumuşak doku ödemi, yumuşak dokular içindeki sıvı lokülasyonları ve periost reaksiyonudur [12-15]. Yerel lenfadenopatilerde sayı ve boyut artışı (inguinal bölge için maksimum lenf nodu çapı ≥17 mm) olması da yüksek özgüllüğü olan bir bulgudur ancak lenf nodlarında polimerik (implanttaki polietilene bağlı) sinovitle ilintili boyut artışı da olabilmektedir [5, 12, 16]. Deri ile psödokapsül veya implant arasındaki sinüs traktları yüksek özgüllükte bir bulgu olmakla birlikte sık görülmemektedir (Resim 1, 2) [14].

Kompleks olmayan eklem sıvısı, eklem sıvısının eklem çevresindeki bursalara ya da yumuşak dokular içerisine dekomprese olması, hematom, protez çevresi kemik rezorpsiyonu, implant-kemik arayüzünde fibröz membran gelişimi ve protez çevresi osteoliz bulgularının enfeksiyon tanısında doğruluğu daha düşüktür [10]. Metal-kemik arayüzündeki osteoliz STIR sekansında hiperintens olarak izlenir ve optimal eşik değerleri femoral tarafta 3,5 mm, asetabuler tarafta 1,5 mm’dir. Asetabuler taraftaki periost reaksiyonu ve protez çevresi osteolizde protez çevresi enfeksiyon da, aseptik gevşeme de ayırıcı tanıda yer almaktadır (Resim 3) [5].

Protez çevresi sinovitin ayırıcı tanısında enfeksiyondan başka polietilen implant aşınmasına bağlı partikül-ilintili sinovit de yer almaktadır. Polietilen aşınmasına bağlı sinovit, partiküllü efüzyonun yanı sıra iskelet kasına benzer intensitedeki solid konglomeratlara da neden olabilir (Resim 3). Metaloziste metalik aşınmaya bağlı mikroskopik veya makroskopik partiküllerden oluşan amorf veya bulut-benzeri metal birikintileri görülür. MRG’de protez çevresindeki psödokapsül içinde, yumuşak dokularda, bursalar içinde veya bölgesel lenf nodlarındaki metal birikintileri hassasiyet artefaktlarına yol açar. Hem partikül-ilintili sinovitte, hem de metaloziste enfeksiyöz sinovitin aksine ödemli psödokapsül, perikapsüler yumuşak doku ödemi, lenfadenopati ya da sinüs traktı beklenmez. Metal hipersensitivitesi metalik iyonlar ya da nanopartiküllerin tetiklediği bir yan etki olup basit ve küçük efüzyona yol açabildiği gibi debri ve konglomeratlar içeren kompleks eklem efüzyonu, kitle-benzeri ve ödemli sinovit, psödokapsüler açılma ve protez çevresi yumuşak doku yırtıkları gibi farklı durumlara neden olabilir. Coğrafik osteoliz büyük partikül sinovitine göre daha az sıklıkta görülür [10].

SONUÇ

Protez çevresi kemik ve eklem enfeksiyonlarının tanısında radyolojik yöntemler içinde duyarlılığı en yüksek yöntem metal artefakt azaltıcı tekniklerin uygulandığı MRG’dir. Protez çevresi osteomiyelit ya da eklemde kompleks efüzyon, kapsüler ödem (ödematöz sinovit ya da lamellar hiperintens sinovit), perikapsüler ödem, yumuşak dokular içindeki sıvı lokülasyonları ve periost reaksiyonunun yanı sıra bölgesel lenfadenopatilerde sayı ve boyut artışı (maksimum lenf nodu çapı ≥17 mm) olması ve nadir görülmekle birlikte deri ile psödokapsül veya implant arasındaki sinüs traktları protez çevresi enfeksiyon tanısında yüksek özgüllüğü olan bulgulardır.

Çıkar Çatışması

Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.