GİRİŞ

İnterstisyel akciğer hastalığı (İAH) tanımı, nispeten birbirine benzeyen fizyolojik ve fonksiyonel özelliklere sahip olan ve süreç içerisinde ilerleme göstererek geriye döndürülemeyen fibrozis ile sonuçlanan heterojen bir hastalık grubu olarak tanımlanmaktadır [1]. İAH oluşturan grupları birbirinden ayıran temel histopatolojik özellikler inflamasyon, granülom oluşumu ve fibroproliferasyon olarak tanımlanabilir. İAH takibinde ortaya çıkabilen, akciğer hastalığına ikincil pulmoner hipertansiyon (PH) gelişimi bilinen bir durum olmasına karşın ancak son yıllarda özellikle tanı yöntemlerindeki gelişmeler sonucunda tanı daha sık koyulmaya ve üzerinde çalışma yapılmaya başlanmıştır.

Pulmoner hipertansiyon, pulmoner arteriyel basınçta yükselmesi ve kalıcı olması sonucunda ortaya çıkan sağ kalp yetmezliği ile sonuçlanan, ilerleyici bir pulmoner vasküler hastalıktır. PH hastalarındaki semptomların belirsiz olması tanıda gecikmeye yol açabilmekte, özellikle etkili olmayan yetersiz tedavi sonucunda PH pulmoner vasküler direnç artışı, sağ ventrikül yetmezliği ve erken ölüme yol açabilen mortalitesi yüksek bir hastalık grubu olarak karşımıza çıkmaktadır.

2022 yılında yayımlanan Kardiyoloji ve Göğüs Hastalıkları Cemiyetleri’nin ortak kılavuzunda PH; ortalama pulmoner arteriyal basınç (PAB) >20 mmHg, pulmoner arter kama basıncı (PAWP) <15 mmHg ve pulmoner vasküler rezistans >3 WU olarak tanımlanmıştır [2].

Pulmoner hipertansiyon kesin tanısı, sağ kalp kateterizasyonunda ortalama pulmoner arter basıncının (mPAP) dinlenme anında 20 mmHg ve üzerinde olması ile konulur. Diğer belirleyici faktörler, PAWP ve Wood ünitesi olarak damar direncidir (Tablo 1).

Pulmoner Hipertansiyon Klinik Sınıflandırması

Grup I: İdiyopatik PH (PAH), 

Grup II: Sol kalp hastalıklarına bağlı PH, 

Grup III: Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı PH,

Grup IV: Kronik tromboembolik PH (KTEPH)

Grup V: Mekanizmaları belirsiz ya da çok faktörün neden olduğu PH.

İnterstisyel akciğer hastalığı takibinde gelişen PH, bu ana klinik sınıflamanın detaylı yapısına göre, grup 3 içerisinde yer almaktadır (Tablo 2). Bununla beraber, grup 1 (PAH) içerisinde bulunan bağ dokusu hastalığı grubundaki bazı hastalıkların akciğer tutulumu ve eşlik eden PH gerçekleştirebileceği unutulmamalıdır. Bu konuda yapılan çalışmalarda İAH içerisindeki PH prevalansını %32-46 arasında, nispeten yüksek bir değerde göstermektedir [3]. Genellikle İAH’lerde PH hafif ya da orta derecelidir. En sık PH oluşturan interstisyel pulmoner nedenler, bağ dokusu hastalıkları akciğer tutulumu (%5-60), pulmoner sarkoidozis (%5,7-74), idiyopatik pulmoner fibrozis (İPF) %32-85), kombine akciğer fibrozisi ve amfizem (%50) olarak değerlendirilirken, daha nadir olarak pulmoner langerhans hücreli histiyositozis (LHH) ve lenfanjiomatozis olarak değerlendirilmektedir [4].

İnterstisyel Akciğer Hastalığında Pulmoner Hipertansiyon Patogenezi

İleri evre İAH’de pulmoner hipoksi gelişmesi beklenen bir durumdur. Bunun sonucunda, refleks vazokonstrüksiyon ve vasküler yapılarda tekrar biçimlenme (remodelling) gelişebilir. Yapılan çalışmalarda İAH’de PH gelişimine neden olan endotelin, büyüme faktörleri (TGF-β1 ve bağ dokusu büyüme faktörleri) ve oksidatif stres gibi özellikler temel etken olarak tanımlanmıştır [5]. Hastalığın vasküler yatakta yaptığı endotel disfonksiyonu ve inflamasyon, süreç içerisinde fibrozis yaratarak PH oluşumuna ve ilerlemesine neden olur. Pulmoner sarkoidozis hastalarında ise, diğerlerinden farklı olarak hiler düzeydeki lenf nodlarının pulmoner arterlere olan kompresyonu ya da sarkoidozisin olası myokard tutulumu, diyastolik yetmezliğe neden olarak PH gelişimine katkısı olabilmektedir.

Klinik Tanı

Pulmoner hipertansiyon hastalarının büyük bölümünde İAH ile benzer semptomlar karşımıza çıkar. Her iki grup hastada da dispne, egzersiz kapasitesinde azalma ve çabuk yorulma sık gözlenen semptomlardır. PH tanısına yönlendiren temel bulgu, PH süreci sonunda ortaya çıkan sağ kalp yetmezliği ve bunun belirtileridir. Tanı sürecinde ilk planda ekokardiografik olarak pulmoner arter trunkusundan yapılan basınç ölçümünde 20 mmHg ve üzeri basınç değerlerinin alınması klinisyeni PH tanısına yönlendirmelidir. Kesin tanı, sağ kalp kateterizasyonu ile yapılan PAWP olacaktır [6].

Tanısal radyolojide ise en çok yardımcı olan kriterler arasında öncelikle pulmoner bilgisayarlı tomografi (BT) anjiyografi veya toraks BT sırasında pulmoner trunkusta gözlenen çap artışıdır (Resim 1). PA trunkusunda, bifurkasyo hemen öncesinde, asendan aorta komşuluğundaki düzeyden yapılan damar duvarına dik ölçümde 29 mm ve üzeri değer bulunması PA ektazisini, 40 mm ve üzeri değerler ise PA anevrizması tanısını düşündürmekte olup yüksek olasılıkla PH ile bağlantılıdır. Normalde bu düzeyde PA/aorta çap oranı 1:1 olmalıdır. Aynı değerlendirmede sağ kalp boşluklarında dilatasyon, septumda “D” formu oluşması, triküspit valv anulusunda genişleme ve sağ kalp yetmezliğini destekleyen hepatik venlerde dilatasyon ve kontrast reflüsü, olası PH tanısı için çok yardımcı kriterler olup raporlama esnasında bu gözlemlerin belirtilmesi gerekmektedir (Resim 2) [7].

Pulmoner hipertansiyon klinik sınıflamasında 4. grupta yer alan KTEPH hastalarının saptanmasında tanısal ve girişimsel radyoloji büyük önem taşımaktadır. PH hastalarının bu grubunda PA dallarında yerleşen ve obstrüksiyona yol açan kronik trombüslere bağlı gelişmiş prekapiller PH söz konusudur. Pulmoner BT anjiyografi ile PA dallarında yerleşimli organize olarak kronik forma dönüşmüş trombüsler eşlik eden ve tanıyı sağlamlaştıran diğer bulgularla saptanabilmekte ve grup IV PH tanısında çok yardımcı olmaktadır (Resim 3).

Olası KTEPH tanısı için PA dallarındaki lümene geniş tabanlı oturarak kronik süreçte damarda belirgin incelme ve dolum defektine yol açan kronik trombüslerin yanı sıra eşlik eden parenkimdeki perfüzyon hasarına bağlı oluşan “mozaik atenüasyon” alanları ve eğer var ise çok değerli olan bronşial arter hipertrofileri tanıya çok yardımcı olacaktır. Yeni bir modalite olarak tanısal radyolojiye giren “dual-enerji” sistemli BT cihazları ile bu hastalarda iyot haritası kullanarak yapılan parenkim perfüzyon değerlendirmesindeki perfüzyon defektleri de kesin tanıda çok yardımcı olmaktadır (Resim 4). Literatürde tromboemboliye bağlı akciğer perfüzyonunu görüntülemede dual-enerji BT perfüzyon görüntülemenin, kılavuzlarda öncelikli yer alan ventilasyon/perfüzyon sintigrafiden daha üstün olduğunu belirten çalışmalar yapılmaya başlanmıştır [8]. İnvaziv pulmoner anjiyografi ise, özellikle tanının netleştirilemediği, vasküler malformasyon düşünüldüğü veya cerrahi öncesi haritalama gereken hastalarda kullanılan ve kesin tanıya çok yardımcı olan bir modalite olarak karşımıza çıkmaktadır.

İdiyopatik Pulmoner Fibrozis

Pulmoner vasküler hastalık İPF’nin önemli komplikasyonlarından biri olarak kabul edilmektedir. İPF olgularında beklenen ortalama sağ kalım süresi 2,5-3,5 yıla karşılık gelmektedir. İPF’nin fulminant seyri sırasında hastalarda süreç içinde gelişebilen PH olguların büyük bölümünde gözden kaçabildiğini literatürde bildirilmiştir [9]. Bu durumda, İPF’de beklenen PH hastalarının çok daha fazla olduğu varsayılmaktadır. Terminal dönem İPF hastalarında PH prevalansının %60 düzeyine çıktığını belirten çalışmalar bulunmaktadır (Resim 5) [6].

İdiyopatik pulmoner fibrozisde, PH altta yatan akciğer hastalığına sekonder olan PH ve PAH şeklinde iki formda oluştuğu düşünülmektedir. PAH hastalarının pulmoner damar yatağındada PGE2 düzeyinin düşük seviyelerde olduğu saptanmış olup, bu sonuç TNF-α ve TGF-β düzeylerinde artışa yol açarak interstisyel kollojen birikimine ve pulmoner vasküler yeniden şekillenmeye yol açmakta ve PH’ye yol açmaktadır [10]. İPF hastalarında gece ve egzersiz ile hipoksi olması sessiz bir şekilde pulmoner vasküler yapının yeniden şekillenmesine sebep olarak çok belirgin semptom yaratmadan PH gelişimine yol açabilmektedir. Bu yüzden İPF hastalarında erken dönemlerde hastaların PH açısından taranması gerekebilir. Yüksek risk altında olan hastalarda erken tedavi yaklaşımları yerleşmiş PH gelişmesini önleyebilir. Bu konuda daha fazla İPF hastasıyla daha büyük ölçekte araştırmaların yapılmasına ihtiyaç vardır.

Sarkoidozis

Pulmoner sarkoidozisde PH rastlanabilen ve göz ününde bulundurulması gereken bir klinik antitedir. Bütün evrelerdeki sarkoidoz olgularına yönelik ekokardiyografi ile yapılan PH’ye yönelik bir çalışmada hastaların %5,7’sinde PAB değeri >40 mmHg üzerinde bulunmuştur [11]. Sarkoidozis olgularındaki PH oluşumu mekanizmasında hipoksinin yanı sıra; PA stenozu, ekstrensik bası, fibrozis, pulmoner venooklüzif hastalık, sol ventrikül disfonksiyonu ve intrensik vaskülopati rol oynamaktadır [12]. BT incelmelerinde pulmoner sarkoidozis tanı ve evrelemesi yapılırken, olası PH tanısı açısından PA ve özellikle sağ kalp değerlendirmesi de yapılması gerekmektedir (Resim 6).

İdiyopatik Pulmoner Fibrozis Dışındaki İdiyopatik İnterstisyel Pnömoniler

Akciğerlerde olağan interstisyel pnömoni (OİP) paterni yaratan, idiyopatik interstisyel pnömonilerde (İİP) PH değerlendirilmesi gereken bir durumdur. Literatürde PH’nin bu hastalardaki prevalansını ve düzeyini değerlendiren fazla sayıda çalışma bulunmamakta olup büyük çoğunluğu non-spesifik interstisyel pnömoni (NSİP) üzerine odaklanmıştır. PH, özellikle temel hastalığın genelde NSİP paterni olduğu bağ dokusu hastalıkları ile ilişkili İAH’de daha fazla görülmektedir. Bağ dokusu hastalığının yokluğunda, İAH ile ilişkili PH’de mPAP’leri genellikle 40 mmHg’nin altında gözlenmekte olup çok şiddetli değildir [13].

Bağ Dokusu Hastalıkları ile İlişkili Pulmoner Hipertansiyon

Başta progresiv sistemik skleroz (PSS) ve romatoid artrit olmak üzere, sistemik lupus eritamatozus (SLE), Sjögren senromu, mikst bağ doku hastalığı, dermatomyozit ve Behçet hastalığı AH oluşturan hastalık grupları olup en sık PH saptanan hasta grupları olarak gösterilmektedir.

Progresiv Sistemik Skleroz

Pulmoner hipertansiyonun, PSS’nin önemli bir komplikasyonu olarak kabul edilmektedir. PSS hastalarında akciğer tutulumu intersitiyel fibrozis şeklinde kendini gösterir. Görünüm paterni NSİP veya OİP şeklinde olabilirken fibrozis düzeyi OİP ye göre daha düşük ama yaygınlığı fazladır. Son çalışmalarda PSS deki fibrozisin “4 köşe işareti” şeklinde bilateral anterolateral ve posterosuperior akciğer alanlarında daha fazla görüldüğü belirtilmektedir [14]. Kalsifiye olabilen büyümüş lenf nodlarının yanısıra özefagus tutulumuna bağlı oluşabilecek dilatasyonda değerlendirilmelidir. Yaygın akciğer tutulumu olan hastalarda sonradan da PH gelişebilir. Skleroderma ilişkili PH tüm PH hastaları içerisinde %15-30 arasında değişmekte olup, bağ dokusuna bağlı oluşan PH hasta grubunda baskın hastalık olarak kendini göstermektedir (Resim 7).

Romatoid Artrit

Romatoid artrit (RA) ile beraber İİP sıklığı yaklaşık %10 düzeyinde olup RA’da akciğerlerde OİP paterni tarzındaki tutulum NSİP’ye göre bir miktar daha fazla görülmektedir. RA’da PH üzerine yapılmış fazla çalışma olmamakla beraber yüksek PAB değeri olduğunu bildiren bazı araştırmalar bulunmaktadır.

Sistemik Lupus Eritamatozus

Sistemik lupus eritamotozus, akciğer parenkim tutulumu yaptığı zaman genelde NSİP vasküler trombus, inflamasyon, plevral tutulum şeklinde kendini göstermektedir. SLE’de PH sıklığı ekokardiyografi temelli bazı çalışmalarına göre %4-14 arasında değişmektedir [15]. PH gelişen hastaların otopsi bulguları PAH’ye benzemektedir. SLE hastalarında plörit ek sık görülen pulmoner manifestasyon olmakla beraber pulmoner tromboemboli sıklığının da nispeten fazla olduğu unutulmamalıdır.

Sjögren Sendromu

Sjögren sendromu akciğerlerde daha çok küçük hava yolu hastalığı ve İİP şeklinde karşımıza çıkmaktadır. NSİP en sık eşlik eden interstisyel tutulum olarak kabul edilirken, lenfositik interstisyel pnömoninin Sjögren eşliğinin nispeten fazla olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Sjögren hastalarında yapılan çalışmalarda RF pozitif olanlarda ve antinükleer antikor taşıyanlarda PH’nin daha sıklıkla görülebildiği bildirilmiştir (Resim 8) [16].

Mikst Bağ Dokusu Hastalığı

Miks bağ dokusu hastalığı, polimiyozit/dermatomiyozit, SLE, ve RA, sistemik PSS’nin yer aldığı en az iki sistemik otoimmün hastalığa ait bulguların birlikte görüldüğü inflamatuar romatizmal bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Hastada bulunan bağ dokusu hastalığı birlikteliği tiplerine göre bu grup hastalarda da PH görülme sıklığı yaklaşık %25-30 arasında değişmektedir.

NADİR İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI

Pulmoner Alveolar Proteinozis

Alveollerin içerisinde lipoprotein birikimi ile karakterize olarak akciğerlerde “crazy paving” formunda interstisyel patern yaratan nadir bir hastalıktır. En sık görülen idiyopatik PAP dışında, enfeksiyon, neoplazi veya silikozise sekonder PAP veya daha nadiren konjenital PAP formuda gözlenebilir. Sıklıkla simetrik ve diffüz izlenen crazy paving paterni buzlu cam ve interlobüler ve intralobüler septal kalınlaşma birlikteliği ile oluşmaktadır (Resim 9). Yamalı ve jeografik tarzdaki infiltrasyonlar alt lob ağırlıklı izlenir [17]. Crazy paving paterni bir çok hastalığın yanısıra “lipoid pnömoni”de de izlenebilir; konsolide alandaki yağ dansitesi değerleri tanıya yardımcı olur.

Diffüz Parenkimal Amiloidozis

Akciğerlerde perilenfatik dağılımlı, büyük bölümü kalsifiye milimetrik dağınık yerleşimli çok sayıda nodüller ile karakterizedir. Genelde interlobüler septal kalınlaşma formunda interstisyel patern eşliği, nadiren parenkimal fibrozis ile kendini gösterir. Özellikle pnömokonyoz ve Milier tüberküloz ayırıcı tanıda değerlendirilmelidir.

Erdheim-Chester Hastalığı

İnterstisyel tutulum gösterebilen bu nadir hastalık özellikle büyük oranda eşlik eden kemik veya visseral tutulum lezyonları ile karakterizedir [18]. Perilenfatik, subplevral ve üst lob ağırlıklı multipl milimetrik nodüllerle karakterizedir. Lenfanjitis karsinomatozayı andıran interseptal ve fissüral düzensiz kalınlaşma sıklıkla izlenir. Kist ağırlıklı formu LHH ile benzeşim gösterir.

Birt-Hogg-Dube Sendromu

Öncül bulgusu bazal ve subplevral perivasküler alanlarda yerleşimli akciğer kistleri olan kalıtsal bir hastalıktır. Deri lezyonları ve böbrek tümörleri sıklıkla eşlik eder. Yarattığı interstisyel patern özellikle lenfositik interstisyel pnömoni ile benzeşim gösterir. Kistlere bağlı pnömotoraks önemli bir komplikasyonudur (Resim 10) [19].

Hermansky-Pudlak Sendromu

Akciğer fibrozisi temel bulgusu olan herediter nadir bir hastalıktır. Belli bir paterni olmayan düzensiz fibrozis alanları ve eşlik eden traksiyon bronşiektazileri bulunur. Subplevral alanların nispeten korunduğu periferal ve bazal ağırlıklı fibrozis söz konusudur. Albinizm ve trombosit disfonksiyonu bulunan hastalarda böbrek ve bağırsak patolojileri eşliği de görülebilir.

Çıkar Çatışması

Yazar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.