ÖZET
Septik artrit, enfeksiyon ajanlarının intraartiküler alana yerleşimi ile gelişen ortopedinin acil durumlarından biridir. Herhangi bir destrüktif monoartropati, aksi ispat edilene kadar septik artrit olarak kabul edilmelidir. Erken tanı ve tedavi mortalite ve morbiditeyi belirgin şekilde azaltacaktır. Bu yazıda septik artritin klinik ve görüntüleme bulguları ve taklit eden durumlar gözden geçirilecektir.
GİRİŞ
Septik artrit, enfeksiyöz nedenlerle gelişmiş eklem inflamasyonu olarak tanımlanabilir. Ortopedik olarak acil bir durumdur ve tutulum oluşturduğu eklemde hasar oluşturarak, ciddi morbidite veya mortaliteye neden olabilir [1].
Septik artrit, 100.000 olguda yaklaşık 2 kişide görülmektedir. Piyojenik ve non-piyojenik artritler olmak üzere iki ana başlıkta değerlendirilebilir. Piyojenik artritlerde en sık neden bakteriyel ajanlar olup, S. auerus en sık etken organizmadır [1, 2].
Bakteriyel enfeksiyonlar en hızlı eklem destrüksiyonu yapan ajanlar olup bakteriyel artrit olgularının %25-50’sinde irreversibl eklem fonksiyon kaybı gelişirken, iyileşen olguların %75’inde etkilenen eklemde gelişen fonksiyonel bozukluk kalıcı olmaktadır. Gelişmiş antibiyotik tedavilerine rağmen septik artrite bağlı ölüm oranları %5-15 olarak bildirilmiştir [3].
Septik artritte eklem hasarı, bakteriyel invazyona bağlı konak inflamasyonu ve doku iskemisi ile ortaya çıkar. Bakteriyel enzim ve toksinlerin direkt kartilaj hasarı yapması yanı sıra, neden oldukları inflamatuar cevapta eklem kıkırdağında destrüksiyona neden olmaktadır [1].
Septik artrit olgularının %47’sinde öncesinde başka bir eklem hastalığı bulunmaktadır. Romatoid artrit, kristal depo hastalıkları, osteoartrit, lupus ve travma septik artrit gelişiminde risk faktörleri olarak kabul edilirler. Özellikle romatoid artrit, hem varolan eklem hasarı, hem de immünosupresif kullanımı ve deri koşullarının da kötü olması nedeniyle en riskli hasta grubudur. Ancak septik artrit olgularının %22’sinde medikal hiçbir risk faktörü olmadığı gibi altta yatan eklem hastalığı da bulunmamaktadır [1].
Ekleme enfeksiyon ajanının ulaşımı birkaç yol ile olur [4]:
1. Hematojen yol: En sık yayılım yoludur. Eklem iç yüzünü kaplayan sinovyum, oldukça vasküler bir bağ doku olup koruyucu bir bazal membran yapısı bulunmamaktadır. Bu nedenle okült bakteriyemiler sinovyal membran aracılığıyla eklem mesafesine ulaşabilirler.
2. Direkt yayılım: Ekleme komşu kemikteki osteomiyelit odağı kemik destrüksiyonu yoluyla intraartiküler alana geçiş yapabilir. Ekleme komşu yumuşak doku alanlarındaki enfeksiyon durumları da sinovyal membran aracılığıyla eklem aralığına ulaşabilirler.
3. Direkt inokülasyon: Eklem içerisine uzanan penetran travmalar veya iyatrojenik durumlar septik artrit nedeni olabilirler.
KLİNİK BULGULAR
Tipik klinik tablo; ani başlangıçlı ateş, üşüme ve titreme ve buna eşlik eden tutulan eklemde ağrı, hassasiyet, kızarıklık, ısı artışı ve yumuşak doku ödemi şeklindedir. Ancak tipik klinik ve laboratuvar bulgular olgularda her zaman görülmeyebilir. Belirgin yüksek ateş (>38 °C) olguların %58’inde görülebilirken, %90 olguda hafif yüksek ateş olur. Eklem ağrısı ve kızarıklık immünosuprese olgularda ve sistemik hastalığı olan kişilerde görülmeyebilir. Ayrıca gut hastalarında da septik artrit olmaksızın ateş ve titreme görülebilir [1, 5].
Laboratuvarda lökositoz olguların %50-60’ında görülebilir. Sedimentasyon hızının artışı ve serumda C-reaktif protein (CRP) artışı da diğer laboratuvar parametrelerdendir [5, 6].
Tutulan eklem; hasta yaşına, mikrobiyal ajana ve altta yatan hastalığa göre değişkenlik gösterebilir. En sık tutulan eklem diz olup (%47) bunun en önemli nedeni en fazla yük binen eklem olmasıdır. Diğer sık tutulan eklemler de kalça (%15), ayak bilek (%9), dirsek (%8), el bilek (%6) ve omuzdur (%5). Kartilajinöz eklemlerin tutulumu oldukça nadir olup özellikle intravenöz uyuşturucu madde kullanan kişilerde görülebilen bir durumdur [1].
Çoklu eklem tutulumu olguların %10-20’sinde görülebilen bir durum olup genelde steroid tedavisi alan kişilerde, altta yatan romatoid artrit, lupus ve diyabet varlığında gelişir [1].
TANI
Tanıda altın standart metod; eklem sıvısı kültürü şeklindedir. Septik artrit olgularında sensitivite yaklaşık %80 olduğundan eklem sıvısının mikrobiyolojik veya biyokimyasal analizi de tanıda oldukça önem taşımaktadır [1, 5, 6].
RADYOLOJİK BULGULAR
Septik artritte direkt grafi bulguları hastalığın patolojik evresine paralel ilerler. Erken evrede sinovyal membran, ödem gelişimi ile belirgin hipertrofiye gider. Bu evrede artmış eklem efüzyonu kapsüler distansiyona neden olur ve buna eşlik eden yoğun periartiküler yumuşak doku ödemi (Resim 1A) ortaya çıkar [4]. Eklem mesafesindeki daralma, nispeten ileri olgularda eklem kartilajının destrüksiyonu ile gelişir. Bu evrede kemikte önce marjinal “çıplak” bölgede başlayan ve daha sonra eklem yüzeyine ilerleyen kötü sınırlı erozyon ve defektler görülebilir (Resim 1B). Geç dönemde ekleme komşu kemik yapılarda ileri deformasyon, eklem mesafesinde belirgin irregülerite (Resim 2) ile bazı hastalarda fibröz veya osseöz ankiloz gelişebilir. Ancak septik artritte tanımlanan daha spesifik bulgular oldukça geç gelişmekte olup haftaları bulmaktadır [4, 7].
Ultrasonografi (US), septik artrit tanısında efüzyonu ortaya koymak amacıyla kullanılabilir. Hızlı ve non-invaziv olması nedeniyle uygulama kolaylığı ve radyasyon olmaması nedeniyle pediatrik yaş grubunda faydalı olabilir [8]. Ayrıca tanı veya tedavi amaçlı yapılabilecek aspirasyonlarda da kolaylık sağlaması sayesinde faydalı olabilir [3].
Bilgisayarlı tomografi (BT), kesitsel görüntüleme metodu olarak eklem efüzyonunu ve kemik erozyon ve destrüksiyonlarını ortaya koymada yararlı olabilir (Resim 3). Ancak kullanılan iyonizan radyasyon miktarının yüksek olması ve tanıda sağladığı bilgiler gözönüne alındığında septik artrit algoritmasında kullanımı sınırlıdır [4, 8].
Erken tanının oldukça önemli olduğu bu hasta grubunda radyolojik olarak en erken bulgular manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile sağlanabilir. MRG’de en erken bulgular enfeksiyonun başlangıcından itibaren yaklaşık 24 saat içinde görülebilir [9].
Karchevsky ve ark. [10] yaptığı bir çalışmada septik artrit olgularında en sık görülen bulgular sinovyal kontrastlanma (%98), perisinovyal ödem (%84), eklem efüzyonu (%70), eklem düzeyinde sıvı cepleşmeleri (%53), eklem efüzyonunun kontrast parlaklaşması (%30) ve sinovyal kalınlaşma (%22) şeklindedir. Ancak efüzyon özellikle de küçük eklemlerde septik artrit varlığında görülmeyebilir. Büyük eklemler gözönüne alındığında efüzyon ile birlikte sinovyal kontrastlanmanın olmaması septik artritin dışlanmasında faydalı bulgulardır [10, 11].
Septik artrit kuşkusunda tercih edilmesi gereken sekanslar özellikle T1A ve yağ baskılı T2A veya short term inversion recovery (STIR) sekanslardır. Bu sekanslar ile eklem efüzyonu, sinovyal kalınlaşma, eşlik eden subkondral kemik iliği ödemi, destrüksiyon ve perikapsüler ödem varlığı ortaya konabilir (Resim 4) [9-13].
Septik artritte görülen kemik iliği ödemi daha çok reaktif ödem niteliğindedir. Septik artrite eşlik eden osteomiyelit daha yaygın sinyal değişiklikleri oluştururken özellikle uzun kemik metafizlerine dek tanımlanan bu sinyal değişikliklerinin görülmesi eşlik eden osteomiyelit açısından anlamlı olabilir. Ayrıca intramedüller veya ekstramedüller görülebilen yağ globülleri de eşlik eden osteomiyelit açısından değerli bir bulgu olabilir (Resim 5) [12, 14].
Graif ve ark. [13] yaptığı çalışmada septik artrit-inflamatuar artrit ayrımında herhangi bir bulgunun patognomonik olmadığı görülmüştür. Eklem efüzyonu, septik ve non-septik artropatilerde yaklaşık eşit oranda görülmektedir. Bu çalışmada, sinovyal kalınlaşma ve kontrastlanma, kartilaj kaybı, kemik iliği ödemi ve kontrastlanması, komşu kemikte erozyon ve erozyon kontrastlanması bulguları septik artritlerde biraz daha sık görülmekte iken, periartiküler yumuşak ödemi ve kontrastlanması non-septik artropatilerde daha sık görülen bir bulgu olarak belirtilmiştir. Ancak tüm bu bulguların hiçbiri patognomonik değildir [13].
Kontrast madde kullanılarak alınacak yağ baskılı T1A görüntülerde septik artrit olgularında sinovyal kontrastlanma, perikapsüler kontrastlanma ve kemik erozyonunda kontrastlanma izlenebilir. Tanımlanan kontrastlanma bulguları maalesef klasik bulgular gibi non-spesifik özellikte olup, inflamatuar artropatilerden ayırtedici özellikte değildir (Resim 6). Kontrast madde uygulaması enfeksiyonun yaygınlığını, ekleme komşu kemik ve yumuşak doku planları boyunca uzanımı ve komşu alanlardaki devitalize bölgeleri, hava ve yabancı cisimleri göstermede faydalıdır [11, 13]. Dinamik kontrastlı MRG’nin de ayırıcı tanıda yararlılığının düşük olduğu ortaya konmuştur [15].
Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG) diğer kas-iskelet sistemi enfeksiyonlarda özellikle apse tanısında yararlığı ortaya konmuş bir metod olmasına rağmen septik artritte erken dönemde efüzyonda düşük görünür difüzyon katsayısı (ADC) değerleri saptanmadığı belirtilmektedir. Septik artritin ilerleyen aşamalarında difüzyon kısıtlaması varlığı ayırıcı tanıda faydalı olabilir. Ancak inflamatuar artropatilerde de efüzyon içerisinde yüksek protein içeriği ve inflamatuar hücre sayısının yüksek olması nedeniyle düşük ADC değerleri saptanmaktadır [16].
Sonuç olarak, septik artritin klasik bulguları; eklem mesafesinde efüzyon, sinovyal kalınlaşma ve kontrastlanma, kemik erozyonları, komşu kemik iliği ve yumuşak doku ödemi ve kontrastlanması olarak tanımlanabilir. Ancak bu bulguların büyük kısmı non-spesifik özellikte olup enfeksiyon dışı inflamatuar artropatilerde de benzer bulgular görülebilir [13].
2021’de İskelet Radyolojisi Derneği tarafından kas iskelet sistemi enfeksiyonlarının değerlendirilmesinde ortak bir dil ve yol oluşturmak amaçlı bir konsensus oluşturulmuştur [17]. Buna göre, herhangi bir destrüktif monoartropati, aksi ispat edilene kadar septik artrit kabul edilmelidir. Klinik ve laboratuvar veriler net değilse uygun görüntüleme bulguları varlığında doğru tanımlama “enfeksiyöz veya inflamatuar artrit ile uyumlu bulgular” şeklinde olmalıdır.
Pediatrik Septik Artritler
Pediatrik yaş grubunda tanı ve tedavi özellikleri erişkinlerden daha farklı değildir. Ancak erişkinlerden farklı olarak septik artrit bu yaş grubunda hemen daima hematojen yayılım ile gelişir. Ekleme yakın olan osteomiyelit odakları başta sadece efüzyona neden olurken, ardından penetrasyon veya perforasyon yoluyla eklem içerisinde sekonder enfeksiyon oluştururlar [18].
Etkili patojenler, osteomiyelite benzer şekilde dağılım göstermektedir. S. aureus, olguların %50’sinde etkendir. Diz tutulumu erişkinde olduğu kadar sık değildir. Alt ekstremite eklemlerinin tutulumu olguların neredeyse %75’ten fazlasını oluşturur. Pediatrik yaş grubunda çoklu eklem tutulumu oldukça nadir olup olguların %10’undan azını oluşturur [3, 8, 18].
Eklem mesafesinde enfeksiyon ajanının 4 günden fazla varlığı, kıkırdakta irreversibl direkt veya indirekt hasara neden olurken epifizyal plaka da hasarlanabilmektedir. Buna bağlı olarak kemikte aks deviasyonu veya ekstremite kısalığı gibi durumlar gelişebilir [18].
Septik artritte, osteomiyelite benzer şekilde ilk basamak görüntüleme yine direkt grafi olmalıdır. Bu sayede eşlik eden kemik patolojileri ve eklem efüzyonunun sekonder bulguları (eklem mesafesinde artış, efüzyona bağlı çevre dokulardaki itilme) ortaya konabilir. US, septik artrit tanı algoritmasında pediatrik yaş grubunda daha çok önem taşımaktadır. Özellikle çocukluk yaş grubunda eklem efüzyonunun gösterilmesinde hızlı, non-invaziv ve radyasyon gerektirmeyen bir yöntem olarak güvenilir bir metoddur [8, 19].
Manyetik rezonans görüntüleme, erişkine benzer şekilde efüzyon ve sinovyal kontrastlanma şeklinde altta yatan inflamasyonu gösterir (Resim 7). Ancak bulgular pediatrik dönemde de oldukça non-spesifiktir. Romatolojik hastalıklar, posttravmatik durumlar septik artrite benzer bulgular verir [3, 8, 19].
Çocukluk yaş grubunda özellikle kalçanın geçici sinoviti ile septik artritin ayırtedilmesi sık görülen bir klinik antitedir. Genel yaklaşım, kalçada US ile efüzyonun ortaya konması ardından klinik ve laboratuvar veriler ile aspirasyon yapılacak hastaya karar vermek şeklindedir. MRG’de her iki olgu grubunda da eklem mesafesinde efüzyon ve sinovyal kontrastlanma görülür, bu nedenle ayırıcı tanıda yararlı değildir. Az olgu sayılı bir çalışmada femur başında konvansiyonel sekanslarda intensite değişiklikleri, postkontrast dinamik görüntülerde hipoperfüzyon varlığı daha çok septik artritte görülebilen bulgular olarak tanımlanmıştır. DAG’de septik artrit olgularında efüzyonda düşük ADC değerleri göstermesi açısından ayırıcı tanıda faydalı olabilir [16, 19, 20].
Tedavi ve Tedavi Sonrası Takip
Septik artritte tedavi antibiyoterapi ve pürülan materyalin eklemden uzaklaştırılması (artroskopi, artrotomi veya aspirasyon eşliğinde yıkama) şeklinde yapılır. Tedavi sonrası takip öncelikle klinik ve laboratuvar verilerin takibi şeklinde yapılır. Klinik semptomların gerilemesi, laboratuvarda CRP ve lökosit değerlerinin yaklaşık 10. günde normal değerlere inmesi beklenir. Tedavi sonrası takip MRG ile de yapılabilir. Ancak MRG bulguları bu dönemde kafa karıştırıcı olabilir. Başarıyla tedavi edilmiş septik artrit olgularında eklem efüzyonu ve periartiküler apse bulguları en önce regrese olurken, kemik iliği ödemi, periartiküler ödem, sinovyal kalınlaşma, kontrastlanma gibi bulgular uzun süre görülebilir. Bu nedenle tedavi sonrası radyolojik takibi bu bulgulara yönelik yapmak uygun olacaktır [1, 21].
SONUÇ
Septik artrit, erken tanı konması gereken, eklemde kısa sürede ciddi destrüksiyon oluşturabilen enfeksiyöz eklem hastalığıdır. Erken tanıda seçilmesi gereken radyolojik modalite MRG’dir. Klasik bulguları, eklemde efüzyon, sinovyal kalınlaşma ve kontrastlanma ve kemikte erozyon şeklindedir. Ancak, birçok inflamatuar artropati eklem efüzyonu ve sinovyal inflamasyon ile seyrederek septik artrite benzer radyolojik bulgular oluştururlar. Bu nedenle radyolojik görüntüleme tek başına enfeksiyöz veya nonenfeksiyöz inflamatuar artritlerin ayırt edilmesinde yeterli değildir. Hasta öyküsü, klinik özellikleri ve laboratuvar bulgular oldukça önemlidir.
Çıkar Çatışması
Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
