GİRİŞ

İnterstisyel akciğer anormallikleri (İAA), klinik olarak interstisyel akciğer hastalığı (İAH) şüphesi olmayan hastalarda bilgisayarlı tomografi (BT) incelemeleri sırasında İAH ile uyumlu bulguların varlığına işaret eder. İAA’ların tanımlanması oldukça önemli olup yapılan çalışmalarda İAA’nın solunum semptomları, solunum fonksiyonlarında bozulma, progresyon ve tüm nedenlere bağlı mortalitede artışla ilişkili olduğu gösterilmiştir [1-6]. İAA, solunum sistemi semptomlarının veya solunum fonksiyon bozukluğunun yokluğu anlamına gelmemektedir. Ancak, klinik olarak anlamlı bulgular varsa, İAA’lar hafif İAH’leri temsil edebilir. İAA tanımı tamamen radyolojik olarak yapılır ve BT taraması sırasında tesadüfen tespit edilen anormal bulgulara dayanır. İAA ile klinik ve subklinik İAH arasındaki ayrım, klinik değerlendirme temelinde yapılmalıdır [1, 2]. İAA, özellikle akciğer kanserine yönelik elde edilen toraks BT taramalarının yaygınlaşması ve tanısal BT kullanımının artması nedeniyle giderek daha sık olarak rapor edilmektedir. Sigara içenlerde İAA prevalansı %4-9 arasında iken, sigara içmeyenlerde bu oran %2-7 olarak bildirilmiştir [1].

Tanım ve Genel Bilgiler

İnterstisyel akciğer anormallikleri, İAH’den şüphelenilmeyen durumlarda, herhangi bir akciğer bölgesinin %5’inden fazlasını etkileyen rastlantısal, anormal BT bulguları olarak tanımlanır [1]. Bu anormallikler arasında buzlu cam, retiküler anormallikler, parankim distorsiyonu, traksiyon bronşektazi veya bronşiolektazisi, bal peteği görünümü ve non-amfizematöz kistler yer alır. Tutulum yaygınlığı için %5’lik eşik değer, subjektif olarak kabul edilir ve minimal interstisyel anormalliği olan hastaları dışlamak için kullanılır [1, 2, 7].

Fleischner Derneği tarafından 2020 yılında hazırlanan görüş belgesine göre, İAA’nın dağılımına ve fibrozis varlığına göre İAA alt kategorileri (subplevral olmayan, subplevral non-fibrotik ve subplevral fibrotik İAA) önerilmiştir [1]. Fibrozis, traksiyon bronşektazisi ve/veya bal peteği oluşumu ile akciğer parankiminde mimari (yapısal) bozulma anlamına gelir. Bu alt sınıflandırma, İAA’nın görüntüleme paternlerinin ve ilişkili prognozların araştırıldığı bir çalışmaya dayanmaktadır.
Subplevral İAA’ya sahip bireylerde daha yüksek oranda progresyon gözlenirken, fibrotik İAA’lı bireylerde ise artmış mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir [1, 3, 8]. Subplevral olmayan İAA’nın ayırıcı tanısında aspirasyon ve enfeksiyon yer alırken, subplevral non-fibrotik İAA’nın ayırıcı tanısında dependan dansite artışı buunur. Subplevral fibrotik İAA’nın ayırıcı tanısında ise vertebral osteofitlerle ilişkili lezyonlar (peri-osteofitik fibrozis), apikal kep ve plevroparankimal fibroelastozis (PPFE) yer almaktadır [7].

İnterstisyel akciğer anormallikleri, solunum semptomlarının veya fonksiyonel bozukluğun yokluğu anlamına gelmez. İAA’lı bir bireyde semptomlar, klinik belirtiler veya fonksiyonel bozukluklar varsa, İAA, hafif İAH’yi temsil edebilir [1]. İAA ve İAH sınırları örtüşen fibrotik akciğer hastalıkları spektrumundadır. Bağ dokusu hastalığı gibi yüksek riskli gruplarda, İAH taraması sırasında tespit edilen anormallikler, tesadüfi olmadıkları için mevcut İAA tanımına dahil edilmemektedir. Ancak, interstisyel akciğer bulgularının erken saptanması ve bağ dokusu hastalığı ile ilişkili İAH’nin tanınması, bu hastaların yönetiminde oldukça önemlidir. Bazı araştırmacılar, bağ dokusu hastalıkları ile ilişkili İAA kavramını önermektedir (Resim 1) [9, 10].

Abdominal veya koroner BT görüntülerinde tetkik dahiline giren akciğer alanında veya toraks BT’de İAA saptanabilir (Resim 2). Bu anormallikler tamamen BT bulgularına göre tanımlanırken, İAA olduğu kabul edilen hastalar arasında, şu üç kriterden en az birine sahip olanlar potansiyel olarak klinik anlamlı İAH olarak kabul edilir: 1) Olası İAH’ye sekonder solunum semptomları veya fizik muayene bulguları, 2) olası İAH’ye sekonder solunum fonksiyon bozukluğu, 3) BT’de yaygın hastalık bulguları. Bu hastalar multidisipliner ekip tarafından değerlendirilmeli ve İAA’lı diğer hastalardan ayrı olarak tedavi edilmelidir [1, 7]. BT’de görülen yaygın hastalık, her iki akciğerin toplam altı bölgesinin (aortik ark altının üstü, aort arkı ile inferior pulmoner venin üstü arasında ve inferior pulmoner venin altı) üç veya daha fazlasında görülen İAA’yı ifade eder. İAH’li hastaların bir kısmına bu yolla teşhis konur (tesadüfi BT bulgularına sahip İAA’lı hastalar), diğer birçok hastaya ise İAH’ye işaret eden solunum semptomları ve anormal solunum fonksiyon testi sonuçları ile tanı konur [1, 7].

İnterstisyel Akciğer Anormalliklerini Taklit Eden Bulgular

İnterstisyel akciğer anormallikleri olarak değerlendirilmeyen bulgular, İAA’nın potansiyel görüntüleme tuzakları arasında yer alır. Bu tuzakların bilinmesi, klinik olarak önemli bulguları önemsizlerden ayırt etmek ve daha fazla klinik çalışma gerektiren olguları belirlemek için önemlidir. Bu bulgular ve hastalık antiteleri, İAA olarak kabul edilmemiştir, ancak bazen İAA’dan ayırt edilmesi zordur ve belirsiz/şüpheli İAA olarak kabul edilebilir. Şüpheli olguları teşhis etmek için hastaya ait önceki görüntülerle karşılaştırma, ek yüzüstü tarama ve/veya takip gerekebilir [1, 7, 8].

Sentrilobüler nodüller, İAA’nın ilk tanımları içinde yer alsa da, güncel tanıma dahil edilmemiştir. Bunlar, sigarayla ilişkili respiratuvar bronşiyolit için tipik bir bulgu olup, ilerleyici değildir. Sentrilobüler nodüllerin ayırıcı tanısında enfeksiyon veya aspirasyona bağlı bronşiyolit, hipersensitivite pnömonisi, pnömokonyoz, diffüz alveoler hemoraji ve lipoid pnömoni gibi durumlar yer almaktadır [7, 8, 11].

Bazen yetersiz inspirasyon nedeniyle dependan (bağıl) dansite artışları meydana gelir. Artan atenüasyon, çoğunlukla akciğer bazallerinde olmak üzere, esasen geçici akciğer atelektazisinden kaynaklanır. Yetersiz inspirasyon, özellikle subplevral damarların kıvrımlı olması, intratorasik trakeanın posterior membranöz kısmının öne doğru bombeleşmesi ve bir önceki taramadaki akciğer hacmine kıyasla azalmış akciğer hacmi ile tanınabilir. Dependan kesimde fibrozis, retikülasyon ve buzlu cam anormalliği bulguları İAA’yı düşündürebilir. Bu nedenle, sırtüstü taramalarda İAA’yı geçici akciğer atelektazisinden ayırmak genellikle zordur ve bu hastalarda İAA’yı doğrulamak için ek bir yüzüstü tarama gerekebilir [12-14].

Osteofit ilişkili lezyonlar, torasik vertebral osteofitlere komşu fokal pulmoner retikülasyon ve buzlu cam anormalliği şeklinde görülen lezyonlardır ve özellikle yaşlı bireylerde torasik BT’de yaygın olarak görülür. Torasik vertebral osteofitler sağ tarafta daha belirgin olma eğilimindedir, bu nedenle bu opasiteler genellikle sağ akciğer alt lob medialinde bulunur. Bu lezyonlar, osteofitlerin mekanik etkisi nedeniyle kompresif atelektazi veya fokal parankimal fibrozisi temsil etmektedir. Osteofitlerle temas halinde olmaları ile kolayca tanınabilirler ve nadiren progresyon gösterirler. Bu nedenle, lokalize osteofit ile ilişkili lezyonlar, İAA tanımının dışında tutulur [15, 16].

Apikal kep, akciğerin apeksinde kep benzeri bir lezyonu ifade eder. Apikal kep prevalansı yaşla birlikte artar ve bu lezyonun, kronik iskemi sonucu hiyalin plevral plak oluşumu veya ekstraplevral yağı aşağı çeken fibrozisten kaynaklandığı düşünülmektedir [1, 7, 11]. PPFE, daha nadir bir durumdur ve esas olarak üst loblarda plevral ve subplevral parankimal fibroz ve elastoz ile karakterizedir. PPFE, sıklıkla bilateral akciğer üst loblarında subplevral fibrozise eşlik eden plevral kalınlaşma ve/veya çoklu (multipl) subplevral konsolidasyonlar ile karakterizedir. Apikal kep ve PPFE benzeri lezyonlar rastlantısal olarak saptanabilse de farklı radyolojik özelliklere sahip olduklarından İAA tanımına dahil edilmezler [7, 11, 17].

Aspirasyon ile ilişkili parankim lezyonları, BT görüntülerinde nodüler yapılar ve tomurcuklanan ağaç (tree-in-bud) işareti olarak görülür. Sırtüstü yatan hastada akciğer üst loblarının posterior segmentlerini ve alt lobların superior segmentlerini ağırlıklı olarak etkiler. Ayakta dururken (erekt) pozisyonda ise aspirasyon daha çok orta lob, lingula ve alt lob bazal segmentleri etkiler. Bu tipik bulgular, İAA tanımının dışındadır. Gastroözofageal reflü, pulmoner fibrozis için bilinen bir risk faktörüdür, ancak İAA ile ilişkisi bilinmemektedir [7, 11, 18]. Tekrarlayan aspirasyon ile İAA ilişkisini açıklığa kavuşturmak için prospektif araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Akciğer enfeksiyonları, görüntülemede fokal veya multifokal opasiteler olarak karakterizedir. Enfeksiyonlara bağlı sekel bronşektaziler sıklıkla lineer (silindirik-tübüler) görüntüye sahiptir. Özellikle enfeksiyonlara ikincil bronşektazilerde görülen değişiklikleri, İAA’daki traksiyon bronşektazisinden ayırt etmek güç olabilir. Kronik hava yolu inflamasyonu ile ilişkili tüberküloz dışı mikobakteri (non-tuberculous mycobacteria) enfeksiyonlarında, bronşektazi, parankimal nodüller, konsolidasyon ve skar ile birlikte hacim kaybı görülebilir. Bu tür enfeksiyon düşündüren bulgulara sahip hastalarda bronşektazi, İAA ile ilişkili olarak kabul edilmez [7, 11, 19]. Yakın zamanda, Han ve ark. [20], şiddetli koronavirüs hastalığı-2019 (COVID-19) ile ilişkili pnömoniden sonra takip BT taramalarında fibrotik İAA’nın görüldüğünü bildirdi. Saptanan İAA benzeri bu bulguların, COVID-19 sonrası akciğer anormallikleri olarak tanımlanabileceği önerilmektedir [20].

İnterstisyel Akciğer Anormalliklerinde Risk Faktörleri ve Seyir

İnterstisyel akciğer anormallikleri için risk faktörleri arasında ileri yaş, inhalasyon yoluyla toksik madde maruziyeti (örneğin; tütün, gazlar, toz, duman ve trafikle ilgili hava kirliliği gibi) ve genetik faktörler bulunmaktadır. Müsin 5B (MUC5B) geninde yer alan bir polimorfizm (rs35705950), İAA ve İAA’nın progresyonu ile ilişkili bulunmuştur. MUC5B geni, aynı zamanda idyopatik pulmoner fibrozis (İPF) ile de ilişkilidir. Bu nedenle İAA’nın İPF ile ortak bir fibrozis sürecini içerebileceği düşünülmektedir. Erkek cinsiyet ile İAA prevalansı arasında bazı çalışmalarda ilişki bildirilmiş olsa da büyük ölçekli çalışmalarda cinsiyet ile İAA arasında kesin bir ilişki gözlenmemiştir [1, 7, 11].

İnterstisyel akciğer anormallikleri saptanan bireylerde, ilk 2 yılda %20, ilk 5 yılda ise %73 oranında progresyon varlığı bildirilmiştir. Ayrıca, İAA’lı bireylerde solunum semptomlarında artış, egzersiz kabiliyetinde azalma, total akciğer kapasitesinde azalma, gaz değişiminde bozulma ve mortalitede artış gösterilmiştir (Resim 3, 4) [1, 7, 11].

İnterstisyel Akciğer Anormalliklerinde Radyolojik Değerlendirme ve Yönetim

İnterstisyel akciğer anormalliklerinin ayrıntılı değerlendirilmesi için, ince kesit kalınlığa (<1,5 mm) ve yüksek uzaysal çözünürlüğe sahip toraks BT önerilmektedir. İAA’dan
subplevral akciğer atelektazisini ayırt etmek için arada kalınan olgularda ek bir yüz üstü (pron pozisyonda) BT taraması yapılması yararlıdır. İAA’nın değerlendirilmesi için ekspiratuvar BT taraması genellikle gerekli değildir. Ultra düşük doz BT ile elde edilen iteratif rekonstrüksiyon algoritmaları interstisyel bulguların gizlenme riski nedeniyle tercih edilmemelidir [1]. Radyologlar İAA’yı doğru şekilde tanımlamalı, hastanın önceki tetkikleriyle karşılaştırmalı, risk faktörlerine göre sınıflandırmalı ve İAH klinik değerlendirmesi için klinisyenlere önerilerde bulunmalıdır. İAA kavramı yeni olduğundan, terminolojisi, sınıflandırması ve yönetimi
gelecekte güncellenebileceği akılda bulundurulmalıdır.

İnterstisyel akciğer hastalığı açısından klinik olarak anlamlı olan bireyler tespit edilip ayrıldıktan sonra, İAA saptananlar yüksek ve düşük riskli gruplara ayrılır. Klinik risk faktörleri (solunum yoluyla maruziyet, pnömotoksik ilaçlar, radyasyon tedavisi, torasik cerrahi öyküsü) ve radyolojik risk faktörleri (bazal ve subplevral baskınlık, fibrotik bulguların varlığı) açısından değerlendirme yapılır ve bir veya daha fazla risk faktörüne sahip kişiler yüksek risk grubuna, diğerleri ise düşük risk grubuna dahil edilir. Yüksek riskli grupta olan bireyler, İAA progresyonu için de yüksek riskli kabul edilir ve sigara gibi risk faktörlerinden uzaklaşmaları önerilir. Yüksek risk grubundaki bireyler 3-12 ayda bir solunum fonksiyon testine ve 12-24 ayda bir BT taramasına tabi tutulmalıdır. Düşük riskli grupta olan bireyler ise klinik semptomların veya İAA progresyonuna dair diğer kanıtların ortaya çıkması durumunda yeniden değerlendirmeye alınmalıdır (Tablo 1) [1, 7, 11].

İnterstisyel Akciğer Anormallikleri ve Akciğer Kanseri Arasındaki İlişki

İnterstisyel akciğer anormallikleri ve akciğer kanseri birlikteliği özellikle sigara içen kişilerde sıkça karşılaşılan bir durumdur. Bu ilişki üç temel konuda incelenmiştir: a) Akciğer kanseri riski, b) akciğer kanserli hastaların prognozu ve c) akciğer kanseri tedavisi sırasındaki komplikasyonlar.

İdiyopatik pulmoner fibrozis hastalarında akciğer kanseri riskinin arttığı bilinmektedir [21]. İAA ve akciğer kanseri arasındaki ilişki, akciğer kanseri tarama programlarında araştırılmış olup bazı çalışmalarda risk faktörü olarak bulunmuştur [22-24]. Yapılan bir çalışmada, 25,041 katılımcı arasında, İAA grubunda akciğer kanseri prevalansı %2,4 (5,053 kişiden 121’i) iken, İAA olmayan grupta bu oran %1,5 (19,988’den 304’ü) olarak saptanmıştır. İAA grubundaki kişilerde akciğer kanseri insidansı anlamlı
derecede daha yüksek bulunmuştur [24].
Yakın zamandaki çalışmalar, İAA’nın akciğer kanseri riskini artırdığını düşündürse de, ilişkinin mekanizması ve neden-sonuç ilişkisi henüz tam olarak anlaşılmamıştır [21-24]. Akciğer kanseri tarama ve tedavisinde İAA’nın göz önünde bulundurulması önemlidir ve bu konuda yapılacak araştırmalar akciğer kanseri ve İAA arasındaki ilişkiyi anlamamıza katkı sağlayacaktır.

İnterstisyel akciğer anormallikleri ile akciğer kanserine bağlı mortalite birçok çalışmada incelenmiş ve İAA ile artmış mortalite arasında anlamlı ilişki bulunmuştur [National Lung Screening Trial: Hazard ratio (HR): 1,82 (%95 güven aralığı (GA): 1,37, 2,42); AGES-Reykjavik çalışması: HR 1,47 (%95 GA: 1,12, 1,94)] (P = 0,005) [22-24]. Ayrıca, erken ve ileri evre akciğer kanseri hastalarında İAA ile daha yüksek mortalite varlığı bildirilmiştir (evre I ile: HR, 2,88 (P = 0,005); evre IV ile: HR, 2,09 (P = 0,004) (Resim 5) [12, 25]. Iwasawa ve ark. [26], İAA’nın, evre I veya evre II akciğer kanserli hastalarda hastalıksız sağ kalımın kötü bir göstergesi olduğunu bildirmiştir [HR, 3,3 (%95 GA: 1,8, 6,2); P = 0,001]. Ayrıca Cho ve ark. [27], erken evre (evre I veya II) küçük hücreli dışı akciğer kanseri olan hastalarda İAA ile daha büyük tümör boyutu (P = 0,04) ve ilerlemiş kanser evresi arasında bir ilişki olduğunu bildirmiştir [HR, 1,81 (%95 GA: 1,10, 2,96);
P = 0,02].

Akciğer kanseri tedavisinde cerrahi, radyasyon tedavisi, kemoterapi, hedefe yönelik tedaviler ve immünoterapi gibi yöntemler kullanılır. İAA olan hastalarda tedavi sırasında komplikasyonların daha sık ve ağır olabileceği bilinmektedir. Akciğer kanseri tedavileri, özellikle immünoterapi ve radyoterapi gibi yöntemler, İAA olan hastalarda artmış pnömonit riski ile ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle, tedavi sürecinde İAA olan hastaların pnömonit riski göz önünde bulundurulmalı ve yakından izlenmelidir [28-33].

SONUÇ

İnterstisyel akciğer anormallikleri, klinik olarak İAH şüphesi olmayan hastalarda BT incelemeleri sırasında İAH ile uyumlu bulguların varlığına işaret eder. İAA’nın tanınması büyük öneme sahip olup solunum semptomları, solunum fonksiyonlarında bozulma, progresyon ve tüm nedenlere bağlı mortalitede artışla ilişkilendirilmiştir. İAA ile akciğer kanseri arasında önemli bir ilişki bulunmaktadır; İAA akciğer kanseri riskini artırabilir ve akciğer kanseri hastalarında İAA varlığı daha kötü prognoz ile ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle, İAA’nın radyolojik değerlendirmesi ve hastaların yönetimi büyük önem taşır. İAA ve akciğer kanseri arasındaki ilişkinin daha iyi anlaşılması ve tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi için daha fazla klinik araştırmaya ihtiyaç vardır.

Çıkar Çatışması

Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.