GİRİŞ

ORGANİZE PNÖMONİ

Epidemiyoloji ve Klinik Süreç

Organize pnömoni ifadesi klinik ve radyolojik bir paterni ifade eder. Organize pnömoni ifadesi ilk kez 1983 yılında Davison ve ark. [1] tarafından kullanılmıştır. Daha sonra Epler ve ark. [2] “Bronşiolitis Obliterans Organize Pnömoni” tanımını kullanmış ancak ilerleyen yıllarda 2002 ve 2013 yıllarında Amerikan Toraks Derneği, bronşiolitis obliterans hastalığını ayrı bir antite olarak değerlendirmiş ve güncel yaklaşımda BOOP yerini  ‘Kriptojenik Organize Pnömoniye’  bırakmıştır [1-3].

Organize pnömoni paterni sekonder olarak bağ dokusu hastalıkları, ilaç kullanımı, viral enfeksiyonlar, radyasyon tedavisi, immünolojik bozukluklar ve toksik inhalasyonlar gibi farklı nedenlerle ortaya çıkabileceği gibi herhangi bir nedene bağlı olmaksızın da karşımıza çıkabilir [4]. Organize pnömoni tespit edilen olguların yaklaşık %50’sinde sebep bulunamaz. Bu şekilde tespit edilen idiyopatik organize pnömoni varlığı, kriptojenik organize pnömoni olarak adlandırılır. Farklı klinik tablolarla ilişkilendirildiğinde ise sekonder organize pnömoni ifadesi kullanılmaktadır.

Organize pnömoni nadir bir hastalık olup genellikle beşinci dekattan sonra ortaya çıkar. Kadın ve erkekler hastalıktan eşit düzeyde etkilenmektedir [5]. Organize pnömoninin sigara ile ilişkisini araştıran bazı çalışmalarda, sigara içenlerde sıklığın daha az olduğu bildirilmiştir [6].

Semptomların spesifik olmaması nedeniyle organize pnömoni tanısı gecikebilir. Genellikle halsizlik, ateş ve grip benzeri semptomlar ile başlayan süreçte 4-6 hafta sürebilen kuru öksürük ve dispne yaygın semptomlar arasındadır. Hastalarda yorgunluk ve kilo kaybı görülebilir [7].

Laboratuvar bulgularında organize pnömoniye özgü bir bulgu yoktur. Kan sayımında genellikle nötrofil hakimiyetinin olduğu beyaz küre artışı mevcuttur. İnflamatuar belirteçler (C-reaktif protein, eritrosit sedimentasyon hızı) sıklıkla artmıştır [8]. Ayrıca organize pnömoniden şüphelenildiğinde etiyolojik süreçler de göz önünde bulundurulduğunda hastalarda olası ilaç kullanımı veya bağ dokusu hastalıkları ile ilişkili olabilecek semptomlar sorgulanmalı ve laboratuvar tetkikleri (otoimmün belirteçler gibi) araştırılmalıdır. Organize pnömoninin tedavisinde kortikosteroidler genellikle ilk tercihtir [9]. Hastalık steroid tedavisine büyük oranda cevap verir, ancak bir kısım hastada tedavi sonrası nüks görülebilir. Steroid tedavisine cevap vermeyen hastalarda diğer immünsupresif tedaviler düşünülebilir.

Radyolojik Bulgular

Organize pnömoniye spesifik olmasa da bu hastalarda yaygın olarak tanımlanmış bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları mevcuttur. Organize pnömoni hastalarının büyük kısmında tipik BT bulguları peribronkovasküler ve periferal kesimleri etkileyen yamalı konsolidasyon alanlarıdır (Resim 1). Konsolidasyon alanları genellikle alt loblarda daha baskındır. Sıklıkla fokal ve asimetrik şekilde dağılım gösterirler. Mevcut konsolidasyon alanları nodüler veya kitle benzeri imaj verebilir [10, 11].

Buzlu cam görünümü hastalarda baskın primer bulgu olmasa da konsolidasyonlar ile birlikte görülebilir. Özellikle immünitesi baskılanmış kişilerde organize pnömoninin temel bulgusu haline gelebilir. Bu bulgulara intralobüler septal kalınlaşmalar ve retikülasyon artışları eşlik edebilir ve sonuç olarak Arnavut kaldırımı paterni (crazy paving patern) ortaya çıkabilir (Resim 2). Organize pnömoni nodüler patern şeklinde de karşımıza çıkabilir. Nodüller mikronodül şeklinde görülebileceği gibi makronodüler paternde de ortaya çıkabilir. Nodül yayılımı genellikle alt loblarda daha baskındır (Resim 3) [12].

Organize pnömonide konsolidasyon alanlarının merkezinde izlenen regresyon yerini buzlu cam alanına bırakabilir. Bu haliyle oluşan perifer kesimlerinde konsolidasyon ve santralinde buzlu cam alanları izlenen lezyonlara ters halo veya atol işareti bulgusu denir (Resim 4). Ters halo bulgusu farklı klinik tablolarda gözükse de özellikle üst loblarda yerleşim göstermesi halinde organize pnömoni ve eozinofilik pnömoni ile büyük oranda birliktelik gösterir.

Hastalarda buzlu cam alanları ve konsolidasyon odakları yerini özellikle periferal kesimleri etkileyen retikülasyon artışlarına, parankimal bant formasyonlarına bırakabilir. Hastalarda bazal ve subplevral kesimleri etkileyen bu retikülasyon artışları akciğerlerde fibrotik değişiklikleri düşündürmektedir. Bu bulgulara bazen traksiyon bronşektazileri de eşlik etmektedir. Tarif edilen akciğer fibrozis değişiklikleri organize pnömoni hastalarında nadir olarak görülse de ortaya çıkması halinde olağan interstisyel pnömoni veya non-spesifik interstisyel pnömoni ile ayrım zorlaşabilir ve radyolojik bulgular örtüşebilir [13].

Ayırıcı Tanılar

Hem klinik hem de radyolojik olarak organize pnömoni tanısı bir takım zorluklar içerir. Klinik tanıdaki zorluk semptomların ve laboratuvar bulgularının non-spesifik özellikte olmasının doğal bir sonucu olarak karşımıza çıkar. Radyolojik açıdan değerlendirildiğinde de bulguların spesifik olmaması birçok farklı klinik tabloyu da ayırıcı tanı arasına almaktadır. Dolayısıyla doğal bir süreç olarak organize pnömoni tanısı gecikebilir.

Organize pnömonide konsolidasyon alanları periferal veya peribronkovasküler olabilir. Periferal konsolidasyon alanları tanıda kronik eozinofilik pnömoni, viral enfeksiyonları düşündürebilir. Ayrıca nadiren görülen ve farklı alanlarda ortaya çıkabilen gezici konsolidasyon alanları aspirasyon pnömonisi ve vaskülitik tutulumların akılda bulundurulmasını gerektirir. Mikro veya makronodül imajı şeklinde ortaya çıkabilen konsolidasyon odakları invaziv müsinöz adenokarsinoma, lenfoma, invaziv aspergillozis gibi hastalıklarda görülebilir [14, 15].

Ters halo bulgusu organize pnömoni ile büyük oranda radyolojik örtüşme sağlasa da birçok farklı klinik tabloda da görülebilmektedir. Örneğin; kronik eozinofilik pnömoni, vaskülitik tutulumlar, pulmoner enfarktüs, lenfoma, sarkoidoz, invaziv aspergillozis gibi hastalıklarda da ters halo bulgusu izlenebilir [16].

BRONŞİOLİTLER

Küçük hava yolu hastalıkları olarak da bilinen bronşiolit kavramı, akciğerde çapı 2 mm’den küçük ve duvarında kartilajenöz yapı içermeyen hava yollarının hastalığı olarak tanımlanır. Bronşiol ağaç bu seviyede havayı ileten membranöz bronşiolleri ve distalinde terminal ve respiratuvar bronşiol yapılarını içerir. Terminal bronşioller, alveol yapılarından hemen önceki en küçük bronşiyal yapılardır ve respiratuvar bronşioller ile sonlanır. Respiratuvar bronşioller ise direkt olarak alveoller ve alveoler kanallarla ilişkili bronşiol yapıları ifade eder.

Küçük hava yolu hastalığı ya da bronşiolit kavramı biraz önce tanımladığımız bronşiollerin inflamatuar ya da fibrotik zeminde meydana gelen hastalıklarını ifade eder. Bronşiolitler histopatolojik olarak temelde iki geniş gruba ayrılır: İnflamatuar bronşiolitler ve fibrotik bronşiolitler. İnflamatuar bronşiolitlerde, temel olarak bronşiol duvarında inflamasyon, epitelyal hücre inflamasyonu ve nekrozu söz konusudur. İnflamatuar bir cevap olarak hava yolu içerisinde veya duvarında hücresel çoğalmanın bir sonucu olarak bronşiol tıkaçlar meydana gelir. Fibrotik bronşiolitlerde ise bronşiollerin duvarında submukozal veya adventisyal tabakalarda fibrozis gelişimi sonucu oluşan lüminal daralma temel patolojidir.

Enfeksiyöz bronşiolit, respiratuvar bronşiolit (RB), foliküler bronşiolit, diffüz panbronşiolit, eozinofilik bronşiolitler inflamatuar bronşiolitler olarak karşımıza çıkar. Bu grupta en sık olarak görülen enfeksiyöz bronşiolitler, süreç olarak akut veya kronik bronşiolit şeklinde görülebilirler. Akut enfeksiyöz bronşiolitler genellikle hayatın erken döneminde infantlarda ve çocuklarda görülür ve sıklıkla viral etkenler sorumludur [17]. Kronik enfeksiyöz bronşiolitlerde etkenler non-tüberküloz mikobakterler, mikoplazma veya viral organizmalar olabilir.

Foliküler bronşiolit bronşiol duvarında nodüler lenfoid hiperplazi ile giden lenfoproliferatif bir süreçtir [18]. Hiperplazi bronş ilişkili lenfoid dokuda (BALT) meydana gelir. Histopatolojik olarak BALT-ilişkili lenfoma ve lenfoid interstisyel pnömoni ayırıcı tanıya girebilir. Birçok hastada foliküler bronşiolit, kollajen vasküler hastalıklar (genellikle romatoid artrit ve Sjögren sendromu), kronik immün yetmezlik durumları veya nadir olarak hipersensitivite ile ilişkilidir, dolayısıyla tedavide altta yatan hastalığa odaklanmak gerekir. Buna karşılık bazı durumlarda sebep bulunamaz ve primer yani idiyopatik olarak da görülebilir.

Respiratuvar bronşiolit ve RB-ilişkili interstisyel akciğer hastalığı (İAH) sigara ilişkili bir akciğer hastalığı olarak tanımlanmıştır. Daha nadir olarak kollajen vasküler hastalık ile ilişkili de ortaya çıkabilir. RB-İAH, RB ile ilişkili olarak meydana gelmiş interstisyel hastalık sürecini ifade eder ve hastalar semptomatiktir. Histopatolojik olarak RB’lerde submukozal veya peribronşial inflamasyon görülmektedir [19]. Respiratuvar bronşiol lümeninde veya ilişkili alveol içerisinde hemosiderin yüklü pigmente makrofaj birikimi oluşur. Bununla ilişkili olarak BT’de iyi sınırlı sentrilobüler nodül görünümü oluşur. RB sıklıkla asemptomatiktir. Histopatolojik olarak, sigaranın bırakılması durumunda inflamatuar süreç durabilir veya regrese olabilir. Radyolojik olarak hipersensitivite pnömonisi ve enfeksiyöz bronşiolitler RB’in ayırıcı tanısında akılda bulundurulmalıdır.

Diffüz panbronşiolit sebebi bilinmeyen bir hava yolu hastalığıdır. Genellikle Asya ülkelerinde özellikle Japon ve Kore halkında görülür [20]. Orta yaş grupta ve kadın popülasyonda görece daha sık (2:1) bildirilmiştir. Hastalarda büyük oranda sigara kullanımı bulunmamaktadır. Diffüz panbronşiolit hastalarında sinüzit bulguları sıklıkla görülmekte ve sinüzit ile ilişki sıklıkla rapor edilmektedir. Diffüz panbronşiolitte inflamasyon temel olarak respiratuvar bronşiollerde ve sentrilobüler bölgede izlenir. İnlamasyondan sorumlu hücreler çoğunlukla köpük makrofajlar, nötrofiller ve CD8+ T lenfositlerdir. Etken sıklıkla Pseudomonas aeruginosa’dır. Hastalıkta sinüslerin ve hava yollarının tekrarlayan enfeksiyonu mevcuttur. Tekrarlayan bronşiolitler, bronşiektazilere neden olabilir. Hastalarda sıklıkla progresif dispne, öksürük ve pansinüzit bulguları gelişir. Erken dönemlerde ilaç tedavisine yanıt alınabilse de uzun dönemde hastalığın seyri değişkendir.

Fibrotik bronşiolitler, konstrüktif bronşiolit (bronşiolitis obliterans) olarak bilinir. Bronşiolitis obliterans idiyopatik olabileceği gibi sekonder olarak postinfeksiyöz bronşiolit, toksik gaz maruziyeti, post-transplant dönemde ortaya çıkan transplant ilişkili bronşiolit zemininde gelişebilen bir paterndir. Bronşiolitis obliterans, membranöz ve respiratuvar bronşiollerde submukozal ve peribronşiolar fibrozis gelişmesi nedeniyle konsantrik lüminal daralmayla sonuçlanan bir hastalıktır. Obstrüksiyona neden olan esas patoloji intralüminal hadiseler değil bronşiol duvarında meydana gelen değişikliklerdir. Progresif konsantrik daralma, lümende distorsiyona ve mukoid tıkaçlara neden olmaktadır. İdiyopatik olgularda kronik inflamasyon tabloya genellikle düşük oranda eşlik eder.

Akciğer transplantasyonu sonrasında kronik rejeksiyonun bir sonucu olarak transplant ilişkili konstrüktif bronşiolit meydana gelebilir ve bu hastalarda çoğunlukla rejeksiyonun ilk klinik tablosu olarak görülmektedir. Ayrıca allojenik kemik iliği transplantasyonu olan hastalarda graft versus host hastalığının bir bulgusu olarak yaklaşık %10 oranında konstrüktif bronşiolit gelişebilir. Transplant ilişkili konstrüktif bronşiolit genellikle nakil sonrası yaklaşık 6-18 hafta sonra FEV1 (forced expiratory flow volume) kapasitesinde azalma ile bulgu verir.

Postinfeksiyöz bronşiolit genellikle adenovirüs enfeksiyonu sonrasında ortaya çıkar. Bununla birlikte kızamık, mikoplazma, mikobakterium tuberkülozis gibi enfeksiyon ajanları da konstriktif bronşiolit sebebi olabilir. Genellikle hayatın ilk yıllarında alveol maturasyonu henüz sağlanmadan önce meydana gelen bir enfeksiyon sonucu oluşan inflamatuar agregatlar ve fibrotik dokular nedeniyle alveol ve pulmoner damar sayısında azalmaya neden olan postenfeksiyöz obliteratif bronşiolit, Swyer-James veya Macleod sendromu olarak bilinir. Genellikle unilober veya unilobuler tarzda asimetrik bir tutulum gelişir. Etkilenen alanlarda gelişen hava hapsi ve vasküleritede azalma ile karakterize mozaik atenüasyon tipik radyolojik bulgusudur.

Toksik gaz maruziyeti, başlangıçta akut inflamatuar hastalık şeklinde gelişmekte ve sonrasında yerini obliteratif bronşiolite bırakmaktadır. Etken olarak nitrojen dioksit, diasetil (patlamış mısır tatlandırıcı imalatından kullanılır) bildirilen ajanlar arasındadır.

Radyolojik Bulgular

Radyolojik olarak bronşiolit varlığını göstermek her zaman kolay olmayabilir. Bununla birlikte bronşiolit olgularında yüksek çözünürlüklü BT ile görüntülemede direkt ve indirekt bulgular izlenebilir. Sentrilobüler nodül varlığı, tomurcuklu ağaç görünümü ile birlikte de görülebilen direkt bir bulgudur (Resim 5). Ayrıca bronşiyal duvar kalınlık artışı, peribronşial ve sentrilobüler tarzda izlenen buzlu cam görünümleri bronşiolit olgularında sıklıkla izlenen direkt bulgular arasındadır (Resim 6). Bunların yanında daha az sıklıkta görülebilen diğer bir direkt bulgu bronşiektazi veya bronşiolektazi varlığıdır. Direkt bulgular yanında bronşiolit varlığını telkin eden indirekt bulgular da mevcuttur. Bronşioler inflamasyon, mukus tıkaçları ve bronşiol duvar fibrozisi nedeniyle ortaya çıkabilecek hava hapsi indirekt bulgular arasındadır. Hava hapsi varlığına eşlik edebilecek diğer bir indirekt bulguysa mozaik atenüasyon varlığıdır (Resim 7). Mozaik atenüasyon varlığında dikkat edilmesi gereken şey bu bulgunun küçük hava yolu hastalığı ile ilişkili olabileceği gibi pulmoner vasküler hastalıklarda da ortaya çıkabileceğidir.

Sentrilobüler Nodül

Bilgisayarlı tomografi ile tespit edilen nodül varlığında dikkat edilmesi gereken önemli nokta nodülün sentrilobüler yerleşimli olup olmadığıdır. Akciğerde izlenen mikronodüller lokalizasyon açısından perilenfatik, sentrilobüler ve randomize yerleşim gösterebilir. Sentrilobüler nodüller, karakteristik olarak akciğer periferinde subplevral uzanım göstermezler ve plevral yüzeylere temas etmezler. Bu dağılım paterni tipik olarak perilenfatik nodüllerde izlenir ve perilenfatik nodüller plevral ve fissüral yüzeyler boyunca uzanım gösterirler. Perilenfatik nodül ayırıcı tanısına sarkoidoz, lenfanjitis karsinomatoza ve akciğer pnömokonyozu gibi patolojiler yer alır [21, 22]. Randomize dağılım sergileyebilen miliyer enfeksiyonlar, hematojen akciğer metastazlarına ait nodül imajları hem perilenfatik hem de sentrilobüler paternde izlenir. Plevral yüzeylerin tutulmadığı ve sıklıkla birbirine benzer mesafeler ile dağılım gösteren sentrilobüler patern varlığından emin olunduğunda ayırıcı tanı listesi büyük oranda küçük hava yolu hastalığı ile ilişkili olacaktır. Sentrilobüler nodül tespit edildikten sonra araştırılması gereken şey nodüllerin opasitesi (buzlu cam dansitesinde veya yumuşak doku dansitesinde) ve akciğer parankimi içerisinde kraniokaudal dağılım paternidir. Bununla birlikte hastadaki semptomların akut veya kronik başlangıçlı olup olmaması ön tanı belirlemede yol gösterici olacaktır. Buzlu cam dansitesinde izlenen sentrilobüler nodül varlığında RB veya RB-İAH, hipersensitivite pnömonisi, pnömokonyozlar, atipik viral pnömoniler gibi hava yolu ilişkili hastalıklar düşünülebilir (Resim 8). Ayrıca pulmoner ödem, hemoraji gibi vasküler patolojiler de benzer radyolojik tablo ile karşımıza çıkabilir. Akciğerde üst ve orta zonlarda ağırlıklı olarak izlenen nodül dağılımında RB, RB-İAH, hipersensitivite pnömonisi, pnömokonyozlar daha ön plana çıkmaktadır (Resim 9). Diffüz akciğer dağılım varlığında bu hastalıkların yanında foliküler bronşiolitler, pulmoner ödem, hemoraji varlığı da olası tanılar arasına girmektedir. Yumuşak doku dansitesinde izlenebilen sentrilobüler nodül varlığında endobronşiyal yayılım gösteren bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar, tümöral patolojiler, aspirasyon pnömonileri öne çıkmaktadır.

Tomurcuklu ağaç görünümü, bronşiolde mukoid impaksiyon sonucu gelişmekte ve sentrilobüler alanda ve respiratuvar bronşiollere doğru uzanabilen V veya Y şeklinde opasiteleri tanımlamaktadır. Tomurcuklu ağaç görünümü büyük oranda bakteriyel, mikobakteriyel veya fungal enfeksiyonlar gibi enfektif bronşiolitlerle ilişkili olsa da küçük hava yolu ile ilişkili olabilecek panbronşiolit, foliküler bronşiolit gibi diğer bronşiolit olgularında da ortaya çıkabilir [23].

Bronşial Duvar Kalınlık Artışı

Küçük hava yolları bronşial inflamasyon ve mukoid impaksiyon neticesinde BT’de görülür hale gelirler. Bronş duvar çapı, normal hava yoluna kıyasla iki katına ulaşmışsa veya bronş duvar kalınlığının bronş çapına oranı artmışsa (normalde 0,1-0,2 oranındadır) bronş duvarında kalınlık artışı söz konusudur. Bronşial duvar kalınlık artışı enfeksiyöz bronşiolitler, postenfeksiyöz bronşiolitler ve transplant ilişkili bronşiolitis obliterans olgularında karşımıza çıkabilen bir bulgudur.

Bronşiektazi-Bronşiolektazi

Akciğerde bronşioller normalde BT’de görülmez. Görülebilir hale gelmesi bronşiolektazi varlığına işarettir. Bronşiektazi genellikle büyük hava yolları ile ilişkili patolojiler sonucunda ortaya çıkan bronşial genişlemelerdir. Bronşiektaziye bronş duvarında kalınlık artışı ve mukoid impaksiyonlar eşlik edebilir. Bronşiektazi varlığında ayırıcı tanıda kistik fibrozis, primer siliyer diskinezi, Marfan sendromu, trakeobronkomegali gibi patolojiler düşünülebilir. Buna karşılık küçük hava yolu ilişkili konstrüktif bronşiolitler, astım, enfeksiyonlar, kollajen vasküler hastalıklar da bronşiolektazi ve bronşektazi varlığı ile kendini gösterebilir.

Mozaik Patern ve Hava Hapsi

Hava hapsi varlığı bronşiolitlerde izlenen ve spesifik olmayan indirekt bir bulgudur [24]. Hava hapsi varlığı ekspirasyon ile de sebat eden düşük dansiteli akciğer alanlarını temsil eder. Mozaik patern akciğer parankimde hava hapsi bulgusu ile de örtüşebilen düşük dansiteli alanlardır. Mozaik patern varlığında parankim değerlendirilirken bu alanda izlenen vasküler yapıların çaplarına dikkat etmek gerekir. Vasküler yapılarda izlenen kalibrasyon kaybı mozaik perfüzyon varlığından şüphe ettirir. Mozaik perfüzyon küçük hava yolu hastalığına sekonder refleks vazokonstrüksiyon ile gelişebileceği gibi vasküler hastalık kaynaklı pulmoner stenoz ve oklüzyonlarda da gelişebilmektedir. Bununla birlikte vasküler kalibrasyonların normal olması mozaik perfüzyonu dışlamamaktadır [25].

SONUÇ

Akciğerin küçük hava yolu hastalıklarının irdelenmesi çeşitli zorluklar barındırsa da radyolojik olarak sekonder pulmoner lobül, bronşiol, bronş ve vasküler yapılar bir arada değerlendirilmeli, medikal anamnez ve klinik bulgular eşliğinde yorumlar genişletilebilmelidir.

Çıkar Çatışması

Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.